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t2a_v2/output/structured/131_23079402/CRH_23079402_cim10.json
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"Syndrome néphrotique (SN) pédiatrique confirmé par initiation du protocole de prise en charge spécifique",
"Corticothérapie à dose immunosuppressive (Prednisone 60 mg/j) caractéristique du traitement du SN",
"Hypoalbuminémie sévère est une manifestation majeure du SN pédiatrique justifiant l'hospitalisation",
"Absence de thrombose veineuse rénale exclut le candidat [1]",
"Hyponatrémie [3] et hypertriglycéridémie [4] sont des complications secondaires du SN, non le motif principal",
"HTA [0] est une comorbidité, non le motif de prise en charge active"
],
"reason": "Le motif principal de ce séjour est la prise en charge ACTIVE d'un syndrome néphrotique pédiatrique, dont l'hypoalbuminémie sévère (E43) est la manifestation biologique majeure justifiant l'hospitalisation et l'initiation du protocole thérapeutique. Les autres candidats sont soit des complications secondaires, soit des comorbidités sans prise en charge active.",
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"Hypoalbuminémie sévère est une manifestation majeure du SN pédiatrique justifiant l'hospitalisation",
"Absence de thrombose veineuse rénale exclut le candidat [1]",
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"source_excerpt": "...que normal, proBNP 455 ng/L\nDr Sophie NAUDION, Dr Marine LEGENDRE\net Dr Julien VAN-GILS - Génétique hypertriglycéridémie à 2.69 g/L.\nDr Véronique OYHARCABAL - Critères d'anticoagulation préventive : DDimères > 1000, fibr..."
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"source_excerpt": "...néphrotique impur.\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels : aucun\nAntécédents familiaux : aucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY Allergies : non.\nCon..."
},
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"texte": "Antécédents familiaux : aucun",
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"source_excerpt": "...Consultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels : aucun\nAntécédents familiaux : aucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY Allergies : non.\nConsultation de Médecine de l'Ado..."
},
{
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"source_excerpt": "...ogie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels : aucun\nAntécédents familiaux : aucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY Allergies : non.\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Vaccination : à jour..."
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{
"texte": "Consultation de Médecine de l'Adolescent : Vaccination : à jour",
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"source_excerpt": "...cun\nAntécédents familiaux : aucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY Allergies : non.\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Vaccination : à jour\nDr Fanny HENAFF Traitements habituels : aucun\nUrgences Pédiatriques\nDr Céline BELLEAU Histoire de l..."
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"texte": "Urgences Pédiatriques",
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"source_excerpt": "...35 - Fax: 05 59 63 35 88\n640000162\nPôle Femme - Mère - Enfant\nService de Pédiatrie Générale - HDJ - Urgences Pédiatriques - UHCD\nService de Néonatologie - Réanimation Néonatale - Soins Continus Pédiatriques\nChef de Pôle:..."
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{
"texte": "AEG depuis 5 jours avec dyspnée modérée à l'effort.",
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"source_excerpt": "...ières, puis, œdèmes des MI et abdominal depuis le\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEVERRIA-ARRUTY 17/04.\nAEG depuis 5 jours avec dyspnée modérée à l'effort.\nNéonatologie, Réanimation Néonatale :\nDr Philippe JOUVENCEL Pas de notion d'hyperthermie, ni vaccin..."
},
{
"texte": "Néonatologie, Réanimation Néonatale :",
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"source_excerpt": "...Violette SUC\nDr Kaiet ECHEVERRIA-ARRUTY 17/04.\nAEG depuis 5 jours avec dyspnée modérée à l'effort.\nNéonatologie, Réanimation Néonatale :\nDr Philippe JOUVENCEL Pas de notion d'hyperthermie, ni vaccination. Bronchite il y a 10 jours sous..."
},
{
"texte": "syndrome œdémateux avec œdèmes déclives prenant le godet remontant jusqu'aux genoux et œdèmes des lombes",
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"source_excerpt": "....5 kg (+ 18.5 kg)\nDr Caroline DE BARBEYRAC apyrétique, pas de syndrome infectieux\nDr Maeva GRONDARD\nsyndrome œdémateux avec œdèmes déclives prenant le godet remontant jusqu'aux genoux et œdèmes des lombes\nConsultation de Néphropédiatrie: auscultation CP : pas de crépitants, pas de diminution du MV\nDr Ca..."
},
{
"texte": "Consultation de Neuropédiatrie: pas de douleur lombaire, pas d'hématurie macro",
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"source_excerpt": "...ne EMBAREK BDC réguliers, pas de souffle\nDr Julie ALSUGUREN\npas de signe d'OAP, pas de signe de TVP\nConsultation de Neuropédiatrie: pas de douleur lombaire, pas d'hématurie macro\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA\nDr Marie-Elise PICAMILH Examens complémentaires pertinents :\nDr Lén..."
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{
"texte": "* Biologie:",
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"source_excerpt": "...AZARO\nDr Serge RIVERA\nDr Marie-Elise PICAMILH Examens complémentaires pertinents :\nDr Léna MARIOTTE\n* Biologie:\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Na 134mmol/l, K 3.9 mmol/L\ncréatininémie à 88..."
},
{
"texte": "Consultation de Pneumopédiatrie:",
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"source_excerpt": "...ge RIVERA\nDr Marie-Elise PICAMILH Examens complémentaires pertinents :\nDr Léna MARIOTTE\n* Biologie:\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Na 134mmol/l, K 3.9 mmol/L\ncréatininémie à 88 µmol/L\nConsultation de Cardiopéd..."
},
{
"texte": "créatininémie à 88 µmol/L",
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"source_excerpt": "...RIOTTE\n* Biologie:\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Na 134mmol/l, K 3.9 mmol/L\ncréatininémie à 88 µmol/L\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE albumine 23.7 g/L\nprotéinurie/creatininurie..."
},
{
"texte": "Consultation de Cardiopédiatrie:",
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"source_excerpt": "...ation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Na 134mmol/l, K 3.9 mmol/L\ncréatininémie à 88 µmol/L\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE albumine 23.7 g/L\nprotéinurie/creatininurie : 600 ; proténiurie sur échantil..."
},
{
"texte": "protéinurie/creatininurie : 600 ; proténiurie sur échantillon 11.5 g/L",
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"source_excerpt": "...créatininémie à 88 µmol/L\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE albumine 23.7 g/L\nprotéinurie/creatininurie : 600 ; proténiurie sur échantillon 11.5 g/L\nAttachés NFS : G 10.3 G/L Hb 15 g/dL, plaquette 345 G/L\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabri..."
},
{
"texte": "Attachés NFS : G 10.3 G/L Hb 15 g/dL, plaquette 345 G/L",
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"source_excerpt": "...rie DUBOUE albumine 23.7 g/L\nprotéinurie/creatininurie : 600 ; proténiurie sur échantillon 11.5 g/L\nAttachés NFS : G 10.3 G/L Hb 15 g/dL, plaquette 345 G/L\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité bilan hépatique normal, proB..."
},
{
"texte": "et Dr [MEDECIN_31] - Génétique hypertriglycéridémie à 2.69 g/L."
},
{
"texte": "Rhumato-immunologie",
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"source_excerpt": "...OYHARCABAL - Critères d'anticoagulation préventive : DDimères > 1000, fibrinogène > 6 g/L , AT3 77%\nRhumato-immunologie\nDr Agnès PUEL - Gynécopédiatrie/Maternité\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie *Radiologique:\nCadre..."
},
{
"texte": "Cadre Infirmier Supérieur du Pôle: - Echo-doppler des reins: N° d'examen : RAD001144133",
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"source_excerpt": "...ologie\nDr Agnès PUEL - Gynécopédiatrie/Maternité\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie *Radiologique:\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle: - Echo-doppler des reins: N° d'examen : RAD001144133\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Les reins sont mesurés à 11 cm à droite, 11,8 cm à gauche. L..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_13]"
},
{
"texte": "Mme [SOIGNANT_3] Urgences UHCD et HDJ"
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{
"texte": "Mme [SOIGNANT_2] - Néonatologie modification du volume des systèmes excréteurs. L'enregistrement doppler met en évidence un spectre artériel de type"
},
{
"texte": "Psychomotricienne: basse résistance tant en intrarénal qu'au niveau du hile. L'enregistrement veineux est correct tant en intrarénal qu'au",
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"source_excerpt": "...olume des systèmes excréteurs. L'enregistrement doppler met en évidence un spectre artériel de type\nPsychomotricienne: basse résistance tant en intrarénal qu'au niveau du hile. L'enregistrement veineux est correct tant en intrarénal qu'au\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nniveau du hile. Confirmation\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU d'un épanche..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_11]"
},
{
"texte": "niveau du hile. Confirmation",
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"source_excerpt": "...eau du hile. L'enregistrement veineux est correct tant en intrarénal qu'au\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nniveau du hile. Confirmation\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU d'un épanchement pleural et péritonéal significatif.\nMme M. SKILBE..."
},
{
"texte": "Orthophonistes:",
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"source_excerpt": "...veineux est correct tant en intrarénal qu'au\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nniveau du hile. Confirmation\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU d'un épanchement pleural et péritonéal significatif.\nMme M. SKILBECQ CONCLUSION :..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_10] d'un épanchement pleural et péritonéal significatif."
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{
"texte": "Mme [PATIENT_9] CONCLUSION : Absence d'argument en faveur d'une thrombose veineuse rénale"
},
{
"texte": "Psychologues:",
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"source_excerpt": "...ificatif.\nMme M. SKILBECQ CONCLUSION : Absence d'argument en faveur d'une thrombose veineuse rénale\nPsychologues:\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET Traitements reçus en hospitalisation :\nMme L. PIERAGNOLO Début du pr..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_8]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_7] Traitements reçus en hospitalisation :"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_6] Début du protocole de prise en charge du SN pédiatrique le 23/04 avec :"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_5]"
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{
"texte": "Mme [PATIENT_5] - Mise en place d'antihypertenseur devant l'HTA par RAMIPRIL 2.5 mg ."
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{
"texte": "Assistantes Sociales: - Anticoagulation préventive par LOVENOX SC 0.4 mL/j",
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"source_excerpt": "...Mme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO - Mise en place d'antihypertenseur devant l'HTA par RAMIPRIL 2.5 mg .\nAssistantes Sociales: - Anticoagulation préventive par LOVENOX SC 0.4 mL/j\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - FUROSEMIDE 40 mg IVD administrer une fois relancer la diurèse.\nMme..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_4]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_3] - FUROSEMIDE 40 mg IVD administrer une fois relancer la diurèse."
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{
"texte": "Mme [PATIENT_2] - Régime hypo-sodé/ hypo-sucré et restriction hydrique à 500 mL /jour."
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"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
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{
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Pédia Surv continue (hors Nné))"
}
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"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "134",
"valeur_num": 134.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.9",
"valeur_num": 3.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "15",
"valeur_num": 15.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "345",
"valeur_num": 345.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Albumine",
"valeur": "23.7",
"valeur_num": 23.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...l/l, K 3.9 mmol/L\ncréatininémie à 88 µmol/L\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE albumine 23.7 g/L\nprotéinurie/creatininurie : 600 ; proténiurie sur échantillon 11.5 g/L\nAttachés NFS : G 10..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Hypoalbuminémie sévère / Dénutrition protéique sévère' (E43) — sévérité severe, marqueurs : severe",
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique d'HTA dans le dossier. Pas de mesure tensionnelle rapportée, pas de diagnostic mentionné. Codage injustifié et non documenté. À SUPPRIMER.",
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de TVP. Pas d'imagerie, pas de symptôme rapporté, pas de diagnostic. Codage fantôme sans justification. À SUPPRIMER IMMÉDIATEMENT.",
"QC: DAS E78.1 (Hypertriglycéridémie) à reconsidérer — PROBLÈME MAJEUR : Aucune valeur de triglycérides (2.69 g/L) n'apparaît dans la biologie fournie. La justification cite une donnée absente du dossier. De plus, la mention du 'syndrome néphrotique' n'est pas documentée. Codage basé sur une donnée fantôme. À SUPPRIMER.",
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Le diagnostic principal (DP) n'est PAS clairement identifié. Le dossier mentionne des consultations (Rhumatologie, Médecine de l'Adolescent, Urgences Pédiatriques) mais aucun diagnostic principal explicite.",
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Mention répétée d'un 'syndrome néphrotique' dans les justifications (codes 4 et 5) qui n'existe NULLE PART dans le dossier clinique fourni. Cela suggère un copier-coller d'un autre dossier ou une confusion.",
"QC: ⚠️ ALERTE : Données biologiques manquantes ou incohérentes. La triglycéridémie (2.69 g/L) citée au code 5 n'apparaît pas dans la biologie listée.",
"QC: ⚠️ ALERTE : Codes I10 et I80.2 codés sans aucune justification clinique. Risque de sur-codage/fraude PMSI.",
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Clarifier le diagnostic principal et les diagnostics associés réels avant finalisation du codage. Demander le compte-rendu médical complet.",
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Valider la présence réelle de syndrome néphrotique (protéinurie 24h, créatininémie, imagerie rénale) avant de coder E43 et E78.1.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP E87.1 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I80.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E43 sans preuve exploitable",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP E87.1 en high sans preuve"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "10M??3",
"cma_count": 2,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP E87.1 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS I80.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS E43 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP E87.1 en high sans preuve"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "E87.1",
"libelle": "Hyponatrémie",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Sodium",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "134",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Sodium < 135 mmol/L confirme l'hyponatrémie"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Potassium",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "3.9",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Potassium normal (3.5-5.0) : trouble non confirmé"
}
],
"score": 73,
"verdict": "fragile",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
},
{
"code": "I80.2",
"libelle": "Thrombose veineuse profonde",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Écho-doppler veineux",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Écho-doppler veineux indispensable pour confirmer une TVP"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
},
{
"code": "E43",
"libelle": "Hypoalbuminémie sévère / Dénutrition protéique sévère",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Albumine",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "23.7",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Albumine exigée par la CPAM pour valider une dénutrition (critère ATIH)",
"confirmation_detail": "Albumine < 30 g/L confirme la dénutrition sévère"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC nécessaire pour classifier le degré de dénutrition"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Préalbumine",
"statut": "present",
"valeur": "23.7",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Renforce la preuve de dénutrition si albumine limite"
}
],
"score": 65,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/2 obligatoires (1 confirmé), 1/1 recommandés"
}
],
"score_global": 56,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 22.82,
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": [
"TRG-ELECTROLYTES"
]
}
}
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