1357 lines
67 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 32,
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"date_entree": "03/07/2023",
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"date_sortie": "07/07/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"imc": 22.0,
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"poids": 78.0,
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"taille": 186.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N17.9",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "N17.9",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
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"code": "I12.0",
|
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
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"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
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"code": "Q60",
|
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 27 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
||
},
|
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"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
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"texte": "Diabète sucré de type 1",
|
||
"cim10_suggestion": "E10.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E10.9",
|
||
"justification": "Diabète sucré de type 1 sans complication spécifiée. Le code est le plus précis disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète sucré de type 1 est une maladie auto-immune caractérisée par la destruction des cellules bêta du pancréas, entraînant un déficit en insuline. Cela nécessite une insulinothérapie à vie. Les valeurs biologiques (glycémie élevée et HbA1c élevée) confirment la présence d'une hyperglycémie chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E10 est plus approprié car il décrit le diabète sucré de type 1 sans indication de préexistence. O24.0 implique que le diabète était déjà connu avant le séjour, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le code E10 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le diabète sucré de type 1, même connu, nécessite une surveillance et un ajustement du traitement pendant l'hospitalisation, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O24",
|
||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 8 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 18 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie significative confirmant le diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 7.6 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "HbA1c élevée indiquant un contrôle glycémique insuffisant sur le long terme, confirmant le diabète."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémie non spécifiée",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'hypoglycémie non spécifiée est directement codé par E16.2. Il s'agit d'un DAS pertinent compte tenu de la biologie et du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient avec un état de stress post-traumatique et un diabète sucré de type 1, suggérant une possible difficulté à réguler la glycémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.2, R73.9, E14, E16.1, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est à exclure car le patient présente une hypoglycémie. E14 (Diabète sucré, sans précision) est déjà couvert par le DAS E10.9. E16.1 (Autres hypoglycémies) est moins spécifique. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est moins précis que le diagnostic d'hypoglycémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypoglycémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 234,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète SAI\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose (R73.0)\ndiabète sucré :\n•au cours"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 234,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique\nComprend : Coma :\n•hypoglycémique SAI\n•insulinique induit, chez un non diabétique\nHyperinsulinisme avec coma hypoglycémique\nUtiliser, au besoin, un code suppléme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 8 [N: 3.9-5.5] (↑), Glycémie 18 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Valeurs de glycémie basses, confirmant l'hypoglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hypoglycémie non spécifiée",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 7.6 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "HbA1c élevée, indiquant un mauvais contrôle glycémique et une susceptibilité à l'hypoglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lipodystrophie",
|
||
"cim10_suggestion": "E88.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E88.1",
|
||
"justification": "Lipodystrophie non classée ailleurs, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'inclusion/exclusion.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lipodystrophie est une maladie rare caractérisée par une perte de graisse sous-cutanée, pouvant être localisée ou généralisée. Elle peut être congénitale ou acquise, souvent associée à des troubles métaboliques comme le diabète et l'insulinorésistance. Dans ce contexte, elle est probablement secondaire au diabète et/ou aux traitements antidiabétiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE75, E78, E88.1, M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, E78.8, O88.8, L63.0\n\nDISCRIMINATION :\nE75 et E78 concernent des anomalies métaboliques spécifiques des lipides, qui ne correspondent pas à la description générale de lipodystrophie. M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, E78.8, O88.8 et L63.0 sont hors contexte. E88.1 est le code le plus spécifique pour la lipodystrophie non classée ailleurs, et l'exclusion de la maladie de Whipple est respectée ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La lipodystrophie, en lien avec le diabète et l'obésité, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E88.1",
|
||
"extrait": "E88.1 Lipodystrophie, non classée ailleurs\nLipodystrophie SAI\nÀ l'exclusion de :maladie de Whipple (K90.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.8",
|
||
"extrait": "Q79.8 Autres malformations congénitales du système ostéoarticulaire et des muscles\nAbsence de :\n•muscle\n•tendon\nAmyotrophie congénitale\nBrides congénitales\nBrièveté congénitale d'un tendon\nMuscle surn"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.0",
|
||
"extrait": "L95.0 Vascularite livédoïde\nAtrophie blanche (en plaques)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M75.2",
|
||
"extrait": "M75.2 Tendinite du biceps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.8",
|
||
"extrait": "E78.8 Autres anomalies du métabolisme des lipoprotéines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.8",
|
||
"extrait": "O88.8 Autres embolies obstétricales\nEmbolie graisseuse, obstétricale\nChapitre XV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L63.0",
|
||
"extrait": "L63.0 Alopécie totale\nPelade décalvante"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de Lipodystrophie mentionné dans le DAS déjà codés",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c à 12%",
|
||
"interpretation": "Indique un déséquilibre glycémique important, souvent associé à la lipodystrophie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Traitement par Metformine",
|
||
"interpretation": "Traitement du diabète, condition souvent associée à la lipodystrophie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...mies qui montent à distance des repas : pb cinétique insuline?\nparfois hypoglycémies non ressenties\nlipodystrophies abdominales\nTBR 53-57% TBR = 4%\nEvolution dans le service :\ninstauration d'alarmes en cas d'hypogl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C : 7.6",
|
||
"cim10_suggestion": "C76",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C76",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'C : 7.6' est un résultat biologique qui est déjà couvert par le code E10.9 (Diabète sucré de type 1) codé en DAS. Ajouter un code supplémentaire serait redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'C : 7.6' fait référence à un taux d'HbA1c de 7.6%, un marqueur de contrôle glycémique sur les 2-3 derniers mois. Un HbA1c de 7.6% indique une hyperglycémie chronique, suggérant un diabète mal contrôlé.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'C : 7.6'. Cependant, le contexte clinique indique qu'il s'agit d'un résultat biologique d'HbA1c. Le code E10.9 (Diabète sucré de type 1) est déjà codé comme DAS, ce qui suggère que le résultat de l'HbA1c est pertinent pour la prise en charge du patient.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code spécifique pour un taux d'HbA1c n'existe dans le CIM-10. Le code E10.9 est déjà présent et reflète le diagnostic de diabète. Ajouter un code supplémentaire pour l'HbA1c serait redondant et ne justifierait pas une ressource supplémentaire. Le code C76 (C : 7.6) est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'HbA1c de 7.6% a probablement influencé la gestion du diabète du patient (ajustement du traitement, surveillance glycémique), justifiant sa codification en tant que DAS. Cependant, le code E10.9 est suffisant pour refléter la situation clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.6",
|
||
"extrait": "U07.6 Usage urgent de U07.6"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.6",
|
||
"extrait": "C67.6 Orifice urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 156,
|
||
"code": "C00.6",
|
||
"extrait": "C00.6 Commissure des lèvres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 178,
|
||
"code": "C76.5",
|
||
"extrait": "C76.5 Membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S07.8",
|
||
"extrait": "S07.8 Écrasement d'autres parties de la tête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.7",
|
||
"extrait": "D06.7 Autres parties du col de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C58",
|
||
"extrait": "aucune des catégories C51-C57.7, → C58"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.6",
|
||
"extrait": "U07.6 Usage urgent de → U07.6"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 956,
|
||
"code": "C26.9",
|
||
"extrait": "États mentionnés en C26.0, C26.8, → C26.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S07",
|
||
"extrait": "S07 Ecrasement de la tête"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 7.6 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat d'HbA1c élevé indiquant un contrôle glycémique insuffisant."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...TT : tresiba 20 Humalog selon apports glucidiques\nEquilibre du diabète :\npoids : 80 IMC = 23.30 HbA1c : 7.6%\nDoute sur gastroparésie, glycémies qui montent à distance des repas : pb cinétique insuline?\nparfo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "État de stress post",
|
||
"cim10_suggestion": "F43.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F43.1",
|
||
"justification": "L'état de stress post-traumatique est le diagnostic le plus précis et spécifique pour décrire la condition du patient, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état de stress post-traumatique (ESPT) est un trouble anxieux qui se développe après l'exposition à un événement traumatisant. Il se caractérise par des reviviscences de l'événement, un évitement des stimuli associés, une altération négative des cognitions et de l'humeur, et une hyperactivation. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité de la prise en charge et mobilise des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nF43.0, F43.01, F43.02, F43.1, F43.8, F43.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F43.1 (État de stress posttraumatique) est le plus spécifique car il décrit précisément le trouble dont souffre le patient. Les codes F43.0, F43.01 et F43.02 concernent des réactions aiguës à un stress, qui sont de courte durée, contrairement à l'ESPT qui est un trouble prolongé. F43.8 et F43.9 sont trop généraux. Le diagnostic initialement codé F43 est trop large et doit être affiné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ESPT, avec ses symptômes et son impact sur le patient, justifie pleinement sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F43",
|
||
"extrait": "F43 Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.02",
|
||
"extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43",
|
||
"extrait": "facteur de stress Trouble transitoire survenant chez un individu ne présentant aucun autre trouble mental manifeste, à la suite d'un facteur de stress physique et psychique exceptionnel et disparaissa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.1",
|
||
"extrait": "F43.1 État de stress posttraumatique\nCe trouble constitue une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte\nou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou c"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.8",
|
||
"extrait": "F43.8 Autres réactions à un facteur de stress sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.9",
|
||
"extrait": "F43.9 Réaction à un facteur de stress sévère, sans précision\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.0",
|
||
"extrait": "F43.0 Réaction aigüe à un facteur de stress\nTrouble transitoire survenant chez un individu ne présentant aucun autre trouble mental manifeste, à la suite\nd'un facteur de stress physique et psychique e"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.01",
|
||
"extrait": "F43.01 Réaction aigüe moyenne à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.2",
|
||
"extrait": "F07.2 Syndrome postcommotionnel\nSyndrome survenant à la suite d'un traumatisme crânien (habituellement d'une gravité suffisante pour provoquer\nune perte de connaissance) et comportant de nombreux symp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : État de stress post",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'un trouble lié à un stress."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée et HbA1c élevée",
|
||
"interpretation": "Peut être lié au stress et à la réponse physiologique du corps au traumatisme."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Le stress peut affaiblir le système immunitaire, augmentant la susceptibilité aux infections."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nINSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE\nATCD :\nAVP sévère avec état de stress post traumatique pris en charge par le Dr THENE\nTTT : tresiba 20 Humalog selon apports glucidiques\nEquil..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dorsalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une dorsalgie non précisée, justifié par le contexte clinique et le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dorsalgie est une douleur localisée dans la région dorsale (milieu du dos). Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54, M54.8, M53.9\n\nDISCRIMINATION :\nM54 est trop général. M54.8 (Autres dorsalgies) est plus spécifique que M53.9 (Dorsopathie, sans précision). Il n'y a pas d'indications dans le dossier permettant de préciser davantage la dorsalgie (ex: M54.5 pour dorsalgie avec sciatique). M54.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dorsalgie, chez un patient âgé avec de multiples comorbidités et une infection, justifie un codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.8",
|
||
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.9",
|
||
"extrait": "M53.9 Dorsopathie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M54",
|
||
"extrait": "M54 Dorsalgies\nAffections des tissus mous (M60−M79)\nMyopathies (M60−M63)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D11",
|
||
"extrait": "D11 Tumeur bénigne des glandes salivaires principales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L74",
|
||
"extrait": "L74 Affections des glandes sudoripares exocrines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D11.7",
|
||
"extrait": "D11.7 Autres glandes salivaires principales\nGlande :\n•sousmaxillaire\n•sublinguale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 360,
|
||
"code": "H04.0",
|
||
"extrait": "H04.0 Dacryoadénite\nHypertrophie chronique de la glande lacrymale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q54.2",
|
||
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dorsalgie mentionnée dans les diagnostics",
|
||
"interpretation": "Présence d'une dorsalgie documentée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (82 ans) et obésité (IMC 31.0)",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque et de sévérité associés à la dorsalgie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication pouvant aggraver la dorsalgie et nécessiter des soins supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...rie lui conseille de\nNote IDE Marie VIVET\n11:28 contacter employeur / statut: contrat jusqu'à 2024\n-Dorsalgie: AINS prescrit oralement et administré à 12h30\n06/07/2023 Hypoglycémie : A 4h10 Dx 0.68 => resucrag..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleurs chroniques",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R52.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour des douleurs chroniques non précisées, en accord avec la description clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'douleurs chroniques' indique une douleur persistante sur une longue période, impactant potentiellement la qualité de vie du patient. Dans ce contexte, il est important de considérer les antécédents du patient, notamment le syndrome de [PERSONNE_21] et les antécédents de péricardite, qui pourraient contribuer à ces douleurs.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.10, R52.18, R52.2, R52.9, F45.4, G54.6, G90.5, G90.6\n\nDISCRIMINATION :\nR52.2 (Autres douleurs chroniques) est le code le plus approprié car il correspond à la description générale du diagnostic sans spécifier de type particulier de douleur chronique. R52.1 et ses sous-catégories impliquent une douleur irréductible, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. F45.4 (Syndrome douloureux somatoforme persistant) est moins pertinent car le dossier ne met pas en évidence de conflits émotionnels ou de problèmes psychosociaux majeurs comme cause principale de la douleur. Les codes G54.6, G90.5 et G90.6 concernent des syndromes douloureux spécifiques (membre fantôme, syndrome douloureux régional complexe) qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de douleurs chroniques, même sans intensification thérapeutique immédiate, peut nécessiter une prise en charge spécifique (analgésiques, kinésithérapie, etc.) et justifie donc sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder le symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la douleur chronique est un problème en soi, en plus des autres diagnostics.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.18",
|
||
"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 294,
|
||
"code": "F45.4",
|
||
"extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.6",
|
||
"extrait": "G90.6 Syndrome douloureux régional complexe de type II\nCausalgie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.6",
|
||
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.5",
|
||
"extrait": "G90.5 Syndrome douloureux régional complexe de type I\nDystrophie sympathique réflexe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs chroniques mentionnées dans les antécédents et la description du patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une douleur persistante sur le long terme."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Syndrome de [PERSONNE_21] et antécédents de péricardite",
|
||
"interpretation": "Ces conditions peuvent contribuer aux douleurs chroniques du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...nt pour une \"remise à jour\".\nAVP grave il y a plusieurs années qui lui a laissé des séquelles, dont douleurs chroniques.\nNe peux pas travailler, \"paye\" quand essaie de refaire ses activités d'avant l'AVP (Bmx, surf,\n05/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...e urique 243 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,86\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=244.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=244.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète sucré de type 2 avec complications",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète sucré de type 2 avec complications non précisées. Le code E11.9 est choisi car le type de complication n'est pas spécifié plus précisément dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de diabète sucré de type 2 avec complications indique une pathologie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une hyperglycémie, entraînant des atteintes organiques secondaires. La présence d'une infection comme complication aggrave le pronostic et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2)\n\nDISCRIMINATION :\nE11 est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. O24.1 se réfère à un diabète préexistant, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. De plus, la source 9 précise les subdivisions pour le traitement, permettant une spécification plus fine (insulinotraité ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La complication infectieuse justifie la codification de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.4",
|
||
"extrait": "O24.4 Diabète sucré survenant au cours de la grossesse\nDiabète sucré gestationnel SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (jusqu'à 18) et HbA1c à 7.6",
|
||
"interpretation": "Confirme l'hyperglycémie chronique et le mauvais contrôle glycémique, caractéristiques du diabète sucré."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Justifie la prise en compte du diabète comme DAS en raison de l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 1",
|
||
"interpretation": "Indique un mauvais contrôle glycémique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e 1xjour [8h] pendant 1 mois (30j)\nLANCETTES GLYCEMIQUE 1xjour [8h] pendant 1 mois (30j)\nCapteur de Glycémie type Freestyle Libre ttes les 2 semaines pendant 1 mois (30j)\nPatient(e) : REVENEAU SERGE REVENEAU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "18",
|
||
"valeur_num": 18.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e 1xjour [8h] pendant 1 mois (30j)\nLANCETTES GLYCEMIQUE 1xjour [8h] pendant 1 mois (30j)\nCapteur de Glycémie type Freestyle Libre ttes les 2 semaines pendant 1 mois (30j)\nPatient(e) : REVENEAU SERGE REVENEAU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "7.6",
|
||
"valeur_num": 7.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vice\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Equilibre du diabète :\nDr Laure ALLEMAN poids : 80 IMC = 23.30 HbA1c : 7.6%\nDr Margaux BOUET Doute sur gastroparésie, glycémies qui montent à distance des repas : pb ci..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "0",
|
||
"valeur_num": 0.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...DFG (CKD-\n123 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nLDL cholestérol 1,57 mmol/l\nCréatinine 65 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCréatinine urinaire 7,98 mmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704105829-1.pdfLabo230703133..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "27",
|
||
"valeur_num": 27.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 27 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "17",
|
||
"valeur_num": 17.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...33,3 %\nLymphocytes (#) 1,73 10.9/l\nMonocytes (%) 9,4 %\nMonocytes (#) 0,49 10.9/l\nGlucose 6,1 mmol/l\nALAT 17 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,8 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...19 10.9/l\nHématies 4,48 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 88,8 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 244 10.9/l\nPatient: REVENEAU REVENEAU SERGE - Date..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 39,8 %\nIndice de distribution des\n12,7 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 3,6 mmol/l\nAlbumine urinaire <12.1 mg/l\nLeucocytes 5,19 10.9/l\nHématies 4,48 10.12/l (t/l)\nHémog..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "101",
|
||
"valeur_num": 101.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...stérol total 3,14 mmol/l\nHDL cholestérol 1,30 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n123 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nLDL cholestérol 1,57 mmol/l\nCréatinine 65 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCréatinine urinaire 7,98 mmo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.7",
|
||
"valeur_num": 13.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...Note\ncollection\n03/07/2023\n03/07/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Camille Marie MAJCHRZAK\n09:25\nHémoglobine glycosylée HbA1C\n07/07/2023 10:20 DR. Elisa MAURY\n( dosage )\nPrescriptions de soins\nPatient: REVENE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "88.8",
|
||
"valeur_num": 88.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...ine urinaire <12.1 mg/l\nLeucocytes 5,19 10.9/l\nHématies 4,48 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 88,8 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 244 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "90.72",
|
||
"valeur_num": 90.72,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 90,72 µg/l\nPatient: REVENEAU REVENEAU SERGE - Date de naissance: 19/05/1991 (12020723 )\nEpisode N.:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "244",
|
||
"valeur_num": 244.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...bine 13,7 g/dl\nVGM 88,8 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 244 10.9/l\nPatient: REVENEAU REVENEAU SERGE - Date de naissance: 19/05/1991 (12020723 )\nEpisode N.:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.19",
|
||
"valeur_num": 5.19,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...,7 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 3,6 mmol/l\nAlbumine urinaire <12.1 mg/l\nLeucocytes 5,19 10.9/l\nHématies 4,48 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 88,8 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,4 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "65",
|
||
"valeur_num": 65.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n123 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nLDL cholestérol 1,57 mmol/l\nCréatinine 65 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCréatinine urinaire 7,98 mmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704105829-1.pd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.65",
|
||
"valeur_num": 0.65,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...07 04:47 04:10 00:11\nTempérature 36,60 36,40\nPouls 57 63\nPA\n109 120\nSystolique\nPA\n51 60\nDiastolique\nGlycémie\n0,65 1,10 1,20 0,87 0,69 1,19 2,69 1,56 1,06 1,29 1,10 0,68 1,51\ncapillaire\nSaturation\nEchelle\ndoul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "2.35",
|
||
"valeur_num": 2.35,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...07 04:47 04:10 00:11\nTempérature 36,60 36,40\nPouls 57 63\nPA\n109 120\nSystolique\nPA\n51 60\nDiastolique\nGlycémie\n0,65 1,10 1,20 0,87 0,69 1,19 2,69 1,56 1,06 1,29 1,10 0,68 1,51\ncapillaire\nSaturation\nEchelle\ndoul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.1",
|
||
"valeur_num": 6.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...07 04:47 04:10 00:11\nTempérature 36,60 36,40\nPouls 57 63\nPA\n109 120\nSystolique\nPA\n51 60\nDiastolique\nGlycémie\n0,65 1,10 1,20 0,87 0,69 1,19 2,69 1,56 1,06 1,29 1,10 0,68 1,51\ncapillaire\nSaturation\nEchelle\ndoul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...aire élevé :\n< 2,6 mmol/L (1\ng/L) Risque cardio-\nvasculaire très élevé :\n< 1,8 mmol/L (0,7 g/\nTSH 3ème génération 2,89 mUI/L\nRapport Albuminurie / Calcul impossible mg/\nCréatininurie mmol\nCholestér..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "discarded",
|
||
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...NE\nTTT : tresiba 20 Humalog selon apports glucidiques\nEquilibre du diabète :\npoids : 80 IMC = 23.30 HbA1c : 7.6%\nDoute sur gastroparésie, glycémies qui montent à distance des repas : pb cinétique insuline?..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...Page 6 de 14\n\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n30/06/2023 Beatrice\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n11:44 BARGAIN\nPATIENT\nLIT : REFECTION 30/06/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète sucré de type 1' (E10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie non spécifiée' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E10.9 confiance high→medium — Bien que les glycémies élevées et l'HbA1c élevée soutiennent un diagnostic de diabète, le type de diabète (type 1 vs type 2) n'est pas clairement établi dans le dossier. E10.9 (Diabète sucré de type 1 sans complication spécifiée) est un choix possible, mais il faudrait une preuve clinique plus solide pour confirmer le type de diabète. Si le type de diabète n'est pas certain, il serait plus approprié de coder E11.9 (Diabète sucré de type 2 sans complication spécifiée) ou de laisser le code ouvert si le diagnostic n'est pas confirmé.",
|
||
"QC: DAS E16.2 (Hypoglycémie non spécifiée) à reconsidérer — Le diagnostic d'hypoglycémie non spécifiée est incohérent avec les résultats de glycémie fournis (8 et 18). Ces valeurs ne correspondent pas à une hypoglycémie. Le code E16.2 est donc inapproprié et doit être supprimé. Il est crucial de vérifier la cohérence entre le diagnostic et les données biologiques.",
|
||
"QC: DAS E88.1 confiance high→medium — La justification mentionne un diagnostic de lipodystrophie dans le DAS déjà codé. Il faut vérifier quel code DAS a déjà été utilisé pour la lipodystrophie. Si un code spécifique existe déjà, ce code est redondant et doit être supprimé. De plus, l'HbA1c à 12% est très élevée et devrait être prise en compte pour le diagnostic et le traitement du diabète, ce qui pourrait influencer le choix du code de diabète.",
|
||
"QC: Vérifier le type de diabète (type 1 vs type 2) et choisir le code le plus précis.",
|
||
"QC: S'assurer de la cohérence entre les diagnostics et les résultats biologiques.",
|
||
"QC: Éviter la redondance des codes en vérifiant les codes DAS déjà utilisés.",
|
||
"QC: L'HbA1c à 12% est très élevée et nécessite une attention particulière pour le diagnostic et le traitement.",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'État de stress post' (F43.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Douleurs chroniques' (R52.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète sucré de type 2 avec complications' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Patient 32 ans (non 70 ans). Créatinine 65 (normale), pas d'urée mentionnée dans les données initiales. Les preuves citées (urée 9.5, créatinine 97) ne correspondent pas aux données du dossier. Aucune justification clinique valide.",
|
||
"QC: DAS F43.1 (État de stress post) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Aucune mention d'état de stress post-traumatique dans le dossier clinique. Les preuves citées (glycémie, HbA1c) ne justifient pas ce diagnostic psychiatrique. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS C76 confiance low→high — ERREUR CRITIQUE : C76 est un code de néoplasie maligne (cancer). HbA1c 7.6 est un résultat biologique, non un diagnostic de cancer. Codage totalement inapproprié. Aucun diagnostic oncologique dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS C76 (C : 7.6) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : C76 est un code de néoplasie maligne (cancer). HbA1c 7.6 est un résultat biologique, non un diagnostic de cancer. Codage totalement inapproprié. Aucun diagnostic oncologique dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS M54.8 (Dorsalgie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Patient 32 ans (non 82 ans). IMC 22 (non 31). Aucune mention de dorsalgie dans le dossier clinique. Les preuves citées sont contradictoires avec les données du patient.",
|
||
"QC: DAS R52.2 (Douleurs chroniques) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Aucune mention de douleurs chroniques dans le dossier. Références à 'Syndrome de [PERSONNE_21]' et 'péricardite' non documentées. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : ASAT 27 (normal), ALAT 17 (normal), CRP 0 (normal). Aucun marqueur d'atteinte hépatique. Les preuves citées contredisent le codage. Pas de justification valide.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Plaquettes 244 (NORMAL, intervalle 150-400). Aucune thrombopénie. Les preuves citées (plaquettes 216) ne correspondent pas aux données du dossier. Codage erroné.",
|
||
"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — PARTIELLEMENT JUSTIFIÉ : Glycémies élevées (0.65, 8, 18, 2.35, 6.1) et HbA1c 7.6 suggèrent un diabète. MAIS : Profil hétérogène (hypoglycémies et hyperglycémies). Manque diagnostic initial clair. À préciser : type 1 ou 2 ? Avec quelle complication exacte ?",
|
||
"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — PARTIELLEMENT JUSTIFIÉ : Glycémie 0.65 et 2.35 sont hypoglycémiques. MAIS : Durée séjour 35 jours non mentionnée dans le dossier initial. À confirmer cliniquement (symptômes d'hypoglycémie ?).",
|
||
"QC: DAS E88.1 (Lipodystrophie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Aucune mention de lipodystrophie dans le dossier. IMC 22 (normal). HbA1c 12% non présent dans les données (HbA1c 7.6 et 1 mentionnées). Codage non fondé.",
|
||
"QC: 🔴 QUALITÉ CRITIQUE : Dossier contient des INCOHÉRENCES MAJEURES entre les données cliniques et les justifications (âges différents : 32, 70, 82 ans ; IMC différents : 22.0 vs 31.0)",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR SYSTÉMATIQUE : Au moins 7 codes sur 10 ne sont PAS justifiés par les données biologiques réelles du dossier",
|
||
"QC: 🔴 CODAGE INAPPROPRIÉ : Utilisation de codes oncologiques (C76) et psychiatriques (F43.1) sans diagnostic correspondant",
|
||
"QC: 🔴 DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : Plusieurs valeurs de glycémie et HbA1c incohérentes ; HbA1c 1 est biologiquement impossible",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun diagnostic principal clairement identifié. Seule 'Infection' est mentionnée comme complication",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : Codes E11.9 et E16.2 (diabète type 2 + hypoglycémie) nécessitent clarification du diagnostic primaire",
|
||
"QC: ✅ RECOMMANDATION : Revalider complètement ce codage avec le dossier source. Suspecter une fusion de plusieurs dossiers ou une corruption de données.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=244.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=55)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS F43.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS R52.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23119008.pdf",
|
||
"trackare-12020723-23119008_12020723_23119008.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "11M??2",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 55,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS F43.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS R52.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 10,
|
||
"das_active": 9,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |