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"date_entree": "18/09/2023",
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"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
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"page": 716,
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"code": "R06.0",
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"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
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"page": 602,
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"page": 588,
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"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
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"page": 602,
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"document": "cim10",
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"page": 136,
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"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
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"document": "cim10",
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"page": 391,
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"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
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"document": "cim10",
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"page": 342,
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"code": "G52.2",
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"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
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"document": "cim10",
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"page": 445,
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"code": "J38.5",
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"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 651,
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"code": "P14.2",
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"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
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],
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Patho..."
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Pneumopathie",
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"cim10_suggestion": "J18.9",
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "J18.9",
|
||
"justification": "Pneumopathie non précisée, déjà codée comme DAS, et justifiée par le contexte clinique et biologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie est une inflammation des poumons, généralement d'origine infectieuse. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas pertinent pour un patient de 83 ans. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 spécifient l'agent pathogène, mais l'information n'est pas disponible dans le contexte clinique. J13 (Streptococcus pneumoniae) et J14 (Haemophilus influenzae) sont des options possibles, mais le code J18.9 (Pneumopathie, non précisée) a déjà été codé. Il est donc préférable de ne pas ajouter un autre code de pneumopathie non spécifique. Le code J18.9 est donc le plus approprié, car il est déjà présent et couvre la pneumopathie non spécifiée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pneumopathie, avec ses complications potentielles (infection), justifie sa classification comme DAS. L'exclusion du symptôme ne s'applique pas ici car la pneumopathie est un diagnostic précis et non un simple symptôme.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 653,
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"code": "P23.2",
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"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 437,
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"code": "J15.2",
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"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 438,
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"code": "J15.7",
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"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
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"document": "cim10",
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"page": 437,
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"code": "J15.1",
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"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 52,
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"code": "J13",
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"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 438,
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"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
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},
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 991,
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"code": "P23",
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"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 993,
|
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"code": "P23",
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"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
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"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 52,
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"code": "J14",
|
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"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de pneumopathie",
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"interpretation": "Présence d'une inflammation pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 2 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevée, témoignant d'un processus inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 77 [N: 0-40] (↑), ALAT 84 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à l'infection ou à la réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Complications : Infection",
|
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"interpretation": "La pneumopathie est une infection pulmonaire."
|
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}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "regex",
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...entaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Toux",
|
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"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un DAS clairement identifié dans le dossier. Le code R05 est le code CIM-10 le plus spécifique pour ce symptôme, sans indication d'une cause sous-jacente précise.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, pouvant être lié à de nombreuses pathologies respiratoires ou non-respiratoires. Dans ce contexte, elle est notée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour ou a nécessité des investigations/traitements spécifiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux), F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire), J20.3 (Bronchite aigüe due au virus Coxsackie), J15.2 (Pneumopathie due à des staphylocoques), J01.3 (Sinusite sphénoïdale aigüe), J32.3 (Sinusite sphénoïdale chronique), J04 (Laryngite et trachéite aiguës)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic de 'Toux'. Les autres codes représentent des causes spécifiques de toux (bronchite, pneumonie, sinusite, laryngite) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le contexte clinique. F45.33 est à exclure car il s'agit d'une toux psychogène, ce qui n'est pas indiqué. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier une cause spécifique de la toux, donc le code R05 est le plus précis et pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La toux, bien qu'un symptôme, est codée ici car elle est listée comme un DAS et contribue à la complexité du tableau clinique du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
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"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de 'Toux' listé comme DAS",
|
||
"interpretation": "Indique que la toux a été jugée suffisamment significative pour être codée comme un diagnostic associé."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Une légère élévation de la CRP peut suggérer une inflammation, potentiellement liée à la toux et aux autres diagnostics présents."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respirat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z04.802",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z04.802",
|
||
"justification": "Z04.802 est le code CIM-10 le plus spécifique disponible pour un examen général dans un contexte de bilan préopératoire (hernie inguinale). Il remplace avantageusement Z00.8 par sa précision (4e et 5e caractères). Ce code reflète l'activité réelle du séjour : évaluation préopératoire systématique d'un patient polypathologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression 'Examen général' décrit une démarche diagnostique globale du patient, sans spécification de pathologie nouvelle. Dans ce contexte de séjour pour hernie inguinale avec comorbidités multiples, il s'agit d'une évaluation clinique systématique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8 (Autres examens généraux), Z04.802 (Examen et mise en observation pour bilan préopératoire), Z01.8 (Autres examens spéciaux précisés), Z10.1 (Examen général de routine des résidents d'institutions)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z04.802 est le plus spécifique et pertinent car : (1) le contexte est un séjour chirurgical pour hernie inguinale nécessitant une évaluation préopératoire ; (2) Z04.802 couvre explicitement 'l'examen et mise en observation pour bilan préopératoire' ; (3) Z00.8 concerne des examens sanitaires d'enquêtes de population (non applicable) ; (4) Z01.8 s'applique à des examens spécialisés orientés (vision, audition, dentaire) ; (5) Z10.1 concerne les résidents d'institutions (non applicable). Le 5e caractère '02' spécifie le bilan préopératoire, ce qui correspond exactement au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nConformité DAS : L'examen général préopératoire mobilise des ressources (consultation anesthésique, bilan cardiaque, bilan biologique) justifiant son codage comme DAS. Cependant, Z00.8 est DÉJÀ CODÉ dans la liste des DAS fournie. La question porte sur le remplacement ou la confirmation du code. Z04.802 est plus spécifique (bilan préopératoire) que Z00.8 (examens généraux non précisés). Selon la règle de spécificité ATIH, Z04.802 doit être privilégié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 1001,
|
||
"extrait": "programme de recherche clinique P R A Z00.8 Autres examens généraux Examen sanitaire au cours d’enquêtes de population Autres examens spéciaux et investigations de sujets ne se plaignant de P R A Z01 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : hernie inguinale nécessitant intervention chirurgicale",
|
||
"interpretation": "Justifie un bilan préopératoire complet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Comorbidités multiples : hypertension, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, bioprothèse aortique",
|
||
"interpretation": "Nécessite une évaluation cardiaque et anesthésique préopératoire approfondie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Consultation anesthésique et bilan préopératoire implicites dans le séjour chirurgical",
|
||
"interpretation": "Mobilisation de ressources justifiant le codage comme DAS"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J45.9",
|
||
"justification": "Asthme non précisé, le plus approprié en l'absence de précision sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) contribuant à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas si l'asthme est allergique ou non. J45.9 (Asthme, sans précision) est donc le code le plus approprié car il englobe les cas non spécifiés. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car le dossier ne mentionne pas un état de mal asthmatique. Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'asthme, même non précisé, peut justifier une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et donc être codé comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 483,
|
||
"extrait": "CHAPITRE X : Maladies de l’appareil respiratoire\nP R A J45 Asthme\nÀ l’exclusion de asthme (avec) : • éosinophilie (J82)\n• grave aigu (J46)\n• obstructif chronique (J44.-)\n• cardiaque (I50.1)\nbronchite "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Asthme'",
|
||
"interpretation": "Présence d'un diagnostic d'asthme documenté dans le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 84 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'asthme."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement de l'asthme (non spécifié dans l'extrait)",
|
||
"interpretation": "La présence d'un traitement pour l'asthme suggère une prise en charge active de cette pathologie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de",
|
||
"cim10_suggestion": "A69.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A69.2",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z22",
|
||
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.5",
|
||
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.8",
|
||
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M11.0",
|
||
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Cervicalgie secondaire, justifiée par la douleur nécessitant une analgésie de palier 3 et le contexte oncologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Cervicale\" dans ce contexte fait référence à une douleur ou une affection localisée au niveau du rachis cervical. Compte tenu du contexte clinique (analgésie de palier 3 avec oxycodone, tassement vertébral, ostéolyse, lymphome), il s'agit probablement d'une cervicalgie secondaire à l'atteinte tumorale ou à une complication de celle-ci.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), S10 (Lésion traumatique superficielle du cou), S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale), S12.7 (Fractures multiples du rachis cervical), S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical), S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux), Q76.5 (Côte cervicale), C15.0 (Œsophage cervical), C67.5 (Col vésical)\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique de \"Cervicale\" (cervicalgie). Les codes S10-S14 impliquent un traumatisme, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Q76.5 concerne une côte surnuméraire, C15.0 l'œsophage cervical et C67.5 le col vésical, qui ne sont pas pertinents ici. L'exclusion de M54.2 concernant les atteintes des disques cervicaux ne s'applique pas directement, car le contexte suggère une cervicalgie secondaire à une autre pathologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, nécessitant une analgésie de palier 3, répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE",
|
||
"interpretation": "Analgésie de palier 3, indiquant une douleur sévère et justifiant le diagnostic de cervicalgie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Tassement vertébral, Ostéolyse, Lymphome",
|
||
"interpretation": "Présence d'une pathologie sous-jacente pouvant expliquer la cervicalgie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...atoire :\n. Réaction rapportée par le patient . Mallampati 3 voir dossier d'aout\nAspirine . Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue\nIEC\nRiménidine\nTraitement(s) : Risques - classe ASA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Colostomie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z43.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z43.3",
|
||
"justification": "Surveillance d'une colostomie suite à une chirurgie colique antérieure.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'une colostomie indique une intervention chirurgicale antérieure sur le côlon, probablement suite à une tumeur colique (mentionnée dans les antécédents) nécessitant une dérivation digestive. Le diagnostic actuel se concentre sur la gestion et le suivi de cette colostomie.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.3, K91.4, O34.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.3 est le code le plus approprié car le dossier mentionne une surveillance de la colostomie (fibroscopie post-op, bonne tolérance). K91.4 implique des mauvais résultats fonctionnels, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. O34.4 concerne les soins maternels et les anomalies du col, ce qui n'est pas pertinent ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de la prise en charge. La surveillance de la colostomie est un élément central du suivi post-opératoire et de la gestion de la pathologie initiale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.3",
|
||
"extrait": "Z43.3 Surveillance de colostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.4",
|
||
"extrait": "K91.4 Mauvais résultats fonctionnels d'une colostomie et d'une entérostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 621,
|
||
"code": "O34.4",
|
||
"extrait": "O34.4 Soins maternels pour d'autres anomalies du col\nSoins maternels pour :\n•intervention chirurgicale antérieure sur le col\n•polype du col\n•rétrécissement ou sténose du col\n•tumeur du col"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Fibroscopie coloscopie post op",
|
||
"interpretation": "Procédure de surveillance de la colostomie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "bonne tolérance chimio proposées",
|
||
"interpretation": "Indique un suivi régulier et une gestion de la pathologie initiale nécessitant une colostomie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : fév 2019 sur tumeur colique",
|
||
"interpretation": "Justifie la présence de la colostomie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...NNE\nMadame ERNESTINA MUNOZ\nNée le 16/03/1933\nFERMETURE DE CAECOSTOMIE PAR ABORD DIRECT\nIndication : Colostomie réalisée en juillet 2022 dans un contexte de distension caecale pré-perforative à 10 cm\nfécalome. P..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Code le plus approprié pour 'Goutte' sans précision, conformément aux sources CIM-10 fournies. Il est pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation de cristaux d'urate monosodique dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des lésions articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.9, M10.4\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 (Goutte, sans précision) est le code de base. M10.4 (Autre goutte secondaire) est moins approprié car le contexte clinique ne suggère pas une goutte secondaire à une autre pathologie. Le diagnostic initial est simplement 'Goutte', sans indication de forme spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de goutte est pertinent en tant que DAS car il contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en raison de son impact potentiel sur la fonction rénale (déjà présente comme DAS) et de la nécessité d'une adaptation du traitement médicamenteux. Il mobilise des ressources supplémentaires pour la surveillance et la gestion de cette comorbidité.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (34 [N: 50-120])",
|
||
"interpretation": "L'hyperuricémie associée à la goutte peut contribuer à l'insuffisance rénale déjà présente (N19)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...- Adélie\nBUV FL 20ML [320] 5 GTT - Normal 19/09/2023 14:37 21/09/2023 12:31\nHUNOU\nFlacon(s) Compte-Goutte(s)\nPARACETAMOL ARW\n- Matin midi soir nuit DR. Lucie - Adélie\n500MG GELULE [12] 2 GEL 19/09/2023 14:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque d'origine hypertensive, en présence d'une hypertension artérielle déjà codée (I10).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins du corps. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiopathies congénitales. Dans ce contexte, elle est un DAS significatif car elle mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge médicale, examens complémentaires).\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R09.2\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale ou liée à une prothèse, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 est une cardionéphropathie hypertensive avec insuffisance cardiaque, ce qui n'est pas explicitement mentionné. I11.0 (Cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient présente une hypertension (I10) et une insuffisance cardiaque. R09.2 est un arrêt respiratoire, ce qui n'est pas le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque répond à ce critère. Il faut privilégier le code le plus spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
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"code": "R00",
|
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"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
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|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 998,
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"code": "I50",
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"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
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|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
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"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
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"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
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"code": "R09.2",
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"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
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|
||
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic d'insuffisance cardiaque",
|
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"interpretation": "Présence d'une insuffisance cardiaque documentée."
|
||
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|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'hypertension artérielle (I10)",
|
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"interpretation": "L'hypertension est un facteur étiologique possible de l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement diurétique ou IEC",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge de l'insuffisance cardiaque."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...09/2023 12:26 18/09/2023 22:15\nRésultat de labo\n(6058386) (6055192)\nNT-proBNP 912 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nTr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Allergies allergie",
|
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"cim10_suggestion": "R21",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "R21",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la nature de l'allergie et considérant la présence d'une infection, le code R21 (éruption cutanée et éruption cutanée non spécifiées) est le plus approprié pour refléter une manifestation allergique non précisée. Il est important de noter que ce code est un symptôme et ne doit être utilisé que si un diagnostic plus précis n'est pas possible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Allergies allergie\" est une formulation redondante et imprécise. Il indique une réactivité du patient à des substances allergènes, mais sans spécifier la nature de l'allergie ni les manifestations cliniques associées. La présence d'une infection suggère une possible complication liée à l'allergie (ex: surinfection d'une dermatite allergique).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.6, L23, L23.8, L23.9, J45.0, L23.1, M13.8, D72.1, J30.3, J45.1\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à une \"allergie\" non spécifiée. Le code Z51.6 concerne la désensibilisation, ce qui n'est pas le diagnostic principal ici. Les codes L23 (dermite allergique de contact) et J45.0 (asthme allergique) sont trop spécifiques sans information supplémentaire. En l'absence de précision sur la nature de l'allergie et compte tenu du contexte d'infection, il est impossible de choisir un code plus spécifique. Il est crucial d'avoir plus d'informations sur les manifestations cliniques de l'allergie pour un codage précis. Comme il s'agit du DP, il doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'allergie seule, sans précision, ne justifie généralement pas une hospitalisation. L'infection est donc probablement le motif principal.\n\nREGLE PMSI :\nLe DP doit refléter le motif principal de la prise en charge. En l'absence de précision sur l'allergie et la présence d'une infection, il est plus pertinent de coder l'infection comme DP si elle est la raison principale de l'hospitalisation. Si l'allergie est la cause directe de l'infection (ex: eczéma infecté), il faudrait coder l'infection comme DP et l'allergie comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 944,
|
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"code": "Z51.6",
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"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L23",
|
||
"extrait": "L23 Dermite allergique de contact"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.8",
|
||
"extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.9",
|
||
"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
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"code": "L23.1",
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"extrait": "L23.1 Dermite allergique de contact due aux adhésifs"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
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"code": "M13.8",
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"extrait": "M13.8 Autres arthrites précisées\nArthrite allergique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
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"code": "D72.1",
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"extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
|
||
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|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.3",
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||
"extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic initial : Allergies allergie",
|
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"interpretation": "Indication d'une réaction allergique, mais sans précision."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, potentiellement liée à une manifestation allergique (ex: surinfection d'une dermatite)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...FRANCE\n(Clinicom) VIENT LA 05\nCHERCHER\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 05/01/2016 tavanic, pyostacineciflox?\nAccompagnants 13/10/2021 niéce\nCOVID-19 - Résultats des tests..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
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"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...que\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : CHIR.VISCERALE A2\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Caecostomie en Examen clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\nurgence pou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "urgence pour distension colique . Pas de virose récente questionnaire Anesthésie : AG avec IOT",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...escriptions\nATCD chirurgicaux : Caecostomie en Examen clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\nurgence pour distension colique . Pas de virose récente questionnaire Anesthésie : AG avec IOT\n(morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08\nrecalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altér..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "(morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ée :\nurgence pour distension colique . Pas de virose récente questionnaire Anesthésie : AG avec IOT\n(morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08\nrecalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "recalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...virose récente questionnaire Anesthésie : AG avec IOT\n(morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08\nrecalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspné..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...morphiniques?) 3/22 covid neg, covid + 22/08\nrecalibrage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pul..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...brage chirurgical en 2022 . Etat général/ Altéré\nATCD obstétricaux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respirat..."
|
||
},
|
||
{
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||
"texte": ". HTA Hémostase clinique :",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ux : 1 AVB . Capacité d'effort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mix..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ort/ < 4\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Pathologie respiratoire chronique normale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Dyspnée/ NYHA IV/Toux\n. HTA Hémostase clinique :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ue :\nATCD pulmonaires : . Anamnèse normale coag de 2016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml,..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "obstructive et restrictive sur asthme Femme",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...016\n. Pathologie respiratoire chronique normale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : part..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "vieilli Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ale\n/Mixte IRC chronique sévère mixte, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchiq..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "VEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...te, Examen général :\nobstructive et restrictive sur asthme Femme\nvieilli Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3..."
|
||
},
|
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{
|
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"texte": "et kiné de drainage bronchique amovible",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...i Etat dentaire / Prothèse :\nVEMS 50% th, 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(s..."
|
||
},
|
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{
|
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"texte": "pas d'oxygénothérapie",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "..., 560ml, sous aerosols Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrie..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": ". Asthme",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": ". Pneumopathie infectieuse 3/22",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dentaire (BAS) : partielle,\net kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux : Maladie de Horton",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...kiné de drainage bronchique amovible\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient a..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "(signes neuro cf courrier neuro)",
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|
||
"source_excerpt": "...le\npas d'oxygénothérapie\n. Asthme\n. Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\npart..."
|
||
},
|
||
{
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"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Pneumopathie infectieuse 3/22\nATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de..."
|
||
},
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{
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"texte": "Latéralité :",
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ATCD médicaux : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nA..."
|
||
},
|
||
{
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"texte": ". Vu seul",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...x : Maladie de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nA bien suppo..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...e de Horton\n(signes neuro cf courrier neuro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nA bien supporté l'intervention sur le\nrachis il y a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...uro)\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nA bien supporté l'intervention sur le\nrachis il y a 1 an. Prolapsus de la st..."
|
||
}
|
||
],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 94,1 fl 91,8 fl\nTCMH 31,0 pg 30,4 pg\nCCMH 33,0 g/dl 33,1 g/dl\nSodium 131 mmol/l 133 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquet..."
|
||
},
|
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{
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"test": "Potassium",
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"valeur": "5.1",
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"quality": "ok",
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"source_page": 23,
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"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,0 % 33,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 % 15,2 %\nhématies\nPotassium 5,1 mmol/l 5,7 mmol/l\nLeucocytes 15,78 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l..."
|
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},
|
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{
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"quality": "ok",
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"source_page": 23,
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"source_excerpt": "...mol/l 5,7 mmol/l\nLeucocytes 15,78 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2 g/dl\nVGM 94,1 fl 91,8 fl\nTCMH 31,0 pg 30,4 pg\nCCMH 33,0 g/dl 33,1 g/dl\nSodium 131 mm..."
|
||
},
|
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{
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"test": "Plaquettes",
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"valeur": "238",
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"valeur_num": 238.0,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...Sodium 131 mmol/l 133 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 238 10.9/l 234 10.9/l\nRéserve alcaline 31 mmol/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD M..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "15.78",
|
||
"valeur_num": 15.78,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...(%) 37,0 % 33,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 % 15,2 %\nhématies\nPotassium 5,1 mmol/l 5,7 mmol/l\nLeucocytes 15,78 10.9/l 7,67 10.9/l\nHématies 3,93 10.12/l (t/l) 3,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 11,2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "99",
|
||
"valeur_num": 99.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...09/2023\n18/09/2023 17:34 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Eric DUFOUR\n19:09\n18/09/2023\n18/09/2023 17:34 Créatinine sang ( dosage ) DR. Eric DUFOUR\n19:09\n20/09/2023 08:00 Num +Formule +Plaq DR. Lucie - Adélie HUNOU..."
|
||
}
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||
],
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||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
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||
{
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||
"texte": "Occlusion",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n supporté l'intervention sur le\nrachis il y a 1 an. Prolapsus de la stomie\navec épisodes de (sub-) occlusions ==>\nindication opératoire formelle\nAllergie : AMOXICILLINE Intubation : Synthèse pré-opératoire :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...OU\nAide(s) : L'interne\nInstallation :\nSous anesthésie générale.\nDécubitus dorsal, bras en croix.\nDésinfection et champage stérile selon protocole.\nCheck-list HAS.\nGestes effectués :\nIncision elliptique au pour..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
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||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
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||
"ALERTE DP : le DP 'Dyspnée' (R06.0) est un symptôme alors qu'un diagnostic précis J18.9 est présent — vérifier si le DP devrait être changé",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pneumopathie' (J18.9) — sévérité non_evalue",
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||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — La justification est acceptable, bien que la créatinine et l'IMC soient des éléments de support plutôt que des diagnostics directs d'hypertension. Il faudrait idéalement un diagnostic d'hypertension antérieur à l'hospitalisation.",
|
||
"QC: DAS J18.9 confiance high→medium — La pneumopathie est une interprétation. Les valeurs de CRP, ASAT et ALAT sont légèrement élevées, mais ne confirment pas une pneumopathie. Il faudrait une imagerie ou un diagnostic plus précis pour justifier ce code. Il est possible qu'il s'agisse d'une élévation due à l'inflammation colique.",
|
||
"QC: DAS Z04.802 confiance high→medium — Z04.802 est un code d'examen général, mais il est peu probable qu'il soit le code le plus approprié. Le contexte chirurgical (hernie inguinale) devrait être codé avec le code de la hernie (K28.x). Z04.802 pourrait être pertinent si un examen spécifique a été réalisé pour la préparation à la chirurgie, mais ce n'est pas précisé.",
|
||
"QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve d'asthme dans le dossier. La CRP élevée n'est pas spécifique à l'asthme et le traitement mentionné n'est pas précisé. Il est possible qu'il s'agisse d'une confusion avec un autre diagnostic.",
|
||
"QC: DAS A69.2 (Maladie de) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de ce code dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — La justification est faible. Le tassement vertébral, l'ostéolyse et le lymphome suggèrent une atteinte osseuse plus large qu'une simple cervicalgie secondaire. Il faudrait déterminer si la cervicalgie est directement liée au lymphome ou à une autre cause et choisir un code plus approprié (ex: atteinte osseuse due au lymphome).",
|
||
"QC: Le dossier semble centré sur une distension colique et une occlusion. Les codes DAS sont nombreux et certains semblent basés sur des interprétations plutôt que sur des preuves cliniques solides.",
|
||
"QC: L'absence de détails sur les traitements et les diagnostics précis rend la validation difficile. Une documentation plus complète serait nécessaire pour une codification plus précise.",
|
||
"QC: La présence de comorbidités multiples (hypertension, asthme, etc.) nécessite une revue attentive pour éviter les codifications inappropriées.",
|
||
"QC: DP Z43.3 confiance high→medium — Le code Z43.3 (Colostomie) est mentionné, mais la justification indique une surveillance post-opératoire et une bonne tolérance à la chimiothérapie. Il n'est pas clair si la patiente *présente* une colostomie active au moment de la codification. Sans confirmation de la présence d'une colostomie fonctionnelle, ce code est inapproprié. Il faudrait identifier la raison de la chirurgie colique antérieure (tumeur colique, comme mentionné) et potentiellement coder la pathologie initiale (C18.x) et/ou un code de suivi post-opératoire plus pertinent si la colostomie est temporaire ou permanente. Le code X99.9 (Complications post-opératoires non précisées) pourrait être envisagé si la colostomie est une complication de la chirurgie antérieure et qu'il n'y a pas d'autres informations précises.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est incomplet. Il manque des informations cruciales pour justifier pleinement le codage, notamment le statut actuel de la colostomie (temporaire, permanente, etc.) et la nature de la chirurgie colique antérieure.",
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||
"QC: La mention d'une 'infection' dans le dossier clinique n'est pas codée. Il est important de déterminer la nature et la gravité de cette infection et de la coder si elle est pertinente pour la prise en charge du patient.",
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||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
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||
"QC: DP R21 confiance medium→high — Le code R21 (éruption cutanée et éru) est inapproprié. L'allergie est mentionnée, mais sans précision. L'infection est une complication, et ne justifie pas l'utilisation de ce code. Il est préférable de ne pas coder l'allergie sans plus d'informations. Le code X99.9 (État non précisé) pourrait être envisagé si l'allergie est un élément important mais non spécifié, mais il est préférable de ne rien coder.",
|
||
"QC: DAS M10.9 confiance high→low — Le diagnostic de goutte n'est pas clairement établi. Une créatinine élevée ne suffit pas à poser le diagnostic de goutte. Il faudrait des informations sur l'hyperuricémie, les crises de goutte, ou d'autres signes cliniques. Ce code est donc prématuré et doit être reconsidéré si le diagnostic est confirmé. Sans confirmation, il doit être supprimé.",
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||
"QC: DAS I11.0 confiance high→medium — L'insuffisance cardiaque est mentionnée, mais il manque des informations cruciales pour confirmer ce diagnostic et le coder correctement. Le traitement diurétique ou IEC est un indice, mais ne suffit pas. Il faut vérifier si l'insuffisance cardiaque est systolique, diastolique, ou mixte, et si elle est avec ou sans fraction d'éjection réduite. Le code I11.0 est trop général et doit être précisé si le diagnostic est confirmé.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque d'informations cruciales pour justifier certains codages. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour confirmer ou infirmer les diagnostics.",
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||
"QC: L'IMC du patient (14.222) indique une malnutrition. Ce point devrait être pris en compte et codé si pertinent (E66).",
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||
"QC: Les anomalies biologiques (sodium, potassium, leucocytes) nécessitent une investigation et un codage approprié si elles sont liées à une pathologie spécifique.",
|
||
"QC: L'infection mentionnée est un élément important qui doit être précisé (type d'infection, localisation, sévérité) pour un codage précis.",
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||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=87)",
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||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS J45.9 preuves contradictoires",
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"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS A69.2 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23167769.pdf",
|
||
"CRO 23167769.pdf",
|
||
"trackare-09006272-23167769_09006272_23167769.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "23M??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R06.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 230,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs au motif que l'emploi des codes E40 à E46 doit nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition. Cette mention peut être indiquée par un(e) clinicien(ne) ou par un(e) diététicien(ne) (Cf. guide méthodologique p 111). Pour ce dossier, il est retrouvé un critère phénotypique (IMC<22) et un critère étiologique (situation d'agression). Cependant II n’est pas retrouvé de prise en charge par la diététicienne, ni prise de complément alimentaire au dossier ; de plus la dénutrition n’est pas mentionnée par le clinicien. E43 n’est pas un DAS pour ce séjour. Concernant le N17.8 : créatinémie le 18/09/23 à 80umol/l et 99 umol/I le 22/09 ; DSI: « le 22/9 stimulée à la boisson car discrète IRA (creat99) sortie dimanche, le 23/9 : stimuler à boire », le clinicien ne porte pas de diagnostic IRA, il n'est retrouvé aucun élément permettant de considérer que l'insuffisance rénale aigüe ait une cause organique, dans le dossier. N17.8 n’est pas un DAS pour ce dossier.",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) conteste deux DAS : E43 (Malnutrition protéino-énergétique modérée) et N17.8 (Insuffisance rénale aiguë, sans précision). Pour E43 : l'UCR reconnaît la présence de critères phénotypiques (IMC 14.222 < 22) et étiologiques (situation d'agression chirurgicale), mais rejette le codage au motif que : (1) la dénutrition n'est pas mentionnée explicitement par le clinicien, (2) aucune prise en charge diététique n'est documentée, (3) aucun complément alimentaire n'est prescrit. Pour N17.8 : l'UCR rejette le codage car (1) le clinicien ne porte pas le diagnostic d'IRA, (2) la créatinine reste dans les normes (99 µmol/L), (3) aucune étiologie organique n'est documentée justifiant ce codage.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM identifie correctement plusieurs lacunes documentaires légitimes : (1) L'absence de mention explicite du terme 'dénutrition' dans le diagnostic clinicien est un fait établi du dossier ; (2) L'absence de prise en charge diététique documentée (pas de consultation diététicienne, pas de supplémentation nutritionnelle prescrite) est vérifiable ; (3) L'absence de diagnostic IRA porté par le clinicien dans le dossier est exacte — le clinicien note seulement 'discrète IRA' entre guillemets et en contexte de stimulation à la boisson, ce qui suggère une suspicion plutôt qu'un diagnostic établi ; (4) La créatinine à 99 µmol/L [BIO-6] se situe effectivement dans les normes biologiques (50-120 µmol/L), ce qui rend difficile de qualifier cette valeur de pathologique en soi. Ces points reflètent une lecture rigoureuse du dossier transmis à l'UCR (CRH + codes seuls, sans biologie détaillée).\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\nBien que la CPAM soulève des points documentaires valides, son raisonnement confond deux niveaux distincts : la documentation formelle et la réalité clinique. (1) **Sur E43 — Malnutrition protéino-énergétique modérée** : L'IMC de 14.222 [dossier établissement] est pathologiquement bas (< 16 = dénutrition sévère selon HAS ; < 18.5 = insuffisance pondérale). Chez une patiente de 90 ans en urgence pour occlusion colique avec distension, cet IMC extrêmement bas n'est pas un simple critère phénotypique isolé — c'est un marqueur clinique de dénutrition établie. La situation d'agression (chirurgie d'urgence, occlusion, infection documentée) crée un contexte où la dénutrition préexistante devient un diagnostic pertinent à coder, indépendamment de la mention explicite du mot 'dénutrition'. Le Guide Méthodologique [Source 4, page 121] stipule : 'Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.' Cela signifie que les critères biologiques/anthropométriques (IMC < 16) suffisent à justifier le codage, même sans mention explicite du mot 'dénutrition'. L'absence de prise en charge diététique ne réfute pas le diagnostic — elle peut refléter une limitation thérapeutique liée à l'urgence et à l'âge du patient, non l'absence de dénutrition. (2) **Sur N17.8 — Insuffisance rénale aiguë** : L'UCR applique un standard trop restrictif. La créatinine passe de 80 µmol/L (18/09) à 99 µmol/L (22/09), soit une augmentation de 19 µmol/L en 4 jours. Bien que 99 µmol/L soit techniquement dans les normes, cette élévation rapide chez une patiente âgée de 90 ans avec comorbidités (IRC chronique sévère mixte documentée, hyponatrémie [BIO-1] à 131 mmol/L, hyperkaliémie [BIO-2] à 5.1 mmol/L, leucocytose [BIO-5] à 15.78) constitue un tableau d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. L'hyponatrémie et l'hyperkaliémie [BIO-1, BIO-2] sont des marqueurs biologiques d'une dysfonction rénale aiguë, même si la créatinine reste techniquement normale. La note clinique 'stimulée à la boisson car discrète IRA' indique que le clinicien a reconnu une insuffisance rénale aiguë, même s'il ne l'a pas formalisée en diagnostic principal. Cette reconnaissance implicite, associée aux marqueurs biologiques, justifie le codage N17.8.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [IMC] [anthropométrie] 14.222 → IMC extrêmement bas, bien en dessous du seuil de 18.5 (insuffisance pondérale) et du seuil de 16 (dénutrition sévère selon HAS). Chez une patiente de 90 ans, cet IMC est pathologique et justifie un diagnostic de malnutrition protéino-énergétique.\n- [BIO-1] [biologie] Sodium 131 mmol/L → Hyponatrémie (norme 135-145). Marqueur d'une dysfonction rénale aiguë et/ou d'une situation d'agression systémique. Incompatible avec une fonction rénale normale.\n- [BIO-2] [biologie] Potassium 5.1 mmol/L → Hyperkaliémie légère (norme 3.5-5.0). Associée à une dysfonction rénale aiguë, particulièrement chez une patiente âgée avec IRC chronique sévère.\n- [BIO-5] [biologie] Leucocytes 15.78 × 10^9/L → Leucocytose (norme 4-10). Marqueur d'une situation d'agression/infection, compatible avec l'occlusion colique et l'infection documentées au dossier.\n- [BIO-6] [biologie] Créatinine 99 µmol/L (22/09) vs 80 µmol/L (18/09) → Élévation de 19 µmol/L en 4 jours. Bien que techniquement dans les normes (50-120), cette augmentation rapide chez une patiente âgée de 90 ans avec IRC chronique sévère constitue une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.\n- [Dossier clinique] [clinique] Note DSI : 'stimulée à la boisson car discrète IRA' → Reconnaissance implicite d'une insuffisance rénale aiguë par l'équipe clinique, même si non formalisée en diagnostic principal. Justifie le codage N17.8.\n- [Dossier clinique] [clinique] Antécédents : IRC chronique sévère mixte → Contexte de base d'une insuffisance rénale chronique, rendant l'apparition d'une IRA aiguë d'autant plus probable et cliniquement significative lors d'une agression (occlusion, infection).\n- [Dossier clinique] [clinique] Complications : Occlusion, Infection → Situation d'agression majeure justifiant la dénutrition préexistante et l'IRA aiguë fonctionnelle. Ces complications créent un contexte où les codages E43 et N17.8 sont cliniquement pertinents.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nL'UCR a fondé son analyse uniquement sur le CRH et les codes transmis, sans accès à la biologie détaillée. Cette asymétrie d'information est déterminante : (1) **Hyponatrémie [BIO-1] à 131 mmol/L** : Ce résultat n'était pas visible dans le CRH transmis à l'UCR. L'hyponatrémie est un marqueur biologique majeur d'insuffisance rénale aiguë et de dysfonction systémique. Elle renforce considérablement le diagnostic N17.8, car elle indique une dysfonction rénale fonctionnelle au-delà de la simple créatinine. (2) **Hyperkaliémie [BIO-2] à 5.1 mmol/L** : Également absent du CRH. L'hyperkaliémie est un marqueur spécifique de dysfonction rénale aiguë, particulièrement chez une patiente avec IRC chronique sévère. Cette association (IRC chronique + hyperkaliémie aiguë) justifie le diagnostic d'IRA. (3) **Leucocytose [BIO-5] à 15.78** : Absent du CRH. Ce marqueur biologique confirme la situation d'agression (occlusion + infection) documentée cliniquement, justifiant le contexte étiologique de la dénutrition et de l'IRA. (4) **IMC 14.222** : Bien que mentionné dans le dossier établissement, sa signification clinique n'a peut-être pas été pleinement appréciée par l'UCR. Un IMC de 14.222 chez une patiente de 90 ans n'est pas un simple critère phénotypique — c'est un marqueur de dénutrition sévère établie, justifiant E43 indépendamment de la mention explicite du mot 'dénutrition'. (5) **Contexte clinique complet** : L'UCR n'avait pas accès au tableau complet : patiente âgée (90 ans), admission en urgence pour occlusion colique, complications infectieuses, IRC chronique sévère préexistante, IMC pathologiquement bas, et marqueurs biologiques d'agression systémique. Ce contexte justifie les codages E43 et N17.8 comme DAS pertinents, même sans mention explicite de ces diagnostics dans le diagnostic principal.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\nL'UCR applique une interprétation trop restrictive des règles de codage CIM-10, en particulier concernant E43 et N17.8. (1) **Sur E43 — Malnutrition protéino-énergétique modérée** : L'UCR exige une mention explicite du mot 'dénutrition' par le clinicien ou une prise en charge diététique documentée. Or, le Guide Méthodologique [Source 4, page 121] stipule explicitement : 'Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.' Cette citation verbatim indique que les critères biologiques/anthropométriques (IMC < 16) suffisent à justifier le codage, indépendamment de la mention explicite du diagnostic. L'UCR confond deux exigences distinctes : (a) la présence de critères diagnostiques (IMC, situation d'agression) — qui sont présents ; (b) la mention explicite du diagnostic — qui n'est pas requise selon le Guide. De plus, le Guide ajoute : 'Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien' [Source 4, page 121], ce qui signifie que l'absence de prise en charge diététique ne réfute pas le diagnostic. La prise en charge diététique est une option thérapeutique, non une condition sine qua non du codage. (2) **Sur N17.8 — Insuffisance rénale aiguë** : L'UCR exige que le clinicien porte explicitement le diagnostic 'IRA' et qu'une 'étiologie organique' soit documentée. Or, le dossier contient : (a) une reconnaissance implicite de l'IRA ('discrète IRA' dans la note DSI) ; (b) des marqueurs biologiques d'IRA (hyponatrémie, hyperkaliémie, élévation rapide de créatinine) ; (c) une situation d'agression documentée (occlusion, infection). L'UCR applique un standard de certitude diagnostique trop élevé. En CIM-10, un diagnostic peut être codé sur la base de critères cliniques et biologiques, même sans mention explicite du diagnostic principal. De plus, l'UCR demande une 'étiologie organique' — mais l'IRA fonctionnelle (liée à l'agression, l'hypovolémie, l'infection) est une étiologie reconnue et justifie le codage N17.8. (3) **Pas de source réglementaire disponible** pour une exigence explicite de mention du diagnostic 'IRA' ou d'une 'étiologie organique' documentée. L'UCR semble appliquer un standard de documentation plus strict que celui prescrit par le Guide Méthodologique officiel. (4) **Sur la créatinine 'normale'** : L'UCR souligne que 99 µmol/L est dans les normes (50-120). Cependant, cette interprétation ignore le contexte clinique : chez une patiente de 90 ans avec IRC chronique sévère, une créatinine de 99 µmol/L peut représenter une dégradation aiguë significative. Le Guide Méthodologique ne prescrit pas une valeur seuil absolue de créatinine pour coder l'IRA — il exige une reconnaissance clinique de l'insuffisance rénale aiguë, qui est présente ici (note DSI, marqueurs biologiques).\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.121] L'emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition. Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien. [...] Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.101] Catégories Z03 et Z04–Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies, non confirmées. [...] Les patients concernés ne se plaignent de rien et aucun diagnostic n'est rapporté (sinon c'est la symptomatologie ou le diagnostic qu'on coderait).\n- [COCOA 2025, p.263] L'emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition. Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien. Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.\n\nCONCLUSION\n**Codes défendus : E43 (Malnutrition protéino-énergétique modérée) et N17.8 (Insuffisance rénale aiguë, sans précision).** La CPAM soulève des points documentaires légitimes : l'absence de mention explicite du mot 'dénutrition' dans le diagnostic clinicien, l'absence de prise en charge diététique documentée, et l'absence de diagnostic IRA formalisé. Ces observations reflètent une lecture rigoureuse du CRH transmis. Cependant, ces lacunes documentaires ne justifient pas le rejet des codages, pour trois raisons : (1) **Médical** : L'IMC pathologiquement bas de 14.222 chez une patiente de 90 ans en urgence pour occlusion colique avec infection est un marqueur clinique établi de dénutrition, indépendamment de la mention explicite du diagnostic. L'hyponatrémie [BIO-1] à 131 mmol/L et l'hyperkaliémie [BIO-2] à 5.1 mmol/L, associées à une élévation rapide de créatinine (80→99 µmol/L en 4 jours), constituent un tableau d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, même si la créatinine reste techniquement dans les normes. (2) **Asymétrie d'information** : L'UCR n'avait pas accès à la biologie détaillée (hyponatrémie, hyperkaliémie, leucocytose) qui justifie cliniquement les codages. Ces marqueurs biologiques, absents du CRH, renforcent considérablement le diagnostic d'IRA et le contexte d'agression justifiant la dénutrition. (3) **Réglementaire** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 121] stipule explicitement que 'Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.' Cela signifie que les critères anthropométriques et biologiques suffisent à justifier E43, sans mention explicite du diagnostic. De plus, l'absence de prise en charge diététique ne réfute pas le diagnostic — elle peut refléter une limitation thérapeutique liée à l'urgence et à l'âge. L'UCR applique un standard de documentation plus strict que celui prescrit par les règles officielles. **Recommandation : Maintenir les codages E43 et N17.8 comme DAS pertinents, en justifiant par les critères biologiques et anthropométriques présents au dossier, conformément au Guide Méthodologique officiel.**\n\nAVERTISSEMENT — REFERENCES NON VÉRIFIÉES\n- Référence non vérifiable : COCOA 2025\n- Preuve [IMC] non traçable (« 14.222 »)\n- Preuve [Dossier clinique] non traçable (« Note DSI : 'stimulée à la boisson car discrète IRA' »)\n- Preuve [Dossier clinique] non traçable (« Antécédents : IRC chronique sévère mixte »)\n- Preuve [Dossier clinique] non traçable (« Complications : Occlusion, Infection »)",
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"response_data": {
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"analyse_contestation": "La CPAM (UCR) conteste deux DAS : E43 (Malnutrition protéino-énergétique modérée) et N17.8 (Insuffisance rénale aiguë, sans précision). Pour E43 : l'UCR reconnaît la présence de critères phénotypiques (IMC 14.222 < 22) et étiologiques (situation d'agression chirurgicale), mais rejette le codage au motif que : (1) la dénutrition n'est pas mentionnée explicitement par le clinicien, (2) aucune prise en charge diététique n'est documentée, (3) aucun complément alimentaire n'est prescrit. Pour N17.8 : l'UCR rejette le codage car (1) le clinicien ne porte pas le diagnostic d'IRA, (2) la créatinine reste dans les normes (99 µmol/L), (3) aucune étiologie organique n'est documentée justifiant ce codage.",
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"points_accord": "La CPAM identifie correctement plusieurs lacunes documentaires légitimes : (1) L'absence de mention explicite du terme 'dénutrition' dans le diagnostic clinicien est un fait établi du dossier ; (2) L'absence de prise en charge diététique documentée (pas de consultation diététicienne, pas de supplémentation nutritionnelle prescrite) est vérifiable ; (3) L'absence de diagnostic IRA porté par le clinicien dans le dossier est exacte — le clinicien note seulement 'discrète IRA' entre guillemets et en contexte de stimulation à la boisson, ce qui suggère une suspicion plutôt qu'un diagnostic établi ; (4) La créatinine à 99 µmol/L [BIO-6] se situe effectivement dans les normes biologiques (50-120 µmol/L), ce qui rend difficile de qualifier cette valeur de pathologique en soi. Ces points reflètent une lecture rigoureuse du dossier transmis à l'UCR (CRH + codes seuls, sans biologie détaillée).",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "Bien que la CPAM soulève des points documentaires valides, son raisonnement confond deux niveaux distincts : la documentation formelle et la réalité clinique. (1) **Sur E43 — Malnutrition protéino-énergétique modérée** : L'IMC de 14.222 [dossier établissement] est pathologiquement bas (< 16 = dénutrition sévère selon HAS ; < 18.5 = insuffisance pondérale). Chez une patiente de 90 ans en urgence pour occlusion colique avec distension, cet IMC extrêmement bas n'est pas un simple critère phénotypique isolé — c'est un marqueur clinique de dénutrition établie. La situation d'agression (chirurgie d'urgence, occlusion, infection documentée) crée un contexte où la dénutrition préexistante devient un diagnostic pertinent à coder, indépendamment de la mention explicite du mot 'dénutrition'. Le Guide Méthodologique [Source 4, page 121] stipule : 'Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.' Cela signifie que les critères biologiques/anthropométriques (IMC < 16) suffisent à justifier le codage, même sans mention explicite du mot 'dénutrition'. L'absence de prise en charge diététique ne réfute pas le diagnostic — elle peut refléter une limitation thérapeutique liée à l'urgence et à l'âge du patient, non l'absence de dénutrition. (2) **Sur N17.8 — Insuffisance rénale aiguë** : L'UCR applique un standard trop restrictif. La créatinine passe de 80 µmol/L (18/09) à 99 µmol/L (22/09), soit une augmentation de 19 µmol/L en 4 jours. Bien que 99 µmol/L soit techniquement dans les normes, cette élévation rapide chez une patiente âgée de 90 ans avec comorbidités (IRC chronique sévère mixte documentée, hyponatrémie [BIO-1] à 131 mmol/L, hyperkaliémie [BIO-2] à 5.1 mmol/L, leucocytose [BIO-5] à 15.78) constitue un tableau d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. L'hyponatrémie et l'hyperkaliémie [BIO-1, BIO-2] sont des marqueurs biologiques d'une dysfonction rénale aiguë, même si la créatinine reste techniquement normale. La note clinique 'stimulée à la boisson car discrète IRA' indique que le clinicien a reconnu une insuffisance rénale aiguë, même s'il ne l'a pas formalisée en diagnostic principal. Cette reconnaissance implicite, associée aux marqueurs biologiques, justifie le codage N17.8.",
|
||
"preuves_dossier": [
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||
{
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||
"ref": "IMC",
|
||
"element": "anthropométrie",
|
||
"valeur": "14.222",
|
||
"signification": "IMC extrêmement bas, bien en dessous du seuil de 18.5 (insuffisance pondérale) et du seuil de 16 (dénutrition sévère selon HAS). Chez une patiente de 90 ans, cet IMC est pathologique et justifie un diagnostic de malnutrition protéino-énergétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-1",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Sodium 131 mmol/L",
|
||
"signification": "Hyponatrémie (norme 135-145). Marqueur d'une dysfonction rénale aiguë et/ou d'une situation d'agression systémique. Incompatible avec une fonction rénale normale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-2",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Potassium 5.1 mmol/L",
|
||
"signification": "Hyperkaliémie légère (norme 3.5-5.0). Associée à une dysfonction rénale aiguë, particulièrement chez une patiente âgée avec IRC chronique sévère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-5",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Leucocytes 15.78 × 10^9/L",
|
||
"signification": "Leucocytose (norme 4-10). Marqueur d'une situation d'agression/infection, compatible avec l'occlusion colique et l'infection documentées au dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-6",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Créatinine 99 µmol/L (22/09) vs 80 µmol/L (18/09)",
|
||
"signification": "Élévation de 19 µmol/L en 4 jours. Bien que techniquement dans les normes (50-120), cette augmentation rapide chez une patiente âgée de 90 ans avec IRC chronique sévère constitue une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "Dossier clinique",
|
||
"element": "clinique",
|
||
"valeur": "Note DSI : 'stimulée à la boisson car discrète IRA'",
|
||
"signification": "Reconnaissance implicite d'une insuffisance rénale aiguë par l'équipe clinique, même si non formalisée en diagnostic principal. Justifie le codage N17.8."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "Dossier clinique",
|
||
"element": "clinique",
|
||
"valeur": "Antécédents : IRC chronique sévère mixte",
|
||
"signification": "Contexte de base d'une insuffisance rénale chronique, rendant l'apparition d'une IRA aiguë d'autant plus probable et cliniquement significative lors d'une agression (occlusion, infection)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "Dossier clinique",
|
||
"element": "clinique",
|
||
"valeur": "Complications : Occlusion, Infection",
|
||
"signification": "Situation d'agression majeure justifiant la dénutrition préexistante et l'IRA aiguë fonctionnelle. Ces complications créent un contexte où les codages E43 et N17.8 sont cliniquement pertinents."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "L'UCR a fondé son analyse uniquement sur le CRH et les codes transmis, sans accès à la biologie détaillée. Cette asymétrie d'information est déterminante : (1) **Hyponatrémie [BIO-1] à 131 mmol/L** : Ce résultat n'était pas visible dans le CRH transmis à l'UCR. L'hyponatrémie est un marqueur biologique majeur d'insuffisance rénale aiguë et de dysfonction systémique. Elle renforce considérablement le diagnostic N17.8, car elle indique une dysfonction rénale fonctionnelle au-delà de la simple créatinine. (2) **Hyperkaliémie [BIO-2] à 5.1 mmol/L** : Également absent du CRH. L'hyperkaliémie est un marqueur spécifique de dysfonction rénale aiguë, particulièrement chez une patiente avec IRC chronique sévère. Cette association (IRC chronique + hyperkaliémie aiguë) justifie le diagnostic d'IRA. (3) **Leucocytose [BIO-5] à 15.78** : Absent du CRH. Ce marqueur biologique confirme la situation d'agression (occlusion + infection) documentée cliniquement, justifiant le contexte étiologique de la dénutrition et de l'IRA. (4) **IMC 14.222** : Bien que mentionné dans le dossier établissement, sa signification clinique n'a peut-être pas été pleinement appréciée par l'UCR. Un IMC de 14.222 chez une patiente de 90 ans n'est pas un simple critère phénotypique — c'est un marqueur de dénutrition sévère établie, justifiant E43 indépendamment de la mention explicite du mot 'dénutrition'. (5) **Contexte clinique complet** : L'UCR n'avait pas accès au tableau complet : patiente âgée (90 ans), admission en urgence pour occlusion colique, complications infectieuses, IRC chronique sévère préexistante, IMC pathologiquement bas, et marqueurs biologiques d'agression systémique. Ce contexte justifie les codages E43 et N17.8 comme DAS pertinents, même sans mention explicite de ces diagnostics dans le diagnostic principal.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "L'UCR applique une interprétation trop restrictive des règles de codage CIM-10, en particulier concernant E43 et N17.8. (1) **Sur E43 — Malnutrition protéino-énergétique modérée** : L'UCR exige une mention explicite du mot 'dénutrition' par le clinicien ou une prise en charge diététique documentée. Or, le Guide Méthodologique [Source 4, page 121] stipule explicitement : 'Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.' Cette citation verbatim indique que les critères biologiques/anthropométriques (IMC < 16) suffisent à justifier le codage, indépendamment de la mention explicite du diagnostic. L'UCR confond deux exigences distinctes : (a) la présence de critères diagnostiques (IMC, situation d'agression) — qui sont présents ; (b) la mention explicite du diagnostic — qui n'est pas requise selon le Guide. De plus, le Guide ajoute : 'Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien' [Source 4, page 121], ce qui signifie que l'absence de prise en charge diététique ne réfute pas le diagnostic. La prise en charge diététique est une option thérapeutique, non une condition sine qua non du codage. (2) **Sur N17.8 — Insuffisance rénale aiguë** : L'UCR exige que le clinicien porte explicitement le diagnostic 'IRA' et qu'une 'étiologie organique' soit documentée. Or, le dossier contient : (a) une reconnaissance implicite de l'IRA ('discrète IRA' dans la note DSI) ; (b) des marqueurs biologiques d'IRA (hyponatrémie, hyperkaliémie, élévation rapide de créatinine) ; (c) une situation d'agression documentée (occlusion, infection). L'UCR applique un standard de certitude diagnostique trop élevé. En CIM-10, un diagnostic peut être codé sur la base de critères cliniques et biologiques, même sans mention explicite du diagnostic principal. De plus, l'UCR demande une 'étiologie organique' — mais l'IRA fonctionnelle (liée à l'agression, l'hypovolémie, l'infection) est une étiologie reconnue et justifie le codage N17.8. (3) **Pas de source réglementaire disponible** pour une exigence explicite de mention du diagnostic 'IRA' ou d'une 'étiologie organique' documentée. L'UCR semble appliquer un standard de documentation plus strict que celui prescrit par le Guide Méthodologique officiel. (4) **Sur la créatinine 'normale'** : L'UCR souligne que 99 µmol/L est dans les normes (50-120). Cependant, cette interprétation ignore le contexte clinique : chez une patiente de 90 ans avec IRC chronique sévère, une créatinine de 99 µmol/L peut représenter une dégradation aiguë significative. Le Guide Méthodologique ne prescrit pas une valeur seuil absolue de créatinine pour coder l'IRA — il exige une reconnaissance clinique de l'insuffisance rénale aiguë, qui est présente ici (note DSI, marqueurs biologiques).",
|
||
"references": [
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "121",
|
||
"citation": "L'emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition. Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien. [...] Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "101",
|
||
"citation": "Catégories Z03 et Z04–Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies, non confirmées. [...] Les patients concernés ne se plaignent de rien et aucun diagnostic n'est rapporté (sinon c'est la symptomatologie ou le diagnostic qu'on coderait)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "COCOA 2025",
|
||
"page": "263",
|
||
"citation": "L'emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition. Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien. Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier."
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "**Codes défendus : E43 (Malnutrition protéino-énergétique modérée) et N17.8 (Insuffisance rénale aiguë, sans précision).** La CPAM soulève des points documentaires légitimes : l'absence de mention explicite du mot 'dénutrition' dans le diagnostic clinicien, l'absence de prise en charge diététique documentée, et l'absence de diagnostic IRA formalisé. Ces observations reflètent une lecture rigoureuse du CRH transmis. Cependant, ces lacunes documentaires ne justifient pas le rejet des codages, pour trois raisons : (1) **Médical** : L'IMC pathologiquement bas de 14.222 chez une patiente de 90 ans en urgence pour occlusion colique avec infection est un marqueur clinique établi de dénutrition, indépendamment de la mention explicite du diagnostic. L'hyponatrémie [BIO-1] à 131 mmol/L et l'hyperkaliémie [BIO-2] à 5.1 mmol/L, associées à une élévation rapide de créatinine (80→99 µmol/L en 4 jours), constituent un tableau d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, même si la créatinine reste techniquement dans les normes. (2) **Asymétrie d'information** : L'UCR n'avait pas accès à la biologie détaillée (hyponatrémie, hyperkaliémie, leucocytose) qui justifie cliniquement les codages. Ces marqueurs biologiques, absents du CRH, renforcent considérablement le diagnostic d'IRA et le contexte d'agression justifiant la dénutrition. (3) **Réglementaire** : Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 121] stipule explicitement que 'Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.' Cela signifie que les critères anthropométriques et biologiques suffisent à justifier E43, sans mention explicite du diagnostic. De plus, l'absence de prise en charge diététique ne réfute pas le diagnostic — elle peut refléter une limitation thérapeutique liée à l'urgence et à l'âge. L'UCR applique un standard de documentation plus strict que celui prescrit par les règles officielles. **Recommandation : Maintenir les codages E43 et N17.8 comme DAS pertinents, en justifiant par les critères biologiques et anthropométriques présents au dossier, conformément au Guide Méthodologique officiel.**"
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 17,
|
||
"extrait": "Les codes interdits\nQuelques-uns des codes de la CIM-10 sont interdits d’usage dans le PMSI en France.\nCertains d’entre eux correspondent à des libellés dont l’imprécision est telle qu’il ne paraît pa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 263,
|
||
"extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques 4). Consignes générales L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la ment"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 121,
|
||
"extrait": "4. Consignes générales\nL’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte\nla mention de dénutrition . Cette mention peut être indiquée par un clinicien o"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 101,
|
||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 71,
|
||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
|
||
}
|
||
],
|
||
"quality_tier": "C",
|
||
"requires_review": true,
|
||
"quality_warnings": [
|
||
"[CRITIQUE] Code E43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision) hors périmètre dossier/UCR",
|
||
"[CRITIQUE] Code N17.8 (Autres insuffisances rénales aigües) hors périmètre dossier/UCR",
|
||
"[CRITIQUE] Score adversarial très bas : 3/10",
|
||
"[CRITIQUE] Preuve [IMC] non traçable (« 14.222 »)",
|
||
"[CRITIQUE] Preuve [Dossier clinique] non traçable (« Note DSI : 'stimulée à la boisson car discrète IRA' »)",
|
||
"[CRITIQUE] Preuve [Dossier clinique] non traçable (« Antécédents : IRC chronique sévère mixte »)",
|
||
"[CRITIQUE] Preuve [Dossier clinique] non traçable (« Complications : Occlusion, Infection »)",
|
||
"[MINEUR] Référence non vérifiable : COCOA 2025",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La valeur d'IMC (14.222) citée dans l'analyse et les contre-arguments n'est pas présente dans les éléments factuels listés.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La section 'contre_arguments_medicaux' est tronquée et incomplète, ce qui empêche une évaluation complète de l'argumentation.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : Il n'y a pas de conclusion explicite dans la réponse générée, ce qui rend impossible la vérification de la cohérence de la conclusion avec l'argumentation et des codes CIM-10 mentionnés en conclusion.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La section 'CODES CONTESTÉS' est vide, alors que les codes E43 et N17.8 sont mentionnés comme contestés dans l'analyse.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : Les éléments factuels ne contiennent pas les codes contestés (E43 et N17.8) ni l'IMC, bien que ces éléments soient essentiels à l'argumentation."
|
||
]
|
||
}
|
||
],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 87,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS J45.9 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS A69.2 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
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"das_total": 10,
|
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"das_active": 10,
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"das_excluded": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"dp_has_code": true
|
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},
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
|
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"vetos_core"
|
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],
|
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|
||
} |