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t2a_v2/output/structured/111_23061304/trackare-20006826-23061304_20006826_23061304_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured)
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

426 lines
21 KiB
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"sources_rag": [],
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"source_excerpt": "...oire\n31/03/2023 15:10 31/03/2023 10:38\nRésultat de labo\n(5920386) (5919843)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nCommentaire CKD-EPI\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients..."
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"dp_final": {
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"justification": "Température élevée documentée (38-38.5°C le 31/03) en contexte gynécologique avec leucocytose, ayant justifié une prise en charge spécifique",
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"medicament": "et consignes de sortie.",
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"source_excerpt": "...EL\n10:03\nPrescription nouvelle gaine de soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétiqu..."
},
{
"medicament": "Antalgiques ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...uvelle gaine de soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPa..."
},
{
"medicament": "Lovenox ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleu..."
},
{
"medicament": "Ablation d'agrafes ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...r dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce j..."
},
{
"medicament": "AT ok",
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"source_excerpt": "...rmes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGa..."
},
{
"medicament": "J3 ovariectomie gauche laparotomie.",
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"source_excerpt": "...AD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise..."
},
{
"medicament": "Apyrétique, HD stable",
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"source_excerpt": "...e sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution..."
},
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"medicament": "Pas de douleur",
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"source_excerpt": "...ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE..."
},
{
"medicament": "Retrait KT peri ce jour",
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"source_excerpt": "...blation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok po..."
},
{
"medicament": "Gaz +, selles +",
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"source_excerpt": "...ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2..."
},
{
"medicament": "02/04/2023 Se mobilise bien",
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"source_excerpt": "...ie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparot..."
},
{
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
},
{
"medicament": "10:15 [SOIGNANT_17]"
},
{
"medicament": "ok pour RAD demain",
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"source_excerpt": "...jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiq..."
},
{
"medicament": "J2 ovariectomie gauche laparotomie.",
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"source_excerpt": "...+\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'ane..."
},
{
"medicament": "Apyrétique, HD stable",
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"source_excerpt": "...e sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution..."
},
{
"medicament": "Non algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste.",
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"source_excerpt": "...ERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste.\nAbdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution So..."
},
{
"medicament": "Abdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.",
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"source_excerpt": "..., HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste.\nAbdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobil..."
},
{
"medicament": "01/04/2023",
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"source_excerpt": "...Signes vitaux\nItem de 03/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023\nsurveillance 07:58 07:51 05:20 22:50 16:13 0..."
},
{
"medicament": "Note d'évolution [MEDECIN_1] Gaz+/selles-"
},
{
"medicament": "13:15",
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"source_excerpt": "...ible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotom..."
},
{
"medicament": "Alimentation ok, pas de nausée",
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"source_excerpt": "...eu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie..."
},
{
"medicament": "Se mobilise dans la chambre.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...n place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néch..."
},
{
"medicament": "> poursuite surveillance.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...olution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néchec tentative de sevrage ce..."
},
{
"medicament": "J+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace",
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"source_excerpt": "...selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néchec tentative de sevrage ce matin, mais patiente mal préparée (non informée de l'arrêt, mauvais\nv..."
},
{
"medicament": "échec tentative de sevrage ce",
"posologie": "matin",
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"source_excerpt": "...re.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néchec tentative de sevrage ce matin, mais patiente mal préparée (non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de..."
},
{
"medicament": "vécu de l'apparition brutale de la douleur)",
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"source_excerpt": "...e\néchec tentative de sevrage ce matin, mais patiente mal préparée (non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de la douleur)\nDR. Magali 01/04/2023\nNote d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os av..."
},
{
"medicament": "DR. [MEDECIN_3] 01/04/2023"
},
{
"medicament": "Note d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...(non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de la douleur)\nDR. Magali 01/04/2023\nNote d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_12] 10:34"
},
{
"medicament": "cet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)",
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"source_excerpt": "...e APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, f..."
},
{
"medicament": "retrait APD prévu demain",
"posologie": "matin",
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"source_excerpt": "...le tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien toléré..."
},
{
"medicament": "vue par Dr [MEDECIN_1] ce jour"
},
{
"medicament": "ce",
"posologie": "matin",
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"source_excerpt": "...EDEX\n640000162\nGYNECOLOGIE BAYONNE - GYNECOLOGIE\nDossier Patient\nDétails des patients\nNom de naissance: TESSIER IPP: 20006826\nNom et Prénom: OLAZABAL HELOISE Date de naissance: 14/07/1990\nSexe: Féminin..."
},
{
"medicament": "31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien tolérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:02 et bilan demain matin si poursuite de la fievre\nPatiente anxi..."
},
{
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
},
{
"medicament": "10:02 et bilan demain",
"posologie": "matin",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...olérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:02 et bilan demain matin si poursuite de la fievre\nPatiente anxieuse ++\nPassage psychologue évoquée avec l'équipe qui..."
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "139",
"valeur_num": 139.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 283 mOSM/..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "105",
"valeur_num": 105.0,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...tients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n120 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230401152039-1.pdf\nCompte-rendu labo..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "14.1",
"valeur_num": 14.1,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...e Milieu de jet\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 24 /µL 13,12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "85.7",
"valeur_num": 85.7,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...e ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 24 /µL 13,12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "276",
"valeur_num": 276.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...ratoire ( Atlantic- 30/03/2023\n30/03/2023 09:43 DR. Sophie GHECK\nPathologie) 09:43\n31/03/2023 14:54 Plaquettes ( seules ) Clémence BARON\n31/03/2023 09:57 Hémoculture Flacons 1 et 2 Sarah LASSERRE\n01/04/2023 08:..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "24",
"valeur_num": 24.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...maties\nPotassium Hémolysé mmol/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 24 /µL 13,12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "55",
"valeur_num": 55.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n120 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230401152039-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Labo2303311220..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.9",
"valeur_num": 4.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Fièvre",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien tolérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution..."
}
],
"alertes_codage": [
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 55 µmol/L est NORMALE (N: 50-120). Aucune preuve d'insuffisance rénale. Le code N19 (insuffisance rénale non spécifiée) est injustifié. La justification indique 'aucune preuve' - cela confirme l'erreur de codage.",
"QC: ⚠️ ERREUR MAJEURE: Code N19 codé sans justification clinique - créatinine normale. À SUPPRIMER.",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE: Justifications indiquent 'aucune preuve' pour les deux codes alors que des éléments cliniques sont décrits. Mettre à jour la documentation.",
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC MANQUANT: Leucocytose majeure (24 G/L) + fièvre + contexte gynécologique suggère infection. Chercher diagnostic spécifique (infection urinaire, pelvienne, etc.) pour affiner le codage au-delà de R50.9.",
"QC: ⚠️ CONTEXTE INCOMPLET: Les traitements mentionnés (morphine LP, Acupan, Lovenox) ne correspondent pas aux deux codes proposés. Vérifier la cohérence du dossier complet (diagnostic principal manquant?).",
"QC: ✓ Biologie: Autres paramètres normaux (sodium, hémoglobine, plaquettes, glycémie) - pas de codage additionnel justifié.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N19 (Insuffisance rénale) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal N19 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS R50.9 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=55.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "11M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 80,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS R50.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=55.0)"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "55",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
}
],
"score_global": 17,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"trackare"
],
"documents_manquants": []
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"processing_time_s": 30.06,
"metrics": {
"das_total": 1,
"das_active": 1,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}