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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 24/08/23
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(modifié le 03/09/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 17/04/1963 60 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : S1024244 N° Csult :23694563 /
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23139653
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Profession : Poids : 88 kg Taille : 158 cm B.M.I. : 35.3
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Adresse : [ADRESSE_1]
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Spécialiste : Date d'Intervention : 04/09/2023 à 12:11
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Médecin traitant : Motif d'admission : EVENTRATION LAPARO AVEC PLAQUE
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Opérateur :
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Prévenir : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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Classe ASA : ASA3
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :
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. Arthroscopie . Etat général/Bon bonne recuperation . Accord modalités d'anesthésie
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. Fibroscopie Coloscopie post op, bonne tolérance chimio proposées
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. Autres/1 Colostomie de décharge en . Capacité d'effort/ 4 à 7 . Brochure d'information remise au
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fév 2019 sur tumeur colique . Cardio-vasculaire/ patient
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pré-occlusive. Chimio néo adjuvante (6 Asymptomatique/Auscultation . Complications péri- et postopératoires
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séances dont la dernière il y a un cardiaque/ Normale . Information Transfusion
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mois))/2 Colectomie 7-2019/3 . Pas de virose récente 3doses . Informations bien comprises
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hépatectomie dte 2019/4 exerese Hémostase clinique : RAS . Rapport bénéfice/risque expliqué
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atypique lesion pulm inf gche Autre(s) examen(s) ... . Risque dentaire expliqué
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ATCD cardio-vasculaires : Cardio-pulmonaire : . Techniques Anesthésiques
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. HTA/Bithérapie . Asymptomatique Technique d'anesthésie envisagée :
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. Derniers examens/ECG rythme sinusal . Auscultation cardiaque/ Normale Anesthésie : AG avec IOT +
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69bpm, PR 210ms, bloc de branche . Auscultation pulmonaire/ Normale Anesthésie/analgésie périmédullaire
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droit complet, hemibloc ant gauche Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI + APD
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. Consultation cardio Dr [MEDECIN_2] 04/23 : Homme, Poids : 88 Kg, Taille : 158 cm, thoracique
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FEVG normale, B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 35.3 Antibioprophylaxie : selon protocole
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ATCD pulmonaires : Etat dentaire / Prothèse : Commentaire : APD validée avec
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. Examens paracliniques récents/EFR Etat dentaire : Bon; aucune prothèse chirurgien
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01/08/2023 : VEMS 2.67 tiffeneau Etat oculaire : aucune prothèse
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104% Etat auditif : aucune prothèse
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. Tabac/Sevré depuis 20ans
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ATCD médicaux : NON
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. Digestifs/Intestin Néo du colon 2019
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chir + chimio
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3 lessions hepatique
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. Endocrino-métabolique/Diabète/
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HbA1c 6.5%
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Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité : NON
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. Vu seul
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. Patient apte à exprimer sa volonté et
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participe à la décision
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. Consentement éclairé/À récupérer
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Plus ...
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ATCD Chirurgicaux :
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.COLOSCOPIE SOUS AG (10/05/2023)
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ATCD Anesthésiques :
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.AG avec masque laryngé [D036]
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(10/05/2023)
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Allergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Réaction rapportée par le . Mallampati 1 Programmation opératoire : maintenue
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patient/Urticaire vegetaux . Mobilité cervicale : normale
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1 episode important avec TTT
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Dossier de consultation Le 03 Septembre 2023 17:32 Page : 1/2
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 24/08/23
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(modifié le 03/09/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 17/04/1963 60 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : S1024244 N° Csult :23694563 /
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23139653
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Profession : Poids : 88 kg Taille : 158 cm B.M.I. : 35.3
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Adresse : [ADRESSE_1]
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corticothérapie
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
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. indapamide 2.5mg (CP) // PO, Matin . Intubation : RAS - TP TCA( N ) [TP 104% TCA r 0.95]
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(1) . Thrombo-embolique : Risque Mineur - 24/08/2023 : R.A.I.( N )
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. perindopril 10mg (CP) // PO, Matin (1) Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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A:Anormal) :
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- Groupe sanguin, Rh, 2
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déterminations( N ) [carte perso ok ds
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dossier transfu]
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- Ionogramme( N ) [139 4.0
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06/06/2023]
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- NFS / Hémoglobine( N ) [14.7
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06/06/2023]
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- Plaquettes( N ) [224000 06/06/2023]
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Prescrit(s) :
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- Créat / DFG
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- Ionogramme
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Consigne(s) IDE :
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A jeun le 04/09/2023 à 00:00
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Jeune pré-opératoire : solides H-6,
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liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans
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lait, jus de fruit sans pulpe)
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Préparations :
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pré-opératoire :
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. GOXOAN
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VISITE PRE-ANESTHESIQUE
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Date : 03/09/2023 17:29 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_3]
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VPA / Eléments nouveaux (MAR)
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dossier complet notamment dossier transfu
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patient non vu car non arrivé lors de mon passage
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Dossier de consultation Le 03 Septembre 2023 17:32 Page : 2/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : S1024244
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 17/04/1963 N° Interv : 23139653
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Né(e) le : 17/04/1963 60 ans
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Date : 24/08/2023 10:41
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 04/09/2023 à 00:00 - PRE-Opératoires : GOXOAN
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Jeune pré-opératoire : solides H-6, liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans lait, jus de fruit
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sans pulpe)
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Paracetamol 1g PO 1
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Profenid LP 100mg PO 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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indapamide 2.5mg CP, Matin:1
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perindopril 10mg CP, Matin:1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 03 Septembre 2023 17:32 Page : 1/1 |