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52 KiB
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|
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"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
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|
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
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|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
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||
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|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
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||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
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|
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 998,
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"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ef de Service Diabète\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Obésité\nDr Laure ALLEMAN HTA\nDr Margaux BOUET Dyslipidémie\nSecrétariat :\nSAS appareillé\n05.59.44.37.32\nMaladie de Crohn\nNEPHROLOGIE MGUS à IgA suivi Dr Robin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ouffle, pas de souffle carotidien. Pas de signe d'IC droite ou gauche.\nMV +/+ sans bruit surajouté, toux sèche depuis 24h avec rhinorrhée. Eupnéique en AA.\nAbdomen souple indolore, pas de diarrhée.\nPatien..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ldl 0.43",
|
||
"cim10_suggestion": "L04.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L04.3",
|
||
"justification": "Le code L043 a déjà été utilisé pour coder ce diagnostic. Il n'est pas nécessaire de le modifier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'LDL 0.43' fait référence à un taux de lipoprotéines de basse densité (LDL) mesuré à 0.43 mmol/L. Un taux de LDL bas peut être observé dans certaines conditions médicales, notamment la malnutrition, les maladies hépatiques chroniques, ou sous l'effet de certains médicaments. Dans le contexte clinique du patient (diabète, maladie de Crohn, insuffisance rénale chronique), il est important de considérer ce taux bas comme un facteur de risque cardiovasculaire potentiel et un indicateur de l'état métabolique général.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à un taux de LDL bas. Les codes L43.x concernent le lichen plan, C43.0 le mélanome, B48.0 la lobomycose, N43.x l'hydrocèle et L44.x d'autres formes de lichen.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'LDL 0.43' est un résultat biologique et non une maladie en soi. Il est déjà codé comme DAS (L043). Il n'est donc pas nécessaire de rechercher un autre code.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic 'LDL 0.43' est un DAS déjà codé. Il est important de ne pas le dupliquer. Les DAS doivent refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.9",
|
||
"extrait": "L43.9 Lichen plan, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.1",
|
||
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.0",
|
||
"extrait": "L43.0 Lichen plan hypertrophique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C43.0",
|
||
"extrait": "C43.0 Mélanome malin de la lèvre\nÀ l'exclusion de :bord libre de la lèvre (C00.0-C00.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.8",
|
||
"extrait": "L43.8 Autres lichens plans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 137,
|
||
"code": "B48.0",
|
||
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.2",
|
||
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.3",
|
||
"extrait": "N43.3 Hydrocèle, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.1",
|
||
"extrait": "L44.1 Lichen nitidus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "LDL 0.43 mmol/L",
|
||
"interpretation": "Taux de LDL bas, nécessitant une surveillance et une prise en charge dans le contexte des comorbidités du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...LETIS\nDr Anne BARTEAU ASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nSecrétariat : TG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\n05.59.44.37.33 TSH normale 1.17 mU/L\nENDOCRINOLOGIE PSA normal\nDr Delphine DEMARSY\nChef de Serv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de Crohn",
|
||
"cim10_suggestion": "K50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K50.9",
|
||
"justification": "Diagnostic de maladie de Crohn sans précision de localisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du tube digestif, pouvant affecter n'importe quel segment, de la bouche à l'anus. Elle se caractérise par des poussées et des rémissions, avec des symptômes variés tels que douleurs abdominales, diarrhées, perte de poids et fatigue.\n\nCODES CANDIDATS :\nK50, K50.0, K50.1, K50.8, K50.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Maladie de Crohn\". Il n'y a aucune précision sur la localisation (intestin grêle, gros intestin, etc.). K50.9 (Maladie de Crohn, sans précision) est donc le code le plus approprié car il correspond à l'absence de spécification de la localisation. K50 est trop général. Les autres codes (K50.0, K50.1, K50.8) sont à exclure car ils nécessitent une localisation précise qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La maladie de Crohn, même non précisée, est une pathologie chronique nécessitant une prise en charge médicale et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K50.8",
|
||
"extrait": "K50.8 Autres formes de la maladie de Crohn\nMaladie de Crohn de l'intestin grêle et du gros intestin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K50",
|
||
"extrait": "K50 Maladie de Crohn [entérite régionale]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 480,
|
||
"code": "K50.1",
|
||
"extrait": "K50.1 Maladie de Crohn du gros intestin\nColite :\n•granulomateuse\n•régionale\nMaladie de Crohn [entérite régionale] du :\n•côlon\n•gros intestin\n•rectum\nÀ l'exclusion de :avec maladie de Crohn de l'intest"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K50.9",
|
||
"extrait": "K50.9 Maladie de Crohn, sans précision\nEntérite régionale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 480,
|
||
"code": "K50",
|
||
"extrait": "K50 Maladie de Crohn [entérite régionale]\nComprend : entérite granulomateuse\nÀ l'exclusion de :rectocolite hémorragique (K51.-)\nK50.0 Maladie de Crohn de l'intestin grêle\nMaladie de Crohn [entérite ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 480,
|
||
"code": "K50.0",
|
||
"extrait": "K50.0 Maladie de Crohn de l'intestin grêle\nMaladie de Crohn [entérite régionale] :\n•duodénale\n•iléale\n•jéjunale\nIléite :\n•régionale\n•terminale\nÀ l'exclusion de :avec maladie de Crohn du gros intestin "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 121,
|
||
"code": "A83.6",
|
||
"extrait": "A83.6 Maladie à virus de Rocio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 396,
|
||
"code": "I00",
|
||
"extrait": "I00 Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque\nComprend : Arthrite rhumatismale aigüe ou subaigüe\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K63",
|
||
"extrait": "K63 Autres maladies de l'intestin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Maladie de Crohn",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de la maladie de Crohn chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "DP du séjour : Maladie de Crohn",
|
||
"interpretation": "La maladie de Crohn est un élément central de la prise en charge du patient pendant ce séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sité\nDr Laure ALLEMAN HTA\nDr Margaux BOUET Dyslipidémie\nSecrétariat :\nSAS appareillé\n05.59.44.37.32\nMaladie de Crohn\nNEPHROLOGIE MGUS à IgA suivi Dr Robin\nDr Adeline LACRAZ\nSleeve gastrectomie en 2006 et 2018\nChef de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique stade 3",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.3",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N18.3",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'insuffisance rénale chronique stade 3, correspondant à la description clinique et aux résultats biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique stade 3 indique une diminution modérée de la fonction rénale, définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) entre 30 et 59 ml/min/1.73m². Elle est souvent asymptomatique à ce stade, mais nécessite une surveillance régulière et une gestion des facteurs de risque associés, comme le diabète et l'hypertension.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.3, I12.0, N18.4, N17.0, N17.9, N17.1, N19, N99.0, Q60.3\n\nDISCRIMINATION :\nN18.3 est le code le plus spécifique car il correspond directement à l'insuffisance rénale chronique stade 3, telle que définie dans le diagnostic. I12.0 (néphropathie hypertensive) pourrait être considéré si l'hypertension était la cause principale de l'insuffisance rénale, mais le contexte clinique (antécédents de maladie de Crohn, MGUS) suggère une étiologie multifactorielle. Les codes N17 (insuffisance rénale aiguë) sont exclus car le diagnostic est une insuffisance *chronique*. N19 (insuffisance rénale sans précision) est moins spécifique que N18.3. Q60.3 (hypoplasie rénale unilatérale) n'est pas pertinent sans indication d'une malformation rénale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance rénale chronique stade 3, compte tenu des antécédents du patient et de la biologie, justifie sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.3",
|
||
"extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.3",
|
||
"extrait": "Q60.3 Hypoplasie rénale unilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.4",
|
||
"extrait": "N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4\nLésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG supérieure à 15 ml/min et\ninférieure à 29 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 88.4 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, ce qui, combiné aux antécédents, suggère une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 7.5 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "Un HbA1c élevé indique un diabète mal contrôlé, un facteur de risque majeur d'insuffisance rénale chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Maladie de Crohn, NEPHROLOGIE MGUS à IgA",
|
||
"interpretation": "Les antécédents de maladie de Crohn et de MGUS à IgA peuvent contribuer au développement ou à l'aggravation de l'insuffisance rénale chronique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Athérosclérose des artères carotidiennes",
|
||
"cim10_suggestion": "I70.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I70.2",
|
||
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour l'athérosclérose des artères carotidiennes, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'athérosclérose des artères carotidiennes est une affection caractérisée par l'accumulation de plaques d'athérome dans les artères carotides, réduisant le flux sanguin vers le cerveau et augmentant le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC).\n\nCODES CANDIDATS :\nI70.0, I70.2, I70.8, I65.2, I67.2, I25.1, I25.0, G45.1, S15.0\n\nDISCRIMINATION :\nI70.2 est le code le plus spécifique pour l'athérosclérose des artères carotidiennes. I70.0 concerne l'aorte, I70.8 d'autres artères, I65.2 l'occlusion/sténose (qui est une conséquence de l'athérosclérose, pas le diagnostic principal), I67.2 l'athérosclérose cérébrale (qui peut être une conséquence mais n'est pas le diagnostic initial), I25.x concerne la cardiopathie artérioscléreuse, G45.1 le syndrome carotidien (symptôme), et S15.0 une lésion traumatique. Le diagnostic initial est une athérosclérose, pas une occlusion ou un syndrome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'athérosclérose carotidienne, surtout chez un patient avec des comorbidités (diabète, maladie de Crohn, insuffisance rénale), justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.0",
|
||
"extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S15.0",
|
||
"extrait": "S15.0 Lésion traumatique de la carotide\nArtère carotide (commune) (externe) (interne)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.2",
|
||
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.8",
|
||
"extrait": "I70.8 Athérosclérose d'autres artères"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I65.2",
|
||
"extrait": "I65.2 Occlusion et sténose de l'artère carotide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I70",
|
||
"extrait": "157 Athérosclérose → I70"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G45.1",
|
||
"extrait": "G45.1 Syndrome carotidien (hémisphérique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.0",
|
||
"extrait": "I60.0 Hémorragie sousarachnoïdienne de la bifurcation et du siphon carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Athérosclérose des artères carotidiennes\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 7.5 (↑)",
|
||
"interpretation": "Mauvais contrôle glycémique, facteur de risque d'athérosclérose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Diabète de type 2, Maladie de Crohn",
|
||
"interpretation": "Comorbidités augmentant le risque d'athérosclérose et de complications vasculaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/Maladie en cours",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...maine d'éducation thérapeutique de diabétologie\nMAL. INFECTIEUSES\nDr Marc Olivier VAREIL Antécédents/Maladie en cours\nChef de Service Diabète\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Obésité\nDr Laure ALLEMAN HTA\nDr Margaux BOU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service Diabète",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...thérapeutique de diabétologie\nMAL. INFECTIEUSES\nDr Marc Olivier VAREIL Antécédents/Maladie en cours\nChef de Service Diabète\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Obésité\nDr Laure ALLEMAN HTA\nDr Margaux BOUET Dyslipidémie\nSecrétar..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "SAS appareillé",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...phie FARBOS\nDr Heidi WILLE Obésité\nDr Laure ALLEMAN HTA\nDr Margaux BOUET Dyslipidémie\nSecrétariat :\nSAS appareillé\n05.59.44.37.32\nMaladie de Crohn\nNEPHROLOGIE MGUS à IgA suivi Dr Robin\nDr Adeline LACRAZ\nSleeve gast..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de Crohn",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sité\nDr Laure ALLEMAN HTA\nDr Margaux BOUET Dyslipidémie\nSecrétariat :\nSAS appareillé\n05.59.44.37.32\nMaladie de Crohn\nNEPHROLOGIE MGUS à IgA suivi Dr Robin\nDr Adeline LACRAZ\nSleeve gastrectomie en 2006 et 2018\nChef de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "NEPHROLOGIE MGUS à IgA suivi Dr [MEDECIN_15]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sleeve gastrectomie en 2006 et 2018",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...appareillé\n05.59.44.37.32\nMaladie de Crohn\nNEPHROLOGIE MGUS à IgA suivi Dr Robin\nDr Adeline LACRAZ\nSleeve gastrectomie en 2006 et 2018\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Chirurgie ménisque genou\nDr Séverine POULAIN pas d'allergie co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ie BORDES COUECOU\nM LATASTE PHILIPPE\nDERMATOLOGIE 5 CHEMIN PEMARTIA\nDr Suzanne DEVAUX\n64210 ARBONNE\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[TEL_3] metformine 1000mg matin midi soir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "RHUMATOLOGIE trulicity 4.5mg le mercredi",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Thibault MOLES\nSecrétariat : Traitement à l’entrée\n05.59.44.38.62 metformine 1000mg matin midi soir\nRHUMATOLOGIE trulicity 4.5mg le mercredi\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL perindopril 10mg soir\nChef de Service apixaban 5mg main soir\nDr Stéphane M..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service apixaban 5mg main soir",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n midi soir\nRHUMATOLOGIE trulicity 4.5mg le mercredi\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL perindopril 10mg soir\nChef de Service apixaban 5mg main soir\nDr Stéphane MARCE\nDr Alexia HOURDILLE imurel 50 4cp soir\nSecrétariat : bisoprolol 10 / HCT 6.5mg ma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[TEL_2] esomeprazole 40 matin soir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "MÉDECINE INTERNE ezetimibe 10 / simvastatine 20mg soir",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oir\nSecrétariat : bisoprolol 10 / HCT 6.5mg matin (LODOZ)\n05.59.44.37.74 esomeprazole 40 matin soir\nMÉDECINE INTERNE ezetimibe 10 / simvastatine 20mg soir\nDr Hilaire CHARLANNE\nChef de Service Mode de vie/Habitus\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ\nDr Irène MACHELA..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
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"valeur": "17",
|
||
"valeur_num": 17.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...rmal\nChef de Service Créatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU ASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nSecrétariat : TG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\n05.59.44.37.3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Service Créatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU ASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nSecrétariat : TG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\n05.59.44.37.33 TSH normale..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"valeur_num": 20.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...inine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU ASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nSecrétariat : TG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\n05.59.44.37.33 TSH normale 1.17 mU/L\nE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
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"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.9",
|
||
"valeur_num": 4.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
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"valeur": "88.4",
|
||
"valeur_num": 88.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...K 4.9 Ch 100 mmol/l\nDERMATOLOGIE NFS normale\nDr Suzanne DEVAUX Acide urique normal\nChef de Service Créatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU ASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "7.5",
|
||
"valeur_num": 7.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...arents DT2\ntraitement par Metformine et trulicity (majoration à 4.5mg depuis environ 1 an)\nDernière HbA1c en mai 2023 7.5%\nRetentissement :\nFond d'œil en septembre 2022 Dr Noel normal\nCardiologue Dr Hemery..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique stade 3' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"QC: DP E11.9 confiance medium→high — Diabète de type 2 justifié par HbA1c 7.5 (↑) et antécédents. DP approprié. Justification initiale insuffisante mais diagnostic valide.",
|
||
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — PROBLÈME : Aucune preuve biologique de dyslipidémie dans le dossier actuel (pas de cholestérol, triglycérides, LDL/HDL). IMC 29.7 n'est pas une preuve. Codage basé sur diagnostic initial insuffisant. À supprimer ou justifier par bilan lipidique.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : La justification elle-même reconnaît l'inappropriatesse du codage. Toux est un symptôme, pas un diagnostic autonome. Les diagnostics mentionnés (cholécystite K81.0, infection N39.0) ne figurent PAS dans le codage. Supprimer R05.",
|
||
"QC: DAS L04.3 (Ldl 0.43) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : L04.3 code une 'Lymphadénite' (inflammation ganglionnaire), pas une valeur biologique. LDL 0.43 mmol/L est un résultat de laboratoire, non un diagnostic. Codage complètement inapproprié. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS N18.3 confiance high→low — PROBLÈME DE JUSTIFICATION : Créatinine 88.4 (normale) ne justifie PAS une IRC stade 3. MGUS à IgA en antécédents suggère une néphropathie, mais sans clairance estimée (eGFR) ou créatinine élevée actuelle, le diagnostic d'IRC stade 3 n'est pas prouvé. À clarifier ou supprimer. HbA1c n'est pas pertinent pour l'IRC.",
|
||
"QC: DAS I70.2 (Athérosclérose des artères carotidiennes) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune preuve clinique d'athérosclérose carotidienne dans le dossier. Pas d'imagerie mentionnée, pas de symptômes neurologiques. HbA1c et diabète sont des facteurs de risque, non des preuves. Codage sans justification clinique. À supprimer.",
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"QC: 🔴 ERREURS CRITIQUES : Codes L04.3 (valeur biologique codée comme diagnostic) et I70.2 (diagnostic sans preuve) doivent être supprimés immédiatement.",
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"QC: 🔴 INCOHÉRENCE : R05 (toux) est codé mais les diagnostics mentionnés dans sa justification (cholécystite K81.0, infection N39.0) ne figurent pas au codage. Clarifier le motif du séjour.",
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"QC: 🟡 JUSTIFICATIONS INSUFFISANTES : E78.5 (dyslipidémie) et N18.3 (IRC stade 3) manquent de preuves biologiques concrètes.",
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"QC: 🟡 QUALITÉ DOSSIER : Absence de bilan lipidique complet, absence d'eGFR, absence d'imagerie pour athérosclérose. Dossier incomplet pour valider certains diagnostics.",
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"QC: ✅ POINTS POSITIFS : E11.9, I10, K50.9 sont correctement codés et justifiés."
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"source_files": [],
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"message": "DAS K50.9 potentiellement conditionnel"
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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