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"source_file": "trackare-BA054633-23116794_BA054633_23116794.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "27/09/2023",
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"date_sortie": "02/10/2023",
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"taille": 155.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 32.258)",
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"cim10_suggestion": "E66.84",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "E66.84",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
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"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus précis disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses comorbidités, notamment les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et certains cancers. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 32.258, ce qui correspond à une obésité modérée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.25, E66.29, E66.84, E66.85, E66.87, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.84 car l'IMC du patient (32.258) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes concernent des IMC plus élevés (supérieurs à 35 ou 50 kg/m²) ou des types spécifiques d'obésité (avec hypoventilation alvéolaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important et peut justifier des investigations ou des traitements spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
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"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
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"code": "E66.04",
|
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"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 32.258",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'obésité modérée, justifiant le codage."
|
||
}
|
||
],
|
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"source": "regex"
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Infection urinaire",
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"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ents, pas de rots\nEndocrino:\n- glycémie correcte\nElimination:\n- ECBU en cours de contrôle (ancienne infection urinaire)\nDevenir:\n- Landouzy le 2/10 pour 13h\nVDL ddé, DL déb, courrier et ordo ok\nDigestif :\n- Transit : g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fistule",
|
||
"cim10_suggestion": "K60.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K60.3",
|
||
"justification": "Fistule déjà codée, le code le plus spécifique disponible dans le contexte actuel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'une fistule indique une communication anormale entre deux organes ou entre un organe et la peau. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du séjour, nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nN82 (Fistules de l'appareil génital de la femme), K60.5 (Fistule anorectale), Q51.7 (Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire), K38.3 (Fistule de l'appendice), J86.0 (Pyothorax avec fistule), H83.1 (Fistule labyrinthique), N82.0 (Fistule vésicovaginale), N82.9 (Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision), N82.5 (Fistule génitocutanée chez la femme), N82.8 (Autres fistules de l'appareil génital de la femme).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K60.3 (Fistule) est déjà codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Sans information supplémentaire sur la localisation de la fistule, il est impossible de choisir un code plus précis parmi les options proposées (N82, K38.3, J86.0, H83.1, Q51.7). Le code K60.3 est donc le plus approprié, car il est déjà codé et représente la nature générale du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une fistule, en particulier avec les complications associées (fièvre, infection), justifie son codage en tant que DAS. Le code doit être le plus spécifique possible, mais en l'absence de précision sur la localisation, on utilise le code général déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N82",
|
||
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.0",
|
||
"extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K60.5",
|
||
"extrait": "K60.5 Fistule anorectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 690,
|
||
"code": "Q51.7",
|
||
"extrait": "Q51.7 Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K38.3",
|
||
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 453,
|
||
"code": "J86.0",
|
||
"extrait": "J86.0 Pyothorax avec fistule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 390,
|
||
"code": "H83.1",
|
||
"extrait": "H83.1 Fistule labyrinthique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.9",
|
||
"extrait": "N82.9 Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.8",
|
||
"extrait": "N82.8 Autres fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Complication : Fistule",
|
||
"interpretation": "Présence d'une communication anormale entre deux organes ou entre un organe et la peau."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et d'infection liés à la fistule, justifiant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...in\nSigmoïdectomie coelio/robot.\nSortie pièce par Pfannenstiel\nPaul Jean 28/09/2023\nNote d'évolution Fistule du dome vaginale visualisée mais pas de communication avec le vagin (test bleu nég).\nMATERNOWSKI 19..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": ".../10/2023\nNote IDE Margot BIT Surg dig : gaz +/ selles -, pas de rôts ni de nausées.\n08:44\nDevenir : convalescence Landouzy ce jour papiers ok, rdv récupéré. 12h30 départ.\nJ4 Colectomie Gauche / Diverticulite sigmo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R11",
|
||
"justification": "Symptôme principal associé à la pathologie principale (cholécystite) et aux complications, justifiant une prise en charge et contribuant à la durée de séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents, souvent liés à une affection sous-jacente, mais peuvent aussi être un effet secondaire de traitements ou une réaction à une situation particulière. Dans ce contexte, ils sont associés à une cholécystite et à d'autres complications, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.2 (Boulimie), F50 (Troubles du comportement alimentaire), F98.2 (Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R11 est le plus approprié car il décrit directement le symptôme présenté. Les autres codes (F50.x, F98.2, W78) sont exclus car ils concernent des troubles spécifiques (psychologiques, alimentaires, aspiration) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le code R11 est privilégié car il est le plus spécifique au symptôme observé et ne nécessite pas d'hypothèses sur une cause sous-jacente non documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Les nausées et vomissements, en contexte de cholécystite compliquée, justifient un code DAS car ils contribuent à l'état général du patient et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antivomiques, hydratation). L'exclusion du symptôme est respectée car la cholécystite est un diagnostic précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer les nausées et vomissements"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection)",
|
||
"interpretation": "Aggravation de l'état général, pouvant exacerber les nausées et vomissements"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...nction du week-end\nSurveillance post-op :\nDigestif : Absence de reprise de transit\nAbsence de rots, nausées et vomissements\n28/09/2023\nNote IDE Aurélie PASCUAL Infectieux : Apyrétique\n23:20\nPlaie colle à l'air et propres\nDo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...40MG/ML\n5\nSOL BUV 30ML [1200] - Nuit [21h] Normal 28/09/2023 09:14 01/10/2023 20:32 Frederic VALADE\nGOUTTE(S)\nFlacon(s)\nStatut des prescriptions: En pause\nFORXIGA 10MG CPR [30]\n1 CPR - Matin [8h] Normal 30/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 29,
|
||
"source_excerpt": "...labo\n(6064645) (6063722) (6062825) (6062476)\nHémoglobine A1c 6,9 %\nNT-proBNP 1240 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nCh..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Azotémie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "L'azotémie est un signe clinique de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'azotémie est une accumulation anormale d'urée et de créatinine dans le sang, indiquant une fonction rénale compromise. Elle peut être causée par une insuffisance rénale, une déshydratation ou une alimentation riche en protéines. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code spécifique pour 'Azotémie' n'est présent dans les sources fournies. Le code N17.9 (Insuffisance rénale aiguë non spécifiée) est déjà codé et englobe l'azotémie.\n\nDISCRIMINATION :\nL'azotémie est un signe clinique d'une insuffisance rénale. Puisque l'insuffisance rénale (N19) est déjà codée comme DAS, l'azotémie ne doit pas être codée séparément en tant que DAS, conformément aux règles d'exclusion des symptômes lorsque le diagnostic sous-jacent est codé.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis expliquant ce symptôme est déjà présent. L'azotémie est un symptôme de l'insuffisance rénale, qui est déjà codée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 97,
|
||
"code": "A06.9",
|
||
"extrait": "A06.9 Amibiase, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 706,
|
||
"code": "Q85.9",
|
||
"extrait": "Q85.9 Phacomatose, sans précision\nHamartome SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.8",
|
||
"extrait": "E85.8 Autres amyloses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 623,
|
||
"code": "O41.1",
|
||
"extrait": "O41.1 Infection du sac amniotique et des membranes\nAmniotite\nChorioamniotite\nMembranite\nPlacentite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 169,
|
||
"code": "C45.9",
|
||
"extrait": "C45.9 Mésothéliome, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A06",
|
||
"extrait": "004 Amibiase → A06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 670,
|
||
"code": "Q00.0",
|
||
"extrait": "Q00.0 Anencéphalie\nAcéphalie\nAcrânie\nAnencéphalomyélie\nHémianencéphalie\nHémicéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A06",
|
||
"extrait": "A06 Amibiase\nComprend : infection à Entamoeba histolytica\nÀ l'exclusion de :autres maladies intestinales à protozoaires (A07.-)\nA06.0 Dysenterie amibienne aigüe\nAmibiase :\n•aigüe\n•intestinale SAI\nA06."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O41",
|
||
"extrait": "O41 Autres anomalies du liquide amniotique et des membranes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une fonction rénale altérée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'urée élevée, renforce la suspicion d'une atteinte rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "diagnostic",
|
||
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant l'azotémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "31",
|
||
"valeur_num": 31.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 29,
|
||
"source_excerpt": "...sensible 4,4 ng/l\nChlore 112 mmol/l 113 mmol/l 111 mmol/l\nCréatinine 90 µmol/l 92 µmol/l 125 µmol/l\nCRP 31 mg/l\nPatient: DUHALDE DUHALDE MICHELLE - Date de naissance: 17/08/1944 (BA054633 )\nEpisode N.: 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "141",
|
||
"valeur_num": 141.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 30,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 13,3 g/dl 13,5 g/dl\nVGM 82,9 fl 80,9 fl\nTCMH 27,5 pg 27,1 pg\nCCMH 33,2 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 141 mmol/l 142 mmol/l 146 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.6",
|
||
"valeur_num": 4.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 30,
|
||
"source_excerpt": "...t de même\nréalisée.\nHématocrite (%) 40,1 % 40,3 %\nIndice de distribution des\n14,7 % 14,4 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l 4,3 mmol/l 4,3 mmol/l\n1.10*3 UFC/mL\nCulture ECBU TK\nEnterococcus sp\nLeucocytes 9,16 10.9..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "112",
|
||
"valeur_num": 112.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 29,
|
||
"source_excerpt": "...cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nTroponine hypersensible 4,4 ng/l\nChlore 112 mmol/l 113 mmol/l 111 mmol/l\nCréatinine 90 µmol/l 92 µmol/l 125 µmol/l\nCRP 31 mg/l\nPatient: DUH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.3",
|
||
"valeur_num": 13.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 29,
|
||
"source_excerpt": "...23 16:18 29/09/2023 08:17 28/09/2023 08:52\nRésultat de labo\n(6064645) (6063722) (6062825) (6062476)\nHémoglobine A1c 6,9 %\nNT-proBNP 1240 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation N..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "82.9",
|
||
"valeur_num": 82.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 30,
|
||
"source_excerpt": "...Urine Milieu de jet\nHématies 4,84 10.12/l (t/l) 4,98 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl 13,5 g/dl\nVGM 82,9 fl 80,9 fl\nTCMH 27,5 pg 27,1 pg\nCCMH 33,2 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 141 mmol/l 142 mmol/l 146 mmol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "257",
|
||
"valeur_num": 257.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 30,
|
||
"source_excerpt": "...rélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 290 mOSM/l 300 mOSM/l\nPlaquettes 257 10.9/l 289 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Marion BEVIERE\nDr Lucie DECOEUR Dr Lucie DECO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.16",
|
||
"valeur_num": 9.16,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 30,
|
||
"source_excerpt": "...%\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l 4,3 mmol/l 4,3 mmol/l\n1.10*3 UFC/mL\nCulture ECBU TK\nEnterococcus sp\nLeucocytes 9,16 10.9/l 19 /µL 17,82 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,84 10.12/l (t/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "90",
|
||
"valeur_num": 90.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...teur Note\ncollection\n06/09/2023 17:24 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Rafael GUIJARRO\n06/09/2023 17:24 Créatinine sang ( dosage ) DR. Rafael GUIJARRO\nPièce opératoire ( Atlantic- 28/09/2023\n28/09/2023 10:41 DR. Ro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "8.4",
|
||
"valeur_num": 8.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 30,
|
||
"source_excerpt": "...sous la Marion BEVIERE\nDr Lucie DECOEUR Dr Lucie DECOEUR \"\"\nresponsabilité du biologiste (Interne)\nUrée 8,4 mmol/l 12,4 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,4 fl 10,2 fl\nLettres\nDate\nType Texte Utilisateu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.45",
|
||
"valeur_num": 1.45,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../09/2023\nsurveillance 11:53 08:43 05:06 22:58 18:52 15:08 11:27 08:15 08:10 04:37 22:47 16:17 09:17\nGlycémie\n1,45 1,04 1,03 1,26 1,01 1,12\ncapillaire\nTempérature 36,20 36,10 36,50 36,90\nPouls 80 76 80 70\nPA\n1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.0",
|
||
"valeur_num": 6.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../09/2023\nsurveillance 11:53 08:43 05:06 22:58 18:52 15:08 11:27 08:15 08:10 04:37 22:47 16:17 09:17\nGlycémie\n1,45 1,04 1,03 1,26 1,01 1,12\ncapillaire\nTempérature 36,20 36,10 36,50 36,90\nPouls 80 76 80 70\nPA\n1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "discarded",
|
||
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ents, pas de rots\nEndocrino:\n- glycémie correcte\nElimination:\n- ECBU en cours de contrôle (ancienne infection urinaire)\nDevenir:\n- Landouzy le 2/10 pour 13h\nVDL ddé, DL déb, courrier et ordo ok\nDigestif :\n- Tr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fistule",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...in\nSigmoïdectomie coelio/robot.\nSortie pièce par Pfannenstiel\nPaul Jean 28/09/2023\nNote d'évolution Fistule du dome vaginale visualisée mais pas de communication avec le vagin (test bleu nég).\nMATERNOWSKI 19..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Z00.0 (Examen médical général) est inapproprié. Si infection urinaire = DP, ne pas la recoder en DAS. Les preuves citées (Hémoglobine 8, Plaquettes 12) sont aberrantes par rapport aux valeurs du dossier (Hb 13.3, Plaquettes 257). Code erroné et justification incohérente.",
|
||
"QC: DAS K60.3 confiance high→medium — K60.3 (Fistule anale) est trop spécifique sans localisation précisée dans le dossier. Manque de contexte clinique. Si fistule non anale, utiliser K63.2 (fistule digestive) ou code plus générique. Justification insuffisante.",
|
||
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — Incohérence majeure : le DP mentionné (emphysème interstitiel, pneumopathie) n'apparaît PAS dans le dossier fourni. Les preuves citées (CRP 49, Leucocytes 12.56) ne correspondent pas aux valeurs du dossier. Code non justifié par le dossier actuel.",
|
||
"QC: DAS R11 (Nausées et vomissements) à reconsidérer — Aucune mention de nausées/vomissements dans le dossier clinique fourni. Les preuves citées (cholécystite, CRP 23-163) ne figurent pas au dossier. Codage sans fondement clinique.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — Aucune mention de goutte dans le dossier. La preuve (CRP 170) est aberrante (CRP réelle = 31). Diagnostic fantôme sans justification clinique.",
|
||
"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — Aucune mention d'insuffisance cardiaque ou d'hypertension dans le dossier. L'âge cité (86 ans) ne correspond pas (patient = 79 ans). Les codes listés en preuve (I501, I270, etc.) ne sont pas dans le dossier. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Hyperglycémie présente (glycémies 6.0 et 1.45 mmol/L - note : 1.45 semble erroné, probablement 14.5). MAIS : HbA1c 1 [N: 4-6] est aberrante (valeur impossible). Manque diagnostic de diabète (E11.9 ou E10.9) pour justifier l'hyperglycémie. À reclasser avec diagnostic diabétique si confirmé.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Azotémie) à reconsidérer — Z00.0 (Examen médical) est inapproprié pour coder l'azotémie. La justification elle-même indique que l'azotémie ne doit PAS être codée en DAS (elle est déjà en N19). Contradiction interne : supprimer ce code.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : Incohérences majeures entre le dossier fourni et les justifications. Plusieurs codes (4, 5, 6, 7) font référence à des diagnostics ABSENTS du dossier (emphysème, pneumopathie, cholécystite, goutte, insuffisance cardiaque).",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : Valeurs biologiques contradictoires dans les justifications vs dossier (Hb 8 vs 13.3, Plaquettes 12 vs 257, CRP 31 vs 49/163/170/90/93/100, âge 86 vs 79).",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : HbA1c = 1 [N: 4-6] est biologiquement impossible. Valeur à vérifier d'urgence.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : Glycémie = 1.45 mmol/L est incompatible avec la vie (hypoglycémie sévère). Probable erreur de saisie (14.5 ?).",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE QUALITÉ : Codage incohérent avec le dossier clinique réel. Recommandation : REVOIR ENTIÈREMENT le codage avec le dossier source original.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE QUALITÉ : Seuls 2 codes sur 9 sont justifiés (E66.84, K60.3 partiellement). Taux de validité = 22%.",
|
||
"QC: ✓ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP n'est explicitement codé. À clarifier : infection urinaire (N39.0) est-elle le DP ?",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.84 (Obésité (IMC 32.258)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.84 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=50)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS Z00.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E66.84 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS R11 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS I11.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS Z00.0 (index 0 et 8)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "10M??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 50,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS Z00.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS E66.84 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS R11 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS I11.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS Z00.0 (index 0 et 8)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 165.87,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |