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2026-03-05 00:37:41 +01:00

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"diagnostic_principal": {
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, correspondant au diagnostic initial et au contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est associée à un syndrome inflammatoire et une fièvre chez un patient âgé, suggérant une possible origine infectieuse ou inflammatoire affectant la fonction respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. R06.3 (Respiration périodique, Dyspnée de Cheyne-Stokes) est plus spécifique mais ne reflète pas nécessairement la nature de la dyspnée du patient, qui n'est pas décrite comme périodique. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La dyspnée est le motif de consultation et justifie la prise en charge.",
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{
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"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
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{
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"page": 716,
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"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
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"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
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"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
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"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
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"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
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{
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"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
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"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
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"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
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"page": 651,
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"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Dyspnée rapportée par le patient",
"interpretation": "Symptôme principal motivant la consultation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe d'infection ou d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
}
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "trackare",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...AO NACABAL Sophie\nPriorité Priorité 3\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nMotif de prise en charge Dyspnée\nadressée par med TTTpour dyspnées , polypnées\nest sous pyostacine depuis avant hier\nce jour polypné..."
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"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
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"page": 927,
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
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"page": 401,
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
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{
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"page": 998,
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
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{
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"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
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"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
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"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
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"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
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"niveau_severite": "non_evalue",
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{
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
"cim10_suggestion": "I80.2",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "I80.2",
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée de localisation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut entraîner une douleur, un gonflement et une rougeur. Dans les cas graves, le caillot peut se détacher et se déplacer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.3, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 (Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs) est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée d'autre localisation. Les autres codes concernent des localisations spécifiques (veine cave, veine rénale) ou sont liés à la grossesse (O22.3, O87.1) ou sont plus généraux (I82.9). Le contexte clinique ne précise pas la localisation de la TVP, donc I80.2 est le plus approprié. Le code I82.2 est à exclure car il concerne la veine cave.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP nécessite une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.2",
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.9",
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.3",
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
},
{
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"page": 425,
"code": "I80.2",
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
},
{
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"page": 51,
"code": "I81",
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
},
{
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"page": 426,
"code": "I82.3",
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
},
{
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"page": 635,
"code": "O87.1",
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
},
{
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"page": 51,
"code": "I82",
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
},
{
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"code": "I63.6",
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 615,
"code": "O22.9",
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
}
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"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse profonde'",
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
}
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"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
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{
"texte": "Infection urinaire",
"cim10_suggestion": "Z00.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z00.0",
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.3",
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 578,
"code": "N13.2",
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R32",
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 657,
"code": "P39.3",
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.6",
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.5",
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...double angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour\nmarqué par une infection urinaire à Escherichia coli, sans complication cardiaque,\n>Découverte dans un accident vasculaire cérébral i..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...IMC: 23.244\nLe 09/06/2023 14:50 Page 4 de 24\n\n> Hystérectomie suite à un prolapsus gynécologique,\n> Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,\n> cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28 ma..."
},
{
"texte": "Ses douleurs chroniques",
"cim10_suggestion": "R52.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R52.2",
"justification": "Code le plus spécifique pour des douleurs chroniques non précisées, justifié par le contexte clinique du patient et la nécessité d'une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'douleurs chroniques' indique une douleur persistante sur une longue période, pouvant être liée aux antécédents oncologiques du patient (néoplasie pulmonaire, cancer du sein) et potentiellement exacerbée par l'infection et l'inflammation actuelle. Il s'agit d'un symptôme qui impacte significativement la qualité de vie du patient et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.10, R52.18, R52.2, R52.9, F45.4, M23.5, M25.5, G90.6\n\nDISCRIMINATION :\nR52.2 (Autres douleurs chroniques) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique générale sans spécification de type de douleur (neuropathique, irréductible, etc.). Les autres codes sont soit trop spécifiques (R52.10, G90.6, M23.5, M25.5) sans information clinique supplémentaire, soit concernent des douleurs aiguës (R52.0) ou non précisées (R52.9). F45.4 est à exclure car il implique un contexte psychosocial spécifique non documenté. Les codes M23.5 et M25.5 concernent des douleurs articulaires, non mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les douleurs chroniques, en particulier chez un patient avec des antécédents oncologiques et une infection, peuvent nécessiter une prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse (kinésithérapie, psychothérapie) et justifient donc leur codage en tant que DAS. L'exclusion du symptôme est respectée car il existe des diagnostics précis (infection, insuffisance rénale, etc.) mais les douleurs chroniques persistent et nécessitent une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.2",
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.1",
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.18",
"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.10",
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 294,
"code": "F45.4",
"extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.0",
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.9",
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.5",
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G90.6",
"extrait": "G90.6 Syndrome douloureux régional complexe de type II\nCausalgie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 542,
"code": "M23.5",
"extrait": "M23.5 Instabilité chronique du genou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleurs chroniques mentionnées dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence de douleurs persistantes chez le patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (158, 150, 53, 22)",
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer aux douleurs chroniques."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "Néoplasie pulmonaire et cancer du sein",
"interpretation": "Antécédents oncologiques pouvant être source de douleurs chroniques post-traitement."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...g / jour avec hydrocortisone 10 mg matin et midi et dosage\nrégulier de la cortisolémie\n- Concernant ses douleurs chroniques : poursuite du traitement par DUROGESIC 62.5 ug / 48h\nSortie pour convalescence et réhabilitation à..."
},
{
"texte": "Convalescence",
"cim10_suggestion": "Z54.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z54.8",
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.3",
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.8",
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.0",
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.2",
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.1",
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.4",
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.7",
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54",
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.86",
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.85",
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...oncernant ses douleurs chroniques : poursuite du traitement par DUROGESIC 62.5 ug / 48h\nSortie pour convalescence et réhabilitation à Toki Eder avant le retour à domicile\n08 06 2023\nappel dr lopez lea devant rechu..."
},
{
"texte": "Toux",
"cim10_suggestion": "R05",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R05",
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R05",
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.33",
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 440,
"code": "J20.3",
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.2",
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 433,
"code": "J01.3",
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "J32",
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "J04",
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
},
{
"document": "cim10",
"page": 442,
"code": "J32.3",
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.3",
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...par jour\nHistoire de la maladie :\nAsthénie depuis 15 jours avec diminution importante de l'activité\nToux depuis une semaine : consulte son médecin traitant le 30/05 qui introduit de la\nPRISTINAMYCINE 1000..."
},
{
"texte": "Hypokaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.6",
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L74.4",
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.6",
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.60",
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E20.0",
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.51",
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...iologique du jour montre une une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,\nlymphopénie se une hypokaliémie à 3,3 mmol/L.\nUne créatinémie à 97 µmol/L, une CRP à 150 mg/L stable comparativement au premier\njui..."
},
{
"texte": "Chimiothérapie",
"cim10_suggestion": "Z51.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z51.1",
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.1",
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.2",
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.2",
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 966,
"code": "Z92.6",
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.0",
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.00",
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 921,
"code": "Y84.2",
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T41",
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.1",
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...sie pulmonaire lobaire supérieure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie\nsupérieure gauche et chimiothérapie\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothérapie,\n> Pseudo poly..."
},
{
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "Z01.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z01.4",
"justification": "Examen gynécologique de routine ou suivi, justifié par le contexte clinique et l'âge de la patiente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Il indique une investigation ou un suivi concernant le système reproducteur féminin. Compte tenu de l'âge de la patiente (63 ans) et de l'absence de mention de grossesse, il s'agit probablement d'un examen de routine ou d'un suivi de pathologies gynécologiques préexistantes.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 (Examen gynécologique) est le code le plus approprié car il englobe l'idée générale d'une consultation gynécologique. D06.9 et D26.0 concernent des pathologies spécifiques du col de l'utérus, et il n'y a aucune indication dans le dossier d'une pathologie précise du col. Z01.4 est plus général et correspond mieux à la description 'Gynécologique'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique peut justifier des consultations spécialisées, des examens complémentaires (frottis, échographie, etc.) et donc mobiliser des ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Gynécologique'",
"interpretation": "Indication d'une investigation ou d'un suivi gynécologique."
},
{
"type": "âge",
"element": "63 ans",
"interpretation": "L'âge de la patiente suggère un suivi gynécologique régulier ou une investigation de pathologies liées à l'âge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...Poids: 52.3 kg - IMC: 23.244\nLe 09/06/2023 14:50 Page 4 de 24\n\n> Hystérectomie suite à un prolapsus gynécologique,\n> Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,\n> cardiopathie ischémique..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...IMC: 23.244\nLe 09/06/2023 14:50 Page 4 de 24\n\n> Hystérectomie suite à un prolapsus gynécologique,\n> Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,\n> cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28 ma..."
},
{
"texte": "Cardiopathie ischémique",
"cim10_suggestion": "I25.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I25.9",
"justification": "Cardiopathie ischémique chronique non précisée, justifiée par les antécédents et les interventions chirurgicales.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, une crise cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25 (Cardiopathies ischémiques), I24 (Autres cardiopathies ischémiques aigües), I25.0 (Athérosclérose cardiovasculaire), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.9 (Cardiopathie ischémique chronique, sans précision), I25 (Cardiopathie ischémique chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une cardiopathie ischémique non précisée. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie, angioplastie-stenting, amélioration de la marche), il s'agit d'une affection chronique. I25.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé, et il faut éviter la redondance. I24 est à exclure car il s'agit d'une cardiopathie ischémique *aiguë*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). I25.9 répond à ce critère car il justifie ces interventions.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I15",
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I24",
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.1",
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.9",
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.5",
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I25",
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 404,
"code": "I24.8",
"extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.0",
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I27.1",
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
"interpretation": "Indique une cardiopathie ischémique significative nécessitant une intervention vasculaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleurs à la jambe gauche lors de la marche",
"interpretation": "Symptôme possible d'artériopathie périphérique, souvent associée à la cardiopathie ischémique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...prolapsus gynécologique,\n> Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,\n> cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28 mars 2022 au décours d'un syndrome coronarien\naigu avec double angioplastie de..."
},
{
"texte": "Tachycardie, sans",
"cim10_suggestion": "R00.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R00.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour une tachycardie non précisée, justifiée par le diagnostic initial et le contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est notée 'sans précision', ce qui indique qu'il n'y a pas de spécification quant à son origine ou son type. Elle est présente comme DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.0 (Tachycardie, sans précision), I47.2 (Tachycardie ventriculaire), R00.2 (Palpitations)\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 est le code le plus spécifique pour une tachycardie non précisée. I47.2 est trop spécifique (tachycardie ventriculaire) et n'est pas indiquée dans le diagnostic. R00.2 correspond aux palpitations, qui sont une perception subjective et ne reflètent pas nécessairement une tachycardie objective. R00 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, bien que non précisée, contribue à la complexité clinique du patient, notamment en présence d'une infection et d'autres comorbidités.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.3",
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Tachycardie, sans",
"interpretation": "Présence d'une tachycardie non spécifiée."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (158, 150, 53, 22)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la tachycardie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "L'infection peut induire une tachycardie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...de la symptomatologie\nqui l'oiente aux urgence le 01/06\nAux urgences :\n- cliniquement : dyspnée et tachycardie, sans douleur thracique\n- ECG : RAS\n- Radio : Pas de foyer de condensation parenchymateux organisé. Pas d..."
},
{
"texte": "Insuffisance positif : insuffisance",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Code pour surveillance médicale pour troubles ou symptômes spécifiés ailleurs. Ce code permet de signaler une situation nécessitant une surveillance sans pour autant ajouter un diagnostic redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Insuffisance positive : insuffisance\" est très vague. Il semble indiquer une défaillance d'un organe ou système, sans préciser lequel. Dans le contexte clinique, l'insuffisance rénale (N19 et N17 déjà codés) et l'insuffisance cardiaque (I50 déjà codé) sont les plus probables. L'hyperleucocytose, l'élévation de la CRP et les troubles électrolytiques suggèrent une réponse inflammatoire systémique, potentiellement liée à une infection (N39.0 déjà codé).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (H51.1, E61.9, I07.2, E55.9, E63.0, E61.7, E55, O62.9, E61.0, E61.5) ne correspond directement à une \"insuffisance positive : insuffisance\" non spécifiée. Le code I07.2 (Sténose tricuspidienne avec insuffisance) est le plus proche, mais il est trop spécifique et ne reflète pas l'ensemble du tableau clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné la présence d'insuffisance rénale (N19, N17) et d'insuffisance cardiaque (I50) déjà codées comme DP, et l'absence de précision sur l'organe concerné par l'\"insuffisance positive\", il est inapproprié d'ajouter un autre code d'insuffisance. Le terme \"insuffisance positive\" est inhabituel et nécessite une clarification. Il est probable qu'il s'agisse d'une formulation imprécise pour une aggravation d'une insuffisance préexistante, déjà prise en compte dans les DP.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, l'\"insuffisance positive : insuffisance\" ne semble pas justifier de ressources supplémentaires au-delà de celles déjà mobilisées pour les insuffisances rénale et cardiaque, et l'infection. De plus, le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'insuffisance est un état pathologique, pas un simple symptôme, mais elle est déjà représentée par les DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H51.1",
"extrait": "H51.1 Excès et insuffisance de convergence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 246,
"code": "E61.9",
"extrait": "E61.9 Carence en élément nutritionnel, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 398,
"code": "I07.2",
"extrait": "I07.2 Sténose tricuspidienne avec insuffisance"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E55.9",
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
},
{
"document": "cim10",
"page": 246,
"code": "E63.0",
"extrait": "E63.0 Carence en acides gras essentiels"
},
{
"document": "cim10",
"page": 246,
"code": "E61.7",
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E55",
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O62.9",
"extrait": "O62.9 Anomalie des forces en jeu au cours du travail, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E61.0",
"extrait": "E61.0 Carence en cuivre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 246,
"code": "E61.5",
"extrait": "E61.5 Carence en molybdène"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 158 mg/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, nécessitant une surveillance."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée élevée (11.3 mg/dL)",
"interpretation": "Indique une possible aggravation de l'insuffisance rénale, nécessitant une surveillance."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée de séjour de 8 jours",
"interpretation": "Nécessite une surveillance continue de l'état du patient."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...gine non\ncaucasienne caucasienne caucasienne\nGamma GT 61 U/l\nNT-proBNP 1460 ng/l 953 ng/l\nPositif : insuffisance Positif : insuffisance\nInterprétation NT-proBNP\ncardiaque probable cardiaque probable\nPhosphatase alcaline 129 U/l\nCalcium..."
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Leucocytose",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "La leucocytose est un signe clinique et non une maladie en soi. Le code Z03.8 (Examen radiologique ou autre examen diagnostique pour une suspicion anormale) peut être utilisé pour refléter la recherche de la cause de la leucocytose, mais n'est pas un DAS pertinent en l'absence d'une pathologie sous-jacente non codée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est généralement un signe d'inflammation, d'infection, de stress ou, plus rarement, de troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), R73.9 (Leucocytose) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 est déjà codé comme DAS. Le code D72.8 est plus général et inclut la leucocytose, mais ne doit pas être utilisé si une cause sous-jacente est identifiée. Dans ce cas, l'infection est la cause probable de la leucocytose, et d'autres DAS reflètent déjà les anomalies biologiques (cytolyse hépatique, insuffisance rénale). Ajouter D72.8 n'apporterait pas d'information supplémentaire significative et pourrait être considéré comme redondant.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose en elle-même n'est pas une morbidité nécessitant des ressources supplémentaires, mais est une conséquence de l'infection déjà prise en compte par les autres DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.9",
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.7",
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.3",
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.3",
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.9",
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 11.76 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 23 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de la CRP, suggérant une inflammation, expliquant la leucocytose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection est la cause probable de la leucocytose et est déjà codée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...es de troisième génération\nLe 3 juin 2023 Dr Bonnet\nLe bilan biologique du jour montre une une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,\nlymphopénie se une hypokaliémie à 3,3 mmol/L.\nUne créatinémie à 97 µ..."
},
{
"texte": "Thrombocytose",
"cim10_suggestion": "D73.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D73.1",
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D68.5",
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Troubles électrolytiques multiples",
"cim10_suggestion": "E87.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "E87.8",
"justification": "Troubles électrolytiques multiples documentés par les analyses biologiques (sodium, potassium). Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles électrolytiques multiples' indique un déséquilibre dans les concentrations de différents électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans le sang, pouvant entraîner des conséquences physiologiques variées. Dans ce contexte, les anomalies du sodium et du potassium sont particulièrement notables.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.8, E87, P74.4, T50.3, E71.1, E87.4, Y54.6, T75.4, E70.1, E72.3\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 (Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs) est le code le plus spécifique car il englobe les troubles électrolytiques multiples non spécifiés. Les autres codes concernent soit des situations spécifiques (nouveau-né, traitements), soit des anomalies métaboliques distinctes (acides aminés, phénylalanine, lysine). E87 est trop général. Le code P74.4 concerne le nouveau-né et est donc exclu. Les codes T50.3, Y54.6, T75.4, E70.1 et E72.3 ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles électrolytiques multiples, en particulier avec des anomalies du sodium et du potassium, peuvent nécessiter une surveillance étroite et des corrections, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E87.8",
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E87",
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 662,
"code": "P74.4",
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 812,
"code": "T50.3",
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E71.1",
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.4",
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 914,
"code": "Y54.6",
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 820,
"code": "T75.4",
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
},
{
"document": "cim10",
"page": 249,
"code": "E70.1",
"extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 130 [N: 135-145]",
"interpretation": "Hyponatrémie"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Hyperkaliémie"
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 163 [N: 0-5]",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant contribuer aux troubles électrolytiques"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge et d'une surveillance pour corriger les troubles électrolytiques"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Augmentation des enzymes hépatiques",
"cim10_suggestion": "R94.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R94.5",
"justification": "Augmentation des enzymes hépatiques non spécifiée, nécessitant des investigations complémentaires.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'augmentation des enzymes hépatiques indique une atteinte hépatique, pouvant être due à diverses causes (toxique, infectieuse, inflammatoire, etc.). Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car cela a mobilisé des ressources (biologie, investigations complémentaires) et contribue à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nR94.5, K71.0, K71.1, K71.2, K71.4, K74.0, K74.2, K76.8\n\nDISCRIMINATION :\nR94.5 est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique d'une anomalie des tests hépatiques sans spécification de la cause sous-jacente. Les codes K71.- et K74.- impliquent une étiologie spécifique (toxique, fibrose) qui n'est pas précisée dans le dossier. K76.8 est trop général. R94.5 est un code DAS acceptable pour des anomalies fonctionnelles hépatiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a contribué à la consommation de ressources pendant le séjour. R94.5 répond à ce critère car l'augmentation des enzymes hépatiques a nécessité des examens biologiques et a influencé la prise en charge du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.0",
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.4",
"extrait": "K71.4 Maladie toxique du foie avec hépatite chronique lobulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.5",
"extrait": "R94.5 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles hépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.2",
"extrait": "K71.2 Maladie toxique du foie avec hépatite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.1",
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.8",
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "GGT 82 [N: 0-60] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de la gamma-glutamyltransférase, témoignant d'une atteinte hépatique ou biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 33 [N: 0-40], ALAT 26 [N: 0-40]",
"interpretation": "Augmentation modérée des transaminases, indiquant une lésion hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 8 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé, suggérant une complexité clinique et la nécessité d'investigations complémentaires pour l'atteinte hépatique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Urémie",
"cim10_suggestion": "R39.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R39.2",
"justification": "Urémie extrarénale, conséquence de l'insuffisance rénale déjà codée en DP.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urémie est un syndrome clinique résultant de l'accumulation de toxines urémiques dans le sang, consécutive à une insuffisance rénale sévère. Elle se manifeste par divers symptômes et complications affectant de nombreux organes.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.9, R39.2, D59.3\n\nDISCRIMINATION :\nN18.9 (Maladie rénale chronique, sans précision) est trop général. D59.3 (Syndrome hémolytique et urémique) est spécifique à une étiologie particulière et n'est pas justifiée par le dossier. R39.2 (Urémie extrarénale) est le code le plus approprié car il englobe l'urémie sans spécifier l'origine rénale, ce qui correspond au contexte clinique. Le dossier indique une insuffisance rénale (N19) déjà codée en DP, l'urémie est donc une conséquence significative de cette insuffisance.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'urémie, avec ses complications potentielles, justifie un codage en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 724,
"code": "R39.2",
"extrait": "R39.2 Urémie extrarénale\nUrémie prérénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 586,
"code": "N34.2",
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.9",
"extrait": "N18.9 Maladie rénale chronique, sans précision\nGlomérulonéphrite diffuse sclérosante SAI\nUrémie chronique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.3",
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.2",
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 515,
"code": "L50.9",
"extrait": "L50.9 Urticaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 724,
"code": "R39.0",
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 583,
"code": "N28.8",
"extrait": "N28.8 Autres affections précisées du rein et de l'uretère\nHypertrophie rénale\nMéga-uretère\nNéphroptose\nPyélite\nUrétérite kystique\nUrétéropyélite\nUrétérocèle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C95.9",
