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t2a_v2/output/structured/59_23088959/trackare-00264940-23088959_00264940_23088959_cim10.json
2026-03-05 00:37:41 +01:00

436 lines
22 KiB
JSON
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"source_file": "trackare-00264940-23088959_00264940_23088959.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
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"age": 75,
"date_entree": "06/05/2023",
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
"poids": 78.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Ataxie, sans précision",
"cim10_suggestion": "R27.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R27.0",
"justification": "Code correspondant à l'ataxie non précisée, en l'absence d'informations supplémentaires sur l'étiologie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ataxie est un trouble neurologique caractérisé par une perte de coordination des mouvements musculaires, entraînant une démarche instable, des difficultés d'élocution et des troubles de l'équilibre. L'absence de précision indique que la cause de l'ataxie n'a pas été déterminée.\n\nCODES CANDIDATS :\nR27.0, G11.9, G11.0\n\nDISCRIMINATION :\nR27.0 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique \"Ataxie, sans précision\". G11.0 (Ataxie congénitale non progressive) est exclu car le patient est âgé de 75 ans. G11.9 (Ataxie héréditaire, sans précision) est moins spécifique que R27.0, car il se concentre sur les causes héréditaires, qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'admission du patient. L'ataxie, étant le motif de consultation, est appropriée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 723,
"code": "R27.0",
"extrait": "R27.0 Ataxie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A42.9",
"extrait": "A42.9 Actinomycose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 118,
"code": "A71.9",
"extrait": "A71.9 Trachome, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 331,
"code": "G11.0",
"extrait": "G11.0 Ataxie congénitale non progressive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.9",
"extrait": "E72.9 Anomalie du métabolisme des acides aminés, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 507,
"code": "L11.9",
"extrait": "L11.9 Acantholyse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 332,
"code": "G11.9",
"extrait": "G11.9 Ataxie héréditaire, sans précision\nAtaxie SAI\nDégénérescence\ncérébelleux (cérébelleuse) héréditaire\nMaladie\nSyndrome"
},
{
"document": "cim10",
"page": 652,
"code": "P21.9",
"extrait": "P21.9 Asphyxie obstétricale, sans précision\nAnoxie\nAsphyxie SAI\nHypoxie"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "A21.9",
"extrait": "A21.9 Tularémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A75.9",
"extrait": "A75.9 Typhus, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Ataxie, sans précision",
"interpretation": "Présence d'une ataxie non spécifiée, justifiant le code R27.0."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient : 75 ans",
"interpretation": "Exclut une ataxie congénitale (G11.0)."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "trackare",
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"source_excerpt": "...e destination UC CONSULT.URGENCES\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif R27.0 Ataxie, sans précision [CMA2][POLYH2] 06/05/2023 16:28\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune d..."
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"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hépatite, sans précision",
"cim10_suggestion": "K75.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "K75.9",
"justification": "Hépatite sans précision, correspondant à une maladie inflammatoire du foie sans autre précision, justifiée par le diagnostic clinique et l'absence d'informations complémentaires permettant un codage plus spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'hépatite, sans précision, indique une inflammation du foie dont la cause n'est pas clairement identifiée. Cela peut être dû à une infection virale, une consommation excessive d'alcool, une réaction médicamenteuse, ou une cause auto-immune. L'absence de précision nécessite une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\nK70.1, K73.9, K75.2, K75.4, B17.1, B17.2, B17.9, B18.9, B19.0, K75.9\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu de l'absence de précision sur la cause de l'hépatite, et sachant qu'il s'agit d'un DAS, il faut choisir le code le plus général. K70.1 (hépatite alcoolique) est à exclure sans information sur la consommation d'alcool. Les codes B17.- et B18.- concernent les hépatites virales, qui nécessiteraient des tests sérologiques pour être confirmées. K75.2 (hépatite réactive non spécifique) et K75.4 (hépatite auto-immune) sont trop spécifiques sans éléments cliniques ou biologiques supplémentaires. K73.9 (hépatite chronique sans précision) est une option, mais K75.9 (maladie inflammatoire du foie, sans précision) est plus large et englobe l'hépatite sans précision. K75.9 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite, même sans précision, peut nécessiter des examens complémentaires et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K73.9",
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.9",
"extrait": "B18.9 Hépatite virale chronique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B19.0",
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K75.9",
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
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"page": 128,
"code": "B17.9",
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K75.2",
"extrait": "K75.2 Hépatite réactive non spécifique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.2",
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.1",
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.1",
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K75.4",
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'hépatite, sans précision",
"interpretation": "Indique une inflammation du foie dont la cause n'est pas déterminée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Affaiblissement de membre supérieur gauche",
"cim10_suggestion": "G83.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "G83.2",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'affaiblissement d'un membre supérieur gauche, justifiant sa prise en compte comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'affaiblissement d'un membre supérieur gauche indique une perte de force musculaire ou une diminution de la capacité à effectuer des mouvements avec ce membre. Cela peut être dû à diverses causes neurologiques, musculaires ou vasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nG83.2 (Monoplégie d'un membre supérieur / Paralysie d'un membre supérieur), G83.0 (Diplégie des membres supérieurs), Q71 (Raccourcissement du membre supérieur), G83.9 (Affaiblissement de membre supérieur gauche)\n\nDISCRIMINATION :\nG83.2 est le code le plus spécifique car il décrit précisément la monoplégie (affaiblissement/paralysie) du membre supérieur gauche. G83.0 implique les deux membres supérieurs, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Q71 concerne un raccourcissement physique, ce qui n'est pas l'information principale. G83.9 est moins spécifique et a déjà été codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'affaiblissement d'un membre supérieur gauche, surtout chez un patient de 75 ans, peut nécessiter une rééducation et une prise en charge spécifique, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est associé à d'autres diagnostics (Ataxie, lésions vasculaires cérébrales).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q72",
"extrait": "Q72 Raccourcissement du membre inférieur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 351,
"code": "G82.2",
"extrait": "G82.2 Paraplégie, sans précision\nParalysie des deux membres inférieurs SAI\nParaplégie (inférieure) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.5",
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 351,
"code": "G83.0",
"extrait": "G83.0 Diplégie des membres supérieurs\nDiplégie supérieure\nParalysie des deux membres supérieurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 965,
"code": "Z89.6",
"extrait": "Z89.6 Absence acquise d'un membre inférieur, au-dessus du genou\nJambe SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q71",
"extrait": "Q71 Raccourcissement du membre supérieur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 166,
"code": "C40.1",
"extrait": "C40.1 Os courts du membre supérieur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.4",
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 351,
"code": "G83.1",
"extrait": "G83.1 Monoplégie d'un membre inférieur\nParalysie d'un membre inférieur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 351,
"code": "G83.2",
"extrait": "G83.2 Monoplégie d'un membre supérieur\nParalysie d'un membre supérieur"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description clinique : \"Affaiblissement de membre supérieur gauche\"",
"interpretation": "Présence d'une faiblesse musculaire au niveau du membre supérieur gauche."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient : 75 ans",
"interpretation": "L'âge avancé du patient rend l'affaiblissement plus significatif et potentiellement lié à des pathologies sous-jacentes nécessitant une prise en charge."
},
{
"type": "clinique",
"element": "DP : Ataxie, sans précision",
"interpretation": "L'ataxie peut être une cause ou une conséquence de l'affaiblissement du membre supérieur, justifiant la pertinence du DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Lésions vasculaires cérébrales chroniques",
"cim10_suggestion": "I63.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "I63.9",
"justification": "Le code I63.9 correspond directement au diagnostic clinique de lésions vasculaires cérébrales chroniques et est le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour cette description.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"lésions vasculaires cérébrales chroniques\" indique des dommages aux vaisseaux sanguins du cerveau qui se sont développés sur une longue période. Cela peut entraîner une variété de symptômes neurologiques, en fonction de la localisation et de l'étendue des lésions. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du patient et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI63.9, I67.2, I67.3, I67.8, I69, I73\n\nDISCRIMINATION :\nI63.9 (Lésions vasculaires cérébrales chroniques) est le code le plus spécifique et correspond directement à la description clinique. I67.2 (Athérosclérose cérébrale) est trop précis sans information sur l'athérosclérose. I67.3 (Leucoencéphalopathie vasculaire progressive) est une forme spécifique de lésion vasculaire et n'est pas suffisamment générale. I67.8 (Autres maladies cérébrovasculaires précisées) est moins spécifique. I69 (Séquelles de maladies cérébrovasculaires) implique des conséquences établies, ce qui n'est pas précisé ici. I73 (Autres maladies vasculaires périphériques) concerne les vaisseaux périphériques, pas cérébraux.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la prise en charge du patient. Le code I63.9 justifie une mobilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité du patient et de la nécessité d'une surveillance neurologique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 263,
"code": "F01.2",
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
},
{
"document": "cim10",
"page": 264,
"code": "F01.3",
"extrait": "F01.3 Démence vasculaire mixte, corticale et souscorticale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 418,
"code": "I67.2",
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I73",
"extrait": "I73 Autres maladies vasculaires périphériques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.3",
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 419,
"code": "I67.8",
"extrait": "I67.8 Autres maladies cérébrovasculaires précisées\nInsuffisance cérébrovasculaire aigüe SAI\nIschémie cérébrale (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.30",
"extrait": "F45.30 Dysfonctionnement neurovégétatif dexpression circulatoire\nAsthénie neurocirculatoire\nNévrose cardiaque\nSyndrome de Da Costa"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.6",
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I69",
"extrait": "I69 Séquelles de maladies cérébrovasculaires\nMaladies des artères, artérioles et capillaires (I70I79)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 418,
"code": "I67.3",
"extrait": "I67.3 Leucoencéphalopathie vasculaire progressive\nMaladie de Binswanger\nÀ l'exclusion de :démence vasculaire souscorticale (F01.2)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Lésions vasculaires cérébrales chroniques\"",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "âge",
"element": "Patient âgé de 75 ans",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies vasculaires cérébrales chroniques."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
"texte": "Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
},
{
"texte": "Episode N.: [EPISODE_1] ( UC CONSULT.URGENCES ) - Poids: 78 kg"
},
{
"texte": "Le 06/05/2023 18:39 Page 1 de 4",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...te de naissance: 25/01/1948 (00264940 )\nEpisode N.: 23088959 ( UC CONSULT.URGENCES ) - Poids: 78 kg\nLe 06/05/2023 18:39 Page 1 de 4\n\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Ataxie, sans précision' (R27.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Affaiblissement de membre supérieur gauche' (G83.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Lésions vasculaires cérébrales chroniques' (I63.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP R27.0 confiance high→medium — Le code correspond à la description clinique d'ataxie non précisée. L'absence de précision sur l'étiologie est justifiée par le dossier. Il serait important de vérifier si des examens complémentaires ont été réalisés qui pourraient permettre une précision du diagnostic.",
"QC: DAS K75.9 confiance high→low — Le diagnostic d'hépatite sans précision est très vague. Il est crucial de rechercher dans le dossier clinique des éléments plus précis (tests hépatiques, sérologies, imagerie, etc.) pour affiner le codage. Sans informations supplémentaires, ce code est trop général et pourrait être inapproprié. Il faut vérifier si ce diagnostic est réellement confirmé et justifié.",
"QC: DAS G83.2 confiance high→medium — Le code correspond à la description clinique d'affaiblissement du membre supérieur gauche. Il est important de vérifier si d'autres éléments cliniques (examen neurologique, force musculaire) sont disponibles pour affiner le codage. La relation avec l'ataxie (code R27.0) est plausible, mais nécessite une analyse plus approfondie du dossier.",
"QC: DAS I63.9 confiance high→low — Le code I63.9 est très général. Il est impératif de rechercher dans le dossier clinique des informations plus précises sur la nature des lésions vasculaires cérébrales (infarctus, lacunes, artériosclérose, etc.). L'absence de précision rend ce code peu pertinent pour le PMSI. Il faut vérifier si des examens d'imagerie cérébrale ont été réalisés et si le diagnostic est confirmé.",
"QC: Le dossier clinique semble manquer de détails précis concernant les diagnostics d'hépatite et de lésions vasculaires cérébrales. Une recherche approfondie dans le dossier est nécessaire pour affiner le codage et éviter des erreurs.",
"QC: La présence d'ataxie et d'affaiblissement d'un membre supérieur suggère une possible atteinte neurologique. Il est important d'analyser la relation entre ces symptômes et les autres diagnostics.",
"QC: La justification de chaque code est trop générale et doit être étayée par des preuves cliniques spécifiques issues du dossier.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
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"alertes": [
"DP symptomatique (R27.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
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