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2026-03-05 00:37:41 +01:00

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{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 66,
"date_entree": "18/11/2023",
"date_sortie": "23/11/2023",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Pancréatite aiguë",
"cim10_suggestion": "K85.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K85.9",
"justification": "Pancréatite aiguë sans précision, car l'étiologie n'est pas documentée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment les calculs biliaires, l'alcool, certains médicaments ou être idiopathique (cause inconnue). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et une élévation des enzymes pancréatiques. Dans ce cas, l'étiologie n'est pas précisée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.9, K85.8, K85.2, K85.6, K85\n\nDISCRIMINATION :\nK85.0 (pancréatite aiguë idiopathique) est à exclure car l'étiologie n'est pas confirmée comme étant idiopathique. K85.2 (pancréatite aiguë alcoolique) est à exclure car il n'y a pas d'information sur la consommation d'alcool. K85.8 (autres pancréatites aiguës) est moins spécifique que K85.9. K85 (pancréatite aiguë) est un code générique. K85.9 (pancréatite aiguë, sans précision) est le code le plus approprié car l'étiologie n'est pas précisée dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est clairement le motif principal de prise en charge du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.0",
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.9",
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.8",
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "K86.0",
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "K85.2",
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85",
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A09",
"extrait": "005 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
},
{
"document": "cim10",
"page": 498,
"code": "K90.3",
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q45.2",
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.1",
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de pancréatite aiguë",
"interpretation": "Présence d'une inflammation du pancréas."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 65 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection, Iléus",
"interpretation": "Complications associées à la pancréatite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...n. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Le scanner de réévaluation à 72 h montre une pancréatite aiguë stade A et une\nHôpitaux\nHépato-gastro-entérologue lithiase vésiculaire confirmée à l'échographie ab..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Pancréatite aiguë",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne explicitement une pancréatite aiguë non grave.",
"La conclusion indique un syndrome de migration lithiasique responsable de cette pancréatite.",
"La prise en charge inclut une hydratation et un traitement antalgique pour la pancréatite."
],
"reason": "La pancréatite aiguë est le motif principal de l'hospitalisation et de la prise en charge, comme indiqué dans la conclusion médicale.",
"candidates": [
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"Le contexte clinique mentionne explicitement une pancréatite aiguë non grave.",
"La conclusion indique un syndrome de migration lithiasique responsable de cette pancréatite.",
"La prise en charge inclut une hydratation et un traitement antalgique pour la pancréatite."
],
"reason": "La pancréatite aiguë est le motif principal de l'hospitalisation et de la prise en charge, comme indiqué dans la conclusion médicale.",
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"Le contexte clinique mentionne explicitement une pancréatite aiguë non grave.",
"La conclusion indique un syndrome de migration lithiasique responsable de cette pancréatite.",
"La prise en charge inclut une hydratation et un traitement antalgique pour la pancréatite."
],
"reason": "La pancréatite aiguë est le motif principal de l'hospitalisation et de la prise en charge, comme indiqué dans la conclusion médicale.",
"candidates": [
{
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{
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}
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"debug_scores": {
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}
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"quality_flags": {
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Lithiase vésiculaire",
"cim10_suggestion": "K80.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.2",
"justification": "Lithiase vésiculaire sans cholécystite, compatible avec le DP et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase vésiculaire correspond à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Bien que le DP soit une cholécystite aiguë (sans calcul), la lithiase est un facteur étiologique important et a pu contribuer à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.1, K80.2, K82\n\nDISCRIMINATION :\nK80.1 est exclu car le DP est une cholécystite *sans* calcul. K82 est trop général. K80.2 est le code le plus spécifique car il correspond à la présence de calculs vésiculaires sans cholécystite, ce qui est compatible avec le contexte clinique où la cholécystite aiguë est codée séparément comme DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La lithiase vésiculaire, même sans cholécystite aiguë concomitante, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 609,
"code": "O01.9",
"extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N49.0",
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.1",
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.0",
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K82",
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de lithiase vésiculaire",
"interpretation": "Présence de calculs dans la vésicule biliaire."
},
{
"type": "DP",
"element": "Cholécystite aiguë (sans calcul)",
"interpretation": "La lithiase est un facteur de risque de cholécystite, même si celle-ci est codée séparément."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à la lithiase vésiculaire."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...réévaluation à 72 h montre une pancréatite aiguë stade A et une\nHôpitaux\nHépato-gastro-entérologue lithiase vésiculaire confirmée à l'échographie abdominale.\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nIndication à une cholécystectomie..."
},
{
"texte": "Tremblement essentiel",
"cim10_suggestion": "G25.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G25.0",
"justification": "Le diagnostic précis de tremblement essentiel correspond au code CIM-10 G25.0. Il est plus spécifique que R25.1 et pertinent en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tremblement essentiel est un trouble neurologique caractérisé par un tremblement rythmique intentionnel, affectant le plus souvent les mains, la tête et la voix. Il est généralement bénin, mais peut être invalidant dans certains cas.\n\nCODES CANDIDATS :\nG25.0, G25.2, R25.1, X34.0, X34, X34.8, X34.9\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes X34 et ses sous-catégories concernent les victimes de tremblements de terre, ce qui n'est pas le cas ici. R25.1 est à exclure car le diagnostic précis de tremblement essentiel (G25.0) est posé. G25.2 concerne les tremblements intentionnels, qui peuvent être une forme de tremblement essentiel, mais G25.0 est plus spécifique. G25.0 est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic de tremblement essentiel.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le tremblement essentiel, bien que non principal, peut nécessiter une évaluation neurologique et un traitement médicamenteux, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 334,
"code": "G25.0",
"extrait": "G25.0 Tremblement essentiel\nTremblement familial\nÀ l'exclusion de :tremblements SAI (R25.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 334,
"code": "G25.2",
"extrait": "G25.2 Autres formes précisées de tremblement\nTremblement intentionnel"
},
{
"document": "cim10",
"page": 889,
"code": "X34.0",
"extrait": "X34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage dû à un tremblement de\nterre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 722,
"code": "R25.1",
"extrait": "R25.1 Tremblement, sans précision\nÀ l'exclusion de :chorée SAI (G25.5)\ntremblement :\n•essentiel (G25.0)\n•hystérique (F44.4)\n•intentionnel (G25.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 889,
"code": "X34.9",
"extrait": "X34.9 Victime de tremblement de terre, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 81,
"code": "X34",
"extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 889,
"code": "X34",
"extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre\nX34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage "
},
{
"document": "cim10",
"page": 889,
"code": "X34.8",
"extrait": "X34.8 Victime d'autres effets précisés de tremblement de terre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S24.0",
"extrait": "S24.0 Commotion et œdème de la moelle dorsale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.0",
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Tremblement essentiel'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".... In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Obésité\nHôpitaux\nDESC Oncologie Digestive Tremblement essentiel\nProctologue\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Traitement habituel:\nA.Interne Hôpitaux Bordea..."
},
{
"texte": "Prophylactique",
"cim10_suggestion": "Z29.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z29.8",
"justification": "Prophylaxie non spécifiée, probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à l'anémie du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'prophylactique' indique une mesure préventive mise en place pour éviter une complication ou une maladie. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer la nature de cette prophylaxie pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ29 (Nécessité d'autres mesures prophylactiques), Z29.1 (Immunothérapie prophylactique), Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique), Z29.8 (Autres mesures prophylactiques précisées), Z40.8 (Autres opérations prophylactiques).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z29 est trop général. Z29.1 et Z29.2 sont spécifiques à l'immunothérapie et à la chimiothérapie, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Z40.8 concerne les opérations prophylactiques, ce qui n'est pas le cas ici. Z29.8 est le plus approprié car il permet de coder une mesure prophylactique précisée sans entrer dans les détails de la nature de cette mesure. Le contexte clinique (insuffisance rénale, anémie) suggère une prophylaxie liée à ces conditions, mais sans plus de détails, Z29.8 est le choix le plus sûr.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prophylaxie, en tant que mesure préventive, peut justifier un DAS si elle est liée à une condition médicale significative (ici, l'insuffisance rénale et l'anémie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z40.8",
"extrait": "Z40.8 Autres opérations prophylactiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.8",
"extrait": "Z29.8 Autres mesures prophylactiques précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 805,
"code": "T36.1",
"extrait": "T36.1 Céphalosporines et autres bêtalactamines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29",
"extrait": "Z29 Nécessité d'autres mesures prophylactiques\nÀ l'exclusion de :chirurgie prophylactique (Z40.-)\ndésensibilisation aux allergènes (Z51.6)\nZ29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 915,
"code": "Y56",
"extrait": "Y56 Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les\nmuqueuses, médicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-\nlaryngologique et dentaire\nComprend : glucocorticoïdes à usage top"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y58.6",
"extrait": "Y58.6 Anticoquelucheux, y compris en association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 891,
"code": "X44",
"extrait": "X44 Intoxication accidentelle par des médicaments et substances biologiques et\nexposition à ces produits, autres et sans précision\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiques systémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 903,
"code": "Y14",
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.2 (↓)",
"interpretation": "Anémie justifiant potentiellement une prophylaxie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 59 [N: 50-120]",
"interpretation": "Insuffisance rénale justifiant potentiellement une prophylaxie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de N19 (Insuffisance rénale) et D50 (Anémie légère)",
"interpretation": "Confirmation des conditions médicales pouvant nécessiter une prophylaxie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...confirmée à l'échographie abdominale.\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nIndication à une cholécystectomie prophylactique.\nDr C. CAZELLES-\nBOUDIER\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Réalisation d..."
},
{
"texte": "Hypertension portable",
"cim10_suggestion": "K76.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K76.6",
"justification": "Diagnostic d'hypertension portale confirmé par le contexte clinique et l'imagerie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension portale est une augmentation de la pression dans la veine porte, généralement due à une obstruction du flux sanguin à travers le foie. Elle peut être causée par une cirrhose, une thrombose de la veine porte ou d'autres affections hépatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK76.6 (Hypertension portale)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K76.6 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes (I27.0, O13, I67.4, I13.9, G93.2, I15.2, I95.8, O11) concernent d'autres types d'hypertension ou des conditions différentes. Le code I10 (Hypertension artérielle) est déjà codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypertension portale, dans le contexte d'une pancréatite aiguë et d'une lithiase vésiculaire, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I27.0",
"extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 418,
"code": "I67.4",
"extrait": "I67.4 Encéphalopathie hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O11",
"extrait": "O11 Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal montrant une pancréatite aiguë et une lithiase vésiculaire",
"interpretation": "La lithiase vésiculaire et la pancréatite peuvent être des causes ou des conséquences de l'hypertension portale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Le scanner décrit également une dysmorphie hépatique avec possible\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand hypertension portable confirmée à l'intervention pour lequel un bilan\nA. Chef de clinique - Ass\nHôpitaux d'hépatopathie c..."
},
{
"texte": "Syndrome de",
"cim10_suggestion": "R93.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R93.8",
"justification": "En l'absence de précision sur le syndrome, et considérant le contexte clinique, le code R93.8 (Autres symptômes et signes anormaux spécifiés) est le plus approprié. Il permet de signaler la présence d'un ensemble de symptômes non autrement classés, sans prétendre identifier un syndrome spécifique. Il est important de noter que ce code est utilisé par défaut en l'absence d'informations plus précises.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est très vague et nécessite une précision pour être interprété médicalement. Il indique la présence d'un ensemble de signes et symptômes regroupés, souvent liés à une pathologie sous-jacente. Dans ce contexte, il est crucial d'identifier le syndrome spécifique auquel le diagnostic fait référence.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F06.8, F06.9, Q91.3, Q60.6\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des syndromes listés dans les sources ne correspond directement au contexte clinique du patient (adénopathie, lymphome, tassement vertébral, anémie, nodules pulmonaires, douleurs sévères nécessitant de l'oxycodone). Le diagnostic de \"Syndrome de\" est donc trop imprécis pour être codé avec l'un de ces codes spécifiques. De plus, le patient présente déjà plusieurs DAS codés, et ajouter un syndrome non spécifié n'apporterait pas d'information supplémentaire significative pour la prise en charge.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un syndrome non spécifié ne justifie pas en soi une mobilisation de ressources supplémentaires. De plus, la règle d'exclusion de symptômes s'applique ici : le syndrome est un ensemble de symptômes, et d'autres diagnostics précis (lymphome, anémie, etc.) expliquent déjà ces symptômes.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "Q91",
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.80",
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.1",
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.11",
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G51.2",
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.10",
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q91.3",
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.6",
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
},
{
"document": "cim10",
"page": 734,
"code": "R65.9",
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "OXYCODONE",
"interpretation": "Indique une douleur sévère, faisant partie du tableau clinique du syndrome non spécifié."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Adénopathie, Lymphome, Tassement vertébral, Anémie, Nodules pulmonaires",
"interpretation": "Présence de multiples anomalies cliniques suggérant un syndrome non spécifié, mais déjà couvert par d'autres DAS plus précis."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...e mutation JAK2 sont réalisés.\nOncologue Digestif\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nDr T. KHUONG Au total, syndrome de migration lithiasique responsable d'une pancréatite\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\naigue non grav..."
},
{
"texte": "Stéatose hépatique",
"cim10_suggestion": "K76.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K76.0",
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour la stéatose hépatique, correspondant à la description clinique et justifiant sa classification comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa stéatose hépatique est une accumulation anormale de graisses dans les cellules du foie. Elle peut être asymptomatique ou entraîner des complications comme une inflammation (stéatohépatite) ou une fibrose. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K76.3, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K76.0 (Stéatose hépatique) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes concernent des complications (fibrose, sclérose, infarctus, péliose) ou d'autres pathologies hépatiques (maladie toxique, insuffisance chronique) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le contexte clinique. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La stéatose hépatique, bien que non principale, est un élément contributif à la prise en charge globale du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.3",
"extrait": "K76.3 Infarctus hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.0",
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Stéatose hépatique'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Dysmorphie hépatique",
"cim10_suggestion": "K76.9",
"cim10_confidence": "medium",
"status": "removed",
"cim10_decision": {
"action": "REMOVE",
"downgraded_from": "K76.9",
"reason": "Code générique K76.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie K76 est présent.",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
]
},
"justification": "Le diagnostic de dysmorphie hépatique est explicitement mentionné et justifié par l'imagerie et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysmorphie hépatique décrit une anomalie de la forme ou de la structure du foie. Dans ce contexte, elle est découverte lors d'un bilan pour une pancréatite aiguë et une lithiase vésiculaire, et coexiste avec une stéatose, une cirrhose et une polyglobulie.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ44 (Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie), Q44.7 (Autres malformations congénitales du foie), K76.9 (Dysmorphie hépatique), R93.2 (Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du foie et des voies biliaires), R94.5 (Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles hépatiques).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K76.9 (Dysmorphie hépatique) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Q44 et Q44.7 impliquent une origine congénitale qui n'est pas précisée dans le dossier. R93.2 et R94.5 sont des signes indirects et non le diagnostic lui-même. Le code K76.9 est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par l'équipe médicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysmorphie hépatique, en association avec la pancréatite aiguë, la lithiase vésiculaire, la stéatose et la cirrhose, justifie la codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.4",
"extrait": "Z94.4 Greffe de foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.7",
"extrait": "Q44.7 Autres malformations congénitales du foie\nAbsence de foie\nHépatomégalie congénital(e)\nMalformation du foie SAI\nFoie surnuméraire\nSyndrome d'Alagille"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.5",
"extrait": "R94.5 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles hépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q44",
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.2",
"extrait": "R93.2 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du foie et des voies biliaires\nVésicule biliaire exclue"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 36,
"code": "C22",
"extrait": "C22 Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal",
"interpretation": "Visualisation d'une anomalie de la forme ou de la structure du foie, correspondant à la dysmorphie hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dysmorphie hépatique",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Lipasémie élevée",
"interpretation": "Indique une atteinte pancréatique, contribuant à la complexité du tableau clinique et justifiant le DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...pato-gastro-entérologue\nCholécystectomie prophylactique.\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Dysmorphie hépatique avec possible hypertension portale : bilan\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr\nd'hépatopathie chronique en..."
},
{
"texte": "Cytolyse",
"cim10_suggestion": "K75.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K75.0",
"justification": "Le code K75.0 a déjà été utilisé comme DAS dans ce dossier et correspond à la description clinique de cytolyse. Il est donc cohérent de le maintenir.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cytolyse fait référence à la destruction des cellules, libérant leur contenu dans le plasma. Dans ce contexte, elle indique une atteinte hépatique, souvent associée à une inflammation ou une lésion cellulaire. Elle est un marqueur de sévérité dans le cadre d'une pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Cytolyse'. Les codes proposés concernent la myélinolyse, des greffes, ou des complications liées à la dialyse.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic de cytolyse est un signe biologique et non une entité nosologique à proprement parler. Il est donc difficile de le coder directement avec les sources disponibles. Cependant, le code K75.0 (Cytolyse) a déjà été codé comme DAS, ce qui indique une utilisation antérieure et une acceptation dans ce contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cytolyse, en tant que marqueur de sévérité de la pancréatite aiguë, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 337,
"code": "G37.2",
"extrait": "G37.2 Myélinolyse centropontine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 87,
"code": "Z94",
"extrait": "Z94 Greffe d'organe et de tissu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.800",
"extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.5",
"extrait": "Z94.5 Greffe de peau\nGreffe de peau autogène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 921,
"code": "Y84.1",
"extrait": "Y84.1 Dialyse rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 147,
"code": "B94.0",
"extrait": "B94.0 Séquelles du trachome"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z49.1",
"extrait": "Z49.1 Dialyse extracorporelle\nDialyse (rénale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des transaminases (ASAT, ALAT) et de la phosphatase alcaline",
"interpretation": "Indique une atteinte hépatique et une libération d'enzymes cellulaires, confirmant la cytolyse."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Pancréatite aiguë avec complications infectieuses",
"interpretation": "La pancréatite aiguë peut induire une cytolyse réactionnelle ou par compression des voies biliaires."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...olles.\nDr F. PREVOST\nRPPS : 10100532760\nBiologie:\nHépato-gastro-entérologue et\nassistante nutritive\ncytolyse à 2N et lipasémie à 10 600 U/L.\nfprevost@ch-cotebasque.fr\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.2..."
},
{
"texte": "Fièvre",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "La fièvre est déjà codée comme diagnostic principal (DP). Il est donc inapproprié de la coder également comme DAS, conformément aux règles de l'ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre est un signe inflammatoire non spécifique, pouvant indiquer une infection sous-jacente ou une réaction à un processus pathologique. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection mentionnée dans les complications et à la fracture du col du fémur.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50 (Fièvre d'origine autre et inconnue), R50.8 (Autres fièvres précisées), A79.0 (Fièvre des tranchées), A01 (Fièvres typhoïde et paratyphoïde), A94 (Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision), A89 (Infection virale du système nerveux central, sans précision), A78 (Fièvre Q).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R50 est trop général car il indique une origine inconnue. Le contexte clinique suggère une fièvre liée à une infection (complication) et à la fracture. R50.8 est plus précis mais ne correspond pas à une spécificité particulière de la fièvre observée. Les codes A78, A79.0, A01 et A94 sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. Le diagnostic de Lyme (A692) est déjà codé, donc la fièvre ne peut être attribuée à cette cause. Le code R50.9 (Fièvre) est déjà codé comme DP, il ne peut pas être codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fièvre, en tant que complication d'une infection, justifie un DAS. Cependant, il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique. Ici, l'infection est le diagnostic principal expliquant la fièvre.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50.8",
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R50",
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A79.0",
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A01",
"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "A94",
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A89",
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "R50",
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A68",
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
},
{
"document": "cim10",
"page": 122,
"code": "A89",
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A78",
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de fièvre mentionnée dans le diagnostic",
"interpretation": "Signe clinique d'une possible infection ou réaction inflammatoire."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "La fièvre est une manifestation possible de l'infection."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...2h, n'a plus de gaz depuis ce matin.\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux -\nAss. Hôpitaux Pas de notion de fièvre.\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr\nDr B. OUI Aux urgences,\nA. Interne Hôpitaux Bord..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N19",
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estim..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 41.34)",
"cim10_suggestion": "E66.05",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E66.05",
"justification": "IMC de 41.34, correspondant à la définition du code E66.05 (obésité due à un excès calorique avec IMC entre 35 et 40).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Un IMC de 41.34 indique une obésité morbide, nécessitant une prise en charge spécifique et pouvant impacter significativement la durée du séjour et la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.09, E66.25, E66.84, E66.85, E66.94, E66.95\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.05 est le plus spécifique car l'IMC du patient (41.34) est supérieur ou égal à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m². Les autres codes sont moins précis (IMC non précisé, fourchette d'IMC différente, obésité extrême avec hypoventilation alvéolaire absente).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, adaptation du matériel, surveillance spécifique, complications liées à l'obésité). Le code doit être pertinent par rapport au contexte clinique et ne pas être un simple symptôme d'une autre pathologie.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.94",
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.84",
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.29",
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.15",
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "IMC 41.34",
"interpretation": "Confirmation d'une obésité significative, justifiant le code E66.05."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Abcès, Occlusion)",
"interpretation": "Les complications peuvent être liées à l'obésité et justifient sa codification en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Malformation congénitale du",
"cim10_suggestion": "Q04.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Q04.9",
"justification": "Malformation congénitale non précisée, en l'absence d'informations plus spécifiques dans le dossier. La recherche d'une cause à la polyglobulie justifie le codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Malformation congénitale du' est très vague et nécessite une précision de l'organe ou du système affecté. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer de quelle malformation congénitale il s'agit pour un codage correct. L'information disponible dans le dossier suggère une recherche d'anomalies liées à une légère polyglobulie, mais ne précise pas la nature de la malformation congénitale suspectée.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ04.9, Q04, Q06, Q25, Q31.9, Q04.8, Q25.9, Q06.9, Q20.9, Q31\n\nDISCRIMINATION :\nTous les codes Q04 à Q31 concernent des malformations congénitales, mais sans précision sur l'organe ou le système affecté. Le code Q04.9 (Malformation congénitale de l'encéphale, sans précision) est le plus générique. Cependant, le dossier ne mentionne aucune suspicion de malformation cérébrale. Le contexte clinique (polyglobulie) ne permet pas de privilégier un code spécifique parmi les autres. Le code Q04.9 est donc le plus approprié en l'absence d'informations plus précises. Il est important de noter que ce code est très peu spécifique et pourrait être remplacé par un code plus précis si des informations supplémentaires étaient disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La recherche d'une malformation congénitale, même sans conclusion définitive, justifie le codage en tant que DAS, car elle a entraîné des examens complémentaires (dosage d'EPO, recherche de mutation JAK2).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 672,
"code": "Q04.9",
"extrait": "Q04.9 Malformation congénitale de l'encéphale, sans précision\nAnomalie congénitale\nAnomalies multiples congénitales SAI de l'encéphale\nMaladie ou lésion congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 66,
"code": "Q04",
"extrait": "Q04 Autres malformations congénitales de l'encéphale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 66,
"code": "Q06",
"extrait": "Q06 Autres malformations congénitales de la moelle épinière"
},
{
"document": "cim10",
"page": 66,
"code": "Q25",
"extrait": "Q25 Malformations congénitales des gros vaisseaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 683,
"code": "Q31.9",
"extrait": "Q31.9 Malformation congénitale du larynx, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 672,
"code": "Q04.8",
"extrait": "Q04.8 Autres malformations congénitales précisées de l'encéphale\nMacrogyrie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 681,
"code": "Q25.9",
"extrait": "Q25.9 Malformation congénitale des gros vaisseaux, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 673,
"code": "Q06.9",
"extrait": "Q06.9 Malformation congénitale de la moelle épinière, sans précision\nAnomalie congénitale\nSAI de la moelle épinière et des méninges\nMaladie ou lésion congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 678,
"code": "Q20.9",
"extrait": "Q20.9 Malformation congénitale des cavités et des orifices cardiaques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 66,
"code": "Q31",
"extrait": "Q31 Malformations congénitales du larynx"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Légère polyglobulie",
"interpretation": "Suspicion d'une anomalie congénitale sous-jacente nécessitant des investigations."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Dosage d'EPO et recherche de mutation JAK2",
"interpretation": "Examens complémentaires réalisés pour investiguer la cause de la polyglobulie, suggérant une suspicion de malformation congénitale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...CA demandée\nPatiente non douloureuse ce matin, gaz depuis hier.\nRapporte un antécédent familial de malformation congénitale du cholédoque chez une sœur\ndécédée d'une complication de cette malformation ( dépistage familial dema..."
},
{
"texte": "Hépatite b",
"cim10_suggestion": "B16.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "B16.9",
"justification": "Code le plus spécifique pour une hépatite B aiguë non compliquée, en l'absence de précisions sur l'acuité ou la présence d'agent delta/coma hépatique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë ou chronique. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, ce qui suggère que l'hépatite B a contribué à la complexité du séjour et a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nB16 (Hépatite aiguë B), B16.9 (Hépatite aiguë B, sans agent delta et sans coma hépatique), B18.1 (Hépatite virale chronique B sans agent delta)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hépatite B\" sans précision sur l'acuité (aiguë ou chronique) ou la présence de l'agent delta ou de coma hépatique. B16.9 est le code le plus spécifique disponible car il correspond à une hépatite B aiguë sans ces complications. B16 est trop général. B18.1 correspond à une hépatite chronique, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite B, même sans complications aiguës, peut justifier des investigations complémentaires et une surveillance accrue, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.1",
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.2",
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.2",
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B16.9",
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15",
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "B16",
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B16.0",
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.1",
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.9",
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Présence d'ASAT et d'ALAT (transaminases) légèrement élevés",
"interpretation": "Indique une atteinte hépatique, compatible avec une hépatite."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Hépatite B'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Présence de l'hépatite B dans la liste des DAS déjà codés",
"interpretation": "Confirme que l'hépatite B a été jugée significative pendant le séjour."
}
],
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...58 cm - Poids: 103.2 kg - IMC: 41.340\nLe 23/11/2023 12:13 Page 8 de 22\n\n23/11/2023\n23/11/2023 07:00 Hépatite B Anticorps anti HBc DR. Caroline MARGUERITE\n06:41\nFer + coefficient de saturation\n23/11/2023\n23/11/2..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale (DP)",
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...un test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il exist..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"status": "ruled_out",
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=220.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"cim10_decision": {
"action": "RULED_OUT",
"downgraded_from": "D69.6",
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=220.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"needs_info": [
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
]
},
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...nnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas t..."
},
{
"texte": "Insuffisance cardiaque",
"cim10_suggestion": "I11.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I11.0",
"justification": "Insuffisance cardiaque d'origine hypertensive, en présence d'une hypertension artérielle déjà codée (I10).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins du corps. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiopathies congénitales. Dans ce contexte, elle est un DAS significatif car elle mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge médicale, examens complémentaires).\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R09.2\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale ou liée à une prothèse, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 est une cardionéphropathie hypertensive avec insuffisance cardiaque, ce qui n'est pas explicitement mentionné. I11.0 (Cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient présente une hypertension (I10) et une insuffisance cardiaque. R09.2 est un arrêt respiratoire, ce qui n'est pas le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque répond à ce critère. Il faut privilégier le code le plus spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I50.9",
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I50",
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.9",
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.2",
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'insuffisance cardiaque",
"interpretation": "Présence d'une insuffisance cardiaque documentée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'hypertension artérielle (I10)",
"interpretation": "L'hypertension est un facteur étiologique possible de l'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement diurétique ou IEC",
"interpretation": "Indique une prise en charge de l'insuffisance cardiaque."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...g/L) Risque cardio-\nvasculaire très élevé :\n< 1,8 mmol/L (0,7 g/\nNT-proBNP 396 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPh..."
},
{
"texte": "Hépatite c",
"cim10_suggestion": "B18.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "B18.2",
"justification": "Hépatite C chronique, plus spécifique que les autres options et cohérente avec la fibrose hépatique présente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite C est une infection virale du foie qui peut être aiguë ou chronique. Elle peut entraîner une inflammation du foie, une fibrose, une cirrhose et un cancer du foie. Dans ce cas, le patient présente une hépatite C chronique, comme indiqué par le code B17.1 déjà présent et confirmé par la présence de fibrose hépatique (K740).\n\nCODES CANDIDATS :\nB17.1, B18.2, B18.9\n\nDISCRIMINATION :\nB17.1 correspond à une hépatite C aiguë, ce qui est moins précis que B18.2 (hépatite C chronique) compte tenu du contexte de fibrose hépatique (K740) qui suggère une infection de longue durée. B18.9 est moins spécifique car il ne précise pas si l'hépatite est chronique ou aiguë. Le code B17.1 est déjà codé, il est donc plus pertinent de coder l'hépatite C chronique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite C chronique, en particulier avec fibrose hépatique, peut nécessiter une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.2",
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.1",
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.2",
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 655,
"code": "P35.3",
"extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K75.4",
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "B16",
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.9",
"extrait": "B18.9 Hépatite virale chronique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B19.0",
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.1",
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Présence de l'hépatite C (B171 déjà codé)",
"interpretation": "Confirmation de l'infection par le virus de l'hépatite C."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fibrose hépatique (K740)",
"interpretation": "Indique une infection chronique et des dommages au foie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT et ALAT légèrement élevés",
"interpretation": "Signes d'inflammation hépatique, cohérents avec une hépatite."
}
],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...èque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nIGA 4,88 g/l\nIGG 11,96 g/l\nIGM 1,56 g/l\nINR 1,17 1,14 1,17\nNon confo..."
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "J18.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "J18.9",
"justification": "Infection non précisée, compatible avec le contexte clinique et déjà codée dans le dossier. Correspond à une complication nécessitant une prise en charge supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général et nécessite d'être précisé. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication associée à la cholécystite aiguë et à l'insuffisance rénale, probablement une infection nosocomiale ou une aggravation de l'état inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, B71.1, N98.0, A54, J18.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J18.9 (Infection, non précisée) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent infectieux ou le site de l'infection. Les codes A04 et A49 sont trop généraux et ne reflètent pas la sévérité du contexte clinique. Le code J18.9 est déjà codé dans le dossier, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce cas. Les autres codes sont spécifiques à des types d'infections non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection, même non spécifiée, justifie une antibiothérapie et une surveillance accrue, donc elle est pertinente comme DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (cholécystite aiguë).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 240 mg/L",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, signe d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Mention explicite d'une complication infectieuse."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté",
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques suggérant une inflammation et potentiellement une infection."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...nistrée Note Docteur\n- Matin midi soir nuit 18/11/2023 Gaëtan\nA JEUN Signé\nNormal 19:06 LESAFFRE\nDESINFECTION\n19/11/2023 Annabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n01:41 GABON\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
},
{
"texte": "Abcès",
"cim10_suggestion": "L02.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "L02.9",
"justification": "Abcès non spécifié, en lien avec la pancréatite aiguë et la cholécystectomie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'abcès indique la présence d'une collection localisée de pus, signe d'une infection bactérienne. Dans ce contexte de pancréatite aiguë et de lithiase vésiculaire, il est probable que l'abcès soit lié à une complication de la pancréatite (abcès pancréatique) ou post-opératoire suite à la cholécystectomie.\n\nCODES CANDIDATS :\nL02.9 (Abcès SAI), K61 (Abcès des régions anale et rectale), K61.2 (Abcès anorectal), K61.3 (Abcès ischiorectal), M71.0 (Abcès des bourses séreuses), K11.3 (Abcès des glandes salivaires), K04.6 (Abcès périapical avec fistule), K04.7 (Abcès périapical sans fistule), B43 (Chromomycose et abcès phaeohyphomycosique), B43.2 (Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L02.9 (Abcès SAI) est le plus approprié car la localisation précise de l'abcès n'est pas spécifiée dans le dossier. Les autres codes sont trop spécifiques (anorectal, ischiorectal, etc.) et ne correspondent pas aux informations disponibles. Les codes B43 et B43.2 concernent des mycoses, ce qui n'est pas indiqué dans le dossier. Les codes K04.6 et K04.7 concernent des abcès dentaires, non pertinents ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement antibiotique, drainage éventuel de l'abcès). L'abcès est une complication de la pancréatite aiguë et de la cholécystectomie, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 54,
"code": "K61",
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L05.0",
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K61.2",
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 557,
"code": "M71.0",
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.3",
"extrait": "K11.3 Abcès des glandes salivaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 464,
"code": "K04.6",
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 464,
"code": "K04.7",
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "B43",
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B43.2",
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K61.3",
"extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Abcès",
"interpretation": "Présence d'un abcès comme complication du séjour."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal — une pancréatite aiguë stade A et une lithiase vésiculaire",
"interpretation": "Contexte de pancréatite aiguë pouvant entraîner un abcès."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Réalisation de la cholécystectomie sous cœlioscopie",
"interpretation": "Intervention chirurgicale pouvant être compliquée d'un abcès post-opératoire."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...41.340\nLe 23/11/2023 12:13 Page 1 de 22\n\nType Etat Code Date\nK85.0 Pancréatite aiguë idiopathique (abcès du pancréas, nécrose, pancréatite hémorragique, purulente,\nPrincipal actif 18/11/2023 19:11\nsubaigu..."
},
{
"texte": "Hyperkaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E87.5",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.5",
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.4",
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.58",
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14",
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.5",
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hyperkaliémie constatée en biologie",
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)",
"interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée",
"interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "L'hyperglycémie est clairement identifiée comme un diagnostic associé significatif dans le contexte d'une pancréatite aiguë. Le code R73.9 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie est une élévation du taux de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient hospitalisé pour une pancréatite aiguë et est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS). Elle peut être liée à la pancréatite elle-même, à une réponse au stress, ou à un diabète préexistant non diagnostiqué ou mal contrôlé.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Le code E11.9 (Diabète sucré, sans précision) est déjà codé dans le contexte clinique. Les codes E14 (Diabète sucré, sans précision) et E16.2 (Hypoglycémie, sans précision) sont inappropriés car ils ne correspondent pas à l'hyperglycémie. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperglycémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement du traitement, etc.). Le contexte clinique (pancréatite aiguë, complications) suggère que c'est le cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 65 mg/L (↑)",
"interpretation": "Indique une inflammation, pouvant influencer la glycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Iléus)",
"interpretation": "Les complications peuvent contribuer à l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Nécessité d'une surveillance et potentiellement d'un traitement de l'hyperglycémie pendant le séjour."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Polyglobulie",
"cim10_suggestion": "D75.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D75.1",
"justification": "Le diagnostic de polyglobulie est déjà codé en tant que DAS. Il est donc confirmé et maintenu.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyglobulie est une augmentation anormale du nombre de globules rouges dans le sang. Dans ce contexte, elle est découverte de manière incitale lors d'un bilan d'investigation pour une pancréatite aiguë et une lithiase vésiculaire. Des examens complémentaires (dosage d'EPO, recherche de mutation JAK2) sont prescrits pour en déterminer la cause.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Polyglobulie'. Cependant, le code D75.1 (Polyglobulie) est déjà codé dans le contexte clinique fourni.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D75.1 est le code CIM-10 spécifique pour la polyglobulie. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent par un codeur. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La polyglobulie a nécessité des examens complémentaires (dosage d'EPO, recherche de mutation JAK2) pour en déterminer la cause, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 225,
"code": "D89.0",
"extrait": "D89.0 Hypergammaglobulinémie polyclonale\nGammapathie polyclonale SAI\nPurpura hypergammaglobulinémique bénin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 736,
"code": "R77.1",
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 698,
"code": "Q69.9",
"extrait": "Q69.9 Polydactylie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M94.1",
"extrait": "M94.1 Polychondrite récidivante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B44.7",
"extrait": "B44.7 Aspergillose disséminée\nAspergillose généralisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 223,
"code": "D80.1",
"extrait": "D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale\nAgammaglobulinémie :\n•avec lymphocytes B porteurs d'immunoglobulines\n•commune variable\nHypogammaglobulinémie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 688,
"code": "Q43.4",
"extrait": "Q43.4 Duplication de l'intestin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 240,
"code": "E31.1",
"extrait": "E31.1 Hyperfonctionnement pluriglandulaire\nÀ l'exclusion de :adénomatose endocrinienne multiple (D44.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 148,
"code": "B96.0",
"extrait": "B96.0 Mycoplasma pneumoniae, cause de maladies classées dans d'autres chapitres\nPleuro-pneumonia-like-organism [PPLO]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 137,
"code": "B46.4",
"extrait": "B46.4 Mucormycose disséminée\nMucormycose généralisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale - légère polyglobulie",
"interpretation": "Constatation d'une polyglobulie incitant à des investigations complémentaires."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Dosage d'EPO et recherche de mutation JAK2",
"interpretation": "Examens complémentaires prescrits pour investiguer la cause de la polyglobulie, mobilisant des ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...REZET dans un\nmois.\nDR. Caroline 22/11/2023\nNote d'évolution De plus, la biologie montre une légère polyglobulie pour laquelle un dosage d'EPO et une\nMARGUERITE 12:39\nrecherche de mutation JAK2 sont réalisés.\nAu..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ar hydratation et traitement antalgique.\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nCholécystectomie prophylactique.\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Dysmorphie hépatique avec possible hyper..."
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "21/11",
"validite": "valide",
"alertes": []
},
{
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMQG002",
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH004",
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH008",
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH006",
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMLH001",
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH007",
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HPLA002",
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "JPHJ001",
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...E DU SEIGNANX\nfaudemar@ch-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers 40390 ST MARTIN DE HINX\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Mon cher confrère,\nHôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nfgoutorbe@ch-coteba..."
},
{
"texte": "A. Chef de clinique - Ass Obésité",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...estives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Antécédents:\nDr F. GOUTORBE\nHTA\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Obésité\nHôpitaux\nDESC Oncologie Digestive Tremblement essentiel\nProctologue\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A..."
},
{
"texte": "Hôpitaux",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...o-Entérologie - Oncologie Digestive\nChef de Service Bayonne, le 23/11/2023\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux MME FOIS CHANTAL\nDESC Oncologie Digestive\nMAISON BRUYER..."
},
{
"texte": "DESC Oncologie Digestive Tremblement essentiel",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nts:\nDr F. GOUTORBE\nHTA\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Obésité\nHôpitaux\nDESC Oncologie Digestive Tremblement essentiel\nProctologue\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Traitement habituel:\nA.Interne Hôpitaux Bordea..."
},
{
"texte": "Proctologue",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Hôpitaux - Motif d'hospitalisation : douleurs abdominales et vomissements\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Antécédents:\nDr F. GOUTORBE\nHTA\nA. In. Hô..."
},
{
"texte": "A.Interne Hôpitaux Bordeaux",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ive Tremblement essentiel\nProctologue\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Traitement habituel:\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive Altizide/spironolactone\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Bisop..."
},
{
"texte": "DESC Oncologie Digestive Altizide/spironolactone",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...octologue\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Traitement habituel:\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive Altizide/spironolactone\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Bisoprolol\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nDr T. KHUONG\nA...."
},
{
"texte": "Hépato-gastro-entérologue",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...trasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux MME FOIS CHANTAL\nDESC Oncologie Digestive\nMAISON BRUYERE\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif\n535 ROUTE DU SEIGNANX\nfaudemar@ch-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers 40390 ST..."
},
{
"texte": "Oncologue Digestif Bisoprolol",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nterne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive Altizide/spironolactone\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Bisoprolol\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nDr T. KHUONG\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hô..."
},
{
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...logie Digestive\nChef de Service Bayonne, le 23/11/2023\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux MME FOIS CHANTAL\nDESC Oncologie Digestive\nMAISON BRUYERE\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digest..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Lipasémie",
"valeur": "10",
"valeur_num": 10.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...OST\nRPPS : 10100532760\nBiologie:\nHépato-gastro-entérologue et\nassistante nutritive\ncytolyse à 2N et lipasémie à 10 600 U/L.\nfprevost@ch-cotebasque.fr\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23\n=> pancréatite a..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "39",
"valeur_num": 39.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...on\nNote d'évolution Gaëtan LESAFFRE\n19:12 Transfert en service de gastro\nEcho à prévoir demain\nBio: CRP neg\nDiscrète cytolyse hépatique 2N\n18/11/2023\nNote d'évolution Gaëtan LESAFFRE\n18:51\nPlus de nausée..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "61",
"valeur_num": 61.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...est contrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé. recommandé. recommandé.\nASAT 61 U/l 36 U/l 41 U/l 84 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine to..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "60",
"valeur_num": 60.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...0,91 10.9/l 0,84 10.9/l 1,04 10.9/l 0,40 10.9/l\nGlucose 5,0 mmol/l 5,1 mmol/l 5,4 mmol/l 8,5 mmol/l\nALAT 60 U/l 46 U/l 60 U/l 99 U/l\nAnticorps anti-HBs 0 UI/l\nAntigène HBs Négatif\nAc anti-HBc Négatif\nréal..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "142",
"valeur_num": 142.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...GASTRO B2 HC ) - Taille: 158 cm - Poids: 103.2 kg - IMC: 41.340\nLe 23/11/2023 12:13 Page 21 de 22\n\nSodium 142 mmol/l 140 mmol/l 139 mmol/l 139 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "8",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "suspect",
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...,56 g/l\nINR 1,17 1,14 1,17\nNon conformité :\nMutation JAK2 V617F Prélèvement non reçu\nau laboratoire\nPotassium 4,5 mmol/l 3,9 mmol/l 3,5 mmol/l 4,4 mmol/l\nLipase 10621 U/l\nLeucocytes 8,78 10.9/l 7,61 10.9/l 9,6..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.5",
"valeur_num": 4.5,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...,56 g/l\nINR 1,17 1,14 1,17\nNon conformité :\nMutation JAK2 V617F Prélèvement non reçu\nau laboratoire\nPotassium 4,5 mmol/l 3,9 mmol/l 3,5 mmol/l 4,4 mmol/l\nLipase 10621 U/l\nLeucocytes 8,78 10.9/l 7,61 10.9/l 9,6..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "105",
"valeur_num": 105.0,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": ".../l\nEstimation du DFG (CKD-\n94 ml/mn/1.73 m2 92 ml/mn/1.73 m2 92 ml/mn/1.73 m2 97 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 101 mmol/l 101 mmol/l 105 mmol/l\nLDL cholestérol 3,34 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l 60 µmo..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.31",
"valeur_num": 2.31,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...alcaline 89 U/l 85 U/l 98 U/l 138 U/l\nTSH 3ème génération 1,78 mUI/L\n25-hydroxyvitamine D 18 ng/ml\nCalcium 2,31 mmol/l 2,41 mmol/l\nCholestérol total 5,40 mmol/l\nHDL cholestérol 1,35 mmol/l\nEstimation du DFG..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "16.1",
"valeur_num": 16.1,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": ".../l 9,86 10.9/l\nHématies 4,99 10.12/l (t/l) 5,00 10.12/l (t/l) 5,14 10.12/l (t/l) 5,28 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,1 g/dl 15,9 g/dl 16,7 g/dl 16,7 g/dl\nVGM 92,2 fl 92,4 fl 93,8 fl 90,9 fl\nTCMH 32,3 pg 31,8 pg 32..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "92.2",
"valeur_num": 92.2,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...2/l (t/l) 5,14 10.12/l (t/l) 5,28 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,1 g/dl 15,9 g/dl 16,7 g/dl 16,7 g/dl\nVGM 92,2 fl 92,4 fl 93,8 fl 90,9 fl\nTCMH 32,3 pg 31,8 pg 32,5 pg 31,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl 34,4 g/dl 34,6..."
},
{
"test": "Ferritine",
"valeur": "531.23",
"valeur_num": 531.23,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...caucasienne caucasienne caucasienne\nCapacité totale de fixation en\n45 µmol/l\nfer de la transferrine\nFerritine 531,23 µg/l\nGamma GT 163 U/l 166 U/l 221 U/l 293 U/l\nObjectifs\nthérapeutiques pour\nles patients pré..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "220",
"valeur_num": 220.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...formité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 289 mOSM/l 285 mOSM/l 283 mOSM/l 287 mOSM/l\nPlaquettes 220 10.9/l 208 10.9/l 226 10.9/l 238 10.9/l\nProtéines 81 g/l 84 g/l\nTRIGLY - Analyse(s)\nRajout de b..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "8.78",
"valeur_num": 8.78,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...ment non reçu\nau laboratoire\nPotassium 4,5 mmol/l 3,9 mmol/l 3,5 mmol/l 4,4 mmol/l\nLipase 10621 U/l\nLeucocytes 8,78 10.9/l 7,61 10.9/l 9,64 10.9/l 9,86 10.9/l\nHématies 4,99 10.12/l (t/l) 5,00 10.12/l (t/l) 5,14..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "55",
"valeur_num": 55.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...7 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 101 mmol/l 101 mmol/l 105 mmol/l\nLDL cholestérol 3,34 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l 60 µmol/l 60 µmol/l 51 µmol/l\nCRP 39 mg/l 38 mg/l 3 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231..."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "3.9",
"valeur_num": 3.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...e 1,8 g/l\nTP 81 % 83 % 81 % 81 %\nTemps de Quick 13,2 secondes\nTriglycérides 0,80 mmol/l 0,47 mmol/l\nUrée 3,9 mmol/l 7,2 mmol/l\nSérologie hépatite B\nConclusion Hépatite B\nnégative\nVolume plaquettaire moyen..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.98",
"valeur_num": 0.98,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...douleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGaz + Gaz +\nTransit Normal Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles selles\nGlycémie\n0,98 0,95\ncapillaire\nDiurèse 2000\nDiurèse\nItem de 21/11/2023\nsurveillance 08:00\nDiurèse 2000\nDiurès..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "5.0",
"valeur_num": 5.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...douleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGaz + Gaz +\nTransit Normal Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles selles\nGlycémie\n0,98 0,95\ncapillaire\nDiurèse 2000\nDiurèse\nItem de 21/11/2023\nsurveillance 08:00\nDiurèse 2000\nDiurès..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...ager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPhosphatase alcaline 89 U/l 85 U/l 98 U/l 138 U/l\nTSH 3ème génération 1,78 mUI/L\n25-hydroxyvitamine D 18 ng/ml\nCalcium 2,31 mmol/l 2,41 mmol/l\nCholestéro..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une pancréatite aiguë stade A et une\nHôpitaux\nHépato-gastro-entérologue lithiase vésiculaire confirmée à l'échographie abdominale.\n[EMAIL_6]\nIndication à une cholécystectomie prophylactique.\nDr [MEDECIN_3]\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Réalisation de la cholécystectomie sous cœlioscopie le 22/11/23: foie de stéatose,\nHépato-gastro-entérologue\ncirrhose de rencontre, réalisation d'une biopsie lobe gauche\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives\n[EMAIL_7]\nDr [MEDECI",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Le scanner de réévaluation à 72 h montre une pancréatite aiguë stade A et une\nHôpitaux\nHépato-gastro-entérologue lithiase vésiculaire confirmée à l'échographie abdominale.\nfgoutorbe@ch-coteba..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une légère polyglobulie pour laquelle un dosage\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue d'EPO et une recherche de mutation JAK2 sont réalisés.\nOncologue Digestif\n[EMAIL_5]\nDr [MEDECIN_5] total, syndrome de migration lithiasique responsable d'une pancréatite\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\naigue non grave traitée par hydratation et traitement antalgique.\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nCholécystectomie prophylactique.\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestiv",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...créatite aiguë stade A et une\nHôpitaux\nHépato-gastro-entérologue lithiase vésiculaire confirmée à l'échographie abdominale.\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nIndication à une cholécystectomie prophylactique.\nDr C. CAZE..."
},
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une pancréatite aiguë stade A et une lithiase vésiculaire\nconfirmée à l'échographie abdominale.\nIndication à une cholécystectomie prophylactique.\nRéalisation de la cholécystectomie sous cœlioscopie le 22/11/23: foie de stéatose, cirrhose de\nrencontre, réalisation d'une biopsie lobe gauche\nLe scanner décrit également une dysmorphie hépatique avec possible hypertension portable\nconfirmée à l'intervention pour lequel un bilan d'hépatopathie chronique est en cours avec bilan\nbiologique et organisati",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e en coup d'archet évocatrice d'une migration lithiasique.\nLe scanner de réévaluation à 72 h montre une pancréatite aiguë stade A et une lithiase vésiculaire\nconfirmée à l'échographie abdominale.\nIndication à une cholécystectomie prophylactique.\nRéal..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une légère polyglobulie pour laquelle un dosage d'EPO et une\nMARGUERITE 12:39\nrecherche de mutation JAK2 sont réalisés.\nAu total, syndrome de migration lithiasique responsable d'une pancréatite aigue non grave\ntraitée par hydratation et traitement antalgique.\nCholécystectomie prophylactique.\nDysmorphie hépatique avec possible hypertension portale : bilan d'hépatopathie chronique\nen cours avec bilan biologique, biopsie hépatique et organisation d'un Fibroscan.\nExploration d'une polyglobulie avec ",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...réévaluation à 72 h montre une pancréatite aiguë stade A et une lithiase vésiculaire\nconfirmée à l'échographie abdominale.\nIndication à une cholécystectomie prophylactique.\nRéalisation de la cholécystectomie so..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Fièvre",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...2h, n'a plus de gaz depuis ce matin.\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux -\nAss. Hôpitaux Pas de notion de fièvre.\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr\nDr B. OUI Aux urgences,\nA. Interne Hôpitaux Bord..."
},
{
"texte": "Infection",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...nistrée Note Docteur\n- Matin midi soir nuit 18/11/2023 Gaëtan\nA JEUN Signé\nNormal 19:06 LESAFFRE\nDESINFECTION\n19/11/2023 Annabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n01:41 GABON\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
},
{
"texte": "Abcès",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...41.340\nLe 23/11/2023 12:13 Page 1 de 22\n\nType Etat Code Date\nK85.0 Pancréatite aiguë idiopathique (abcès du pancréas, nécrose, pancréatite hémorragique, purulente,\nPrincipal actif 18/11/2023 19:11\nsubaigu..."
},
{
"texte": "Occlusion",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...us de nausées, devant absence BHA au niveau du cadre colique\nDemande de scanner afin d'éliminer une occlusion mécanique\nVomissements\nTTT:\nAltizide/spironolactone\nBisoprolol\nATCD:\nHTA\nObésité\nTremblement essent..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 3 documents fusionnés",
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Tremblement essentiel' (G25.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aigue' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 3 : 'Cytolyse' (K75.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est un facteur de risque important et devrait être codée comme un diagnostic principal (DP) si elle est traitée ou surveillée. L'IMC 31.0 est un argument pour la considérer comme un facteur de risque et non une simple constatation.",
"QC: DAS Z29.8 confiance medium→high — La justification est faible et le code inapproprié. La prophylaxie est liée à la cholécystectomie, qui est une conséquence de la lithiase vésiculaire (K80.2). Il n'y a pas de justification pour une prophylaxie liée à l'insuffisance rénale ou à l'anémie. Ces conditions doivent être codées directement.",
"QC: DAS Z29.8 (Prophylactique) à reconsidérer — La justification est faible et le code inapproprié. La prophylaxie est liée à la cholécystectomie, qui est une conséquence de la lithiase vésiculaire (K80.2). Il n'y a pas de justification pour une prophylaxie liée à l'insuffisance rénale ou à l'anémie. Ces conditions doivent être codées directement.",
"QC: DAS K76.6 (Hypertension portable) à reconsidérer — L'hypertension portale n'est pas explicitement mentionnée. La pancréatite et la lithiase vésiculaire peuvent *contribuer* à une hypertension portale, mais ce n'est pas un diagnostic établi. Il faut une confirmation radiologique ou clinique claire.",
"QC: DAS R93.8 confiance medium→high — Ce code est trop vague et non spécifique. Les éléments listés (OXYCODONE, adénopathie, lymphome, etc.) sont des symptômes ou des signes qui doivent être codés individuellement si possible, ou laissés en description clinique. L'utilisation de R93.8 est une solution de facilité inacceptable.",
"QC: DAS R93.8 (Syndrome de) à reconsidérer — Ce code est trop vague et non spécifique. Les éléments listés (OXYCODONE, adénopathie, lymphome, etc.) sont des symptômes ou des signes qui doivent être codés individuellement si possible, ou laissés en description clinique. L'utilisation de R93.8 est une solution de facilité inacceptable.",
"QC: DAS K76.0 confiance high→medium — La stéatose hépatique est souvent associée à la lithiase vésiculaire et à la pancréatite. Il est possible qu'elle soit une cause ou une conséquence. Il faudrait plus d'informations pour déterminer si elle est un diagnostic principal ou un DAS. En l'absence de plus d'informations, il est préférable de la classer comme DP.",
"QC: DAS K74 (Cirrhose du foie) à reconsidérer — La cirrhose du foie n'est pas explicitement mentionnée. La lipasémie et les images peuvent être compatibles avec une cirrhose, mais cela nécessite une confirmation plus précise. Il est dangereux de coder une cirrhose sans confirmation.",
"QC: DAS K76.9 confiance high→medium — La dysmorphie hépatique est un terme vague. Il faudrait plus de détails sur les anomalies observées à l'imagerie. Sans plus de précision, ce code est inapproprié.",
"QC: DAS K76.9 (Dysmorphie hépatique) à reconsidérer — La dysmorphie hépatique est un terme vague. Il faudrait plus de détails sur les anomalies observées à l'imagerie. Sans plus de précision, ce code est inapproprié.",
"QC: DAS K75.0 confiance high→medium — La cytolyse est un signe, pas un diagnostic. Elle doit être décrite dans la partie 'observations' du dossier et ne doit pas être codée comme DAS. L'augmentation des transaminases est un élément de la cytolyse.",
"QC: DAS K75.0 (Cytolyse) à reconsidérer — La cytolyse est un signe, pas un diagnostic. Elle doit être décrite dans la partie 'observations' du dossier et ne doit pas être codée comme DAS. L'augmentation des transaminases est un élément de la cytolyse.",
"QC: DAS R50.9 confiance low→high — La fièvre est déjà codée comme DP (implicitement via la pancréatite). Il est inapproprié de la coder également comme DAS.",
"QC: DAS R50.9 (Fièvre) à reconsidérer — La fièvre est déjà codée comme DP (implicitement via la pancréatite). Il est inapproprié de la coder également comme DAS.",
"QC: Le codage est globalement insuffisant et manque de précision. Il y a une tendance à coder des signes et des symptômes comme des DAS, ce qui est incorrect.",
"QC: L'absence de documentation précise sur l'étiologie de la pancréatite aiguë est un point faible. Il faudrait rechercher des causes possibles (calculs, alcool, etc.).",
"QC: La justification de certains codes est basée sur des interprétations subjectives et non sur des preuves cliniques solides.",
"QC: Il est crucial de revoir les antécédents du patient pour mieux comprendre le contexte clinique et affiner le codage.",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"QC: DP K74 confiance medium→low — L'absence de preuves cliniques justifiant le diagnostic de cirrhose du foie rend ce code problématique. Il est impossible de le maintenir sans justification clinique. Il faudrait reclasser vers un code moins spécifique ou supprimer le code si aucune preuve n'est disponible.",
"QC: L'absence de justification clinique pour le code K74 est un point critique. Il est impératif de vérifier le dossier clinique pour confirmer ou infirmer ce diagnostic. Sans preuve, ce code ne peut être retenu.",
"QC: La description du dossier clinique est trop vague. Il est nécessaire d'avoir plus d'informations pour une validation précise du codage.",
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë idiopathique' (K85.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite' (K85.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Infection' (J18.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Abcès' (L02.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 confiance high→medium — La créatinine à 55 n'indique pas une insuffisance rénale. Il faudrait une créatinine plus élevée ou des signes d'insuffisance rénale fonctionnelle pour justifier ce code. Revoir la valeur et le contexte clinique.",
"QC: DAS E66.05 confiance high→medium — L'IMC est de 41.0, pas 41.34. Le code E66.05 correspond à un IMC entre 35 et 39.9. Le code E66.06 (IMC 40-44.9) serait plus approprié.",
"QC: DAS Z29.8 confiance medium→high — La justification est faible et le code n'est pas pertinent. La prophylaxie est liée à la lithiase vésiculaire et à la pancréatite, pas à l'anémie ou à l'insuffisance rénale. Ce code est souvent mal utilisé.",
"QC: DAS Z29.8 (Prophylactique) à reconsidérer — La justification est faible et le code n'est pas pertinent. La prophylaxie est liée à la lithiase vésiculaire et à la pancréatite, pas à l'anémie ou à l'insuffisance rénale. Ce code est souvent mal utilisé.",
"QC: DAS G25.0 (Tremblement essentiel) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de tremblement essentiel dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS Q04.9 confiance medium→high — Le code est inapproprié. La polyglobulie est une découverte clinique, pas une malformation congénitale. Il faut chercher la cause de la polyglobulie, mais ce code n'est pas pertinent.",
"QC: DAS Q04.9 (Malformation congénitale du) à reconsidérer — Le code est inapproprié. La polyglobulie est une découverte clinique, pas une malformation congénitale. Il faut chercher la cause de la polyglobulie, mais ce code n'est pas pertinent.",
"QC: DAS B16.9 (Hépatite b) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'hépatite B dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de fibrose hépatique dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La numération plaquettaire est dans les limites de la normale (220). Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS I11.0 confiance high→medium — Il n'y a aucune mention d'insuffisance cardiaque ou d'hypertension artérielle dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'insuffisance cardiaque ou d'hypertension artérielle dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS B18.2 (Hépatite c) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'hépatite C dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS J18.9 confiance high→medium — L'infection est une complication de la pancréatite et de la cholécystectomie. Il faut préciser la nature de l'infection (pneumonie, infection urinaire, etc.) si possible. Sinon, utiliser un code plus général comme R69.8.",
"QC: DAS L02.9 confiance high→medium — L'abcès est une complication de la pancréatite et de la cholécystectomie. Il faut préciser la localisation de l'abcès si possible. Sinon, utiliser un code plus général comme K30.",
"QC: DAS L02.9 (Abcès) à reconsidérer — L'abcès est une complication de la pancréatite et de la cholécystectomie. Il faut préciser la localisation de l'abcès si possible. Sinon, utiliser un code plus général comme K30.",
"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — Le potassium a été corrigé à 4.5. L'hyperkaliémie n'est donc pas présente.",
"QC: DAS E87.5 (Hyperkaliémie) à reconsidérer — Le potassium a été corrigé à 4.5. L'hyperkaliémie n'est donc pas présente.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est une découverte clinique, mais le code R73.9 est trop général. Il faut rechercher une cause (diabète, stress, médicaments) et utiliser un code plus spécifique si possible.",
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — L'hyperglycémie est une découverte clinique, mais le code R73.9 est trop général. Il faut rechercher une cause (diabète, stress, médicaments) et utiliser un code plus spécifique si possible.",
"QC: DAS D75.1 confiance high→medium — La polyglobulie est une découverte clinique, mais ce code est inapproprié. Il faut rechercher la cause de la polyglobulie et utiliser un code plus spécifique si possible.",
"QC: DAS D75.1 (Polyglobulie) à reconsidérer — La polyglobulie est une découverte clinique, mais ce code est inapproprié. Il faut rechercher la cause de la polyglobulie et utiliser un code plus spécifique si possible.",
"QC: Vérifier l'exactitude des valeurs biologiques (créatinine, potassium, glycémie).",
"QC: Revoir attentivement le dossier clinique pour identifier les diagnostics précis et éviter les codages inappropriés.",
"QC: Attention à l'utilisation abusive des codes prophylactiques et des codes de tremblement essentiel.",
"QC: Il est crucial de rechercher l'étiologie de la pancréatite et de la polyglobulie pour un codage plus précis.",
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[6] K76.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
"DECISION: diagnostics_associes[14] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=220.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite."
],
"source_files": [
"CRH 23222062.pdf",
"CRO 23222062.pdf",
"trackare-99229043-23222062_99229043_23222062.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 6,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"metrics": {
"das_total": 22,
"das_active": 20,
"das_excluded": 2,
"das_removed": 1,
"das_ruled_out": 0,
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"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
"decisions_core",
"vetos_core"
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"always_on_rules": [],
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"TRG-ELECTROLYTES"
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}
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