"extrait": "C95.9 Leucémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 665,
"code": "P96.0",
"extrait": "P96.0 Insuffisance rénale congénitale\nUrémie du nouveau-né"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 11.3 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation significative de l'urée, témoignant de l'accumulation de toxines urémiques."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 95 [N: 50-120], Créatinine 104 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine élevée, confirmant une insuffisance rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'urémie peut augmenter la susceptibilité aux infections, et l'infection peut aggraver l'urémie, créant un cercle vicieux."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "05/06/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "22",
"valeur_num": 22.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ration\nBio :\n07/06/2023\nNote d'évolution Alexia ANDRE Ionogramme sans particularité\n13:01\nCréat 104\nCRP 22 en amélioration franche\nNFS : Hb 10.2 Leuco 12.4 dont PN 10 Plaquettes 441\nCAT :\n- poursuite ant..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "53",
"valeur_num": 53.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ration\nBio :\n07/06/2023\nNote d'évolution Alexia ANDRE Ionogramme sans particularité\n13:01\nCréat 104\nCRP 22 en amélioration franche\nNFS : Hb 10.2 Leuco 12.4 dont PN 10 Plaquettes 441\nCAT :\n- poursuite ant..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "150",
"valeur_num": 150.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ration\nBio :\n07/06/2023\nNote d'évolution Alexia ANDRE Ionogramme sans particularité\n13:01\nCréat 104\nCRP 22 en amélioration franche\nNFS : Hb 10.2 Leuco 12.4 dont PN 10 Plaquettes 441\nCAT :\n- poursuite ant..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "158",
"valeur_num": 158.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ration\nBio :\n07/06/2023\nNote d'évolution Alexia ANDRE Ionogramme sans particularité\n13:01\nCréat 104\nCRP 22 en amélioration franche\nNFS : Hb 10.2 Leuco 12.4 dont PN 10 Plaquettes 441\nCAT :\n- poursuite ant..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "33",
"valeur_num": 33.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...el\nNon renseigné(e) L/\nDébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nASAT 33 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "26",
"valeur_num": 26.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...Oui\ntechnicien\nGlucose 7,0 mmol/l 6,4 mmol/l\npH 7,50\npO2 71 mmHg\nSaturation O2 95,0 %\npCO2 41 mmHg\nALAT 26 U/l\nréalisée sur frottis réalisée sur frottis réalisée sur automate\nFormule sanguine\nsanguin au..."
},
{
"test": "GGT",
"valeur": "82",
"valeur_num": 82.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...uetes 267\nPas de troubles ioniques\nCréatinine 95 umol/L\nCRP 158\nBilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nTropo 6.2 ; NT pro BNP 1870\nDDimères 748\n- HAA en cours\nPCR covid et grippe négatives\n- GDS :p..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "139",
"valeur_num": 139.0,
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"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...,4 g/dl\nVGM 84,0 fl 84,4 fl 82,6 fl\nTCMH 27,3 pg 27,2 pg 27,7 pg\nCCMH 32,5 g/dl 32,2 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 139 mmol/l 141 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l 282 mOSM/l\nPlaquettes 441 10.9/l 369 10..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.3",
"valeur_num": 3.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...smex)\nHématocrite (%) 31,4 % 29,2 % 28,0 %\nIndice de distribution des\n17,0 % 16,7 % 16,2 %\nhématies\nPotassium 4,2 mmol/l 4,4 mmol/l 3,3 mmol/l\nRésultat négatif\n(absence d'argument\nen faveur d'une\ninfection réc..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.2",
"valeur_num": 4.2,
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"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...smex)\nHématocrite (%) 31,4 % 29,2 % 28,0 %\nIndice de distribution des\n17,0 % 16,7 % 16,2 %\nhématies\nPotassium 4,2 mmol/l 4,4 mmol/l 3,3 mmol/l\nRésultat négatif\n(absence d'argument\nen faveur d'une\ninfection réc..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "97",
"valeur_num": 97.0,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Calcium 2,31 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n46 ml/mn/1.73 m2 50 ml/mn/1.73 m2 50 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 97 mmol/l 103 mmol/l 99 mmol/l\nCréatinine 104 µmol/l 98 µmol/l 97 µmol/l\nCRP 22 mg/l 53 mg/l 150 mg..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.31",
"valeur_num": 2.31,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...fisance\nInterprétation NT-proBNP\ncardiaque probable cardiaque probable\nPhosphatase alcaline 129 U/l\nCalcium 2,31 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n46 ml/mn/1.73 m2 50 ml/mn/1.73 m2 50 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.2",
"valeur_num": 10.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...10.9/l 12,78 10.9/l 14,57 10.9/l\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,46 10.12/l (t/l) 3,39 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,2 g/dl 9,4 g/dl 9,4 g/dl\nVGM 84,0 fl 84,4 fl 82,6 fl\nTCMH 27,3 pg 27,2 pg 27,7 pg\nCCMH 32,5 g/dl..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.9",
"valeur_num": 10.9,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...10.9/l 12,78 10.9/l 14,57 10.9/l\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,46 10.12/l (t/l) 3,39 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,2 g/dl 9,4 g/dl 9,4 g/dl\nVGM 84,0 fl 84,4 fl 82,6 fl\nTCMH 27,3 pg 27,2 pg 27,7 pg\nCCMH 32,5 g/dl..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "84.0",
"valeur_num": 84.0,
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"source_excerpt": "...es 3,74 10.12/l (t/l) 3,46 10.12/l (t/l) 3,39 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,2 g/dl 9,4 g/dl 9,4 g/dl\nVGM 84,0 fl 84,4 fl 82,6 fl\nTCMH 27,3 pg 27,2 pg 27,7 pg\nCCMH 32,5 g/dl 32,2 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 139..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "441",
"valeur_num": 441.0,
"anomalie": true,
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"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ns particularité\n13:01\nCréat 104\nCRP 22 en amélioration franche\nNFS : Hb 10.2 Leuco 12.4 dont PN 10 Plaquettes 441\nCAT :\n- poursuite antibiothérapie\n- Attente SSR (patiente OK pour Toki Eder, Landouzy et Grandc..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "12.36",
"valeur_num": 12.36,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...les\npremiers jours de\nl'infection) pouvant\nnécessiter la réalisation\nd'un prélèvement\nrespiratoire.\nLeucocytes 12,36 10.9/l 12,78 10.9/l 14,57 10.9/l\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,46 10.12/l (t/l) 3,39 10.12/l..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "95",
"valeur_num": 95.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...ux central en place.\n- Bio :\nHb 10.9 ; leuco 10.6 dont PNN 9 plaquetes 267\nPas de troubles ioniques\nCréatinine 95 umol/L\nCRP 158\nBilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nTropo 6.2 ; NT pro BNP 1870\nDDimères..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "104",
"valeur_num": 104.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...ux central en place.\n- Bio :\nHb 10.9 ; leuco 10.6 dont PNN 9 plaquetes 267\nPas de troubles ioniques\nCréatinine 95 umol/L\nCRP 158\nBilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nTropo 6.2 ; NT pro BNP 1870\nDDimères..."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "11.3",
"valeur_num": 11.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...Rajout de sérologie la responsabilité du\nbiologiste référent, le\n02/06/23 à 18:53\nTrou anionique 13\nUrée 11,3 mmol/l 8,9 mmol/l 10,9 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 9,8 fl 10,3 fl 11,4 fl\nPatient: GOUANE..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "7.0",
"valeur_num": 7.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...EN\ndouleur\nScore au\n2 3 6 3 0 5 2\nrepos\nTransit Normal Absence Absence Normal Normal Normal Normal\nGlycémie\ncapillaire\nPA\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 07/06/2023\nsurveillance 10:39\nPoids [kg] 52,30\nTaille..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,\nlymphopénie se une hypokaliémie à 3,3 mmol/L.\nUne créatinémie à 97 µmol/L, une CRP à 150 mg/L stable comparativement au premier\njuin 2023.\nUn NT Pro-BNP en diminution à 953 ng/L.\nDR. [MEDECIN_1] 03/06/2023\nNote d'évolution\n[MEDECIN_1] 14:04\nECG = RS 96/min\npas de troubles de la repolarisation\nSupplémentation potassique.\nPoursuite du traitement antibiotique.\nJ2 céphalosporines ce jour.\nPoursuite corticothérapie majorée à 40 mg/jour\nMotif d'h",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...céphalosporines de troisième génération\nLe 3 juin 2023 Dr Bonnet\nLe bilan biologique du jour montre une une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,\nlymphopénie se une hypokaliémie à 3,3 mmol/L.\nUne créatinémie à 97 µmol/L, une CRP à 150 mg/L..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...njection de Rocephine ce jour (J7/7) : fin de l'antibiothérapie\nAu total : Exacerbation de BPCO sur infection à H Influenzae traitée par 7 jours de ROCEPHINE\n(dernier jour de traitement le 09/06/23) avec aéros..."
}
],
"alertes_codage": [
"DAS 'Douleurs thoraciques' (R07.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I25.9",
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Ses douleurs chroniques' (R52.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Troubles électrolytiques multiples' (E87.8) — sévérité non_evalue",
"QC: DP R06.0 confiance high→medium — Dyspnée codée en DP mais aucune mention explicite dans le dossier clinique. Les preuves citées (CRP, fièvre) ne justifient pas directement une dyspnée. À vérifier avec le dossier médical complet.",
"QC: DAS I80.2 confiance high→low — TVP mentionnée mais aucune preuve d'imagerie (écho-doppler, TDM) dans le dossier. La TDM abdominal ne documente pas une TVP. Code à supprimer ou à justifier par imagerie spécifique.",
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Z00.0 (examen médical général) est inapproprié pour coder une infection urinaire. Si infection urinaire confirmée, utiliser N39.0 ou code spécifique. Justification incohérente et contradictoire.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Créatinine 95-104 µmol/L et urée 11.3 mmol/L sont légèrement élevées mais insuffisantes pour diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë (N17.9). Pas de preuve d'augmentation aiguë de créatinine. Pourrait être E87.8 (troubles électrolytiques) si pertinent.",
"QC: DAS R52.2 (Ses douleurs chroniques) à reconsidérer — Aucune mention de douleurs chroniques dans le dossier clinique. Les preuves citées (néoplasie pulmonaire, cancer du sein) ne sont pas documentées. Code non justifié.",
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — Convalescence codée mais DP indique dyspnée, pas pneumopathie ou emphysème interstitiel. Incohérence majeure. Durée séjour citée (6 jours) ne correspond pas au dossier (8 jours).",
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Toux non mentionnée dans le dossier. Les justifications (cholécystite, infection) ne sont pas documentées. Code non justifié et redondant avec symptômes inflammatoires.",
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — Aucune mention de chimiothérapie dans le dossier clinique. Les preuves citées (anémie, thrombopénie) sont des conséquences possibles mais ne prouvent pas une chimiothérapie active. Code non justifié.",
"QC: DAS Z01.4 (Gynécologique) à reconsidérer — Examen gynécologique de routine non documenté. Patient âgé de 73 ans (non 63 ans comme cité). Aucune indication clinique. Code inapproprié.",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — DOUBLON du code 5. Insuffisance rénale aiguë non justifiée par les données biologiques. À supprimer (duplication).",
"QC: DAS I25.9 confiance high→medium — Antécédents chirurgicaux (thromboendartériectomie, angioplastie) suggèrent une pathologie vasculaire mais pas de cardiopathie ischémique documentée. Pourrait être I70.9 (athérosclérose) ou I73.9 (maladie vasculaire périphérique) selon la localisation.",
"QC: DAS R00.0 (Tachycardie, sans) à reconsidérer — Tachycardie non mentionnée dans le dossier clinique. Code non justifié. Les preuves citées (CRP, infection) ne documentent pas une tachycardie.",
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Z03.8 (surveillance pour suspicion d'anomalie) est inapproprié pour coder des troubles confirmés. Les anomalies biologiques doivent être codées directement (E87.6, R73.9, etc.). Code mal utilisé.",
"QC: DAS Z03.8 (Insuffisance positif : insuffisance) à reconsidérer — Z03.8 (surveillance pour suspicion d'anomalie) est inapproprié pour coder des troubles confirmés. Les anomalies biologiques doivent être codées directement (E87.6, R73.9, etc.). Code mal utilisé.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Hyperglycémie documentée : glycémie 7.0 mmol/L [N: 3.9-5.5]. Code approprié. Cependant, IMC 34.964 cité ne correspond pas au dossier (IMC 23.0).",
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Z03.8 utilisé pour coder une leucocytose. Inapproprié. La leucocytose (leucocytes 12.36 [N: 4-10]) doit être codée comme symptôme/signe (R72.8) ou comme conséquence d'infection/inflammation, pas comme examen diagnostique.",
"QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — Z03.8 utilisé pour coder une leucocytose. Inapproprié. La leucocytose (leucocytes 12.36 [N: 4-10]) doit être codée comme symptôme/signe (R72.8) ou comme conséquence d'infection/inflammation, pas comme examen diagnostique.",
"QC: DAS D73.1 confiance high→medium — Thrombocytose documentée : plaquettes 441 [N: 150-400]. Cependant, D73.1 (splénomégalie) est incorrect. Utiliser D75.8 (thrombocytose) ou R83.1 (anomalie plaquettaire) selon contexte.",
"QC: DAS E87.8 confiance high→low — Troubles électrolytiques : K 3.3 mmol/L (hypokaliémie déjà codée E87.6). Sodium 139 [N: 135-145] est NORMAL. Les preuves citées (Na 130, K 8) ne correspondent pas au dossier. Code non justifié ou données erronées.",
"QC: DAS R94.5 confiance high→medium — GGT 82 [N: 0-60] est légèrement élevée mais ASAT et ALAT sont normaux. R94.5 (résultats anormaux) est peu spécifique. Utiliser R94.8 ou coder directement si cholestase documentée.",
"QC: DAS R39.2 (Urémie) à reconsidérer — Urémie codée",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=40)",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Z00.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS R00.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS N17.9 (index 3 et 10)",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS Z03.8 (index 13 et 15)",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[10]: IR N17.9 à confirmer (créat=95.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
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"alertes": [
"DP symptomatique (R06.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
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