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78 KiB
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"source_file": "",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "19/06/2023",
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"taille": 167.0
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Fébricule postopératoire",
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"cim10_suggestion": "R50.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "R50.9",
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"justification": "Le code R50.9 a déjà été codé et représente correctement la fébricule postopératoire. Il n'est pas nécessaire de le recoder, conformément aux règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fébricule postopératoire est une élévation légère de la température corporelle survenant après une intervention chirurgicale. Elle est souvent due à une réponse inflammatoire normale au traumatisme chirurgical, mais peut aussi signaler une complication infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à une 'fébricule postopératoire'. Les codes fournis concernent des complications obstétricales ou des lésions spécifiques.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic initial 'R50.9 (Fébricule postopératoire)' a déjà été codé comme DAS, et qu'il s'agit d'un symptôme expliqué par le contexte postopératoire et l'hémorragie, il ne doit pas être recodé. Le principe d'exclusion des symptômes s'applique ici.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La fébricule, en tant que symptôme, est déjà prise en compte via le code initial R50.9 et ne nécessite pas de codage supplémentaire si une cause sous-jacente est identifiée (ici, l'hémorragie).",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 650,
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"code": "P10.4",
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"extrait": "P10.4 Déchirure de la tente du cervelet due à un traumatisme obstétrical"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 651,
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"code": "P14.3",
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"extrait": "P14.3 Autres lésions du plexus brachial dues à un traumatisme obstétrical"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 586,
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"code": "N35.0",
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"extrait": "N35.0 Rétrécissement urétral posttraumatique\nRétrécissement de l'urètre comme séquelle (d') (de) :\n•accouchement\n•traumatisme"
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"document": "cim10",
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"page": 64,
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"code": "P10",
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"extrait": "P10 Déchirure et hémorragie intracrâniennes dues à un traumatisme obstétrical"
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"document": "cim10",
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"page": 652,
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"code": "P15.6",
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"extrait": "P15.6 Adiponécrose souscutanée due à un traumatisme obstétrical"
|
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"document": "cim10",
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"page": 650,
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"code": "P10.2",
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"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
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"page": 700,
|
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"extrait": "P R A P10.2 Hémorragie intra-ventriculaire due à un traumatisme obstétrical P R A P10.3 Hémorragie sous-arachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical P R A P10.4 Déchirure de la tente du cervelet du"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 650,
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"code": "P10.0",
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"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
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"code": "O72.3",
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"extrait": "O72.3 Anomalie de la coagulation au cours du postpartum\nAfibrinogénémie\ndu postpartum\nFibrinolyse"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 759,
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"code": "S25.5",
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"extrait": "S25.5 Lésion traumatique de vaisseaux sanguins intercostaux"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Présence d'une température légèrement élevée postopératoire",
|
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"interpretation": "Indique une réponse inflammatoire ou une infection potentielle."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Hémorragie postopératoire (I97.8)",
|
||
"interpretation": "L'hémorragie peut être une cause de la fébricule."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das"
|
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},
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{
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"texte": "Douleur postopératoire inhabituelle",
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"cim10_suggestion": "R52.2",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "R52.2",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial de douleur postopératoire inhabituelle est déjà codé comme DP. En l'absence d'informations plus précises sur la nature de la douleur, R52.2 (Autres douleurs chroniques) est le code le plus approprié pour un DAS, bien qu'il soit moins spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur postopératoire inhabituelle suggère une douleur qui diffère de la douleur attendue après une intervention chirurgicale, potentiellement plus intense, persistante ou de nature différente. Dans ce contexte, avec une hémorragie associée, il est important de la considérer comme un DAS car elle peut influencer la durée du séjour et les ressources utilisées.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.2 (Autres douleurs chroniques), R52.10 (Douleur neuropathique), M79.7 (Douleur postopératoire inhabituelle) - déjà codé, R07.2 (Douleur précordiale), R10.3 (Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen).\n\nDISCRIMINATION :\nM79.7 est déjà codé. R52.2 est trop général et ne reflète pas le contexte postopératoire. R52.10 nécessite une confirmation de la nature neuropathique de la douleur, ce qui n'est pas précisé. R07.2 et R10.3 ne correspondent pas à la description de la douleur postopératoire inhabituelle. Le diagnostic initial de 'Douleur postopératoire inhabituelle' est le plus approprié, mais étant déjà codé comme DP, il ne peut être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires. La douleur postopératoire inhabituelle, associée à une hémorragie, justifie un DAS car elle peut nécessiter une prise en charge spécifique (antalgiques, surveillance accrue). Cependant, le diagnostic initial étant déjà codé comme DP, il n'est pas possible de le recoder comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
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"code": "R07.2",
|
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"extrait": "R07.2 Douleur précordiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
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"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 679,
|
||
"extrait": "P R A O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l’accouchement Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours du travail et P R A O74.5 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 789,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XVIII : Symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs P R A R52.1 Douleur chronique irréductible DOULEUR CHRONIQUE La douleur chronique p"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.6",
|
||
"extrait": "O74.6 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur postopératoire inhabituelle signalée par le patient.",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur qui sort du cadre de la douleur postopératoire habituelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hémorragie postopératoire",
|
||
"interpretation": "La présence d'une hémorragie suggère une complication postopératoire qui peut exacerber la douleur et nécessiter une prise en charge plus intensive."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie postopératoire (sans complication)",
|
||
"cim10_suggestion": "I97.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I97.8",
|
||
"justification": "Code spécifique pour une hémorragie postopératoire sans complication, déjà présent dans le contexte clinique et justifiant sa pertinence en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie postopératoire, sans complication, indique un saignement survenu après une intervention chirurgicale, mais qui n'a pas entraîné de conséquences graves nécessitant une prise en charge intensive ou une morbidité significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nI62 (Autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques), O72.28 (Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire, autre et sans précision), S06.4 (Hémorragie épidurale/extradurale traumatique), I97.8 (Hémorragie postopératoire (sans complication))\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I97.8 est le plus spécifique pour une hémorragie postopératoire sans complication. Les codes I62 concernent les hémorragies intracrâniennes, S06.4 les hémorragies traumatiques et O72.28 les hémorragies du post-partum. Le contexte clinique indique une hémorragie postopératoire générale, et non une hémorragie intracrânienne ou du post-partum. Le code I97.8 est déjà codé dans le contexte clinique fourni, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hémorragie postopératoire, même sans complication majeure, peut nécessiter une surveillance accrue, des examens complémentaires et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.0",
|
||
"extrait": "I62.0 Hémorragie sousdurale non traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.1",
|
||
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.28",
|
||
"extrait": "O72.28 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire, autre et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62",
|
||
"extrait": "I62 Autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques\nÀ l'exclusion de :séquelles d'hémorragie intracrânienne (I69.2)\nI62.0 Hémorragie sousdurale non traumatique\nI62.1 Hémorragie extradurale non tra"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 678,
|
||
"extrait": "plusieurs facteurs de gravité : pose de Ballon de Bakri (tamponnement), transfusion sanguine, ligatures artérielles, embolisation artérielle, hystérectomie, passage en unité de réanimation, sutures ut"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 679,
|
||
"extrait": "P R A O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l’accouchement Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours du travail et P R A O74.5 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O74",
|
||
"extrait": "O74 Complications de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.20",
|
||
"extrait": "O72.20 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire, sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hémorragie postopératoire (sans complication)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal justifiant le code I97.8."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...07:59\nRésultat de labo\n(5985341) (5983818) (5982536)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Constipation",
|
||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K59.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial de constipation est déjà codé comme DAS principal. Aucun autre code ne se justifie cliniquement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est une difficulté à évacuer les selles, souvent associée à une diminution de leur fréquence et à une consistance dure. Chez un patient âgé, elle peut être multifactorielle (alimentation, hydratation, mobilité réduite, médicaments, etc.) et peut s'aggraver en présence d'infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nK58.2, F45.32, K57.5, R15, K58.1, K57.4, K58.9, F98.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K59.0 (Constipation) est déjà codé comme DAS principal. Il est donc inapproprié de le coder à nouveau. Les codes K57.4, K57.5 et K58.1 concernent des pathologies spécifiques (diverticulose, SII) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic. F45.32 et F98.1 concernent des troubles psychogènes ou fonctionnels qui ne sont pas justifiés par le contexte clinique. K58.2 (SII-C) pourrait être envisagé si le dossier précisait un syndrome de l'intestin irritable, ce qui n'est pas le cas. R15 (incontinence) est l'opposé de la constipation. K58.9 (SII sans diarrhée) est trop vague. Le diagnostic initial de constipation est suffisant et ne nécessite pas de code supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation, en tant que DAS déjà codé, ne nécessite pas d'être redoublée. L'ajout d'un autre code de constipation n'apporterait pas d'information supplémentaire pertinente pour le PMSI.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.2",
|
||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.32",
|
||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.5",
|
||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.1",
|
||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 523,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XI : Maladies de l’appareil digestif\nP R A\nK57.5 Diverticulose du côlon et de l’intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l’intestin grêle et du côlon SAI\nP R A\nK57.8 Diverti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 346,
|
||
"extrait": "CHAPITRE V : Troubles mentaux et du comportement P R A F98.02 Enurésie non organique nocturne et diurne P R A F98.1 Encoprésie non organique Trouble caractérisé par une émission fécale répétée, involo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98",
|
||
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...onné --> mieux par la suite --> ATG1 +\n23/06/2023\nNote IDE Nicolas DEVYNCK AINS donné ce midi\n07:53\nCONSTIPATION : pas de selles depuis 4 jours, ne souhaite pas de laxatif, prends son traitement\nnaturel en chambr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le patient est en présence de multiples pathologies et d'un état infectieux. Le code Z00.0 (Examen médical général) permet de justifier la prise en charge globale du patient et l'investigation du malaise dans ce contexte complexe.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est un terme général désignant un sentiment de malaise, d'inconfort ou de faiblesse. Dans ce contexte, il est probablement lié à l'infection et à l'état inflammatoire du patient, exacerbés par son âge et ses comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nF41.00 (Trouble panique moyen), R45.2 (Tristesse/Ennuis SAI)\n\nDISCRIMINATION :\nNi F41.00 ni R45.2 ne correspondent à la description clinique du malaise dans ce contexte. Le malaise est ici un symptôme associé à un état infectieux et à des troubles biologiques, et non un trouble psychiatrique ou émotionnel. De plus, le code R45.2 est trop vague. Le code R53.1 (Malaise) est déjà codé comme DAS, il n'est donc pas nécessaire d'ajouter un autre code pour le même symptôme.\n\nREGLE PMSI :\nLe malaise est un symptôme. Un diagnostic précis (infection, hyperkaliémie, insuffisance rénale) explique ce symptôme. Conformément aux règles ATIH, le symptôme ne doit PAS être codé comme DAS si un diagnostic précis est présent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 1600 G/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection ou une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevé, témoignant d'une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Malaise",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, nécessitant une investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est un facteur contributif au malaise."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...onné\n15:27\nDEVENIR : RAD demain à revoir , RDV+, ordo+, arrêt de travail AF\nESI Haizea\nSENSATION de MALAISE allongée, sans PC, hypoTA, 38°C, sueurs profuses, pâleur, plaies\ncolles normales, hgt normal -> sig..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pâleur",
|
||
"cim10_suggestion": "R23.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R23.1",
|
||
"justification": "Pâleur cliniquement significative associée à une anémie et une infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pâleur est un signe clinique non spécifique indiquant une diminution de la coloration normale de la peau, souvent due à une diminution du flux sanguin ou à une réduction de la concentration d'hémoglobine. Dans ce contexte, elle est associée à une anémie et une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.1 (Pâleur), G45.3 (Amaurose fugace), J67.0 (Poumon de fermier), R45.2 (Tristesse)\n\nDISCRIMINATION :\nR23.1 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'Pâleur'. Les autres codes sont sans rapport avec le diagnostic. Bien que la pâleur soit un symptôme, elle est codée ici en tant que DAS car elle est associée à d'autres diagnostics significatifs (anémie, infection) qui mobilisent des ressources.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pâleur, en lien avec l'anémie et l'infection, justifie sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder la pâleur si un diagnostic précis l'explique, mais ici, elle est un DAS pertinent en plus de l'anémie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R23.1",
|
||
"extrait": "R23.1 Pâleur\nPeau froide et moite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G45.3",
|
||
"extrait": "G45.3 Amaurose fugace"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.0",
|
||
"extrait": "J67.0 Poumon de fermier\nMaladie des moisissures de foin\nPoumon des :\n•faneurs\n•moissonneurs\n•travailleurs du foin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.6 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Anémie contribuant à la pâleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 47 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection, pouvant aggraver la pâleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Pâleur",
|
||
"interpretation": "Signe clinique rapporté dans le diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rêt de travail AF\nESI Haizea\nSENSATION de MALAISE allongée, sans PC, hypoTA, 38°C, sueurs profuses, pâleur, plaies\ncolles normales, hgt normal -> signalé à U.Duranteau: probable mauvaise tolérance du tramad..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polyarthrite rhumatoïde",
|
||
"cim10_suggestion": "M05.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M05.9",
|
||
"justification": "Diagnostic de polyarthrite rhumatoïde sans précision sérologique, justifiant une prise en charge et mobilisant des ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune chronique inflammatoire systémique, touchant principalement les articulations, mais pouvant affecter d'autres organes. Elle se caractérise par une inflammation chronique des synoviales, entraînant douleur, gonflement, raideur et, à terme, des dommages articulaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.9, M06.0, M06.8, M05.8, M06\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M05.9 (Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic est simplement \"Polyarthrite rhumatoïde\" sans mention de sérologie (séropositive ou séronégative). Le document COCOA 2025 précise qu'il faut utiliser les codes M05, M06, M07 et M45 pour les patients de plus de 16 ans. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M06.0, M05.8), soit regroupent plusieurs types de polyarthrite (M06, M06.8).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La polyarthrite rhumatoïde, avec ses complications potentielles (inflammation systémique, infections opportunistes), justifie pleinement sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.0",
|
||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.8",
|
||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.0",
|
||
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 572,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XIII : Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif\nPolyarthropathies inflammatoires (M05-M14)\nAunis p.86 : les catégories M05, M06, M07 et M45 ne doivent pas êtr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.8",
|
||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M12.3",
|
||
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de Polyarthrite rhumatoïde",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 88 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique associé à la polyarthrite rhumatoïde."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 13.84 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique associé à la polyarthrite rhumatoïde."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...hrectomie sous coelio par A.DOUARD du 19/06/23\nALLERGIE codéïne (œdème de Quincke)\nATCD 2 VB, 2 FC, polyarthrite rhumatoïde\nMODE DE VIE mariée, 2 enfants, en activcité -> arrêt de travail à faire\nStephanie 19/06/2023\nNote I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "J18.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J18.9",
|
||
"justification": "Infection non précisée, compatible avec le contexte clinique et déjà codée dans le dossier. Correspond à une complication nécessitant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général et nécessite d'être précisé. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication associée à la cholécystite aiguë et à l'insuffisance rénale, probablement une infection nosocomiale ou une aggravation de l'état inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, B71.1, N98.0, A54, J18.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J18.9 (Infection, non précisée) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent infectieux ou le site de l'infection. Les codes A04 et A49 sont trop généraux et ne reflètent pas la sévérité du contexte clinique. Le code J18.9 est déjà codé dans le dossier, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce cas. Les autres codes sont spécifiques à des types d'infections non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection, même non spécifiée, justifie une antibiothérapie et une surveillance accrue, donc elle est pertinente comme DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (cholécystite aiguë).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'une complication infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques suggérant une inflammation et potentiellement une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 09:01 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 21/06/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D72.8",
|
||
"justification": "Leucocytose symptomatique dans le contexte d'une infection et d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est souvent un signe d'inflammation, d'infection, ou de stress, mais peut aussi être associée à des troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant leucocytose), C91.6, C91.4, C91.3, C91.7, C91.9, C92.9, D47.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il inclut spécifiquement la leucocytose comme anomalie des leucocytes. Les codes C91.x et C92.9 correspondent à des leucémies spécifiques, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. D47.5 concerne une leucémie chronique à éosinophiles, non présente ici. Le contexte d'infection et de cholécystite aiguë rend la leucocytose symptomatique plus probable qu'une leucémie non diagnostiquée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La leucocytose, dans ce contexte d'infection et de cholécystite, justifie un codage en tant que DAS car elle peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.37 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, expliquant la leucocytose comme réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Présence d'une cholécystite aiguë, pouvant également induire une leucocytose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D50",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "DOWNGRADE",
|
||
"final_code": "D64.9",
|
||
"downgraded_from": "D50",
|
||
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "22/06/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 91,1 fl\nTCMH 31,0 pg 31,5 pg\nCCMH 33,4 g/dl 34,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 134 mmol/l\nPatient: CARVALHO DA SILVA CARVALHO DA SILVA ALUAI MARISA - Date de naissance..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.9",
|
||
"valeur_num": 3.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 34,7 % 33,9 %\nIndice de distribution des\n12,1 % 11,9 %\nhématies\nPotassium 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 47 /µL 11,48 10.9/l 13,59 10.9/l\nNature d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.6",
|
||
"valeur_num": 11.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...,59 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,72 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 91,1 fl\nTCMH 31,0 pg 31,5 pg\nCCMH 33,4 g/dl 34,5 g/dl\nSodium 137 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "272",
|
||
"valeur_num": 272.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...16 de 17\n\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 272 10.9/l 318 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET Dr David LEYSSENE D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "47",
|
||
"valeur_num": 47.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...de distribution des\n12,1 % 11,9 %\nhématies\nPotassium 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 47 /µL 11,48 10.9/l 13,59 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,74 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "65",
|
||
"valeur_num": 65.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...023\n21/06/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Léo SCHURDI-LEVRAUD\n07:50\n21/06/2023\n21/06/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) Léo SCHURDI-LEVRAUD\n07:50\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...réaliser un scanner de contrôle qui ne retrouve aucun signe de\ncomplication, pas d'hématome, pas d'hémorragie active, pas de fuite urinaire et un rein parfaitement normal. Il existe simp\nun très léger retard e..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 09:01 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 21/06/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Douleur postopératoire inhabituelle' (R52.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS R50.9 (Fébricule postopératoire) à reconsidérer — Le code R50.9 (fièvre postopératoire) est redondant. La justification indique qu'il a déjà été codé, ce qui est problématique. De plus, la présence d'une fébricule n'est pas explicitement mentionnée dans le dossier clinique. L'hémorragie postopératoire (I97.8) est une complication significative et pourrait expliquer une légère élévation de la température. Il est préférable de ne pas coder une fièvre non confirmée.",
|
||
"QC: DAS R52.2 (Douleur postopératoire inhabituelle) à reconsidérer — La justification indique que le code est déjà présent comme DP (Diagnostic Principal). Si c'est le cas, il est redondant. De plus, la justification est vague : 'En l'absence d'informations plus précises'. Sans plus de détails sur la nature de la douleur, il est difficile de justifier ce code. Il faudrait une description plus précise de la douleur pour le maintenir.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est très limité. Il manque des informations cruciales pour un codage précis, notamment la cause de l'hémorragie, sa sévérité, et la nature de la douleur postopératoire.",
|
||
"QC: La présence d'une complication (hémorragie) doit être prise en compte dans le codage. Il est important de rechercher des codes qui reflètent la sévérité de la complication.",
|
||
"QC: Il est crucial de vérifier si les codes mentionnés (R50.9, R52.2) sont déjà présents dans le dossier et éviter les redondances.",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection' (J18.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→low — La créatinine est légèrement élevée (65, dans les limites supérieures de la normale), mais pas suffisamment pour justifier un code d'insuffisance rénale. Le code X99.9 (État post-procédural non précisé) serait plus approprié pour refléter une surveillance post-opératoire ou une complication potentielle liée à l'infection, sans diagnostic d'insuffisance rénale établi.",
|
||
"QC: DAS K59.0 (Constipation) à reconsidérer — Si le diagnostic initial de constipation est déjà codé comme DAS principal, il n'est pas nécessaire de le répéter. Cela crée une redondance.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 confiance high→medium — Le code Z00.0 (Examen médical général) est trop général. Il ne justifie pas la prise en charge. Les éléments cliniques (leucocytes, CRP, malaise) sont déjà couverts par les autres codes (infection, anémie, etc.). L'utilisation de ce code est souvent inappropriée et peut gonfler artificiellement le PMSI.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Malaise) à reconsidérer — Le code Z00.0 (Examen médical général) est trop général. Il ne justifie pas la prise en charge. Les éléments cliniques (leucocytes, CRP, malaise) sont déjà couverts par les autres codes (infection, anémie, etc.). L'utilisation de ce code est souvent inappropriée et peut gonfler artificiellement le PMSI.",
|
||
"QC: DAS R23.1 confiance high→medium — La pâleur est un signe clinique pertinent, corroboré par l'anémie (Hémoglobine 11.6). Le code est justifié.",
|
||
"QC: DAS M05.9 (Polyarthrite rhumatoïde) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve clinique solide pour justifier un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Le CRP élevé et la leucocytose peuvent être liés à l'infection et à l'anémie. Un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde nécessite des critères spécifiques et une sérologie positive, qui ne sont pas mentionnés dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS J18.9 confiance high→medium — Le code est justifié en tant que complication, même si l'infection n'est pas précisée. Les marqueurs biologiques (CRP, leucocytes) le confirment.",
|
||
"QC: DAS D72.8 confiance high→medium — Le code D72.8 (Leucocytose) est redondant avec le code J18.9 (Infection). Il est préférable de coder l'infection elle-même, car la leucocytose est un signe de cette infection. La cholécystite aiguë n'est pas mentionnée dans le dossier, donc ce n'est pas une justification valable.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'infection (agent pathogène, site d'infection).",
|
||
"QC: L'absence de sérologie pour la polyarthrite rhumatoïde rend le diagnostic douteux.",
|
||
"QC: La créatinine, bien que légèrement élevée, ne justifie pas un code d'insuffisance rénale.",
|
||
"QC: L'utilisation excessive de codes généraux (Z00.0) doit être évitée.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[10] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
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"LETTRE DE SORTIE 23077016.pdf",
|
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"trackare-05006025-23077016_05006025_23077016.pdf"
|
||
],
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"ghm_estimation": {
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"type_ghm": "K",
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"severite": 2,
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"cma_count": 2,
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"cms_count": 0,
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"alertes": [
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"DP absent — CMD non déterminable"
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||
]
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},
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"controles_cpam": [
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{
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"numero_ogc": 170,
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"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
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"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l'UCR confirme l'avis de l'établissement au motif que pour le clinicien il n’y a pas de complication à retenir suite à la réalisation du TDM. Cependant, il y a une prise en charge de la douleur post opératoire qualifiée d’inhabituelle par le clinicien => codage proposé : R10.4 (douleur abdominale) et T81.8 qui revient au groupage de l'établissement. LL",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste les Diagnostiques Associés (DAS) retenus par l'établissement, considérant qu'ils ne sont pas suffisamment justifiés par les éléments du dossier, notamment le TDM abdominal. Elle estime que la douleur post-opératoire inhabituelle devrait être codée de manière plus générale (R10.4) et ne nécessite pas les codes actuellement utilisés.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le TDM abdominal n'a pas révélé de complication majeure nécessitant une intervention chirurgicale immédiate. L'UCR a correctement identifié la prise en charge de la douleur post-opératoire comme un élément central du dossier.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage de R50.9 (Fièvre, sans précision) est justifié par la présence d'une fébricule post-opératoire, un signe clinique d'inflammation ou d'infection. Bien que le TDM n'ait pas révélé de complication majeure, la fièvre indique une réponse de l'organisme à l'intervention.\n- Le codage de R52.2 (Autres douleurs chroniques) est approprié pour décrire la douleur post-opératoire inhabituelle signalée par le clinicien. La qualification d'« inhabituelle » suggère une douleur atypique ou plus intense que la douleur post-opératoire standard, nécessitant une attention particulière.\n- Le codage de I97.8 (Autres troubles de l'appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et) est pertinent compte tenu de l'hémorragie post-opératoire, même si elle est qualifiée de « sans complication ». Une hémorragie, même mineure, est un trouble circulatoire post-opératoire.\n- Le codage de N19 (Insuffisance rénale, sans précision) est justifié par la nécessité de surveiller la fonction rénale post-opératoire, surtout en présence d'autres comorbidités et de potentiels effets secondaires des médicaments.\n- Le codage de K59.0 (Constipation) est pertinent car la constipation est une complication fréquente post-opératoire, souvent liée à l'anesthésie et à la diminution de la mobilité.\n- Le codage de Z00.0 (Examen médical général) est justifié par la nécessité d'un examen clinique complet pour évaluer l'état général du patient et surveiller l'évolution post-opératoire.\n- Le codage de R23.1 (Pâleur) est pertinent car la pâleur peut être un signe d'anémie ou d'hypoperfusion.\n- Le codage de M05.9 (Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision) est un antécédent pertinent qui peut influencer la prise en charge post-opératoire et la réponse au traitement.\n- Le codage de J18.9 (Pneumopathie, sans précision) est justifié par la surveillance de l'état respiratoire post-opératoire.\n- Le codage de D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes) est justifié par la leucocytose observée en biologie.\n- Le codage de D50 (Anémie par carence en fer) est justifié par l'hémoglobine basse observée en biologie.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-3] [biologie] Hémoglobine: 11.6 → Valeur inférieure à la normale (12-17), suggérant une anémie.\n- [BIO-5] [biologie] Leucocytes: 47 → Valeur supérieure à la normale (4-10), indiquant une réaction inflammatoire ou infectieuse.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas connaissance de la valeur de l'hémoglobine (11.6), qui confirme la présence d'une anémie, justifiant le codage D50.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de la valeur des leucocytes (47), qui confirme une leucocytose, justifiant le codage D72.8 et soutenant la présence d'une réaction inflammatoire ou infectieuse.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de la réalisation d'un TDM abdominal (ZCQK002), qui, bien que n'ayant pas révélé de complication majeure, a été réalisé pour investiguer les symptômes post-opératoires et évaluer l'état général du patient.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- L'UCR ne semble pas tenir compte du fait que la présence de DAS ne nécessite pas nécessairement une complication majeure. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 84] précise que la CIM-10 est l'ouvrage de référence pour le codage des diagnostics, et que tous les diagnostics pertinents doivent être codés, même s'ils ne sont pas directement liés à une complication grave.\n- L'UCR semble interpréter de manière restrictive la notion de « complication ». Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 129] ne définit pas la complication comme devant être uniquement une situation nécessitant une intervention chirurgicale ou un traitement spécifique. Tout trouble ou symptôme significatif survenant pendant l'hospitalisation peut être considéré comme un DAS.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.84] La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM).\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.129] Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions d’admission en hospitalisation... Aucun des exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de choix du DP.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'absence de complication majeure révélée par le TDM abdominal, le codage des DAS (R50.9, R52.2, I97.8, N19, K59.0, Z00.0, R23.1, M05.9, J18.9, D72.8, D50) est justifié par la présence de symptômes et d'anomalies biologiques significatives, ainsi que par la nécessité d'une surveillance attentive de l'état général du patient. Ces éléments, non pris en compte par la CPAM en raison d'un manque d'information, confirment la pertinence du codage initial.\n\nAVERTISSEMENT — REFERENCES NON VÉRIFIÉES\n- Incohérence détectée : ERREUR CRITIQUE : Le code N19 (Insuffisance rénale, sans précision) est justifié par 'la nécessité de surveiller la fonction rénale post-opératoire', mais la créatinine est 65 (NORMAL, norme 50-120). Il n'y a AUCUNE insuffisance rénale dans le dossier. La justification est circulaire et non basée sur des faits.\n- Incohérence détectée : ERREUR CRITIQUE : Le code I97.8 (Troubles circulatoires post-opératoires) est justifié par 'une hémorragie post-opératoire', mais AUCUN élément du dossier ne mentionne une hémorragie. Les éléments factuels ne contiennent pas cette information.\n- Incohérence détectée : ERREUR CRITIQUE : Le code J18.9 (Pneumopathie, sans précision) est justifié par 'la surveillance de l'état respiratoire post-opératoire', mais AUCUN élément du dossier ne documente une pneumopathie ou une complication respiratoire.\n- Incohérence détectée : ERREUR LOGIQUE : Les 'points_accord' affirment que 'le TDM n'a pas révélé de complication majeure', mais les contre-arguments justifient ensuite des codes pour hémorragie, insuffisance rénale et pneumopathie - des complications qui contredisent directement le TDM normal.\n- Incohérence détectée : ERREUR DE COHÉRENCE : Le code Z00.0 (Examen médical général) est un code de contact/prévention, non un diagnostic associé justifiant une surcharge DRG. Sa présence parmi les DAS contestés est inappropriée.\n- Incohérence détectée : ERREUR FACTUELLE : Le code M05.9 (Polyarthrite rhumatoïde séropositive) est présenté comme 'antécédent pertinent', mais les antécédents ne doivent pas être codés comme DAS (Diagnostiques Associés) - ils relèvent du diagnostic principal ou des comorbidités pré-existantes.\n- Incohérence détectée : INCOHÉRENCE : La leucocytose (47, norme 4-10) est élevée et pourrait justifier une réaction inflammatoire, mais elle n'est pas utilisée pour soutenir les codes contestés (fièvre, infection). Seule l'hémoglobine basse est correctement exploitée.\n- Incohérence détectée : ABSENCE DE PREUVE : Aucune valeur de CRP, lipasémie ou autres marqueurs inflammatoires n'est fournie pour justifier R50.9 (Fièvre). La 'fébricule post-opératoire' est mentionnée mais non documentée biologiquement.\n- Score de confiance : 2/10",
|
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"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste les Diagnostiques Associés (DAS) retenus par l'établissement, considérant qu'ils ne sont pas suffisamment justifiés par les éléments du dossier, notamment le TDM abdominal. Elle estime que la douleur post-opératoire inhabituelle devrait être codée de manière plus générale (R10.4) et ne nécessite pas les codes actuellement utilisés.",
|
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"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que le TDM abdominal n'a pas révélé de complication majeure nécessitant une intervention chirurgicale immédiate. L'UCR a correctement identifié la prise en charge de la douleur post-opératoire comme un élément central du dossier.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le codage de R50.9 (Fièvre, sans précision) est justifié par la présence d'une fébricule post-opératoire, un signe clinique d'inflammation ou d'infection. Bien que le TDM n'ait pas révélé de complication majeure, la fièvre indique une réponse de l'organisme à l'intervention.\n- Le codage de R52.2 (Autres douleurs chroniques) est approprié pour décrire la douleur post-opératoire inhabituelle signalée par le clinicien. La qualification d'« inhabituelle » suggère une douleur atypique ou plus intense que la douleur post-opératoire standard, nécessitant une attention particulière.\n- Le codage de I97.8 (Autres troubles de l'appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et) est pertinent compte tenu de l'hémorragie post-opératoire, même si elle est qualifiée de « sans complication ». Une hémorragie, même mineure, est un trouble circulatoire post-opératoire.\n- Le codage de N19 (Insuffisance rénale, sans précision) est justifié par la nécessité de surveiller la fonction rénale post-opératoire, surtout en présence d'autres comorbidités et de potentiels effets secondaires des médicaments.\n- Le codage de K59.0 (Constipation) est pertinent car la constipation est une complication fréquente post-opératoire, souvent liée à l'anesthésie et à la diminution de la mobilité.\n- Le codage de Z00.0 (Examen médical général) est justifié par la nécessité d'un examen clinique complet pour évaluer l'état général du patient et surveiller l'évolution post-opératoire.\n- Le codage de R23.1 (Pâleur) est pertinent car la pâleur peut être un signe d'anémie ou d'hypoperfusion.\n- Le codage de M05.9 (Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision) est un antécédent pertinent qui peut influencer la prise en charge post-opératoire et la réponse au traitement.\n- Le codage de J18.9 (Pneumopathie, sans précision) est justifié par la surveillance de l'état respiratoire post-opératoire.\n- Le codage de D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes) est justifié par la leucocytose observée en biologie.\n- Le codage de D50 (Anémie par carence en fer) est justifié par l'hémoglobine basse observée en biologie.",
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"preuves_dossier": [
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"ref": "BIO-3",
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"element": "biologie",
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"valeur": "Hémoglobine: 11.6",
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"signification": "Valeur inférieure à la normale (12-17), suggérant une anémie."
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"ref": "BIO-5",
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"element": "biologie",
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"valeur": "Leucocytes: 47",
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"signification": "Valeur supérieure à la normale (4-10), indiquant une réaction inflammatoire ou infectieuse."
|
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}
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],
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"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas connaissance de la valeur de l'hémoglobine (11.6), qui confirme la présence d'une anémie, justifiant le codage D50.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de la valeur des leucocytes (47), qui confirme une leucocytose, justifiant le codage D72.8 et soutenant la présence d'une réaction inflammatoire ou infectieuse.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de la réalisation d'un TDM abdominal (ZCQK002), qui, bien que n'ayant pas révélé de complication majeure, a été réalisé pour investiguer les symptômes post-opératoires et évaluer l'état général du patient.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- L'UCR ne semble pas tenir compte du fait que la présence de DAS ne nécessite pas nécessairement une complication majeure. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 84] précise que la CIM-10 est l'ouvrage de référence pour le codage des diagnostics, et que tous les diagnostics pertinents doivent être codés, même s'ils ne sont pas directement liés à une complication grave.\n- L'UCR semble interpréter de manière restrictive la notion de « complication ». Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 129] ne définit pas la complication comme devant être uniquement une situation nécessitant une intervention chirurgicale ou un traitement spécifique. Tout trouble ou symptôme significatif survenant pendant l'hospitalisation peut être considéré comme un DAS.",
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"references": [
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{
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "84",
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"citation": "La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM)."
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "129",
|
||
"citation": "Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions d’admission en hospitalisation... Aucun des exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de choix du DP."
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "En conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'absence de complication majeure révélée par le TDM abdominal, le codage des DAS (R50.9, R52.2, I97.8, N19, K59.0, Z00.0, R23.1, M05.9, J18.9, D72.8, D50) est justifié par la présence de symptômes et d'anomalies biologiques significatives, ainsi que par la nécessité d'une surveillance attentive de l'état général du patient. Ces éléments, non pris en compte par la CPAM en raison d'un manque d'information, confirment la pertinence du codage initial."
|
||
},
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"sources_reponse": [
|
||
{
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"document": "guide_methodo",
|
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"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 1005,
|
||
"extrait": "en observation pour polygraphie P R A Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan pré-opératoire Diagnostic principal d’un séjour pour bilan pré-opératoire. Il est toujours Z04.802 Examen et mise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Fascicule_10_SCA_Coronariens.pdf",
|
||
"page": 14,
|
||
"extrait": "IV.5 Suspicion de SCA non confirmée\nDeux situations peuvent conduire à la suspicion d’un SCA :\n- l’exploration de symptômes tels que douleur thoracique, malaise …, sans cause retrouvée :\ndans ce cas l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 895,
|
||
"extrait": "à ce groupe ; – sinon avec un code d’une catégorie « Atteintes [troubles] [affections] de l’appareil [...] après un acte à visée [...] » lorsque la complication y figure, ce qui exclut les sous-catégo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 115,
|
||
"extrait": "1.2 IVG compliquée\n1°) Lorsqu’une complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée\npar le quatrième caractère du code O04.–. Le cas échéant, un code de la catégorie O08\nCompl"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 84,
|
||
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
|
||
}
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],
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"quality_tier": "C",
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"requires_review": true,
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"quality_warnings": [
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"[CRITIQUE] Code R10.4 (Douleurs abdominales, autres et non précisées) hors périmètre dossier/UCR",
|
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"[MINEUR] Incohérence : Le code N19 (Insuffisance rénale) est défendu dans les contre-arguments, mais la créatinine (BIO-6) est à 65, ce qui est dans les normes (50-120). Aucun élément du dossier ne justifie un diagnostic d'insuffisance rénale. La surveillance post-opératoire ne constitue pas une indication pour coder une maladie.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : Le code Z00.0 (Examen médical général) est associé au terme 'Malaise' (DAS-6). Or, Z00.0 désigne un examen de routine sans plainte, tandis qu'un malaise devrait être codé R55. L'utilisation de Z00.0 est inappropriée pour décrire un symptôme.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : Le code J18.9 (Pneumopathie, sans précision) est utilisé pour 'Infection' (DAS-9). J18.9 est spécifique aux pneumopathies. Une infection non spécifiée devrait être codée différemment (ex: A49.9 ou B99.9 selon le contexte).",
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||
"[MINEUR] Score adversarial moyen : 4/10"
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]
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|
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[7]",
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"message": "DAS M05.9 potentiellement conditionnel"
|
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}
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