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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
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"source_excerpt": "...té (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique chez une patiente\nnutritive aux antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de consommation.\nfprevost@ch-cotebasque.fr..."
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"Score 7.0 — source: regex (section forte)",
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"Motif hospitalisation: «syndrome fébrile avec anomalies du bilan hépatique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mo»",
|
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"Delta +3.0 vs Dyslipidémie (E78.5)"
|
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"Motif hospitalisation: «syndrome fébrile avec anomalies du bilan hépatique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mo»",
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"Delta +3.0 vs Dyslipidémie (E78.5)"
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"Score 7.0 — source: regex (section forte)",
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"Motif hospitalisation: «syndrome fébrile avec anomalies du bilan hépatique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mo»",
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||
"Delta +3.0 vs Dyslipidémie (E78.5)"
|
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|
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|
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "regex",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plastie mammaire\nOncologue digestif\nmbrugel@..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Lithiase vésiculaire",
|
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"cim10_suggestion": "K80.2",
|
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"source": "regex"
|
||
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"texte": "Angiocholite",
|
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"cim10_suggestion": "K83.0",
|
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|
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"source": "regex",
|
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"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:28 des autres complications des calculs biliaires (cholécystite, angiocholite) ;\n- Les modalités de l'intervention par cœlioscopie avec cholangiographie peropératoire (migration..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N19",
|
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "N19",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
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||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estim..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 30.302)",
|
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"cim10_suggestion": "E66.0",
|
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|
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|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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||
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|
||
},
|
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{
|
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"texte": "Hyperkaliémie",
|
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"cim10_suggestion": "E87.5",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Le patient présente une kaliémie à 8 mmol/L (norme 3.5-5), valeur critique nécessitant une surveillance et des mesures thérapeutiques spécifiques pendant le séjour, mobilisant des ressources supplémentaires.",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite aiguë, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K85.9",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...: 92.8 kg - IMC: 30.302\nLe 01/06/2023 18:42 Page 1 de 28\n\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 24/05/2023 21:57\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"date": "30/05/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...iquée de nécrose: mammo et écho à jour, selon la patiente.\nRDV avec Dr PUJOS le 29/06/2023 à 15h15.\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour :\nFoie stéatosique mais non cirrhotique (atcd éthylisme)\nCholangiographie per-op : VBP et V..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"date": "24/05/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HHHE002",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"validite": "non_verifie",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...sans incident du kit de cholangiographie par ponction de l'hypochondre droit\npour cholangiographie.\nCholangiographie peropératoire :\n- Passage duodénal à faible pression avec franche opacification\n- Dilatation de la voie biliaire..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hépato-gastro-entérologue - HTA",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...atique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Intern..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...f de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancéro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dr M. [MEDECIN_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Interne Hôpitaux Reims",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...gue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plasti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plastie mammaire\nOncologue digestif\nmbrugel@..."
|
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},
|
||
{
|
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"texte": "DESC Cancérologie - BYPASS",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...puis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plastie mammaire\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - cystites..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Hépato-gastro-entérologue",
|
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|
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"source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patiente MARTIN Lilian née le 24/09/1950 a été hospitalisée dans le service du 24/05/2023 au..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "plastie mammaire",
|
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"source_excerpt": "...Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plastie mammaire\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - cystites récidivantes\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - douleu..."
|
||
},
|
||
{
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"texte": "Oncologue digestif",
|
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|
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"source_excerpt": "...pitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plastie mammaire\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - cystites récidivantes\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - douleurs neuropathiques p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_8] - cystites récidivantes"
|
||
},
|
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{
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"texte": "A. Interne Hôpitaux Limoges",
|
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|
||
"source_excerpt": "...el@ch-cotebasque.fr - cystites récidivantes\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - douleurs neuropathiques pied G\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplo..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...es récidivantes\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - douleurs neuropathiques pied G\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Traitement habituel:\nmcboudier..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Proctologue",
|
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|
||
"source_excerpt": "...Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Traitement habituel:\nmcboudier@ch-cotebasque.fr - ATORVASTATINE 10MG..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Explorations Fonct. Digestives Traitement habituel:",
|
||
"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...moges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Traitement habituel:\nmcboudier@ch-cotebasque.fr - ATORVASTATINE 10MG : 1cp /j\nDr F. GOUTORBE - JANUMET 50mg/1000mg : 1-0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_7] - ATORVASTATINE 10MG : 1cp /j"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pitaliers\n- Motif d'hospitalisation: syndrome fébrile avec anomalies du bilan hépatique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "VENLAFAXINE 75mg :1/j",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...INE 10MG : 1cp /j\nDr F. GOUTORBE - JANUMET 50mg/1000mg : 1-0-1-0\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\n- VENLAFAXINE 75mg :1/j\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - LERCANIDIPINE 10mg : 1-0-0\nProctologu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on: syndrome fébrile avec anomalies du bilan hépatique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Oncologie Digestive - [MEDECIN_16] 10mg : 1-0-0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Proctologue - NEBIVOLOL 5mg :1cp/j",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...75mg :1/j\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - LERCANIDIPINE 10mg : 1-0-0\nProctologue - NEBIVOLOL 5mg :1cp/j\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Mode de vie:\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Di..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A.Interne Hôpitaux Bordeaux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mg : 1-0-0\nProctologue - NEBIVOLOL 5mg :1cp/j\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Mode de vie:\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) et ses 2 petits-enfants\nH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Oncologie Digestive vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) et ses 2 petits-enfants",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...IVOLOL 5mg :1cp/j\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Mode de vie:\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) et ses 2 petits-enfants\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Histoire de la maladie:\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nEpi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologue Digestif Histoire de la maladie:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) et ses 2 petits-enfants\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Histoire de la maladie:\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nEpisode fébrile avec douleurs abdominales diffuses prédominant en fosse..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Episode fébrile avec douleurs abdominales diffuses prédominant en fosse lombaire gauche évoluant depuis une semaine.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nts\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Histoire de la maladie:\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nEpisode fébrile avec douleurs abdominales diffuses prédominant en fosse lombaire gauche évoluant depuis une semaine.\nDr T. KHUONG\nBilan biologique prescrit par le médecin traitant retrouvant un syndrome inflammatoire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux hépatique et un ECBU négatif avec leucocyturie (3 germes commensaux retrouvés).",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...retrouvant un syndrome inflammatoire et des perturbations du bilan\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux hépatique et un ECBU négatif avec leucocyturie (3 germes commensaux retrouvés).\nHépato-gastro-entérologue Pas de notion de voyage récent. pas de nausée, pas de vomissement, pas de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pas de brulure mictionnelle, pas de pollakiurie.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...notion de voyage récent. pas de nausée, pas de vomissement, pas de trouble du transit.\nProctologue\nPas de brulure mictionnelle, pas de pollakiurie.\nExplorations Fonct. Digestives\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr\nDr D. NIVET Aux urgences,\nA. Interne Hô..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Explorations Fonct. Digestives",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...moges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Traitement habituel:\nmcboudier@ch-cotebasque.fr - ATORVASTATINE 10MG : 1cp /j\nDr F. GOUTORBE - JANU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. [MEDECIN_8], Fc 117/mn, Ta: 126/99, Sat: 98%"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hôpitaux BDC réguliers, sans souffle perçu, eupnéique en AA, Mv+/+, pas de bruit surajouté entendu",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... NIVET Aux urgences,\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. Apyréxie, Fc 117/mn, Ta: 126/99, Sat: 98%\nHôpitaux BDC réguliers, sans souffle perçu, eupnéique en AA, Mv+/+, pas de bruit surajouté entendu\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr Abdomen souple, dépressible, sensible en FI gauch..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_3] Abdomen souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Interne Hôpitaux Bordeaux Biologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cotebasque.fr Abdomen souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nDr B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux Biologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...r B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux Biologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pancré..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pancréas hypertrophique, avec densification de la graisse",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...é avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pancréas hypertrophique, avec densification de la graisse\nboui@ch-cotebasque.fr\npéripancréatique. Pas de défaut de rehaussement de la glande. Pas de collecti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépato-gastro-entérologue et assistante Au total, pancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique chez une patiente",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...de rehaussement de la glande. Pas de collection péri pancréatique.\nDr F. PREVOST\nRPPS : 10100532760\nHépato-gastro-entérologue et assistante Au total, pancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique chez une patiente\nnutritive aux antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "nutritive aux antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de consommation.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...te aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique chez une patiente\nnutritive aux antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de consommation.\nfprevost@ch-cotebasque.fr\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25 Evolution U..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Unité d’Hospitalisation",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de consommation.\nfprevost@ch-cotebasque.fr\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25 Evolution UHCD :\nCadre Infirmier 25/05 : Apyrétique. EN 4/10,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tel [TEL_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fax [TEL_3] Evolution UHCD :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cadre Infirmier 25/05 : Apyrétique. EN 4/10, moins douloureuse, reste sensible à la palpation abdominale dans son ensemble. Absence de",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ost@ch-cotebasque.fr\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25 Evolution UHCD :\nCadre Infirmier 25/05 : Apyrétique. EN 4/10, moins douloureuse, reste sensible à la palpation abdominale dans son ensemble. Absence de\nMme S. TIEBOIS\ntransit depuis 3 jours sur ileus réflexe.\nSecrétariat et R.V.\nTel 05.59.44.37.22 Tra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "transit depuis 3 jours sur ileus réflexe.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...douloureuse, reste sensible à la palpation abdominale dans son ensemble. Absence de\nMme S. TIEBOIS\ntransit depuis 3 jours sur ileus réflexe.\nSecrétariat et R.V.\nTel 05.59.44.37.22 Transfert dans le service de gastroentérologie pour suite de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tel [TEL_2] Transfert dans le service de gastroentérologie pour suite de la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fax [TEL_1]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "IPP BA053801 / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)"
|
||
}
|
||
],
|
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [
|
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{
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"test": "GGT",
|
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"valeur": "600",
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"valeur_num": 600.0,
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...gauche, pas de contact lombaire\nDr B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux Biologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nTDM :vésic..."
|
||
},
|
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{
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"test": "CRP",
|
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"valeur": "35",
|
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"valeur_num": 35.0,
|
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "33",
|
||
"valeur_num": 33.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "49",
|
||
"valeur_num": 49.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "65",
|
||
"valeur_num": 65.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "94",
|
||
"valeur_num": 94.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "55",
|
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"valeur_num": 55.0,
|
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...65 avec leuco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retro..."
|
||
},
|
||
{
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"test": "ASAT",
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"valeur": "262",
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"valeur_num": 262.0,
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...65 avec leuco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retro..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "ALAT",
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"valeur": "132",
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"valeur_num": 132.0,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...uco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retrouvés)\nPas..."
|
||
},
|
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{
|
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"test": "ALAT",
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"valeur": "341",
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"valeur_num": 341.0,
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...uco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retrouvés)\nPas..."
|
||
},
|
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{
|
||
"test": "GGT",
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"valeur": "609",
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"valeur_num": 609.0,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 5,
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"source_excerpt": "...men souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nBiologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pa..."
|
||
},
|
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{
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||
"test": "GGT",
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"valeur": "670",
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"valeur_num": 670.0,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...men souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nBiologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "134",
|
||
"valeur_num": 134.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...fl\nTCMH 32,2 pg 31,3 pg 31,9 pg \"\" pg 32,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,2 g/dl 33,8 g/dl \"\" g/dl 33,6 g/dl\nSodium 134 mmol/l 137 mmol/l 141 mmol/l \"\" mmol/l 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 1,18 1,06 1,05\nPotassium 3,8 mmol/l 3,7 mmol/l 4,5 mmol/l \"\" mmol/l 4,3 mmol/l\nLipase 570 U/l \"\" U/l 1343 U/l\nLeucocytes 6,7..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 1,18 1,06 1,05\nPotassium 3,8 mmol/l 3,7 mmol/l 4,5 mmol/l \"\" mmol/l 4,3 mmol/l\nLipase 570 U/l \"\" U/l 1343 U/l\nLeucocytes 6,7..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "98",
|
||
"valeur_num": 98.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...8\n\nEstimation du DFG (CKD-\n94 ml/mn/1.73 m2 95 ml/mn/1.73 m2 89 ml/mn/1.73 m2 93 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 100 mmol/l 102 mmol/l \"\" mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 49 µmol/l 47 µmol/l 57 µmol/l \"\" µm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.2",
|
||
"valeur_num": 11.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...maties 3,48 10.12/l (t/l) 3,74 10.12/l (t/l) 3,73 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l) 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,7 g/dl 11,9 g/dl \"\" g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 94,1 fl 94,4 fl \"\" fl 95,3 fl\nTCMH 32,2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "92.8",
|
||
"valeur_num": 92.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": ".../l) \"\" 10.12/l (t/l) 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,7 g/dl 11,9 g/dl \"\" g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 94,1 fl 94,4 fl \"\" fl 95,3 fl\nTCMH 32,2 pg 31,3 pg 31,9 pg \"\" pg 32,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "231",
|
||
"valeur_num": 231.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...formité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 277 mOSM/l 284 mOSM/l 290 mOSM/l 287 mOSM/l\nPlaquettes 231 10.9/l 253 10.9/l 280 10.9/l \"\" 10.9/l 228 10.9/l\nProtéines \"\" g/l 69 g/l\nRajout de biochimie (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.72",
|
||
"valeur_num": 6.72,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nPA\nLatéralité\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 24/05/2023 29/05/2023\nsu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "49",
|
||
"valeur_num": 49.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...89 ml/mn/1.73 m2 93 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 100 mmol/l 102 mmol/l \"\" mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 49 µmol/l 47 µmol/l 57 µmol/l \"\" µmol/l 51 µmol/l\nCRP 94 mg/l 78 mg/l 5 mg/l \"\" mg/l 33 mg/l\nCompte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.91",
|
||
"valeur_num": 1.91,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "3.35",
|
||
"valeur_num": 3.35,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "2.01",
|
||
"valeur_num": 2.01,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "2.17",
|
||
"valeur_num": 2.17,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.72",
|
||
"valeur_num": 1.72,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "3.17",
|
||
"valeur_num": 3.17,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Albumine",
|
||
"valeur": "37.5",
|
||
"valeur_num": 37.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...6/05/2023 07:49 26/05/2023 07:49\nRésultat de labo\n(5967685) (5966827) (5964099) (5963242) (5963047)\nAlbumine 37,5 g/l\nBilirubine conjuguée calculée 11 µmol/l\nBilirubine non conjuguée 13 µmol/l\nBilirubine tota..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\n[MEDECIN_23] 25/05/2023 HTA\nNote IDE\n[MEDECIN_23] 17:48 Dyslipidémie\nBYPASS\nArrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,\nconstantes correctes, apyrétique.\nAlimentation pauvre en graisse\nPoursuite de l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...ouleur abdominale avec bilan bio perturbé (gamma GT a\n666 et CRP a 35), a eu un TDM abdo qui montre une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\nAnnaelle 25/05/2023 HTA\nNote IDE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\n[MEDECIN_23] 25/05/2023 HTA\nNote IDE\n[MEDECIN_23] 17:48 Dyslipidémie\nBYPASS\nArrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,\nconstantes correctes, apyrétique.\nAlimentation pauvre en graisse\nPoursuite de l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...e QSI du sein droit: connue selon la patiente,\nséquellaire de la plastie mammaire ( mammographie et échographie à jour).\nDevenir:\n- RAD le 01/06/2023\n- poursuite du Lovenox 0.4 ml jusqu'au 14/06/2023\n- reprise d..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...eure d'orientation 14:21\nIAO ARAMENDY Maya\nPriorité Priorité 3\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nFièvre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...incipale, calcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gast..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...alcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gastrique/\ncœl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ire\nprincipale, calcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...sement de la glande. Pas de collection péri pancréatique\nCe jour: abdomen indolore, pas de défense, iléus réflexe avec absence de selles\nAu total:\nPancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve de dyslipidémie n'est mentionnée dans le dossier. Le GGT élevé ne permet pas de conclure à une dyslipidémie. Ce code est donc injustifié.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est incomplet concernant la dyslipidémie. Une recherche plus approfondie serait nécessaire pour confirmer ou infirmer ce diagnostic.",
|
||
"QC: Les justifications pour les codes F10.1 et I10 sont incorrectes. L'existence de l'antécédent est la preuve.",
|
||
"CCAM HHHE002 (Cholangiographie peropératoire) : code absent du dictionnaire CCAM V81",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — Aucune mention d'angiocholite dans le dossier. La pancréatite est d'origine probable lithiasique, mais cela ne signifie pas qu'il y a une angiocholite.",
|
||
"QC: Vérifier la confirmation de l'origine lithiasique de la pancréatite pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: Le dossier clinique indique une cytolyse hépatique importante. Il serait pertinent d'explorer la cause de cette cytolyse (hépatite, médicaments, etc.) et de coder les diagnostics associés si pertinents.",
|
||
"QC: La présence de multiples anomalies biologiques nécessite une analyse plus approfondie et un suivi pour identifier les causes sous-jacentes et adapter le traitement.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=5)",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS K80.2 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS E87.5 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[1]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS K85.9 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23100690.pdf",
|
||
"trackare-BA053801-23100690_BA053801_23100690.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "20",
|
||
"cmd_libelle": "Troubles mentaux liés à l'alcool et aux toxiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "20C??2",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 5,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
|
||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS K80.2 sans preuve exploitable",
|
||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS E87.5 sans preuve exploitable",
|
||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "actes_ccam[1]",
|
||
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS K85.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"completude": {
|
||
"checks": [
|
||
{
|
||
"code": "N19",
|
||
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
||
"type_diag": "DAS",
|
||
"items": [
|
||
{
|
||
"categorie": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine",
|
||
"statut": "present_non_confirme",
|
||
"valeur": "49",
|
||
"importance": "obligatoire",
|
||
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
||
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"categorie": "biologie",
|
||
"element": "DFG",
|
||
"statut": "absent",
|
||
"importance": "recommande",
|
||
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
||
},
|
||
{
|
||
"categorie": "biologie",
|
||
"element": "Urée",
|
||
"statut": "absent",
|
||
"importance": "recommande",
|
||
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"score": 17,
|
||
"verdict": "fragile",
|
||
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"code": "E66.0",
|
||
"libelle": "Obésité (IMC 30.302)",
|
||
"type_diag": "DAS",
|
||
"items": [
|
||
{
|
||
"categorie": "clinique",
|
||
"element": "IMC",
|
||
"statut": "present_non_confirme",
|
||
"valeur": "30.0",
|
||
"importance": "obligatoire",
|
||
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
|
||
"confirmation_detail": "IMC < 30 : obésité non confirmée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"categorie": "clinique",
|
||
"element": "Poids",
|
||
"statut": "present",
|
||
"valeur": "92.0",
|
||
"importance": "obligatoire",
|
||
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"score": 73,
|
||
"verdict": "fragile",
|
||
"resume": "2/2 obligatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"libelle": "Hyperkaliémie",
|
||
"type_diag": "DAS",
|
||
"items": [
|
||
{
|
||
"categorie": "biologie",
|
||
"element": "Sodium",
|
||
"statut": "present_confirme",
|
||
"valeur": "134",
|
||
"importance": "obligatoire",
|
||
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
||
"confirmation_detail": "Sodium < 135 mmol/L confirme l'hyponatrémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"categorie": "biologie",
|
||
"element": "Potassium",
|
||
"statut": "present_confirme",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"importance": "obligatoire",
|
||
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
||
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"score": 100,
|
||
"verdict": "defendable",
|
||
"resume": "2/2 obligatoires (2 confirmés)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"libelle": "Pancréatite aiguë, sans précision",
|
||
"type_diag": "DAS",
|
||
"items": [
|
||
{
|
||
"categorie": "biologie",
|
||
"element": "Lipasémie",
|
||
"statut": "absent",
|
||
"importance": "obligatoire",
|
||
"impact_cpam": "Lipase > 3N est le critère diagnostique de référence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"categorie": "imagerie",
|
||
"element": "Scanner abdominal",
|
||
"statut": "present",
|
||
"valeur": "une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\n[MEDECIN_23] 25/05/2023 HTA\nNote IDE\n[MEDECIN_23] 17:48 Dyslipidémie\nBYPASS\nArrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,\nconstantes correctes, apyrétique.\nAlimentation pauvre en graisse\nPoursuite de l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E",
|
||
"importance": "recommande",
|
||
"impact_cpam": "Scanner recommandé pour évaluer la sévérité (Balthazar)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"score": 30,
|
||
"verdict": "indefendable",
|
||
"resume": "0/1 obligatoires, 1/1 recommandés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"code": "HMFC004, HHHE002",
|
||
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
|
||
"type_diag": "Acte",
|
||
"items": [
|
||
{
|
||
"categorie": "document",
|
||
"element": "CRO",
|
||
"statut": "absent",
|
||
"importance": "obligatoire",
|
||
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"score": 30,
|
||
"verdict": "indefendable",
|
||
"resume": "0/1 obligatoires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"score_global": 50,
|
||
"verdict_global": "indefendable",
|
||
"documents_presents": [
|
||
"crh",
|
||
"trackare"
|
||
],
|
||
"documents_manquants": [
|
||
"CRO"
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 3,
|
||
"actes_with_code": 3,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |