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|
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"reason": "L'angiocholite (K83.0) est la cause la plus probable de l'ictère cholestatique dans ce contexte, bien que l'angiocholite soit exclue dans la conclusion, l'ictère lui-même est le motif principal de la prise en charge.",
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|
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"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
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|
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{
|
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|
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
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|
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{
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|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...itaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...bourg Donc au total tableau d’ictère cholestatique, avec bilirubine totale à 250 µmol/l. Absence de sepsis ou de trouble de la\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive coagulation associé...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...itaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tebasque.fr - HTA\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - Hyperréactivité bronchique\nA. Interne Hôpitaux Limoges - Goutte\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Soins palliatifs",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z51.5",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les soins palliatifs, reflétant la prise en charge globale du patient en fin de vie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Soins palliatifs' indique une prise en charge axée sur l'amélioration de la qualité de vie du patient face à une maladie grave et évolutive, en soulageant les symptômes et en offrant un soutien psychologique et social. Dans ce contexte, il s'agit d'une approche thérapeutique et non curative.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.5, Z51.86, Z74, Z74.0, Z74.1, Z74.2, Z74.3, Z74.8, Z74.9, Z63.6, Z76.3, Z75, Z75.0, Z75.1, Z75.2, Z75.3, Z75.4, Z75.5, Z75.8\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.5 est le code le plus spécifique pour les soins palliatifs. Z51.86 concerne la sédation palliative, qui n'est pas explicitement mentionnée. Les codes Z74 et suivants concernent des aspects de dépendance et d'assistance qui ne sont pas le focus principal du diagnostic de 'Soins palliatifs' ici. Z63.6 concerne un parent à charge, ce qui n'est pas pertinent. Z76.3 concerne un accompagnant, ce qui n'est pas le cas ici. Z75 concerne les difficultés liées aux installations médicales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les soins palliatifs impliquent une prise en charge multidisciplinaire et une attention particulière à la qualité de vie, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.5",
|
||
"extrait": "Z51.5 Soins palliatifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.2",
|
||
"extrait": "Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable\nd'assurer les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 951,
|
||
"code": "Z63.6",
|
||
"extrait": "Z63.6 Parent à charge au domicile, nécessitant des soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins\nÀ l'exclusion de :dépendance envers des machines ou des appareils auxiliaires NCA (Z99.-)\nZ74.0 Besoin d'assistance du fai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z76.3",
|
||
"extrait": "Z76.3 Personne en bonne santé accompagnant un sujet malade"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.8",
|
||
"extrait": "Z74.8 Autres difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.9",
|
||
"extrait": "Z74.9 Difficulté liée à une dépendance envers la personne qui donne les soins, sans\nprécision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75",
|
||
"extrait": "Z75 Difficultés liées aux installations médicales et autres soins de santé\nZ75.0 Absence de services médicaux à domicile\nÀ l'exclusion de :aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Soins palliatifs' mentionné explicitement.",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge axée sur le confort et la qualité de vie du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilirubine totale élevée (250 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'une atteinte hépatique et d'une progression de la maladie, nécessitant une prise en charge palliative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Dilatation des voies biliaires et syndrome de masse pancréatique",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence d'une pathologie maligne avancée, justifiant les soins palliatifs."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...taux Limoges - Goutte\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023\nExplorations Fonct. Digesti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Prurit",
|
||
"cim10_suggestion": "L29.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L29.9",
|
||
"justification": "Prurit non spécifié, en lien avec l'ensemble des pathologies du patient et ayant contribué à la complexité du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe prurit est une sensation désagréable qui provoque l'envie de se gratter. Dans ce contexte, il est probablement lié à l'insuffisance hépatique, à la cirrhose, à l'obésité et/ou à l'infection, et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nL29.0, L29.1, L29.2, L29.9, B86, L28.2, L44.0\n\nDISCRIMINATION :\nL29.9 (Prurit, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la localisation du prurit (anal, scrotal, vulvaire). Les autres codes sont trop spécifiques. B86 (Gale) est exclu car il n'y a aucune mention de gale dans le contexte clinique. L44.0 (Pityriasis rubra pilaire) et L28.2 (Autres formes de prurigo) ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe prurit est codé en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications, prise en charge de multiples comorbidités). Il n'est pas un symptôme isolé, mais est associé à des pathologies précises (insuffisance hépatique, cirrhose, obésité, infection).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.1",
|
||
"extrait": "L29.1 Prurit scrotal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B86",
|
||
"extrait": "B86 Gale\nComprend : Prurit dû à la gale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.2",
|
||
"extrait": "L29.2 Prurit vulvaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.9",
|
||
"extrait": "L29.9 Prurit, sans précision\nDémangeaison SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.0",
|
||
"extrait": "L44.0 Pityriasis rubra pilaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.0",
|
||
"extrait": "L29.0 Prurit anal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.1",
|
||
"extrait": "N36.1 Diverticule urétral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I36.1",
|
||
"extrait": "I36.1 Insuffisance non rhumatismale (de la valvule) tricuspide\nReflux\n(de la valvule) tricuspide, de cause précisée, sauf rhumatismale\nRégurgitation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L28.2",
|
||
"extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Prurit mentionné dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une sensation de démangeaison."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut être une cause de prurit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 34.0)",
|
||
"interpretation": "L'obésité peut être associée à des démangeaisons."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut provoquer un prurit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance hépatique et cirrhose",
|
||
"interpretation": "Ces pathologies sont fréquemment associées à un prurit."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...es, décolorées et des urines foncées. L'ictère\nDr F. PREVOST\nRPPS : 10100532760 est accompagné d'un prurit et de douleurs abdominales inconstantes. Elle n'a pas eu de vomissements, mais quelques\nHépato-gast..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome de",
|
||
"cim10_suggestion": "R65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R65.9",
|
||
"justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "Q91",
|
||
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.80",
|
||
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.1",
|
||
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.11",
|
||
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G51.2",
|
||
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.10",
|
||
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.3",
|
||
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.6",
|
||
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R65.9",
|
||
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 163 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e une dilatation des\nOncologue Digestif voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.\nfaudemar@ch-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers\nSur le plan symptom..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholestase obstructive due à une tumeur maligne des voies biliaires",
|
||
"cim10_suggestion": "C22.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C22.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une tumeur maligne des voies biliaires, reflétant la cause de la cholestase obstructive. Le 9ème caractère indique une localisation non précisée, ce qui est acceptable en l'absence de plus de détails.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholestase obstructive due à une tumeur maligne des voies biliaires est une obstruction du flux biliaire causée par une tumeur cancéreuse affectant les canaux biliaires. Cela entraîne une accumulation de bile, provoquant un ictère, des démangeaisons et potentiellement des complications hépatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nC22 (Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques), C23 (Tumeur maligne de la vésicule biliaire), K83.8 (Autres maladies précisées des voies biliaires), K83.0 (Angiocholite), K83.1 (Obstruction des voies biliaires).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K83.1 (Obstruction des voies biliaires) puisse sembler pertinent, le diagnostic précis mentionne une *tumeur maligne* comme cause de l'obstruction. C22 est plus spécifique car il englobe les tumeurs des voies biliaires, tandis que C23 concerne la vésicule biliaire. L'imagerie évoque une masse de la tête du pancréas impactant les voies biliaires, ce qui rend C22 plus approprié. K83.0 (Angiocholite) est le DP, et ne doit pas être codé en DAS. K83.8 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholestase obstructive due à une tumeur maligne est une complication grave nécessitant une prise en charge spécifique (imagerie, potentielle intervention chirurgicale, soins de support).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C22",
|
||
"extrait": "C22 Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.8",
|
||
"extrait": "K83.8 Autres maladies précisées des voies biliaires\nAdhérences\nAtrophie\nd'un canal biliaire\nHypertrophie\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 179,
|
||
"code": "C78.7",
|
||
"extrait": "C78.7 Tumeur maligne secondaire du foie et des voies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83",
|
||
"extrait": "K83 Autres maladies des voies biliaires\nÀ l'exclusion de :états mentionnés concernant le canal cystique et la vésicule biliaire (K81-K82)\nsyndrome postcholécystectomie (K91.5)\nK83.0 Angiocholite [chol"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du\nfoie\nQ44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire\nQ44.1 A"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire\nÀ l'exclusion de :syndrome postcholécystectomie (K91.5)\nvésicule biliaire exclue (R93.2)\nK82.0 Occlusion de la vésicule biliaire\nOcclusion\nRétrécissement du"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.",
|
||
"interpretation": "Confirme l'obstruction biliaire et suggère une cause tumorale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilirubine totale 250 µmol/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une cholestase et un ictère, confirmant l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de cholestase obstructive due à une tumeur maligne des voies biliaires",
|
||
"interpretation": "Diagnostic précis posé par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...uncus\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Arthrose [PERSONNE_3] [MEDECIN_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tuberculose du genou à 23 ans",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\nDESC Can..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Interne Hôpitaux Reims",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...- Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\nDESC Cancérologie - Hernie discale..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M. BRUGEL\n- Tuberculose du genou à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\nDESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1\nHépato-gastro-entérologue\n- Appendi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...à 23 ans\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\nDESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1\nHépato-gastro-entérologue\n- Appendicectomie\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - HTA\nDr C...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépato-gastro-entérologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patiente ROLLET Marie-jeanne née le 25/12/1942 a été hospitalisée dans le service du 18/04/20..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Appendicectomie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...en 2003\nDESC Cancérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1\nHépato-gastro-entérologue\n- Appendicectomie\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - HTA\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - Hyperréactivité bronchiq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologue digestif",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cérologie - Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1\nHépato-gastro-entérologue\n- Appendicectomie\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - HTA\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - Hyperréactivité bronchique\nA. Interne Hôpit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Interne Hôpitaux Limoges - Goutte",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - HTA\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - Hyperréactivité bronchique\nA. Interne Hôpitaux Limoges - Goutte\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e.fr - HTA\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - Hyperréactivité bronchique\nA. Interne Hôpitaux Limoges - Goutte\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023\nExplorations Fonct. Digesti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépato-gastro-entérologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patiente ROLLET Marie-jeanne née le 25/12/1942 a été hospitalisée dans le service du 18/04/20..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Proctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023\nExplorations Fonct. Digestives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Mode de vie :\nDr F. GOUTORBE - Pas de con..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Explorations Fonct. Digestives",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...éatique en soins palliatifs\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023\nExplorations Fonct. Digestives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Mode de vie :\nDr F. GOUTORBE - Pas de consommation tabagique\nA. In. Hôpi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...otif : Apparition d'un ictère chez une patiente suivie pour un adénocarnimoe de l'uncus\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmbou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "....fr Mode de vie :\nDr F. GOUTORBE - Pas de consommation tabagique\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\n- Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - Ancienne secrétaire médicale\nProctolo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...z une patiente suivie pour un adénocarnimoe de l'uncus\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Arthrose\nDr M..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Oncologie Digestive - Ancienne secrétaire médicale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...lermont Ferrand\n- Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - Ancienne secrétaire médicale\nProctologue\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nAllergie : 0\nDr A.GUILNGAR\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Proctologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s. Hôpitaux - Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Polynéphrite aigue en mars 2023\nExplorations Fonct. Digestives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Mode de..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Bilirubine totale",
|
||
"valeur": "250",
|
||
"valeur_num": 250.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...n :\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg Donc au total tableau d’ictère cholestatique, avec bilirubine totale à 250 µmol/l. Absence de sepsis ou de trouble de la\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une dilatation des\nOncologue Digestif voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.\n[EMAIL_10]\nPraticiens Hospitaliers\nSur le plan symptomatique :\nDr [MEDECIN_3] d’ATRAX et CETIRIZINE devant l’apparition d’un prurit insomniant.\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Absence de plainte douloureuse.\nHépato-gastro-entérologue\n[EMAIL_9] Sur le plan biliaire :\nDr [MEDECIN_4] de drainage biliaire par CPRE à deux repri",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...é.\nHépato-gastro-entérologue Du fait d’une insuffisance rénale aigue à l’arrivée, réalisation d’une échographie abdominale qui retrouve une dilatation des\nOncologue Digestif voies biliaires intra et extrahépatiq..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aigue' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — Hypertension artérielle mentionnée en antécédents. Cependant, les preuves citées (CRP 170) ne sont pas spécifiques à l'HTA. Code approprié mais justification faible.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Sepsis codé sur base de fièvre + thrombopénie + anémie, mais AUCUNE hémoculture positive mentionnée. Diagnostic insuffisamment documenté. Considérer R65.9 (SIRS) ou supprimer si non confirmé.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON exact du code 3. Diabète de type 2 codé deux fois identiquement. Redondance majeure à éliminer.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de goutte. Diagnostic mentionné mais sans symptomatologie, imagerie ou biologie spécifique (acide urique non dosé). CRP élevée non spécifique. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS Z51.5 confiance high→medium — Z51.5 est un code de contact/raison de visite, non un diagnostic. Si soins palliatifs réellement dispensés, utiliser plutôt en tant que contexte de prise en charge. Justification basée sur pronostic (bilirubine, masse pancréatique) est cliniquement cohérente mais codage inadapté.",
|
||
"QC: DAS L29.9 confiance high→medium — Prurit mentionné explicitement. Cohérent avec cholestase obstructive (bilirubine 250). Justification partiellement faible (glycémie et IMC non spécifiques au prurit) mais diagnostic présent.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR MAJEURE : Code C22.9 (foie) utilisé pour une masse pancréatique → doit être C25.0",
|
||
"QC: 🔴 DOUBLON : E11.9 codé deux fois (codes 3 et 5) → supprimer une occurrence",
|
||
"QC: 🔴 CODES NON JUSTIFIÉS : N17.9 (insuffisance rénale) et M10.9 (goutte) sans preuve clinique → à supprimer",
|
||
"QC: 🟡 SEPSIS (A41.9) : Codé sur signes cliniques seuls, sans hémoculture positive documentée → à valider ou reclasser en SIRS",
|
||
"QC: 🟡 REDONDANCE : A41.9 + R65.9 potentiellement redondants → clarifier la hiérarchie diagnostique",
|
||
"QC: 🟡 Z51.5 : Code de contact inapproprié comme DAS → à repositionner ou supprimer",
|
||
"QC: 🟡 Justifications faibles : Plusieurs codes (I10, L29.9) manquent de preuves biologiques/cliniques spécifiques",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP clairement identifié. Probablement C25.0 (cancer pancréas) ou K83.1 (cholestase obstructive) → à clarifier",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=45)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS A41.9 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS R65.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS C22.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS E11.9 (index 1 et 3)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "11M??3",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 45,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS A41.9 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS R65.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS C22.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS E11.9 (index 1 et 3)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 175.57,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 9,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |