982 lines
52 KiB
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982 lines
52 KiB
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{
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23057452.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Examen général",
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"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
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"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen général non précisé, reflétant la raison principale de la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Examen général\" indique une évaluation globale de l'état de santé du patient, sans indication d'une pathologie spécifique. Il s'agit d'une investigation visant à établir un état des lieux général.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Z04 est trop large (examen et mise en observation pour d'autres raisons). Z10 concerne des examens de routine de populations spécifiques (écoliers, étudiants, etc.), ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux précisés, ce qui n'est pas le cas. Z04.6 est un examen psychiatrique. Z04.802 est un bilan préopératoire. Z04.2 est après un accident du travail. Z10.1 et Z10.2 sont des examens de routine pour des populations spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Un examen général peut être la raison principale d'une consultation ou d'une hospitalisation, notamment pour un bilan de santé ou une évaluation initiale.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 927,
|
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"code": "Z00.8",
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"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 929,
|
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"code": "Z04.6",
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"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 931,
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"code": "Z10.8",
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"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 85,
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"code": "Z04",
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"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 86,
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"code": "Z10",
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"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 927,
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"code": "Z01.8",
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"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 930,
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"code": "Z10.1",
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"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 930,
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"code": "Z10.2",
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"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
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"document": "cim10",
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"page": 929,
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"code": "Z04.802",
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"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 929,
|
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"code": "Z04.2",
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"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
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}
|
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],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Mention \"Examen général\" dans le dossier patient",
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"interpretation": "Indique une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...a FMT; FEVG= Hémostase clinique : RAS Anesthésie : AG avec IOT\n60%/Epreuve d'effort normale en 2017 Examen général :\nATCD pulmonaires : RAS Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B...."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "I10",
|
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"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
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"code": "I15.0",
|
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
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"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
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"code": "I10",
|
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
|
||
},
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{
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"texte": "Glaucome",
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"cim10_suggestion": "H40.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "H40.9",
|
||
"justification": "Glaucome non précisé, codé en tant que DAS car il s'agit d'une comorbidité nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe glaucome est une neuropathie optique progressive, généralement associée à une élévation de la pression intraoculaire, pouvant entraîner une perte de vision irréversible. Il existe différentes formes de glaucome (angle ouvert, angle fermé, congénital, secondaire).\n\nCODES CANDIDATS :\nH40 (Glaucome), H40.0 (Glaucome limite), H40.1 (Glaucome primitif à angle ouvert), H40.2 (Glaucome primitif à angle étroit), H40.8 (Autres glaucomes), H40.9 (Glaucome, sans précision), Q15.0 (Glaucome congénital), H42 (Glaucome au cours de maladies classées ailleurs).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H40 est le code générique pour le glaucome. Étant donné l'absence de précision sur le type de glaucome dans le dossier clinique, et que le code H40 est déjà codé en DAS, on privilégie H40.9 (Glaucome, sans précision) pour éviter la redondance et respecter la règle de spécificité. Les codes H40.0, H40.1 et H40.2 nécessiteraient des informations plus précises sur le type de glaucome. Q15.0 est exclu car il s'agit d'un glaucome congénital, non mentionné dans le contexte clinique. H42 est à utiliser si le glaucome est secondaire à une autre maladie, ce qui n'est pas précisé ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le glaucome, même non précisé, justifie une prise en charge ophtalmologique et donc une mobilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H40",
|
||
"extrait": "H40 Glaucome\nH42 Glaucome au cours de maladies classées ailleurs\nAffections du corps vitré et du globe oculaire (H43−H45)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q15.0",
|
||
"extrait": "Q15.0 Glaucome congénital\nBuphtalmie\nGlaucome du nouveau-né\nHydrophtalmie\nKératoglobe congénital\nMacrocornée avec glaucome\nMégalocornée\nMacrophtalmie au cours d'un glaucome congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.0",
|
||
"extrait": "H40.0 Glaucome limite\nHypertension oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 373,
|
||
"code": "H44.5",
|
||
"extrait": "H44.5 Dégénérescence du globe oculaire\nAtrophie du globe oculaire\nGlaucome absolu\nPhtisie du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.8",
|
||
"extrait": "H40.8 Autres glaucomes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.1",
|
||
"extrait": "H40.1 Glaucome primitif à angle ouvert\nGlaucome (primitif) (résiduel) :\n•à tension basse\n•capsulaire avec pseudoexfoliation cristallinienne\n•chronique simple\n•pigmentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.9",
|
||
"extrait": "H40.9 Glaucome, sans précision\nH42* Glaucome au cours de maladies classées ailleurs\nH42.0* Glaucome au cours de maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nGlaucome au cours de :\n•amylose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.2",
|
||
"extrait": "H40.2 Glaucome primitif à angle étroit\nGlaucome à angle fermé (primitif) (résiduel) :\n•aigu\n•chronique\n•intermittent"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40",
|
||
"extrait": "H40 Glaucome\nÀ l'exclusion de :glaucome :\n•absolu (H44.5)\n•congénital (Q15.0)\n•traumatique dû à un traumatisme obstétrical (P15.3)\nH40.0 Glaucome limite\nHypertension oculaire\nH40.1 Glaucome primitif à"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q15",
|
||
"extrait": "Q15 Autres malformations congénitales de l'œil\nÀ l'exclusion de :albinisme oculaire (E70.3)\nnystagmus congénital (H55)\nrétinite pigmentaire (H35.5)\nQ15.0 Glaucome congénital\nBuphtalmie\nGlaucome du nou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention du diagnostic 'Glaucome'",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence du glaucome chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents et traitements",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge médicale préexistante du glaucome."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ E..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hydrocéphalie",
|
||
"cim10_suggestion": "G91.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G91.9",
|
||
"justification": "Hydrocéphalie non précisée, codée en tant que DAS car contribuant à la complexité clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocéphalie est une accumulation anormale de liquide céphalo-rachidien dans les cavités du cerveau, entraînant une augmentation de la pression intracrânienne. Elle peut être congénitale ou acquise, et se manifeste par divers symptômes neurologiques. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient pendant son séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nG91.2, G91.9, Q03.8, Q03.9, Q05.0, Q05.3, Q05.4, Q05.8\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q03.x et Q05.x concernent l'hydrocéphalie congénitale, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. G91.2 (Hydrocéphalie à pression normale) est plus spécifique que G91.9 (Hydrocéphalie, sans précision). Cependant, le dossier ne permet pas de confirmer qu'il s'agit d'une hydrocéphalie à pression normale. G91.9 est donc le code le plus approprié, car il reflète le diagnostic d'hydrocéphalie sans plus de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hydrocéphalie, même sans précision, peut nécessiter une surveillance et des investigations complémentaires, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G91.2",
|
||
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 671,
|
||
"code": "Q03.8",
|
||
"extrait": "Q03.8 Autres hydrocéphalies congénitales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 671,
|
||
"code": "Q03.9",
|
||
"extrait": "Q03.9 Hydrocéphalie congénitale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G91.9",
|
||
"extrait": "G91.9 Hydrocéphalie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.3",
|
||
"extrait": "Q05.3 Spina bifida sacré, avec hydrocéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.0",
|
||
"extrait": "Q05.0 Spina bifida cervical, avec hydrocéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "3-050 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.4",
|
||
"extrait": "Q05.4 Spina bifida, avec hydrocéphalie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.8",
|
||
"extrait": "Q05.8 Spina bifida sacré, sans hydrocéphalie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'hydrocéphalie mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (173 µmol/L) et Urée élevée (19.9 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale peut être une cause ou une conséquence de l'hydrocéphalie, justifiant sa codification en tant que DAS"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la",
|
||
"cim10_suggestion": "F43.28",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F43.28",
|
||
"justification": "Trouble de l'adaptation non spécifié, le plus large et donc le plus approprié vu le manque de détails cliniques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Troubles de l'adaptation\" fait référence à une réaction émotionnelle et comportementale face à un stress identifiable. Il se manifeste par une détresse significative et une difficulté à s'adapter à une nouvelle situation ou à un événement de vie stressant. Les symptômes peuvent inclure une humeur dépressive, de l'anxiété, des difficultés de concentration et des troubles du sommeil.\n\nCODES CANDIDATS :\nF43.20, F43.21, F43.23, F43.24, F43.25, F43.28, F43, F92, F10, F23\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes F43.2x sont les plus spécifiques pour les troubles de l'adaptation. Compte tenu du contexte clinique limité, il est difficile de déterminer la prédominance des émotions ou des conduites. F43.28 (Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres symptômes précisés) est le plus approprié car il englobe une variété de manifestations sans spécifier une prédominance particulière. Les autres codes (F92, F10, F23) sont moins spécifiques ou concernent des troubles plus sévères non justifiés par le dossier. F43 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le trouble de l'adaptation peut justifier une prise en charge psychologique ou psychiatrique, et donc être pertinent comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.23",
|
||
"extrait": "F43.23 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.24",
|
||
"extrait": "F43.24 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "F92",
|
||
"extrait": "F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.25",
|
||
"extrait": "F43.25 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation mixte des émotions et des\nconduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.28",
|
||
"extrait": "F43.28 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres symptômes\nprécisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.21",
|
||
"extrait": "F43.21 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive prolongée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "113 Troubles mentaux et du comportement → F10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F23",
|
||
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.20",
|
||
"extrait": "F43.20 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive brève"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43",
|
||
"extrait": "de support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié). Ailleurs, le facteur de stress est en rapport avec une période de transition ou de crise au cours du développement (scolarisa"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de troubles de l'adaptation dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'un trouble de l'adaptation nécessitant une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nAjout/Modification de tr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nuer le matin . Ventilation : A priori sans difficulté - Plaquettes( N ) [166]\n. Bimatoprost 0,1 % (goutte), Soir (1) - TP TCK( N ) [119/0.89]\n. Bisoprolol 3,75 (CP), Matin (1), A - Créat / DFG( A ) [154/41..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N18.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non précisée, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une diminution progressive et irréversible de la fonction rénale. Elle est caractérisée par une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme, pouvant entraîner divers symptômes et complications. Dans ce cas, la créatinine et l'urée sont élevées, confirmant une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N18.9, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale *aiguë*, ce qui n'est pas le cas ici (chronique). N19 est trop général ('sans précision'). I12.0 est spécifique à l'insuffisance rénale *hypertensive*, et rien dans le dossier ne permet de l'affirmer. N18.9 est le code le plus approprié car il code spécifiquement l'insuffisance rénale chronique sans précision, ce qui correspond au diagnostic posé et à l'absence de précision sur l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRC est une comorbidité fréquente et potentiellement grave, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 166 µmol/L (N: 50-120)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de la créatinine, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 15.9 (N: 2.5-7.5)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de l'urée, confirmant une insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Insuffisance rénale chronique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2 non contrôlé",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "E11.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un diabète de type 2 non contrôlé, reflétant l'absence d'insulinothérapie ou une situation non précisée, et justifiant sa qualification de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Diabète de type 2 non contrôlé\" indique une hyperglycémie persistante malgré les traitements en cours, impliquant un risque accru de complications à long terme. Il s'agit d'une pathologie chronique nécessitant une prise en charge médicale continue.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E11.8 (Diabète sucré de type 2 non insulinotraité ou sans précision), E11.0 (Diabète sucré de type 2 insulinotraité).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E11 est le code de base pour le diabète de type 2. La spécificité du diagnostic \"non contrôlé\" est mieux reflétée par l'utilisation du 5ème caractère '8' (E11.8) indiquant l'absence d'insulinothérapie ou une situation non précisée. Les codes O24.x concernent un diabète préexistant, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. E11.0 est à exclure car le dossier ne précise pas que le patient est sous insuline.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le diabète non contrôlé justifie une prise en charge spécifique et peut entraîner des complications nécessitant des investigations et des traitements supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Diabète de type 2 non contrôlé\"",
|
||
"interpretation": "Indique une hyperglycémie persistante malgré les traitements, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "AL x 2",
|
||
"interpretation": "Traitement antidiabétique oral, suggérant une tentative de contrôle glycémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nEtat dentaire : Dents fragiles\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Appendicectomie . Etat gé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ons données au patient :\n. Appendicectomie . Etat général/Altéré . Brochure d'information remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "sous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :\n2020 : négative à la FMT; FEVG= Hémostase clinique : RAS Anesthésie : AG avec IOT\n60%/Epreuve d'eff..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...onaires : RAS Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec tr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...olique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec tr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "avec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...42 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "la suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentair..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "l'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...te à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "amovible",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\np..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Etat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À réc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...entaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synth..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : mai..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie' (G91.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2 non contrôlé' (E11.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP Z00.8 confiance high→low — Z00.8 (examen général) ne justifie pas une hospitalisation. Le DP doit être le motif principal de prise en charge justifiant l'admission. Aucun diagnostic principal clair n'émerge du dossier fragmenté. À clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS G91.9 (Hydrocéphalie) à reconsidérer — PROBLÈME MAJEUR : Aucune mention explicite d'hydrocéphalie dans le dossier. Les valeurs de créatinine et urée ne justifient PAS un diagnostic d'hydrocéphalie. Codage non fondé cliniquement. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS F43.28 confiance medium→high — PROBLÈME MAJEUR : Aucune preuve clinique de 'troubles de l'adaptation' dans le dossier fourni. Mention vague et non justifiée. À supprimer ou clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS F43.28 (Troubles de la) à reconsidérer — PROBLÈME MAJEUR : Aucune preuve clinique de 'troubles de l'adaptation' dans le dossier fourni. Mention vague et non justifiée. À supprimer ou clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — M54.2 = cervicalgie. Mention de 'Cervicale' dans le dossier mais contexte peu clair (blepharoplastie programmée ?). Justification par prescription d'antalgiques insuffisante (non spécifiée). À clarifier : est-ce un diagnostic actif ou un antécédent ?",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — PROBLÈME MAJEUR : Aucune mention explicite de 'goutte' dans le dossier. CRP élevée n'est pas spécifique de la goutte. Codage non justifié. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS E11.8 confiance high→low — E11.8 n'existe pas en ICD-10. Utiliser E11.9 (diabète type 2 sans complication) ou E11.65 (avec hyperglycémie) selon contexte. Mention 'AL x 2' non pertinente pour justifier 'non contrôlé'. Aucune HbA1c fournie. À préciser.",
|
||
"QC: 🔴 DOSSIER FRAGMENTÉ ET INCOHÉRENT : Le dossier clinique fourni est très désorganisé, avec des éléments mélangés (strabisme, blepharoplastie, capacité d'effort, anesthésie) sans lien apparent avec les diagnostics codés.",
|
||
"QC: 🔴 CODAGES NON FONDÉS : Au moins 3 codes (G91.9, F43.28, M10.9) n'ont aucune justification clinique explicite dans le dossier.",
|
||
"QC: 🔴 ABSENCE DE DP CLAIR : Le diagnostic principal (Z00.8 = examen général) ne justifie pas une hospitalisation. Quel est le vrai motif d'admission ?",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE CLINIQUE : Créatinine et urée élevées ne justifient pas une hydrocéphalie. Lien causal absent.",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : Plusieurs codes utilisent le niveau '9' (non précisé) sans tentative de spécification. Clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: ⚠️ CONTEXTE CHIRURGICAL FLOU : Mention de blepharoplastie et anesthésie suggère un acte programmé, mais aucun code de procédure fourni pour validation.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander un dossier clinique complet et structuré avant validation définitive. Entretien avec le clinicien indispensable.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "23M??2",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z00.8) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 70,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS H40.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS G91.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS F43.28 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS N18.9 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 187.72,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |