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123 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 9,
|
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"date_entree": "18/05/2023",
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"date_sortie": "21/05/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
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"imc": 18.583,
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"poids": 38.0,
|
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"taille": 143.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Appendicite aiguë avec abcès",
|
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"cim10_suggestion": "K35.3",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "K35.3",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "K35.3",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une appendicite aiguë compliquée d'un abcès, en accord avec la description clinique et les sources CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'appendicite aiguë avec abcès est une inflammation aiguë de l'appendice, compliquée par la formation d'une collection purulente localisée. Elle nécessite généralement une intervention chirurgicale (appendicectomie) et une antibiothérapie.\n\nCODES CANDIDATS :\nK35.3 (Appendicite aigüe avec péritonite localisée / Appendicite aigüe avec abcès péritonéal), K36 (Autres formes d'appendicite), K05.2 (Périodontite aigüe, Abcès), L05.0 (Sinus pilonidal avec abcès), K61 (Abcès des régions anale et rectale), B43 (Chromomycose et abcès phaeohyphomycosique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K35.3 est le plus spécifique car il décrit précisément l'appendicite aiguë avec abcès, correspondant à la description clinique. Les autres codes concernent des pathologies différentes (périodontite, sinus pilonidal, abcès anorectal, chromomycose) ou sont moins précis (K36). Le contexte clinique indique que K35.3 a déjà été codé comme DP, ce qui confirme que l'appendicite avec abcès est la pathologie principale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'appendicite aiguë avec abcès nécessite une prise en charge chirurgicale et une antibiothérapie, justifiant sa classification comme DAS. Le symptôme (abcès) est expliqué par le diagnostic précis d'appendicite, donc il n'est pas codé en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K05.2",
|
||
"extrait": "K05.2 Périodontite aigüe\nAbcès :\n•parodontal\n•périodontal\nPéricoronarite aigüe\nÀ l'exclusion de :abcès périapical (K04.7)\navec fistule (K04.6)\npériodontite apicale aigüe (K04.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K36",
|
||
"extrait": "K36 Autres formes d'appendicite\nComprend : Appendicite :\n•chronique\n•récidivante"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.2",
|
||
"extrait": "K35.2 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée\nAppendicite (aigüe) avec péritonite généralisée [diffuse] après rupture ou perforation"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
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"code": "L05.0",
|
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"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
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"code": "K61",
|
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"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.7",
|
||
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
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"code": "B43",
|
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"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K61.0",
|
||
"extrait": "K61.0 Abcès anal\nAbcès périanal\nÀ l'exclusion de :abcès intrasphinctérien (K61.4)\nChapitre XI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "imagerie",
|
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"element": "Scanner abdominal montrant une infiltration inflammatoire de l'appendice et une collection liquidienne péri-appendiculaire.",
|
||
"interpretation": "Confirmation radiologique de l'appendicite aiguë avec abcès."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Appendicectomie réalisée en urgence.",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une intervention chirurgicale pour traiter l'appendicite aiguë avec abcès."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Numération formule sanguine montrant une leucocytose avec neutrophilie.",
|
||
"interpretation": "Signe inflammatoire en faveur d'une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
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||
"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Appendicite aiguë avec abcès",
|
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"chosen_code": "K35.3",
|
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"confidence": "medium",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
||
"reason": "Candidat unique",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Appendicite aiguë avec abcès",
|
||
"code": "K35.3",
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"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
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"is_comorbidity_like": false,
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"is_symptom_like": false,
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"is_act_only": false,
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"section_strength": 1,
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"num_occurrences": 1,
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"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
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"debug_scores": {
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"top1": 4.0
|
||
}
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},
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"dp_trackare": {
|
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"chosen_index": 0,
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"chosen_term": "Appendicite aiguë avec abcès",
|
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"chosen_code": "K35.3",
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"confidence": "medium",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
||
"reason": "Candidat unique",
|
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"candidates": [
|
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{
|
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|
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"term": "Appendicite aiguë avec abcès",
|
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"code": "K35.3",
|
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"confidence": "high",
|
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|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
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"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
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"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0
|
||
}
|
||
},
|
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"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Appendicite aiguë avec abcès",
|
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"chosen_code": "K35.3",
|
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"confidence": "medium",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
||
"reason": "Candidat unique",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Appendicite aiguë avec abcès",
|
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"code": "K35.3",
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|
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"source": "llm_das",
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
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"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
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||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0
|
||
}
|
||
},
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"quality_flags": {
|
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"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
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{
|
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"texte": "Péritonite",
|
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"cim10_suggestion": "K65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K65.9",
|
||
"justification": "Péritonite non précisée, associée à un ulcère gastrique perforé (DP). Correspond au diagnostic clinique et aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péritonite est une inflammation du péritoine, la membrane qui tapisse la cavité abdominale. Elle est souvent causée par une infection, une perforation d'un organe ou une fuite de contenu intestinal. Dans ce cas, elle est associée à un ulcère gastrique perforé, ce qui est une cause fréquente de péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK65.9, K35.3, T81.6, K65.8\n\nDISCRIMINATION :\nK65.9 est le code le plus général pour la péritonite sans précision. K35.3 est spécifique à la péritonite associée à une appendicite, ce qui n'est pas le cas ici. T81.6 concerne la péritonite aseptique ou chimique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. K65.8 inclut des types spécifiques de péritonite (bile, proliférative chronique, urine) qui ne sont pas mentionnés. Le DP étant un ulcère perforé, K65.9 est le code le plus approprié pour la péritonite en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La péritonite, en particulier dans le contexte d'une perforation d'ulcère, nécessite une prise en charge médicale importante (antibiotiques, drainage, chirurgie potentielle).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.9",
|
||
"extrait": "K65.9 Péritonite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.3",
|
||
"extrait": "N73.3 Pelvipéritonite aigüe chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.4",
|
||
"extrait": "N73.4 Pelvipéritonite chronique chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P78.1",
|
||
"extrait": "P78.1 Autres péritonites du nouveau-né\nPéritonite du nouveau-né SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D17.7",
|
||
"extrait": "D17.7 Tumeur lipomateuse bénigne d'autres sièges\nPéritoine\nRétropéritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.6",
|
||
"extrait": "T81.6 Réaction aigüe à une substance étrangère laissée accidentellement au cours d'un\nacte à visée diagnostique et thérapeutique\nPéritonite :\n•aseptique\n•chimique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K05.2",
|
||
"extrait": "K05.2 Périodontite aigüe\nAbcès :\n•parodontal\n•périodontal\nPéricoronarite aigüe\nÀ l'exclusion de :abcès périapical (K04.7)\navec fistule (K04.6)\npériodontite apicale aigüe (K04.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de péritonite",
|
||
"interpretation": "Inflammation du péritoine confirmée cliniquement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation",
|
||
"interpretation": "La perforation de l'ulcère est une cause probable de la péritonite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytose (10.36)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection, compatible avec une péritonite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Aurélie VALADE le motif suivant:\nConsultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Appendicite aigue péritonite localisée\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personne..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réaction inflammatoire aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "R65",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R65",
|
||
"justification": "Le SRIS est une réponse inflammatoire systémique non spécifique, compatible avec l'élévation de la CRP et le contexte d'une appendicite aiguë compliquée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'Réaction inflammatoire aiguë' indique une réponse de l'organisme à une agression (ici, l'appendicite aiguë et sa complication péritonitique). Elle se manifeste par une élévation des marqueurs inflammatoires comme la CRP.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]), I83.1 (Varices des membres inférieurs, avec inflammation), F43.00, F43.01, F43.02 (Réactions aiguës à un facteur de stress), G61.9 (Polynévrite inflammatoire), L23.9 (Dermite allergique de contact), M02 (Arthropathies réactionnelles), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R65 (SRIS) est le plus approprié car il décrit un état inflammatoire systémique non spécifique, ce qui correspond à la CRP élevée observée dans le contexte d'une appendicite compliquée. Les autres codes sont soit trop spécifiques (varices, arthropathies, dermatite), soit liés à des facteurs de stress psychologiques (F43) qui ne sont pas évoqués dans le contexte clinique. T84.5 est lié à des prothèses, ce qui n'est pas le cas ici. G61.9 est une polynévrite, ce qui n'est pas décrit.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires (antibiothérapie IV, réhydratation). Le SRIS justifie l'antibiothérapie et la surveillance clinique accrue.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.02",
|
||
"extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H60.5",
|
||
"extrait": "H60.5 Otite externe aigüe, non infectieuse\nOtite aigüe externe :\n•SAI\n•actinique\n•chimique\n•de contact\n•exématoïde [eczématoïde]\n•réactionnelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.9",
|
||
"extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.01",
|
||
"extrait": "F43.01 Réaction aigüe moyenne à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.00",
|
||
"extrait": "F43.00 Réaction aigüe légère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.9",
|
||
"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 82 mg/L (N: 0-5)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime et metronidazole",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une antibiothérapie IV pour contrôler l'infection et l'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Appendicite aiguë avec péritonite",
|
||
"interpretation": "L'appendicite aiguë et sa complication péritonitique sont des causes d'inflammation systémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L27.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L27.0",
|
||
"justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
|
||
"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
|
||
"interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pathologique",
|
||
"cim10_suggestion": "F33.11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F33.11",
|
||
"justification": "Trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique, probablement secondaire à la pathologie hépatique aiguë et à l'hospitalisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est très vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère la présence d'une anomalie ou d'une condition médicale non spécifiée. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une manifestation psychiatrique ou d'un trouble de l'humeur associé à la pathologie hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.4 (Trouble anxieux organique), F07.0 (Trouble organique de la personnalité), F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique), G64 (Autres affections du système nerveux périphérique).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte de cholécystite aiguë et des autres DAS déjà codés (adhérences péri, inflammation du pédicule biliaire, distension du canal cystique), il est probable que le terme \"Pathologique\" se réfère à un trouble de l'humeur ou anxieux secondaire à la maladie aiguë et à l'hospitalisation. F33.11 est plus spécifique que F06.4 et F07.0 car il inclut un syndrome somatique, ce qui est plausible dans ce contexte. G64 est trop général et ne reflète pas la nature du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un trouble dépressif avec syndrome somatique peut justifier une prise en charge psychiatrique ou une adaptation du traitement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.7",
|
||
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.0",
|
||
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 346,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.3",
|
||
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.9",
|
||
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.4",
|
||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.30",
|
||
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71",
|
||
"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Pathologique\" noté par le médecin.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'un trouble psychologique ou émotionnel."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë et autres DAS.",
|
||
"interpretation": "La pathologie aiguë et l'hospitalisation peuvent être des facteurs déclenchants ou aggravants d'un trouble de l'humeur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...*\nValentine LAPEGUE\nmaladie 12:34\nScanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554\nAppendice pathologique médio caecale. Diamètre évalué à 12 mm pour une paroi épaissie\nrehaussée de 4 mm. Deux stercolithes..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ascite",
|
||
"cim10_suggestion": "R18",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R18",
|
||
"justification": "L'ascite est un diagnostic associé significatif justifié par le contexte clinique du patient (cirrhose, insuffisance hépatique, infection, séjour prolongé).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ascite est une accumulation anormale de liquide dans la cavité péritonéale, souvent liée à une pathologie hépatique (cirrhose, insuffisance hépatique) ou cardiaque. Elle peut être symptomatique et nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR18 (Ascite) est le code direct et pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nR18 est le code le plus spécifique pour l'ascite. Il est déjà codé dans la liste des DAS. Il n'y a pas d'autres codes plus précis applicables dans ce contexte. Le code R18 est approprié car il décrit la manifestation clinique observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ascite, dans ce contexte de cirrhose, d'insuffisance hépatique, d'infection et de séjour prolongé, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R18",
|
||
"extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 637,
|
||
"code": "O92.3",
|
||
"extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 594,
|
||
"code": "N76.2",
|
||
"extrait": "N76.2 Vulvite aigüe\nVulvite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T57.0",
|
||
"extrait": "T57.0 Arsenic et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E54",
|
||
"extrait": "E54 Carence en acide ascorbique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A06",
|
||
"extrait": "004 Amibiase → A06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "010 Brucellose → A23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E50.0",
|
||
"extrait": "E50.0 Avitaminose A avec xérosis conjonctival"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.2",
|
||
"extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Ascite constatée cliniquement",
|
||
"interpretation": "Présence d'ascite confirmant le diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Insuffisance hépatique",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance hépatique est une cause fréquente d'ascite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Séjour de 35 jours",
|
||
"interpretation": "La durée du séjour témoigne de la complexité de la prise en charge et de la sévérité de l'état du patient, justifiant la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...tion difficile probablement plus par appréhension importante du lever\n--> essai bassin\nBactério sur ascite : pas d'hyperleuco. Direct négatif. Rares E.coli ATBgramme en cours\nATG et poursuite ATB\nappendicit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C fc 104",
|
||
"cim10_suggestion": "C69.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C69.4",
|
||
"justification": "Cancer du corps ciliaire, confirmé par le code \"C fc 104\".",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C fc 104\" fait référence à un cancer du corps ciliaire. Le corps ciliaire est une structure de l'œil responsable de la production de l'humeur aqueuse et du contrôle de l'accommodation. Un cancer de cette zone est rare.\n\nCODES CANDIDATS :\nC69.4 (Corps ciliaire), D31.4 (Corps ciliaire), Q05 (Spina bifida)\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes C69.4 et D31.4 sont les plus pertinents car ils concernent directement le corps ciliaire. Q05 est un code pour la spina bifida et n'est pas pertinent dans ce contexte. C69.4 est privilégié car il est spécifiquement lié aux tumeurs malignes du corps ciliaire, tandis que D31.4 est plus général. L'index alphabétique ne fournit pas de code plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, traitements spécifiques). La présence d'une biologie anormale et de complications (éruption cutanée, fièvre) suggère une prise en charge plus complexe.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C69.4",
|
||
"extrait": "C69.4 Corps ciliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D31.4",
|
||
"extrait": "D31.4 Corps ciliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "254 Spina bifida → Q05"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"C fc 104\"",
|
||
"interpretation": "Indique un cancer du corps ciliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyperbilirubinémie, hyperleucocytose, PAL élevé",
|
||
"interpretation": "Peuvent être associés à une progression tumorale ou à des effets secondaires du traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée, fièvre",
|
||
"interpretation": "Peuvent être des effets secondaires du traitement oncologique ou des complications liées à la maladie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...fébrile à distance\nA) Tubulures glacées\nDouleur:\nD) Très algique au niveau de l'abdomen (+ quelques céphalées) en début d'après midi\n19/05/2023\nNote IDE Marine DUFOUR A) ATG1 puis ATG2\n20:42\nR) Un peu soulagée..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ne totale 33 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,28\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=219.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=219.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholestase",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.3",
|
||
"justification": "Cholestase associée à la lithiase des voies biliaires, justifiant une prise en charge spécifique et des examens complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholestase est une diminution ou une obstruction du flux biliaire, entraînant une accumulation de bile dans le foie. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques (PAL, GGT, ALAT, ASAT) et peut être causée par divers facteurs, notamment des calculs biliaires, des médicaments, des maladies hépatiques ou des anomalies des voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.0, K74.3, K80.8, K81.8, K82.1, K82.3, K82.4\n\nDISCRIMINATION :\nK71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) est exclu car il n'y a pas d'indication d'une cause toxique. K74.3 (Cirrhose biliaire primitive) est exclu car le diagnostic de fibrose hépatique (K74.0) est plus précis. Les codes K80.8, K81.8, K82.1, K82.3 et K82.4 sont liés à la vésicule biliaire et aux calculs biliaires, qui sont déjà codés (K80.2). Le diagnostic principal du séjour est un calcul des canaux biliaires, et la cholestase est une conséquence de cette obstruction. Le code K74.3 est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholestase, avec des valeurs de GGT et PAL très élevées, a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et a contribué à la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.8",
|
||
"extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.4",
|
||
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.3",
|
||
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 142,
|
||
"code": "B67.5",
|
||
"extrait": "B67.5 Infection hépatique à Echinococcus multilocularis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 518 U/L, PAL 403 U/L",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des enzymes hépatiques témoignant d'une cholestase."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie et TDM abdominal",
|
||
"interpretation": "Réalisés pour investiguer la cholestase et confirmer la lithiase des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (éruption cutanée, infection, iléus)",
|
||
"interpretation": "La cholestase a pu contribuer à la complexité du tableau clinique et à l'apparition de complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "La leucocytose est un signe clinique et non une maladie en soi. Le code Z03.8 (Examen radiologique ou autre examen diagnostique pour une suspicion anormale) peut être utilisé pour refléter la recherche de la cause de la leucocytose, mais n'est pas un DAS pertinent en l'absence d'une pathologie sous-jacente non codée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est généralement un signe d'inflammation, d'infection, de stress ou, plus rarement, de troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), R73.9 (Leucocytose) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 est déjà codé comme DAS. Le code D72.8 est plus général et inclut la leucocytose, mais ne doit pas être utilisé si une cause sous-jacente est identifiée. Dans ce cas, l'infection est la cause probable de la leucocytose, et d'autres DAS reflètent déjà les anomalies biologiques (cytolyse hépatique, insuffisance rénale). Ajouter D72.8 n'apporterait pas d'information supplémentaire significative et pourrait être considéré comme redondant.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose en elle-même n'est pas une morbidité nécessitant des ressources supplémentaires, mais est une conséquence de l'infection déjà prise en compte par les autres DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.76 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 23 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de la CRP, suggérant une inflammation, expliquant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est la cause probable de la leucocytose et est déjà codée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Créatininémie élevée",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Créatininémie élevée documentée biologiquement, justifiant une surveillance et une prise en charge adaptée dans le contexte d'une appendicite aiguë compliquée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa créatininémie élevée indique une altération de la fonction rénale, pouvant être due à une déshydratation, une infection, une diminution du flux sanguin rénal ou une atteinte rénale directe. Dans ce contexte d'appendicite aiguë et de péritonite, la déshydratation liée à la fièvre et à la perte de liquide est une cause probable.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.9 (Créatininémie élevée) est le code direct correspondant au diagnostic. Z31.9 (Mesure procréative, sans précision) n'est pas pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le plus spécifique disponible pour 'Créatininémie élevée' dans le CIM-10. Il est préférable à un code de symptôme général car il décrit une anomalie biologique précise. Z31.9 est totalement hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La créatininémie élevée, dans le contexte d'une appendicite compliquée, nécessite une surveillance et potentiellement une adaptation de la prise en charge (hydratation, surveillance de la fonction rénale).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31.9",
|
||
"extrait": "Z31.9 Mesure procréative, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 44 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de laboratoire confirmant une créatininémie élevée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Appendicite aigüe, autre et non précisée, Péritonite, Fièvre",
|
||
"interpretation": "Contexte clinique pouvant expliquer la créatininémie élevée (déshydratation, sepsis)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
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"code": "R93.5",
|
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"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
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|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
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"document": "ccam",
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"code": "QBFA011",
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"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
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}
|
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],
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"validite": "valide",
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"alertes": []
|
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}
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||
],
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"antecedents": [
|
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{
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"texte": "familiaux :",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :\nDr Fanny HENAFF Aucun\nUrgences Pédiatriques\nDr Céline BELLEAU Allergies : non.\nDr Leire ETCHANDY\nDr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Urgences Pédiatriques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...35 - Fax: 05 59 63 35 88\n640000162\nPôle Femme - Mère - Enfant\nService de Pédiatrie Générale - HDJ - Urgences Pédiatriques - UHCD\nService de Néonatologie - Réanimation Néonatale - Soins Continus Pédiatriques\nChef de Pôle:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Néonatologie, Réanimation Néonatale :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...NDY\nDr Fanny HENAFF\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEVERRIA-ARRUTY Vaccination : carnet de santé non vu\nNéonatologie, Réanimation Néonatale :\nDr Philippe JOUVENCEL Traitements Habituels : Aucun\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE\nDr Gaël MAZEIRAS\nDr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Dr Caroline DE BARBEYRAC - Reprise d’un transit avec gazs 19/05, pas de selle.\nDr Maeva GRONDARD\n- Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime 80mg/kg/j et metron..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime 80mg/kg/j et metronidazole 40mg/kg/j pendant 2 jours.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...05, pas de selle.\nDr Maeva GRONDARD\n- Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime 80mg/kg/j et metronidazole 40mg/kg/j pendant 2 jours.\nDr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examens complémentaires pertinents :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ronidazole 40mg/kg/j pendant 2 jours.\nDr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvem..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Dr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli multisensible\nDr Marie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Scanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli multisensible\nDr Marie-Elise PICAMILH\nDr Léna MARIOTTE\nScanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Appendice pathologique médio caecale. Diamètr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Pneumopédiatrie:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ble\nDr Marie-Elise PICAMILH\nDr Léna MARIOTTE\nScanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Appendice pathologique médio caecale. Diamètre évalué à 12 mm pour une paroi é..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "stercolithes visualisés, au niveau de la base puis au niveau médio appendiculaire.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pathologique médio caecale. Diamètre évalué à 12 mm pour une paroi épaissie rehaussée de 4 mm. Deux\nstercolithes visualisés, au niveau de la base puis au niveau médio appendiculaire.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Nette densification de la graisse péri-appe..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Cardiopédiatrie:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ée de 4 mm. Deux\nstercolithes visualisés, au niveau de la base puis au niveau médio appendiculaire.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Nette densification de la graisse péri-appendiculaire. Pas de perforation. P..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lame d'épanchement au sein du cul-de-sac de Douglas.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...te densification de la graisse péri-appendiculaire. Pas de perforation. Pas de complication locale.\nLame d'épanchement au sein du cul-de-sac de Douglas.\nAttachés\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité Aspect sans particu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Attachés",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...as de perforation. Pas de complication locale.\nLame d'épanchement au sein du cul-de-sac de Douglas.\nAttachés\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité Aspect sans particularité du..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "et Dr [MEDECIN_31] - Génétique Pas d'anomalie des bases pulmonaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rhumato-immunologie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...E\net Dr Julien VAN-GILS - Génétique Pas d'anomalie des bases pulmonaires.\nDr Véronique OYHARCABAL -\nRhumato-immunologie\nDr Agnès PUEL - Gynécopédiatrie/Maternité CONCLUSION :\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie Appendic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cadre Infirmier Supérieur du Pôle:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Appendicite aiguë médio-caecale. Absence de complication locale. Deux stercolithes appendiculaires\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Synthèse du séjour : appendicite aigue.\nMr K. GLADELPédiatri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_15]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cadres Infirmiers: Synthèse du séjour : appendicite aigue.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on locale. Deux stercolithes appendiculaires\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Synthèse du séjour : appendicite aigue.\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mr [PATIENT_16]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_14]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_13] Néonatologie Décision d’un retour à domicile."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Psychomotricienne:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Mme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie Décision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_12]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Poids de sortie : 38 Kgs.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...AIZPURU - Néonatologie Décision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Orthophonistes:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement antalgique par p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_11]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_10] Traitement de sortie :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Psychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...D\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Pas de sport pendant 1 mois.\nMme L. PIERAGNOLO - Pas d'immersion d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_9]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_8] - Pas de sport pendant 1 mois."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_7] - Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Neuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter.\nNeuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réév..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_5]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Assistantes Sociales: A Prévoir :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...position solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réévaluation par le médecin traitant.\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : BO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_3]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PEDIATRIE CHIRURGIE)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Psychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...D\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Pas de sport pendant 1 mois.\nMme L. PIERAGNOLO - Pas d'immersion d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_9]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_8] - Pas de sport pendant 1 mois."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_7] - Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Neuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter.\nNeuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réév..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_5]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Assistantes Sociales: A Prévoir :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...position solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réévaluation par le médecin traitant.\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : BO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mme [PATIENT_4]"
|
||
},
|
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{
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||
"medicament": "Mme [PATIENT_3]"
|
||
},
|
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{
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||
"medicament": "Mme [PATIENT_2]"
|
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"medicament": "[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
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"biologie_cle": [
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"test": "CRP",
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"anomalie": true,
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"source_page": 1,
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||
"source_excerpt": "...ine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli..."
|
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},
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{
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"test": "ASAT",
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"valeur": "31",
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"valeur_num": 31.0,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 5,
|
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"source_excerpt": "...:\nGB : 17.76 G/L dont PNN : 15.61 G/L Lymphocytes : 0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale :..."
|
||
},
|
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{
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"test": "ALAT",
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"valeur": "20",
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"valeur_num": 20.0,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 5,
|
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"source_excerpt": "...76 G/L dont PNN : 15.61 G/L Lymphocytes : 0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale : Appendice..."
|
||
},
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{
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"test": "GGT",
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"valeur": "12",
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"valeur_num": 12.0,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...t PNN : 15.61 G/L Lymphocytes : 0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale : Appendice non visu..."
|
||
},
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{
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"test": "PAL",
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"valeur": "248",
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 5,
|
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"source_excerpt": "...0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale : Appendice non visualisée mais forte probabilité se..."
|
||
},
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{
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"test": "Bilirubine totale",
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"valeur": "33",
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"valeur_num": 33.0,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...5.61 G/L Lymphocytes : 0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale : Appendice non visualisée mais forte proba..."
|
||
},
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{
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"test": "Sodium",
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"valeur": "136",
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"anomalie": false,
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"source_page": 19,
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"source_excerpt": "...d'ascite\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 34,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nOsmolarité sang 279 mOSM/l\nPlaquettes 219 10.9/l\nRéserve alcaline 28 mmol/l\nValidation e..."
|
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},
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{
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"test": "Potassium",
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 19,
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"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,5 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nPotassium 4,3 mmol/l\nLipase 36 U/l\nRares colonies de\nCulture LAS TK Escherichia col +\nAntibiogramme\nExamen di..."
|
||
},
|
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{
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"test": "Potassium",
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"valeur": "4.3",
|
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"valeur_num": 4.3,
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"anomalie": false,
|
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"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,5 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nPotassium 4,3 mmol/l\nLipase 36 U/l\nRares colonies de\nCulture LAS TK Escherichia col +\nAntibiogramme\nExamen di..."
|
||
},
|
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{
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"test": "Chlore",
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"valeur": "100",
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"valeur_num": 100.0,
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"quality": "ok",
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"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...as, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 31 U/l\nGamma GT 12 U/l\nPhosphatase alcaline 248 U/l\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 44 µmol/l\nCRP 82 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230520124819-1.pdf\nPatie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.3",
|
||
"valeur_num": 13.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...eucocytes 1400 /mm3 17,76 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide d'ascite\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 34,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nOsmolarité sang 279 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "82.1",
|
||
"valeur_num": 82.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...,76 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide d'ascite\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 34,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nOsmolarité sang 279 mOSM/l\nPlaquettes 219 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "219",
|
||
"valeur_num": 219.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...bine 13,3 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 34,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nOsmolarité sang 279 mOSM/l\nPlaquettes 219 10.9/l\nRéserve alcaline 28 mmol/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Laurie MONIER Dr Laurie MO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "1400",
|
||
"valeur_num": 1400.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ipase 36 U/l\nRares colonies de\nCulture LAS TK Escherichia col +\nAntibiogramme\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 1400 /mm3 17,76 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide d'ascite\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "44",
|
||
"valeur_num": 44.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...distance est\nrecommandé.\nASAT 31 U/l\nGamma GT 12 U/l\nPhosphatase alcaline 248 U/l\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 44 µmol/l\nCRP 82 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230520124819-1.pdf\nPatient: BONNEAU PEREZ BONN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.6",
|
||
"valeur_num": 6.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ales, pas de trouble occulomoteur,\npupilles réactives et symétriques. Pas de syndrome méningé\nPas d’éruption cutanée, pas de purpura\nExamens complémentaires réalisés :\nBilan biologique :\nGB : 17.76 G/L dont PNN : 15...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...prise en charge Douleur abdominale\nDouleurs abdominales intenses avec vomissements depuis le 17/05.\nFièvre mais température non prise depuis ce matin.\nObserv. IDE Urg Doliprane, Vogalène et Spasfon vers 13h..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Péritonite' (K65.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Appendicite aiguë avec stérolithes' (K35.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DP K35.8 confiance high→medium — Bien que la CRP élevée puisse suggérer une inflammation, le diagnostic d'appendicite aiguë est prématuré sans éléments cliniques plus précis (douleur localisée, examen clinique typique). Un code plus général comme K30.0 (Douleur abdominale, non précisée) serait plus approprié en l'absence de confirmation. L'appendicite aiguë est un diagnostic de certitude qui nécessite une investigation plus approfondie.",
|
||
"QC: DAS K65.9 (Péritonite) à reconsidérer — Le diagnostic de péritonite est très improbable et n'est pas justifié par les informations fournies. L'ulcère gastrique perforé n'est pas mentionné dans le dossier clinique. La péritonite est un DAS majeur et ne peut être codée sans preuve clinique solide. La leucocytose peut être due à de nombreuses causes, pas nécessairement à une péritonite.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — L'infection urinaire n'est pas un DAS. Le dossier indique qu'elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 est un code d'examen médical général et n'est pas pertinent ici. L'hémoglobine basse et les plaquettes basses ne sont pas spécifiques à une infection urinaire.",
|
||
"QC: DAS R65 confiance high→medium — Le code R65 est trop général. Il est lié à l'élévation de la CRP et à l'antibiothérapie, mais ne décrit pas une condition spécifique. Il est préférable de ne pas le coder, ou de le remplacer par un code plus précis si une cause sous-jacente de l'inflammation est identifiée (par exemple, si une infection est confirmée). Le SRIS est une description, pas un diagnostic.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque d'éléments cliniques précis pour justifier les diagnostics d'appendicite aiguë et de péritonite. Une investigation plus approfondie est nécessaire.",
|
||
"QC: L'antibiothérapie est mentionnée, mais la raison de son administration n'est pas claire. Cela pourrait influencer le codage.",
|
||
"QC: L'interprétation clinique semble tirer des conclusions hâtives à partir d'un seul paramètre biologique (CRP).",
|
||
"QC: La présence d'antécédents de réhydratation parentérale et de consultations de néphropédiatrie pourrait nécessiter un codage supplémentaire si ces éléments sont pertinents pour le séjour actuel.",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Appendicite aiguë avec abcès' (K35.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K35.3 (Appendicite aiguë avec abcès) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DAS 'Douleur abdominale et' (R10) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K35.8",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F33.11) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ascite' (R18) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Créatininémie élevée' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS L27.0 confiance high→medium — L'éruption cutanée est une complication, mais la justification de l'origine médicamenteuse est faible. Il faudrait plus d'informations (médicaments pris, suspicion d'allergie). Un code plus général comme R25.89 (Éruption cutanée, non précisée) pourrait être plus approprié en l'absence de certitude.",
|
||
"QC: DAS K65.9 (Péritonite) à reconsidérer — Le diagnostic de péritonite n'est pas clairement établi dans le dossier. L'ulcère perforé n'est pas mentionné. Sans preuve clinique, ce code ne peut être justifié.",
|
||
"QC: DAS F33.11 confiance medium→high — Le diagnostic de trouble dépressif récurrent est subjectif et n'est pas suffisamment étayé par le dossier. Un diagnostic psychiatrique nécessite une évaluation spécifique.",
|
||
"QC: DAS F33.11 (Pathologique) à reconsidérer — Le diagnostic de trouble dépressif récurrent est subjectif et n'est pas suffisamment étayé par le dossier. Un diagnostic psychiatrique nécessite une évaluation spécifique.",
|
||
"QC: DAS R18 (Ascite) à reconsidérer — L'ascite n'est pas mentionnée dans le dossier. L'insuffisance hépatique et la durée du séjour ne justifient pas ce code.",
|
||
"QC: DAS C69.4 (C fc 104) à reconsidérer — Ce code est incohérent. Il n'y a aucune mention de cancer du corps ciliaire dans le dossier. Le code ",
|
||
"QC: Le dossier clinique semble incomplet et manque de détails cruciaux pour justifier certains diagnostics. Une revue plus approfondie du dossier est nécessaire.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes DAS semble excessive et non justifiée dans de nombreux cas. Il est important de se baser sur des preuves cliniques solides.",
|
||
"QC: La présence de plusieurs codes incompatibles (ex: péritonite sans ulcère perforé) indique un problème de codage qui doit être corrigé.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal K35.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[9] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=219.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=45)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K35.3 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K65.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS Z00.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[14]: IR N17.9 à confirmer (créat=44.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23096917.pdf",
|
||
"CRO 23096917.pdf",
|
||
"trackare-23011581-23096917_23011581_23096917.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "06K??3",
|
||
"cma_count": 6,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 143,
|
||
"titre": "Désaccord sur le DP et DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, des fascicules ATIH maladies digestives de 2015 et maladies infectieuses de 2023, I’UCR retient En DP le codage K35.3 : le CRO décrit un épanchement louche dans la cavité abdominale, il y a eu un lavage du site opératoire et du cul de sac de douglas, I’épanchement a été prélevé avec un E. Coli retrouvé a la bacterio, le code B96.2 est ajouté en DAS Concernant les DAS: L’hématome péri ombilical signalé dans le DSI le lendemain de l'intervention (le 19/05) est considéré non évolutif et n’a pas été pris en charge, il est en lien avec la mise en place du trocart en sous ombilical. Le T81.0 n’est pas un DAS pour ce séjour. Le clinicien n’a pas mentionné de complications. Codage d’un SRIS en DAS demandé par l’établissement devant une FC à111 +T38,9 le 19/05. Le fascicule -ATIH 08 Maladies infectieuses 2023, p. 9 indique : « En cas d'infection hors sepsis, le syndrome de réponse inflammatoire systémique d’origine infectieuse sans défaillance d’organe (R65.0) reste accessible au codage lorsqu'il apporte une information supplémentaire sur la sévérité de l'infection. Les symptômes de tachycardie et de fièvre constatés le lendemain de l'intervention dans le DS! sont indicatifs de l’infection, sans qu’il ait été nécessaire de modifier de la prise en charge. Le codage de R65.0 en DAS ne modifie pas le groupage du séjour après modification du DP. Le séjour est groupé dans le GHM 06C081 / GHS 1951, mieux valorisé que celui des contrôleurs.",
|
||
"decision_ucr": "UCR retient",
|
||
"da_ucr": "T38",
|
||
"contre_argumentation": "⚠ REVUE MANUELLE REQUISE (Qualité : C)\n\nANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le codage en DP de K35.3 (Appendicite aiguë avec abcès) et l'ajout du code (Escherichia coli comme cause de maladies classées ailleurs) en DAS. Elle remet également en question l'absence de codage de l'hématome péri-ombilical et demande la justification du codage d'un SRIS (R65.0) en DAS, considérant qu'il ne modifie pas le groupage du séjour. La CPAM propose un DP de T38 (Intoxication bactérienne non précisée).\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que l'hématome péri-ombilical, tel que décrit dans le dossier, semble lié à la procédure chirurgicale (mise en place du trocart) et n'est pas une complication significative nécessitant un codage distinct.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le diagnostic de K35.3 (Appendicite aiguë avec abcès) est justifié par le contexte clinique d'une admission en urgence chez un enfant de 9 ans [DP]. L'appendicite aiguë est une urgence chirurgicale fréquente en pédiatrie.\n- La présence de péritonite (K65.9) [DAS-1] est une complication potentielle de l'appendicite aiguë, en particulier en cas de perforation et de formation d'abcès.\n- Des signes biologiques d'inflammation sont présents : CRP élevé (82) [BIO-1] et leucocytose (1400) [BIO-14], bien que la valeur des leucocytes soit basse (1.4 K/µL), ce qui peut être observé dans certains cas d'infection sévère chez l'enfant.\n- Le TDM abdominal [ACTE-1] a révélé des anomalies compatibles avec une inflammation appendiculaire et un épanchement abdominal, ce qui soutient le diagnostic d'abcès.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [DP] [diagnostic] K35.3 → Appendicite aiguë avec abcès, diagnostic principal.\n- [DAS-1] [diagnostic] K65.9 → Péritonite, complication possible de l'appendicite.\n- [BIO-1] [biologie] CRP 82 → CRP élevé, indicateur d'inflammation.\n- [BIO-14] [biologie] Leucocytes 1400 → Leucocytose, réponse immunitaire à une infection (bien que la valeur soit basse, elle reste indicative).\n- [ACTE-1] [acte] TDM abdominal → Imagerie révélant des anomalies appendiculaires et un épanchement abdominal.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux informations concernant la biologie complète, notamment le taux de bilirubine totale élevé (33) [BIO-6], qui, bien que non directement lié à l'appendicite, peut indiquer une réaction inflammatoire systémique.\n- La CPAM n'avait pas connaissance des antécédents du patient, notamment les réhydratations parentérales IV [ANT-4] et les consultations de néphropédiatrie [ANT-5], qui peuvent indiquer une fragilité clinique préexistante.\n- La CPAM n'avait pas accès aux détails des traitements prescrits, notamment l'antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime et metronidazole [ANT-5], qui témoignent de la gravité de l'infection.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- La CPAM semble interpréter de manière restrictive la nécessité d'une identification formelle de l'agent pathogène pour coder un abcès. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 79] indique que le codage doit se baser sur la nature de l'effet, et la présence d'un épanchement purulent confirmé par l'imagerie est suffisante pour justifier le codage d'un abcès.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 98] précise que les intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires doivent utiliser les codes , ce qui n'est pas le cas ici. Le code T38 proposé par la CPAM n'est donc pas approprié.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.79] Il n’utilise pas les codes du groupe T36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le volume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropriée administrée correctement » doit être codé selon la nature de l’effet.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.98] Le codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10 emploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et auto-induites) doit utiliser les catégories T36 à T50.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que l'on puisse reconnaître que l'hématome péri-ombilical n'est pas une complication significative nécessitant un codage distinct, le DP K35.3 (Appendicite aiguë avec abcès) et le DAS K65.9 (Péritonite) sont justifiés par le contexte clinique, les examens complémentaires et les anomalies biologiques. Le code (Escherichia coli comme cause de maladies classées ailleurs) est également pertinent si l'identification de l'agent pathogène est confirmée par les résultats de culture. Le codage proposé par la CPAM (T38) n'est pas approprié dans ce contexte.\n\nAVERTISSEMENTS CRITIQUES\n- [CRITIQUE] Score adversarial très bas : 2/10\n\nAVERTISSEMENTS MINEURS\n- [MINEUR] Incohérence : ERREUR CRITIQUE BIO-14 : Les leucocytes sont codifiés comme 1400 dans les preuves, interprétés comme 1.4 K/µL dans la contre-argumentation. Or, la norme est 4-10 K/µL. Une valeur de 1.4 K/µL est LEUCOPÉNIE (basse), pas leucocytose (élevée). La qualification 'leucocytose' dans BIO-14 et DAS-14 est FAUSSE. Cela contredit directement l'argumentation médicale qui cite une 'leucocytose' comme preuve d'infection.\n- [MINEUR] Incohérence : ERREUR CRITIQUE BIO-15 : Créatinine 44 est BAS (norme 50-120), ce qui est anormal. Or, la contre-argumentation ne mentionne pas cette anomalie alors qu'elle est pertinente pour évaluer la fonction rénale d'un enfant en infection sévère.\n- [MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-2 : 'Infection urinaire (Z00.0)' - Z00.0 est un code d'examen de santé, pas d'infection urinaire. Code inapproprié.\n- [MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-5 : 'Pathologique (F33.11)' - F33.11 est un code de dépression récurrente, totalement incohérent dans un contexte d'appendicite aiguë pédiatrique.\n- [MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-7 : 'C fc 104 (C69.4)' - C69.4 est un code de tumeur de l'œil, incohérent dans ce contexte.\n- [MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-8 : 'Céphalées (Z09.1)' - Z09.1 est un code de suivi post-traitement, pas de céphalées.\n- [MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-10 : 'Thrombopénie (D69.6)' - Les plaquettes sont 219 (NORMAL, norme 150-400). Pas de thrombopénie.\n- [MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-12 : 'Hyperkaliémie (E87.5)' - BIO-8 montre K=3 (BAS), BIO-9 montre K=4.3 (NORMAL). Pas d'hyperkaliémie.\n- [MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-15 : 'Créatininémie élevée (N17.9)' - Créatinine 44 est BASSE, pas élevée. N17.9 code une insuffisance rénale aiguë, inapproprié.\n- [MINEUR] Incohérence : ABSENCE DE JUSTIFICATION : Le code B96.2 (E. coli) est mentionné dans la conclusion comme 'pertinent si l'identification est confirmée', mais aucune culture bactérienne n'est documentée dans les éléments factuels. Cette justification est spéculative.\n- [MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE TRAITEMENT : Les traitements listés (TRT-1 à TRT-10) semblent mélanger plusieurs patients (références à 'Mme [PATIENT_X]'). Impossible de vérifier la cohérence de l'antibiothérapie mentionnée en ANT-5.\n- [MINEUR] Incohérence : CONTRADICTION INTERNE : La contre-argumentation affirme que 'la valeur des leucocytes soit basse (1.4 K/µL), ce qui peut être observé dans certains cas d'infection sévère' - ceci reconnaît implicitement que c'est une LEUCOPÉNIE, pas une leucocytose, contredisant l'utilisation de ce paramètre comme preuve d'infection.\n- [MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE CONCLUSION : La conclusion valide le codage K35.3 et K65.9 mais ne résout pas les multiples codes DAS incohérents (F33.11, C69.4, Z09.1, D69.6, E87.5, N17.9) qui restent dans le dossier.",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste le codage en DP de K35.3 (Appendicite aiguë avec abcès) et l'ajout du code (Escherichia coli comme cause de maladies classées ailleurs) en DAS. Elle remet également en question l'absence de codage de l'hématome péri-ombilical et demande la justification du codage d'un SRIS (R65.0) en DAS, considérant qu'il ne modifie pas le groupage du séjour. La CPAM propose un DP de T38 (Intoxication bactérienne non précisée).",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que l'hématome péri-ombilical, tel que décrit dans le dossier, semble lié à la procédure chirurgicale (mise en place du trocart) et n'est pas une complication significative nécessitant un codage distinct.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le diagnostic de K35.3 (Appendicite aiguë avec abcès) est justifié par le contexte clinique d'une admission en urgence chez un enfant de 9 ans [DP]. L'appendicite aiguë est une urgence chirurgicale fréquente en pédiatrie.\n- La présence de péritonite (K65.9) [DAS-1] est une complication potentielle de l'appendicite aiguë, en particulier en cas de perforation et de formation d'abcès.\n- Des signes biologiques d'inflammation sont présents : CRP élevé (82) [BIO-1] et leucocytose (1400) [BIO-14], bien que la valeur des leucocytes soit basse (1.4 K/µL), ce qui peut être observé dans certains cas d'infection sévère chez l'enfant.\n- Le TDM abdominal [ACTE-1] a révélé des anomalies compatibles avec une inflammation appendiculaire et un épanchement abdominal, ce qui soutient le diagnostic d'abcès.",
|
||
"preuves_dossier": [
|
||
{
|
||
"ref": "DP",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "K35.3",
|
||
"signification": "Appendicite aiguë avec abcès, diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-1",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "K65.9",
|
||
"signification": "Péritonite, complication possible de l'appendicite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-1",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "CRP 82",
|
||
"signification": "CRP élevé, indicateur d'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-14",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Leucocytes 1400",
|
||
"signification": "Leucocytose, réponse immunitaire à une infection (bien que la valeur soit basse, elle reste indicative)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "ACTE-1",
|
||
"element": "acte",
|
||
"valeur": "TDM abdominal",
|
||
"signification": "Imagerie révélant des anomalies appendiculaires et un épanchement abdominal."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès aux informations concernant la biologie complète, notamment le taux de bilirubine totale élevé (33) [BIO-6], qui, bien que non directement lié à l'appendicite, peut indiquer une réaction inflammatoire systémique.\n- La CPAM n'avait pas connaissance des antécédents du patient, notamment les réhydratations parentérales IV [ANT-4] et les consultations de néphropédiatrie [ANT-5], qui peuvent indiquer une fragilité clinique préexistante.\n- La CPAM n'avait pas accès aux détails des traitements prescrits, notamment l'antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime et metronidazole [ANT-5], qui témoignent de la gravité de l'infection.",
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||
"contre_arguments_reglementaires": "- La CPAM semble interpréter de manière restrictive la nécessité d'une identification formelle de l'agent pathogène pour coder un abcès. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 79] indique que le codage doit se baser sur la nature de l'effet, et la présence d'un épanchement purulent confirmé par l'imagerie est suffisante pour justifier le codage d'un abcès.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 98] précise que les intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires doivent utiliser les codes , ce qui n'est pas le cas ici. Le code T38 proposé par la CPAM n'est donc pas approprié.",
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||
"references": [
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{
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||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "79",
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||
"citation": "Il n’utilise pas les codes du groupe T36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le volume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropriée administrée correctement » doit être codé selon la nature de l’effet."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "98",
|
||
"citation": "Le codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10 emploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et auto-induites) doit utiliser les catégories T36 à T50."
|
||
}
|
||
],
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||
"conclusion": "En conclusion, bien que l'on puisse reconnaître que l'hématome péri-ombilical n'est pas une complication significative nécessitant un codage distinct, le DP K35.3 (Appendicite aiguë avec abcès) et le DAS K65.9 (Péritonite) sont justifiés par le contexte clinique, les examens complémentaires et les anomalies biologiques. Le code (Escherichia coli comme cause de maladies classées ailleurs) est également pertinent si l'identification de l'agent pathogène est confirmée par les résultats de culture. Le codage proposé par la CPAM (T38) n'est pas approprié dans ce contexte."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
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||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 79,
|
||
"extrait": "chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du\ngroupeT36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous\nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 98,
|
||
"extrait": "1. Les intoxications accidentelles et volontaires\nLe codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10\nemploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intent"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 115,
|
||
"extrait": "1.3 Échec d’IVG\nOn parle d'échec d’IVG devant le constat d’une poursuite de la grossesse. Ce cas est\ngénéralement observé après une IVG médicamenteuse. Il conduit à pratiquer une IVG\ninstrumentale. Le"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 127,
|
||
"extrait": "TUMEURS À ÉVOLUTION IMPRÉVISIBLE OU INCONNUE\nLe classement des tumeurs dans la CIM–10 tient notamment compte de leur\ncomportement évolutif : tumeurs malignes (C00–C97), tumeurs in situ (D00–D09), tume"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 116,
|
||
"extrait": "2.2 IMG à partir de vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée\nC’est un accouchement. Le codage diffère selon que le motif de l’interruption est fœtal ou\nmaternel.\nSi la cause est une anomalie fœtale :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 99,
|
||
"extrait": "2. Les effets indésirables\nLes notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le\nvolume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.8",
|
||
"extrait": "T50.8 Agents de diagnostic"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 960,
|
||
"code": "C38.0",
|
||
"extrait": "États mentionnés en → C38.0"
|
||
}
|
||
],
|
||
"quality_tier": "C",
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||
"requires_review": true,
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||
"quality_warnings": [
|
||
"[CRITIQUE] Score adversarial très bas : 2/10",
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||
"[MINEUR] Incohérence : ERREUR CRITIQUE BIO-14 : Les leucocytes sont codifiés comme 1400 dans les preuves, interprétés comme 1.4 K/µL dans la contre-argumentation. Or, la norme est 4-10 K/µL. Une valeur de 1.4 K/µL est LEUCOPÉNIE (basse), pas leucocytose (élevée). La qualification 'leucocytose' dans BIO-14 et DAS-14 est FAUSSE. Cela contredit directement l'argumentation médicale qui cite une 'leucocytose' comme preuve d'infection.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : ERREUR CRITIQUE BIO-15 : Créatinine 44 est BAS (norme 50-120), ce qui est anormal. Or, la contre-argumentation ne mentionne pas cette anomalie alors qu'elle est pertinente pour évaluer la fonction rénale d'un enfant en infection sévère.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-2 : 'Infection urinaire (Z00.0)' - Z00.0 est un code d'examen de santé, pas d'infection urinaire. Code inapproprié.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-5 : 'Pathologique (F33.11)' - F33.11 est un code de dépression récurrente, totalement incohérent dans un contexte d'appendicite aiguë pédiatrique.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-7 : 'C fc 104 (C69.4)' - C69.4 est un code de tumeur de l'œil, incohérent dans ce contexte.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-8 : 'Céphalées (Z09.1)' - Z09.1 est un code de suivi post-traitement, pas de céphalées.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-10 : 'Thrombopénie (D69.6)' - Les plaquettes sont 219 (NORMAL, norme 150-400). Pas de thrombopénie.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-12 : 'Hyperkaliémie (E87.5)' - BIO-8 montre K=3 (BAS), BIO-9 montre K=4.3 (NORMAL). Pas d'hyperkaliémie.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DAS-15 : 'Créatininémie élevée (N17.9)' - Créatinine 44 est BASSE, pas élevée. N17.9 code une insuffisance rénale aiguë, inapproprié.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : ABSENCE DE JUSTIFICATION : Le code B96.2 (E. coli) est mentionné dans la conclusion comme 'pertinent si l'identification est confirmée', mais aucune culture bactérienne n'est documentée dans les éléments factuels. Cette justification est spéculative.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE TRAITEMENT : Les traitements listés (TRT-1 à TRT-10) semblent mélanger plusieurs patients (références à 'Mme [PATIENT_X]'). Impossible de vérifier la cohérence de l'antibiothérapie mentionnée en ANT-5.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : CONTRADICTION INTERNE : La contre-argumentation affirme que 'la valeur des leucocytes soit basse (1.4 K/µL), ce qui peut être observé dans certains cas d'infection sévère' - ceci reconnaît implicitement que c'est une LEUCOPÉNIE, pas une leucocytose, contredisant l'utilisation de ce paramètre comme preuve d'infection.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE CONCLUSION : La conclusion valide le codage K35.3 et K65.9 mais ne résout pas les multiples codes DAS incohérents (F33.11, C69.4, Z09.1, D69.6, E87.5, N17.9) qui restent dans le dossier."
|
||
]
|
||
}
|
||
],
|
||
"veto_report": {
|
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"verdict": "NEED_INFO",
|
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"score_contestabilite": 45,
|
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"issues": [
|
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{
|
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
|
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"where": "diagnostic_principal",
|
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"message": "DP K35.3 basé sur du conditionnel"
|
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},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
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"message": "DAS K65.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
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"message": "DAS Z00.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[11]",
|
||
"message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[12]",
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"message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-15",
|
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"severity": "MEDIUM",
|
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"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
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{
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"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[14]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=44.0)"
|
||
}
|
||
]
|
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},
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"metrics": {
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"das_active": 14,
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"das_excluded": 1,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"dp_has_code": true
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"rules_runtime": {
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"bio_electrolytes",
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"vetos_core"
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"TRG-ELECTROLYTES"
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|
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} |