13fe9fa666
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
756 lines
32 KiB
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756 lines
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"date_entree": "12/06/2023",
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|
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Pneumopathie",
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "nuke3",
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"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": "...révenue d'un RAD probable ce matin.\nDr Emmanuel ELLIE\nNeurologue\nAU TOTAL :\neellie@ch-cotebasque.fr\nPneumopathie lobaire moyenne, AEG et fièvre chez patiente asthmatique actuellement en cure.\nCadre de Pôle\nAntibi..."
|
|
},
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"dp_selection": {
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"chosen_index": 0,
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"chosen_term": "Pneumopathie",
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"chosen_code": "J18.9",
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"confidence": "high",
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
|
"La pneumopathie est la cause directe de l'admission (fièvre, AEG) et du traitement (antibiothérapie Augmentin).",
|
|
"L'hypokaliémie est un symptôme ou une complication secondaire sans mention d'une prise en charge active prioritaire sur la pneumopathie."
|
|
],
|
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"reason": "La pneumopathie lobaire correspond au motif principal de prise en charge et justifie le séjour, conformément aux règles excluant les symptômes (hypokaliémie) comme DP lorsqu'une étiologie est présente.",
|
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"candidates": [
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"term": "Pneumopathie",
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"term": "Hypokaliémie",
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"diag_section_bonus": 2
|
|
}
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}
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"debug_scores": {
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"chosen_term": "Pneumopathie",
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"evidence": [
|
|
"La pneumopathie est la cause directe de l'admission (fièvre, AEG) et du traitement (antibiothérapie Augmentin).",
|
|
"L'hypokaliémie est un symptôme ou une complication secondaire sans mention d'une prise en charge active prioritaire sur la pneumopathie."
|
|
],
|
|
"reason": "La pneumopathie lobaire correspond au motif principal de prise en charge et justifie le séjour, conformément aux règles excluant les symptômes (hypokaliémie) comme DP lorsqu'une étiologie est présente.",
|
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"candidates": [
|
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{
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"evidence": [
|
|
"La pneumopathie est la cause directe de l'admission (fièvre, AEG) et du traitement (antibiothérapie Augmentin).",
|
|
"L'hypokaliémie est un symptôme ou une complication secondaire sans mention d'une prise en charge active prioritaire sur la pneumopathie."
|
|
],
|
|
"reason": "La pneumopathie lobaire correspond au motif principal de prise en charge et justifie le séjour, conformément aux règles excluant les symptômes (hypokaliémie) comme DP lorsqu'une étiologie est présente.",
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"candidates": [
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{
|
|
"index": 0,
|
|
"term": "Pneumopathie",
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|
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|
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|
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|
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|
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|
|
}
|
|
},
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"section": 1,
|
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|
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"diag_section_bonus": 2
|
|
}
|
|
}
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|
],
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"debug_scores": {
|
|
"top1": 5.0,
|
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"top2": 3.0,
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|
|
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|
|
},
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"quality_flags": {
|
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"trackare_only_mode": true
|
|
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|
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"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Hypokaliémie",
|
|
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "E87.6",
|
|
"justification": "Le potassium est à 3.2 mmol/L (norme 3.5-5), indiquant une hypokaliémie qui nécessite une surveillance et une prise en charge thérapeutique (supplémentation) pendant le séjour, mobilisant des ressources supplémentaires.",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...gie - NFS : hyperleucocytose à PNN 99, 54, Hb 12,8 g/dL, TP 85 %.\nNavarre Côte Basque - Biochimie : hypokaliémie 3,2, créatinine 54, CRP 184, bilan hépatique légèrement perturbé avec cytolyse inférieure à\nMme Chr..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Insuffisance rénale",
|
|
"cim10_suggestion": "N19",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "N19",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hyperglycémie",
|
|
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "R73.9",
|
|
"justification": "La glycémie capillaire est de 1.32 g/L (norme indiquée 3.9-5.5), soit une hyperglycémie significative nécessitant une prise en charge, sans diagnostic de diabète préexistant ou de coma diabétique mentionné.",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
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{
|
|
"texte": "Hypertransaminasémie",
|
|
"cim10_suggestion": "R74.0",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "R74.0",
|
|
"justification": "Les ASAT (54), ALAT (70) et GGT (72) sont élevés par rapport aux normes, indiquant une atteinte hépatique ou musculaire secondaire à l'infection/pneumopathie. Ce signe biologique anormal mobilise des ressources de surveillance sans être codé comme un diagnostic d'organe spécifique dans le texte.",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [
|
|
{
|
|
"texte": "Asthme",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...enne.\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale\nAntécédents :\ncnocent@ch-cotebasque.fr\n- Asthme\nDr Pierre RIGAUD\n- Rhinite chronique\nPneumologue\n- Intolérance gluten/lactose\nprigaud@ch-cotebasque..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Rhinite chronique",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ologue\nDESC Réanimation Médicale\nAntécédents :\ncnocent@ch-cotebasque.fr\n- Asthme\nDr Pierre RIGAUD\n- Rhinite chronique\nPneumologue\n- Intolérance gluten/lactose\nprigaud@ch-cotebasque.fr\n- Chirurgie des deux parathyroïde..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Pneumologue",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ur le motif\nCadre de Pôle\nMme Christelle BERAUT\nsuivant:\nChef de Service - Dyspnée\nDr Elise ABRAHAM\nPneumologue - MH : adressée pour pneumopathie lobaire moyenne\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr\nHDM :..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Intolérance gluten/lactose",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Antécédents :\ncnocent@ch-cotebasque.fr\n- Asthme\nDr Pierre RIGAUD\n- Rhinite chronique\nPneumologue\n- Intolérance gluten/lactose\nprigaud@ch-cotebasque.fr\n- Chirurgie des deux parathyroïdes\nDr Marielle SABATINI\nPneumologue\nDESC C..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Chirurgie des deux parathyroïdes",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...erre RIGAUD\n- Rhinite chronique\nPneumologue\n- Intolérance gluten/lactose\nprigaud@ch-cotebasque.fr\n- Chirurgie des deux parathyroïdes\nDr Marielle SABATINI\nPneumologue\nDESC Cancérologie Traitement :\nmsabatini@ch-cotebasque.fr - Un-Alf..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "DESC Cancérologie Traitement :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...actose\nprigaud@ch-cotebasque.fr\n- Chirurgie des deux parathyroïdes\nDr Marielle SABATINI\nPneumologue\nDESC Cancérologie Traitement :\nmsabatini@ch-cotebasque.fr - Un-Alfa 0,5 le soir\nDr Sophie SCHNEIDER - Calcidose 500 matin et soir..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "[EMAIL_3] - Un-Alfa 0,5 le soir"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Pneumologue - Flutiform 125/5 2 inhalations matin et soir",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...msabatini@ch-cotebasque.fr - Un-Alfa 0,5 le soir\nDr Sophie SCHNEIDER - Calcidose 500 matin et soir\nPneumologue - Flutiform 125/5 2 inhalations matin et soir\nDESC Cancérologie - Bronchodual 1-2 bouffées si besoin\nsschneider@ch-cotebasque.fr - Rabeprazole 20..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "DESC Cancérologie - Bronchodual 1-2 bouffées si besoin",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...e SCHNEIDER - Calcidose 500 matin et soir\nPneumologue - Flutiform 125/5 2 inhalations matin et soir\nDESC Cancérologie - Bronchodual 1-2 bouffées si besoin\nsschneider@ch-cotebasque.fr - Rabeprazole 20 mg le soir\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT Pas d'al..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "[EMAIL_2] - Rabeprazole 20 mg le soir"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cadre de Santé:",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...souples, pas de cordons\nsschneider@ch-cotebasque.fr indurés. oedeme bilat ne prenant pas le godet.\nCadre de Santé: • MV +/+ sans BSA. toux seche ++. pas de signes de lutte.\nMme Marilyn DAVANT • Abdomen souple depre..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Mme [PATIENT_2] Pas d'allergie connue."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Tel: [TEL_5] Histoire de la maladie :"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Tel: [TEL_4] La patiente est en cure depuis trois semaines à Cambo, dans le cadre de son asthme et de ses rhumatismes. Elle est"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hospitalisation à 37,2, une radiographie est réalisée retrouvant une condensation alvéolaires lobaires moyennes. Elle est adressée aux",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...jours avec apparition d'une toux mise sur le compte de son asthme, avec le 12 juin une température\nHospitalisation à 37,2, une radiographie est réalisée retrouvant une condensation alvéolaires lobaires moyennes. Elle est adressée aux\nChambres 3760 à 3772\nurgences.\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783\nTel: 05.59.44.38.53 Aux urg..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Chambres 3760 à 3772",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...as d'hématurie\nTel: 05.59.44.38.52\nTel: 05.59.44.38.55\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 Evolution :\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783 BIOLOGIE :\nTel: 05.59.44.38.53 pH 7.49 pO2 82..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "urgences.",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...trouvant une condensation alvéolaires lobaires moyennes. Elle est adressée aux\nChambres 3760 à 3772\nurgences.\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783\nTel: 05.59.44.38.53 Aux urgences :\nExplorations Endoscopie..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Tel: [TEL_3]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Chambres 3773 à 3783",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...5\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 Evolution :\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783 BIOLOGIE :\nTel: 05.59.44.38.53 pH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies C..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Tel: [TEL_2] Aux urgences :"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Tel: Poste 618.56 - Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, oedèmes des membres inférieurs ne prenant pas le côté.",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...oscopies - Température 32,7, tachycarde à 117, bonne hémodynamique, saturation 94 % en air ambiant.\nTel: Poste 618.56 - Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, oedèmes des membres inférieurs ne prenant pas le côté.\n- Toux sèche, pas de foyer.\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\n- Examen abdominal normal, p..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Toux sèche, pas de foyer.",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, oedèmes des membres inférieurs ne prenant pas le côté.\n- Toux sèche, pas de foyer.\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\n- Examen abdominal normal, pas de signe fonctionnel urin..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Centre de Lutte Anti Tuberculeuse",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...2 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNa 138 K+ 3.2\nTel: 05.59.44.38.57 Lactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nPatient(e) :..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Examen abdominal normal, pas de signe fonctionnel urinaire.",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...rs ne prenant pas le côté.\n- Toux sèche, pas de foyer.\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\n- Examen abdominal normal, pas de signe fonctionnel urinaire.\nTel: 05.59.44.38.57\nBiologie :\nPatient(e) : AUTRET ANNIE VAILLANT Né(e) le 20/02/1953\nIPP 23013808..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Tel: [TEL_1]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Biologie :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...rculeuse\nC.L.A.T.\n- Examen abdominal normal, pas de signe fonctionnel urinaire.\nTel: 05.59.44.38.57\nBiologie :\nPatient(e) : AUTRET ANNIE VAILLANT Né(e) le 20/02/1953\nIPP 23013808 / N° Episode 23113717 (PNEUMOLO..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Le 15/06/2023 15:02 Page 1 de 21",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...20/02/1953 (23013808 )\nEpisode N.: 23113717 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 15/06/2023 15:02 Page 1 de 21\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType d..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "184",
|
|
"valeur_num": 184.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...3 BIOLOGIE :\nTel: 05.59.44.38.53 pH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A...."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ASAT",
|
|
"valeur": "42",
|
|
"valeur_num": 42.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "....38.53 pH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNa 138 K+ 3.2\nTel: 05.59..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ALAT",
|
|
"valeur": "50",
|
|
"valeur_num": 50.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...H 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNa 138 K+ 3.2\nTel: 05.59.44.38.5..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "GGT",
|
|
"valeur": "72",
|
|
"valeur_num": 72.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...O2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNa 138 K+ 3.2\nTel: 05.59.44.38.57 Lacta..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "138",
|
|
"valeur_num": 138.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok"
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "3.2",
|
|
"valeur_num": 3.2,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...te le service avec:\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr\n- Pharmacie :\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772\nPOTASSIUM 600MG GELULE 1 GELULE (ORALE) matin midi soir\nTel: 05.59.44.38.48 AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "12.8",
|
|
"valeur_num": 12.8,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok"
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "54",
|
|
"valeur_num": 54.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...eucocytose à PNN 99, 54, Hb 12,8 g/dL, TP 85 %.\nNavarre Côte Basque - Biochimie : hypokaliémie 3,2, créatinine 54, CRP 184, bilan hépatique légèrement perturbé avec cytolyse inférieure à\nMme Christelle Béraut,..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "180",
|
|
"valeur_num": 180.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...OGIE HC )\nLe 15/06/2023 15:02 Page 3 de 21\n\nSur le plan biologique = Hypo kaliémie\ntouche hépatique\nCRP reste élevée à 184mg/l.\nSouhaite un RAD rapide car est en gite à Cambo à 500 km de route.\nPrévoir b..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ASAT",
|
|
"valeur": "54",
|
|
"valeur_num": 54.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 5,
|
|
"source_excerpt": "...poursuite Augmentin\norientation pneumo\nBIOLOGIE :\npH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nCRP 184\nASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nNa 138 K+ 3.2\nLactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nRéévaluati..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ALAT",
|
|
"valeur": "70",
|
|
"valeur_num": 70.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 5,
|
|
"source_excerpt": "...e Augmentin\norientation pneumo\nBIOLOGIE :\npH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nCRP 184\nASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nNa 138 K+ 3.2\nLactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nRéévaluation :\nDR...."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "142",
|
|
"valeur_num": 142.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 20,
|
|
"source_excerpt": "...28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvement non\nNon conformité TrakCare / étiquettes \" validé ini..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "4.1",
|
|
"valeur_num": 4.1,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 20,
|
|
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 35,3 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l 2,6 mmol/l\nLDH 224 U/l\nRésultat négatif\n(absence d'argument\nen faveur d'une\ninfection ré..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Chlore",
|
|
"valeur": "107",
|
|
"valeur_num": 107.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...1 U/l\nPhosphatase alcaline 96 U/l\nCalcium 1,99 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 57 µmol/l\nCRP 180 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230613164406..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Calcium",
|
|
"valeur": "1.99",
|
|
"valeur_num": 1.99,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 81 U/l\nPhosphatase alcaline 96 U/l\nCalcium 1,99 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 5..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "11.8",
|
|
"valeur_num": 11.8,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 20,
|
|
"source_excerpt": "...veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique\nLeucocytes 11,28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvem..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "92.7",
|
|
"valeur_num": 92.7,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 20,
|
|
"source_excerpt": "...hémoculture\npériphérique\nLeucocytes 11,28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvement non\nNon co..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "257",
|
|
"valeur_num": 257.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 20,
|
|
"source_excerpt": "...ement non\nNon conformité TrakCare / étiquettes \" validé initialement par\nheure prélèvement\" Service\nPlaquettes 257 10.9/l\nAntigène pneumocoque\nRésultat négatif\nurinaire\nProtéines 71 g/l\nRéserve alcaline 23 mmol..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "11.28",
|
|
"valeur_num": 11.28,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nFréq.\nrespiratoire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 13/06/2023\nsurveill..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "57",
|
|
"valeur_num": 57.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 8,
|
|
"source_excerpt": "...23\n14/06/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Sophie SCHNEIDER\n09:37\n14/06/2023\n14/06/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Sophie SCHNEIDER\n09:37\n15/06/2023\n15/06/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR...."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "1.32",
|
|
"valeur_num": 1.32,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nTransit Normal Absence\nGlycémie\n1,32\ncapillaire\nPA\nLatéralité\nDébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDen..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Fièvre",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...r Emmanuel ELLIE\nNeurologue\nAU TOTAL :\neellie@ch-cotebasque.fr\nPneumopathie lobaire moyenne, AEG et fièvre chez patiente asthmatique actuellement en cure.\nCadre de Pôle\nAntibiothérapie par Augmentin et aéro..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 8,
|
|
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n14/06/2023 Isabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n06:58 GAUTHIER\nPATIENT\nLIT : REFECTION 14/..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Pneumopathie' (J18.9) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: Le dossier clinique manque d'informations sur la cause du syndrome inflammatoire majeur (CRP élevée). Une investigation plus approfondie est nécessaire pour identifier la pathologie sous-jacente.",
|
|
"QC: L'absence de justification pour les codes est un problème récurrent. Il est impératif de justifier chaque code avec des preuves cliniques tirées du dossier.",
|
|
"QC: La biologie montre une élévation de plusieurs enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, GGT). Cela nécessite une investigation hépatique, mais n'est pas codé. Cela pourrait être un élément important du tableau clinique.",
|
|
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'insuffisance rénale n'est mentionnée. La créatinine est dans les limites supérieures de la normale, ce qui ne suffit pas à diagnostiquer une insuffisance rénale. Un suivi serait nécessaire pour confirmer ou infirmer ce diagnostic.",
|
|
"QC: Le dossier clinique est limité en informations. Il manque des éléments clés pour justifier certains codages. Une revue plus approfondie du dossier et une consultation avec le médecin sont recommandées.",
|
|
"QC: La justification des codes DAS est insuffisante et contient des erreurs (hyperglycémie au lieu d'hypoglycémie).",
|
|
"QC: L'absence de preuve clinique pour les codes J18.9 et N19 rend ces codages inappropriés.",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
|
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=65)",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R74.0 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=54.0)"
|
|
],
|
|
"source_files": [
|
|
"CRH 23113717.pdf",
|
|
"trackare-23013808-23113717_23013808_23113717.pdf"
|
|
],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "04",
|
|
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "04M??2",
|
|
"cma_count": 1,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "NEED_INFO",
|
|
"score_contestabilite": 65,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS R74.0 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-09",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
|
"message": "IR N19 à confirmer (créat=54.0)"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "J18.9",
|
|
"libelle": "Pneumopathie",
|
|
"type_diag": "DP",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "imagerie",
|
|
"element": "Radio/Scanner thoracique",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Imagerie thoracique indispensable pour confirmer une pneumopathie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "CRP",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "184",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "CRP recommandée pour documenter le syndrome inflammatoire"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 30,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires, 1/1 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E87.6",
|
|
"libelle": "Hypokaliémie",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Sodium",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "138",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Potassium",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "3.2",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 73,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "N19",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "54",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 17,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 40,
|
|
"verdict_global": "indefendable",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"crh",
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 4,
|
|
"das_active": 4,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
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|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"bio_electrolytes",
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": [
|
|
"TRG-ELECTROLYTES"
|
|
]
|
|
}
|
|
} |