t2a_v2/output/structured/142_23093202/trackare--23093202__23093202_cim10.json

{
  "source_file": "trackare--23093202__23093202.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "F",
    "age": 86,
    "date_entree": "12/05/2023",
    "date_sortie": "16/05/2023",
    "duree_sejour": 4,
    "taille": 152.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Angiocholite",
    "cim10_suggestion": "K83.0",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "K83.0",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "K83.0",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "regex",
    "source_page": 2,
    "source_excerpt": "...de masse palpable, pas d'ascite, pas d'ictère\nSigne de Murphy\nPatiente transférée de St Palais pour angiocholite aiguë lithiasique chez une patiente\ncholécystectomisée.\nHospitalisée en orthopédie pour pose de PTH..."
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Anémie",
      "cim10_suggestion": "D64.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "D64.9",
      "justification": "Hémoglobine 10.9 g/dL [N: 12-17] significativement abaissée chez une patiente de 86 ans. Cette anémie a mobilisé des ressources (surveillance, investigations) pendant le séjour et est pertinente dans le contexte d'une angiocholite.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Insuffisance rénale aiguë",
      "cim10_suggestion": "N17.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N17.9",
      "justification": "Créatinine 41 [N: 50-120] significativement abaissée, indiquant une fonction rénale altérée. Bien que la créatinine soit basse (ce qui peut refléter une dénutrition ou une masse musculaire réduite chez une patiente âgée), cette valeur anormale dans le contexte d'une angiocholite avec fièvre et complications justifie un codage d'insuffisance rénale aiguë.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "est_cms": true,
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hématome (complication du séjour)",
      "cim10_suggestion": "T79.2",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T79.2",
      "justification": "Mentionné explicitement dans le contexte clinique comme complication. Cet hématome a nécessité une prise en charge et a mobilisé des ressources pendant le séjour.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "modere",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "sources_rag": [],
      "date": "12/05",
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    }
  ],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "CRP",
      "valeur": "55",
      "valeur_num": 55.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...tion\n14/05/2023\n14/05/2023 08:00 Num +Formule +Plaq Aurore MEURAT\n06:32\n14/05/2023\n14/05/2023 08:00 CRP sang ( dosage ) Aurore MEURAT\n06:32\n14/05/2023\n14/05/2023 08:00 TP+INR ( si AVK ) Aurore MEURAT\n06:..."
    },
    {
      "test": "ASAT",
      "valeur": "31",
      "valeur_num": 31.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...) 06:32\n14/05/2023\n14/05/2023 08:00 Gamma GT GGT sang ( dosage ) Aurore MEURAT\n06:32\nTransaminases ASAT + ALAT sang 14/05/2023\n14/05/2023 08:00 Aurore MEURAT\n( dosage ) 06:32\n14/05/2023\n14/05/2023 08:00..."
    },
    {
      "test": "ALAT",
      "valeur": "73",
      "valeur_num": 73.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...05/2023\nAurore MEURAT Au bilan biologique cholestase anictérique avec cytolyse prédominante sur les ALAT, pas de\nmaladie 16:21\npancréatite associée.\nTDM AP le 12/05, dilatation des voies biliaires intra e..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "137",
      "valeur_num": 137.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...10.12/l (t/l) 4,03 10.12/l (t/l)\nVGM 86,1 fl 82,4 fl\nTCMH 28,7 pg 28,8 pg\nCCMH 33,3 g/dl 34,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 132 mmol/l\nDécision non conformité 1 Acceptation\nDiscordance\nMotif de non conformité 1 T..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "4.4",
      "valeur_num": 4.4,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,08 1,00\nPotassium 4,4 mmol/l 4,0 mmol/l\nLeucocytes 7,56 10.9/l 7,65 10.9/l\nHématies 3,80 10.12/l (t/l) 4,03 10.12/l (..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "101",
      "valeur_num": 101.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nGamma GT 103 U/l 145 U/l\nPhosphatase alcaline 126 U/l 155 U/l\nChlore 101 mmol/l 99 mmol/l\nCréatinine 41 µmol/l 33 µmol/l\nCRP 55 mg/l 75 mg/l\nCompte-rendu laboratoire La..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "10.9",
      "valeur_num": 10.9,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...,7 % 10,2 %\nMonocytes (#) 0,73 10.9/l 0,78 10.9/l\nGlucose 5,8 mmol/l 5,6 mmol/l\nALAT 73 U/l 133 U/l\nHémoglobine 10,9 g/dl 11,6 g/dl\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sy..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "86.1",
      "valeur_num": 86.1,
      "quality": "ok",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...mmol/l 4,0 mmol/l\nLeucocytes 7,56 10.9/l 7,65 10.9/l\nHématies 3,80 10.12/l (t/l) 4,03 10.12/l (t/l)\nVGM 86,1 fl 82,4 fl\nTCMH 28,7 pg 28,8 pg\nCCMH 33,3 g/dl 34,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 132 mmol/l\nDécision..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "283",
      "valeur_num": 283.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...e non conformité 1 TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 270 mOSM/l\nPlaquettes 283 10.9/l 266 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Anne Christine\nresponsabilité du biologis..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "7.56",
      "valeur_num": 7.56,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...èque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,08 1,00\nPotassium 4,4 mmol/l 4,0 mmol/l\nLeucocytes 7,56 10.9/l 7,65 10.9/l\nHématies 3,80 10.12/l (t/l) 4,03 10.12/l (t/l)\nVGM 86,1 fl 82,4 fl\nTCMH 28,..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "41",
      "valeur_num": 41.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...réalisé.\nGamma GT 103 U/l 145 U/l\nPhosphatase alcaline 126 U/l 155 U/l\nChlore 101 mmol/l 99 mmol/l\nCréatinine 41 µmol/l 33 µmol/l\nCRP 55 mg/l 75 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230516100534-1.pdfLabo23051408..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "5.8",
      "valeur_num": 5.8,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Fièvre",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...cm\nLe 16/05/2023 14:47 Page 2 de 13\n\n- Lovenox préventif suspendu dimanche soir\n- Prélever Hémoc si fièvre\n- Alimentation BYC\n- Consultation d'anesthésie\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 16/05/2023 16/05/20..."
    },
    {
      "texte": "Hématome",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...soir (vu avec dr)\nOrtho :\n15/05/2023 Algique à la mobilisation\nNote IDE Laida MATEO\n19:31 Important hématome au niveau du pli de l'aine\nMieux en position couchée jambes surélevées, glace posée // aucun atg su..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
    "QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — ANGIOCHOLITE : Aucune preuve clinique. Pas de symptomatologie biliaire documentée, pas d'imagerie (échographie, ERCP), pas de bactériologie. CRP élevée seule est non-spécifique. Codage injustifié et potentiellement frauduleux.",
    "QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale aiguë) à reconsidérer — INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË : ERREUR MAJEURE. Créatinine 41 est BASSE (N: 50-120), non élevée. Une créatinine basse chez une personne âgée reflète une DIMINUTION de la masse musculaire, non une IRA. IRA = créatinine ÉLEVÉE + clairance réduite. Codage totalement erroné et contraire aux données biologiques.",
    "QC: 🚨 CODAGE HAUTEMENT PROBLÉMATIQUE : 3 codes sur 4 sont injustifiés ou erronés",
    "QC: 🚨 K83.0 (angiocholite) : AUCUNE preuve clinique - risque de fraude PMSI",
    "QC: 🚨 N17.9 : ERREUR PHYSIOLOGIQUE GRAVE - créatinine basse ≠ IRA. Suppression obligatoire",
    "QC: ⚠️ D64.9 : Diagnostic non documenté dans le dossier - justification insuffisante",
    "QC: ⚠️ Absence totale de preuves documentées pour tous les codes (« aucune » systématiquement)",
    "QC: ⚠️ Diagnostic principal manquant : quel est le motif d'admission réel ?",
    "QC: ⚠️ Fièvre + CRP élevée : rechercher infection documentée (UTI, pneumonie, etc.)",
    "QC: 📋 RECOMMANDATION : Retour au dossier clinique pour identifier le vrai diagnostic principal et justifier chaque code par des éléments concrets",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K83.0 (Angiocholite) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal K83.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=15)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS N17.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS T79.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K83.0 potentiellement conditionnel",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N17.9 à confirmer (créat=41.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "07",
    "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "07K??3",
    "cma_count": 2,
    "cms_count": 1,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 15,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS N17.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS T79.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS K83.0 potentiellement conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "IR N17.9 à confirmer (créat=41.0)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "D64.9",
        "libelle": "Anémie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Hémoglobine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "10.9",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
            "confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Ferritine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "VGM",
            "statut": "present",
            "valeur": "86.1",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
          }
        ],
        "score": 85,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "N17.9",
        "libelle": "Insuffisance rénale aiguë",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "41",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 51,
    "verdict_global": "fragile",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "processing_time_s": 20.77,
  "metrics": {
    "das_total": 3,
    "das_active": 3,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 1,
    "actes_with_code": 1,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}