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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
599 lines
34 KiB
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599 lines
34 KiB
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23051225.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale chronique stade IV-V",
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"cim10_suggestion": "N18.4",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N18.4",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "IRC stade IV-V sur néphroangiosclérose avec DFG de base 16 ml/min/m2, patient suivi en néphrologie, FAV en place. Diagnostic clairement documenté et pertinent pour le séjour chirurgical (risque anesthésique, gestion hydro-électrolytique).",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"quality_flags": {
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"rag_status": "error",
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
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"cim10_confidence": "high",
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"texte": "Antécédent d'infarctus du myocarde avec stent",
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"cim10_suggestion": "I25.1",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "I25.1",
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"justification": "IDM en 2020 avec stent implanté, séquelles de nécrose inférobasale et inférolatérobasale à l'ETT. Pertinent pour le séjour car patient ASA4 en chirurgie majeure (PTG) avec antécédent coronarien significatif.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das"
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},
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{
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"texte": "Insuffisance cardiaque systolique",
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"cim10_suggestion": "I50.1",
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"cim10_confidence": "low",
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"cim10_final": "I50.1",
|
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"justification": "FEVG à 55% avec séquelles de nécrose myocardique. Patient en classe ASA4 avec capacité d'effort <4 METs (marche difficile avec canne). Pertinent pour l'évaluation du risque anesthésique et cardiaque.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das"
|
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{
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"texte": "Polyglobulie",
|
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"cim10_suggestion": "D75.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "D75.1",
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"justification": "Polyglobulie avec saignées régulières, suivi spécialisé. Pertinent pour le séjour car implique un risque thrombotique et une gestion spécifique du bilan préopératoire.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das",
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...aire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATCD médicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\npr..."
|
|
},
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{
|
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"texte": "Syndrome cérébelleux séquellaire",
|
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"cim10_suggestion": "G11.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "G11.9",
|
|
"justification": "Séquelles d'AVC cérébelleux 1997 avec DVP, troubles de l'équilibre importants (marche avec canne, tatonnement). Pertinent pour le séjour car affecte la mobilité postopératoire et la réadaptation.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "llm_das"
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}
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],
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [
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{
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"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
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|
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"source_excerpt": "..._/__ à :__:__ Service :\nClasse ASA : ASA4\nVentilation : Ventilation difficile suspectée\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :\nhématome cérébelle..."
|
|
},
|
|
{
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|
"texte": "hématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ns / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :\nhématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie\n1997 - suivi Dr Caillaud . Capacité d'effort/ < 4/ Marche difficile proposées\n. Appendicectomie sup..."
|
|
},
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{
|
|
"texte": ". Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...odalités d'anesthésie\n1997 - suivi Dr Caillaud . Capacité d'effort/ < 4/ Marche difficile proposées\n. Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au\n. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient\n. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux ave..."
|
|
},
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|
{
|
|
"texte": ". Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ile proposées\n. Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au\n. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient\n. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoire..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": ".... Brochure d'information remise au\n. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient\n. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires\ntransfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "transfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires\ntransfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion\nsous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises\nsous ALR/3 schwannome..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "sous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...transfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion\nsous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises\nsous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "sous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...nformation Transfusion\nsous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises\nsous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué\n2012 sous AG nle . Techniques Anesthésiques\n. Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères e..."
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|
},
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{
|
|
"texte": ". Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères enfouis dos raide, Technique d'anesthésie envisagée :",
|
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|
|
"source_excerpt": "...ire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué\n2012 sous AG nle . Techniques Anesthésiques\n. Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères enfouis dos raide, Technique d'anesthésie envisagée :\n1972 puis ablation fixateur externe cicatrice chirurgicale lombaire Anesthésie : Anesthésie/analgés..."
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|
},
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{
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"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...72 puis ablation fixateur externe cicatrice chirurgicale lombaire Anesthésie : Anesthésie/analgésie\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire\n. HTA/Trithérapie complet Protocole : Rachi/ Bupi-Su\n. Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostas..."
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|
},
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{
|
|
"texte": ". HTA/Trithérapie complet Protocole : Rachi/ Bupi-Su",
|
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|
|
"source_excerpt": "...esthésie/analgésie\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire\n. HTA/Trithérapie complet Protocole : Rachi/ Bupi-Su\n. Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostase clinique : Antibioprophylaxie : selon protocole\n202..."
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|
},
|
|
{
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|
"texte": ". Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostase clinique : Antibioprophylaxie : selon protocole",
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|
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|
|
"source_excerpt": "...virose récente schéma vaccinal périmédullaire\n. HTA/Trithérapie complet Protocole : Rachi/ Bupi-Su\n. Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostase clinique : Antibioprophylaxie : selon protocole\n2020 . Traitement modifiant Commentaire : + KT périphérique et\n. Derniers examens/Echo Dobu 04/2021..."
|
|
},
|
|
{
|
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"texte": ". Derniers examens/Echo Dobu 04/2021 l'hémostase/Aspirine bloc périphérique",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Antibioprophylaxie : selon protocole\n2020 . Traitement modifiant Commentaire : + KT périphérique et\n. Derniers examens/Echo Dobu 04/2021 l'hémostase/Aspirine bloc périphérique\npar sa cardiologue le Docteur BERHOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des sé..."
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|
},
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{
|
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"texte": "par sa cardiologue le Docteur [MEDECIN_4] . Hémostase normale en 12/2020"
|
|
},
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{
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|
"texte": ": la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...",
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|
|
"source_excerpt": "...se/Aspirine bloc périphérique\npar sa cardiologue le Docteur BERHOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen gén..."
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|
},
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|
{
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"texte": "nécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS",
|
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|
"source_excerpt": "...HOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :\nsegments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille :..."
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|
},
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{
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|
"texte": "inférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :",
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|
"source_excerpt": "...55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :\nsegments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,\n. Consultation cardio Dr Groullier B.S.A. : 1.9 m..."
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},
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{
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"texte": "segments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,",
|
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|
|
"source_excerpt": "...e inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :\nsegments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,\n. Consultation cardio Dr Groullier B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.9\n04/04/2023: ECG de repos sinusal..."
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|
},
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{
|
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"texte": ". Consultation cardio Dr [MEDECIN_5] : 1.9 m², B.M.I. : 26.9"
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},
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"texte": "aspect de séquelle de nécrose inf Etat général : FAV bras G à surveiller!!",
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"source_excerpt": "...1.9 m², B.M.I. : 26.9\n04/04/2023: ECG de repos sinusal avec . Abord(s) veineux : Perfuser à droite\naspect de séquelle de nécrose inf Etat général : FAV bras G à surveiller!!\nconnue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :\ntensionnels non optimaux et ETT pour..."
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|
},
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{
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"texte": "connue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :",
|
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|
"source_excerpt": "...neux : Perfuser à droite\naspect de séquelle de nécrose inf Etat général : FAV bras G à surveiller!!\nconnue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :\ntensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nvoir FEVG Etat oculaire :..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "tensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...général : FAV bras G à surveiller!!\nconnue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :\ntensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nvoir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATC..."
|
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},
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{
|
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"texte": "voir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse",
|
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|
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"source_excerpt": "...tat dentaire / Prothèse :\ntensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nvoir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATCD médicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "ATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse",
|
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|
|
"source_excerpt": "...optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nvoir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATCD médicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvi..."
|
|
},
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{
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"texte": "ATCD médicaux : Autres polyglobulie,",
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"source_excerpt": "...èse\nvoir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATCD médicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\npro..."
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},
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{
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"texte": "saignées régulières, suivi Dr [MEDECIN_9]"
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"texte": ". Néphro-uro/Hypertrophie",
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"source_excerpt": "...dicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\nprostate/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG..."
|
|
},
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{
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"texte": "prostate/Insuff rénale/ Chronique non",
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"source_excerpt": "...ie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\nprostate/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, p..."
|
|
},
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{
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"texte": "dialysée IRC stade IV-V sur",
|
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|
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"source_excerpt": "...s.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\nprostate/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présen..."
|
|
},
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{
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"texte": "néphroangiosclérose probable, DFG de",
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"source_excerpt": "...er 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\nprostate/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/202..."
|
|
},
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{
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"texte": "base 16 ml/min/m2. FAV en place, pas",
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|
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"source_excerpt": "...state/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien..."
|
|
},
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{
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"texte": "de dialyse jusqu'à présent (suivi Dr",
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|
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"source_excerpt": "...alysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repou..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "rénale est toujours bien compensée",
|
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|
|
"source_excerpt": "...in/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré a..."
|
|
},
|
|
{
|
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"texte": "permettant encore de repousser la",
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|
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"source_excerpt": "...jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébel..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "dialyse)",
|
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|
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"source_excerpt": "...dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséqu..."
|
|
},
|
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{
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"texte": ". Neurologique/AVC Lourd AVC",
|
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|
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"source_excerpt": "...cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossi..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "cérébelleux 1997, - opéré avec mise de",
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"source_excerpt": "...est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44..."
|
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|
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{
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"texte": "DVP), Syndrome cérébelleux",
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"source_excerpt": "...encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CON..."
|
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"texte": "séquellaire/Autre doute sur",
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"source_excerpt": "...yse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr..."
|
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"texte": "Dossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3",
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|
|
"source_excerpt": "...d AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 13/04/23\n(modifié le 02/05/2023)\nNom..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 13/04/23"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(modifié le 02/05/2023)",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 13/04/23\n(modifié le 02/05/2023)\nNom : M. SOUBELET Jean-michel Né(e) le : 22/01/1954 69 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 69 ans"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Nom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :[EPISODE_1] /"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Adresse : [ADRESSE_2]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "[ADRESSE_1]myélopathie thoracique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...168 cm B.M.I. : 26.9\nAdresse : 75 BIS XERRI KARRIKA N° Tél :\n64250 ESPELETTE\nmyélopathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Latéralité :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...5 BIS XERRI KARRIKA N° Tél :\n64250 ESPELETTE\nmyélopathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Côté vérifié avec le patient/Droit",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ARRIKA N° Tél :\n64250 ESPELETTE\nmyélopathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Vu seul",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...pathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présen..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...racique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgi..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "participe à la décision",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Latéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...fié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "dans le dossier",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(2..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Plus ...",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/0..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(21/05/2012)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD A..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(28/03/2019)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...er\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": ".../2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/202..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".AG avec masque laryngé [D036]",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/20..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(21/05/2012)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD A..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".AG avec IOT (28/03/2019)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".Bloc périphérique (22/07/2021)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose très évoluée\ntricompartimentale..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".Bloc périphérique (05/10/2021)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...G avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose très évoluée\ntricompartimentale (patient douloureux\nà la marche,..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "140",
|
|
"valeur_num": 140.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok"
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "5",
|
|
"valeur_num": 5.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok"
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Hématome",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ns / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :\nhématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie\n1997 - suivi Dr..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique stade IV-V' (N18.4) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance cardiaque systolique' (I50.1) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Syndrome cérébelleux séquellaire' (G11.9) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve documentée dans le dossier. Mention vague 'accès HTA' sans valeurs tensionnelles, sans traitement antihypertenseur listé, sans diagnostic confirmé. Non codable sans documentation explicite.",
|
|
"QC: DAS N18.4 (Insuffisance rénale chronique stade IV-V) à reconsidérer — Justification détaillée (DFG 16, FAV, suivi néphro) mais AUCUNE PREUVE dans le dossier fourni. Biologie montre Na/K normaux, pas de créatinine, pas de DFG. Codage non justifiable sans documentation clinique réelle.",
|
|
"QC: DAS D75.1 (Polyglobulie) à reconsidérer — Aucune preuve hématologique dans le dossier. Biologie montre Na/K normaux uniquement. Pas de numération, pas de taux d'hémoglobine, pas de mention de saignées. Codage non justifiable.",
|
|
"QC: ⚠️ CRITIQUE : 5 codes sur 6 manquent de preuves documentées dans le dossier fourni. Les justifications semblent provenir d'un autre dossier patient.",
|
|
"QC: ⚠️ CRITIQUE : Dossier clinique extrêmement fragmenté et peu lisible (énumération sans structure). Impossible de valider la plupart des codes.",
|
|
"QC: ⚠️ Biologie insuffisante : seuls Na/K fournis. Manquent créatinine, DFG, hémoglobine, plaquettes, troponine, BNP.",
|
|
"QC: ⚠️ Diagnostic principal absent : quel est le motif d'admission ? (Appendicectomie ? Hernie inguinale ? Hématome cérébelleux ?)",
|
|
"QC: ⚠️ Conflit I50.1 : FEVG 55% contredit le diagnostic d'IC systolique (FEVG <40%).",
|
|
"QC: ⚠️ Complication 'Hématome' : localisation non précisée (cérébelleux ? post-opératoire ?). Codage manquant.",
|
|
"QC: ⚠️ Recommandation : Demander dossier complet avec imagerie, biologie complète, et clarification du diagnostic principal avant validation définitive.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N18.4 (Insuffisance rénale chronique stade IV-V) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal N18.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=25)",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS N18.4 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I25.1 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS I50.1 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS G11.9 sans preuve exploitable",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "11",
|
|
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "11M??2",
|
|
"cma_count": 2,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "NEED_INFO",
|
|
"score_contestabilite": 25,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
|
"message": "DAS N18.4 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "DAS I25.1 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS I50.1 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
|
"message": "DAS G11.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "N18.4",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale chronique stade IV-V",
|
|
"type_diag": "DP",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 0,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "I50.1",
|
|
"libelle": "Insuffisance cardiaque systolique",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "BNP / NT-proBNP",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "BNP/NT-proBNP attendu pour confirmer une insuffisance cardiaque"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "imagerie",
|
|
"element": "Échographie cardiaque",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "ETT recommandée pour documenter la FEVG"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 0,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 0,
|
|
"verdict_global": "indefendable",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"processing_time_s": 17.54,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 5,
|
|
"das_active": 5,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |