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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 [ADRESSE_2] CEDEX
[FINESS]
POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
Dossier Patient
Détails des patients
[MEDECIN_6] de naissance: [PATIENT_2]: [IPP_1]
[MEDECIN_6] et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: FRANCE Code Postal: 64100
Adresse: [ADRESSE_1]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: [MEDECIN_13] [MEDECIN_1]
Date d'admission: 11/07/2023 Heure d'admission: 13:51
Date de sortie: 17/07/2023 Heure de sortie: 10:46
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation [MEDECIN_6] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [PATIENT_1]
Epoux [TEL_1]
(Trakcare) [PATIENT_1]
Antécédents (texte libre)
Type de note [MEDECIN_6] Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note [MEDECIN_6] Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 17/07/2023 16/07/2023 16/07/2023 16/07/2023 16/07/2023 15/07/2023 15/07/2023 15/07/2023 14/07/2023 14/07/2023 14/07/2023 13/07/2023 13/07/2023
surveillance 08:10 22:24 22:23 16:35 09:15 16:05 09:19 00:13 15:13 09:27 05:43 23:59 07:54
Température 36,70 37,10 37,20 36,50 37,40 37,50 37,30 37,40 37,30
Pouls 71 62 66 65 56 65 66 51
PA
119 107 105 114 101 93 108 97
Systolique
PA
71 65 56 61 57 54 74 57
Diastolique
Saturation
100 98 100 99 99 98 98 99
Echelle
EN EVS EN EN EN EN EN EN EN EVS EVS EVS
douleur
Score au
6 1 6 6 5 6 0 6 7 0 0 6
repos
Transit Absence
VentilationVentilationVentilation
spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air
ambiant ambiant ambiant
PA
Droite
Latéralité
Poids/Taille
Item de 16/07/2023 11/07/2023
surveillance 11:31 15:10
Poids [kg] 84 85,20
Taille [cm] 163 163
Indice
de masse 31,62 32,07
corporelle
Surface
1,90 1,91
corporelle
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 1 de 19

Surv. Isolement et Contention
Item de 17/07/2023 16/07/2023 16/07/2023 16/07/2023 15/07/2023 15/07/2023 14/07/2023 14/07/2023 13/07/2023 12/07/2023 12/07/2023 11/07/2023 11/07/2023
surveillance 08:10 22:23 16:35 09:15 16:05 09:19 15:13 09:27 07:54 15:21 07:57 22:37 14:45
Température 36,70 37,10 37,20 36,50 37,40 37,50 37,30 37,40 37,30 36,30 37,10 37,40 37,60
Pouls 71 62 66 65 56 65 66 51 66 60 55 74
PA
119 107 105 114 101 93 108 97 107 118 116 122
Systolique
PA
71 65 56 61 57 54 74 57 65 64 71 78
Diastolique
Saturation
100 98 100 99 99 98 98 99 99 99 98 98
Transit Absence
Surv. Contention
Item de 17/07/2023 16/07/2023 16/07/2023 16/07/2023 15/07/2023 15/07/2023 14/07/2023 14/07/2023 13/07/2023 12/07/2023 12/07/2023 11/07/2023 11/07/2023
surveillance 08:10 22:23 16:35 09:15 16:05 09:19 15:13 09:27 07:54 15:21 07:57 22:37 14:45
Température 36,70 37,10 37,20 36,50 37,40 37,50 37,30 37,40 37,30 36,30 37,10 37,40 37,60
Pouls 71 62 66 65 56 65 66 51 66 60 55 74
PA
119 107 105 114 101 93 108 97 107 118 116 122
Systolique
PA
71 65 56 61 57 54 74 57 65 64 71 78
Diastolique
Saturation
100 98 100 99 99 98 98 99 99 99 98 98
Transit Absence
Observations médicales
Type d'observation [MEDECIN_6] Date Commentaires
Objectivement mieux les ahptes buccaux
Bonne tolérance de la colchicine augmentée à 1.5cp/jour
16/07/2023 Sortie demain [MEDECIN_4] pour qu'elle puisse aller à sa consultation gynéco
Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]
14:33 Rajout de l'HLA B5A avant son départ
Consultation ophtalmo courant aout, lettre donnée
RDV de suivi à prendre avec l'un de nous (ou HDJ)
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]
[MEDECIN_2] : Dr [MEDECIN_3]
[MEDECIN_3] d'hospitalisation : suspicion de maladie de [PERSONNE_1]
Antécédents
Aucun
Pas d'ATCD familiaux de maladie autoimmune ou de rhumatismes inflammatoires.
Dysthyroïdie chez ses deux sœurs et son père
Mode de vie
Patiente espagnole vit avec son mari et ses 3 enfants dans un appartement à [ADRESSE_2].
Femme de ménage, ne travaille plus. Pas de tabac. Pas d'alcool
Pas d'allergies
Traitement habituels
Bains de bouche d'ASPEGIC et d'ULCAR
[MEDECIN_9] maladie
[MEDECIN_9] 16/07/2023
DR. [MEDECIN_1]
maladie 13:51 Depuis plus d'un an, épisodes récidivants d'épisclérites bilatérales, yeux rouges et douloureux
sans altération de l'acuité visuelle. Confirmés par ophtalmologue. Prescription de collyres de
DEXACOL permettant de soulager.
Depuis plus d'un mois, apparition d'une asthénie associée à une aphtose bipolaire avec aphtes
buccaux et génitaux. Il existe une dysphagie et douleur au niveau de la gorge avec léger
gonflement des glandes sublinguales.
A débuter depuis 2 semaines bains de bouche de KEAL et ASPEGIC 4 fois par jour depuis fin
juin.
A noter aussi toux sèche depuis 1 mois sans retentissement respiratoire.
Pas de fièvre, pas de douleurs diffuses, perte de 2kg. Pas de sueurs nocturnes.
Pas de prise récente de médicaments.
Voyage à Istanbul en 2020 et voyages réguliers au Maroc
Pas d'animaux de compagnie.
Pas de contage infectieux.
Pas d'ATCD de thrombose veineuse ou artérielle.
Pas d'arthralgies, pas de gonflement articulaire.
Pas de lésions cutanées, pas de folliculites.
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
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Jamais d'érythème noueux.
Pas de symptômes digestifs. Pas de douleurs abdominales
Pas de symptômes urinaires
Le bilan biologique en ville, réalisé par le médecin traitant retrouve une CRP et 5.5 mg/L et
VS limite à 24. Un facteur rhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif. HLA b27
positif.
Va voir sa gynécologue lundi. Pas de dépistage du cancer du col utérus
La patiente est hospitalisée pour suspicion d'une maladie de [PERSONNE_4]
Examen clinique
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas de céphalées
Pas d'anomalies des paires crâniennes
Examen oculomoteur normal
Aux 4 membres : pas de déficit moteur ou sensitif
A noter, douleur mécaniques lombaires basses sans irradiation.
Pas de douleurs articulaires, pas de gonflement des articulations.
3 aphtes buccaux observés et un aphte génital
Pas d'autres lésions cutanées ou muqueuses
Abdomen souple indolore et dépressible. Pas de diarrhées pas de douleur abdominales
Auscultation cardiopulmonaire normale.
Pas d ATCD d'épisodes de thrombose artérielle ou veineuse.
Examens complémentaires :
ECG du 11/07 retrouve un rythme sinusal régulier. Pas de BBG, pas de BAV, pas d'ondes Q, pas
de sus décalage ST, pas d'hypertrophie.
Bilan biologique du 12/07 :
Hb à 14.8g/dL, leucocytes à 6.37G/dL PNN à 2.7 G/L, plaquettes à 229G/L
EPP normale
TCA ratio=1.03, TP à 88%, Ionogramme normal
Créatinine 48umol/L et DFG=117ml/min
Bilan hépatique normal
CRP=3 mg/L
TSH à 2.18 mUI/L
Sérologies VIH VHB et VHC négatives
Bilan auto-immun en cours
HLA B51 demandé
Prélèvements par écouvillon au niveau des lésions génitale et buccale à la recherche du HSV de
principe
TDM TAP du 13/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.
Evolution dans le service
Au total, forte suspicion de maladie de [PERSONNE_1] avec une aphtose bipolaire et une atteinte
ophtalmologique inflammatoire du segment anterieur (épisclérite bilatérale récidivante
soulagée par Dexacol, confirmée) sans atteinte vasculaire, neurologique, digestive, articulaire ou
cutanée.
Absence de diagnostic différentiel, notamment pas d'argument franc pour une maladie de Crohn.
Absence d'autre cause d'aphtose récidivante (pas de carence en B9 ou en B12, ni en fer, dosage
du zinc en cours)
Le scanner TAP ne retrouve pas d'anomalie particulière, pas de foyer profond, pas de syndrome
tumoral. Pas de signe positif de maladie de [PERSONNE_5].
Une consultation gynécologique afin de bilan les lésions génitale est prévue le 17/07 et une
consultation ophtalmologique est également prévue courant aout.
Sur le plan thérapeutique, devant l'échec des bains de bouche seul par KEAL et ASPEGIC
associés du gel Lidocaïne. Nous débutons de COLCHICINE 1mg/jour le 12/07, majorée par la
suite à 1.5cp/jour bien toléré.
Sur le plan hématologique :
Hémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L
FERINJECT IV 500 mg réalisé le 13/07
Contrôle NFS à réaliser dans 3 mois
Conclusion
Probable maladie de [PERSONNE_1] avec aphtose bipolaire et épisclerite à répétition, sans atteinte
cutanée, articulaire, vasculaire ou neurologique. Mise sous COLCHICINE.
Examen gynécologique et ophtalmologique en externe
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
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Suivi
Consultation Dr [MEDECIN_1] 04/07/2023
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]
[MEDECIN_2] : Dr [MEDECIN_3]
[MEDECIN_3] d'hospitalisation : Asthénie avec aphtose bipolaire + épisclerite bilatérale récidivante
Antécédents
Aucun
Pas d'ATCD familiaux de maladie autoimmune ou de rhumatismes inflammatoires.
Dysthyroïdie chez ses deux sœurs et son père
Mode de vie
Patiente espagnole vit avec son mari et ses 3 enfants dans un appartement à [ADRESSE_2].
Femme de ménage, ne travaille plus. Pas de tabac. Pas d'alcool
Pas d'allergies
Traitement habituels
Bains de bouche d'ASPEGIC et d'ULCAR
[MEDECIN_9] maladie :
Depuis plus d'un an, épisodes récidivants d'épisclérites bilatérales, yeux rouges et douloureux
sans altération de l'acuité visuelle. Confirmés par ophtalmologue. Prescription de collyres de
DEXACOL permettant de soulager.
Depuis plus d'un mois, apparition d'une asthénie associée à une aphtose bipolaire avec aphtes
buccaux et génitaux. Il existe une dysphagie et douleur au niveau de la gorge avec léger
gonflement des glandes sublinguales.
A débuter depuis 2 semaines bains de bouche de KEAL et ASPEGIC 4 fois par jour depuis fin
juin.
A noter aussi toux sèche depuis 1 mois sans retentissement respiratoire.
Pas de fièvre, pas de douleurs diffuses, perte de 2kg. Pas de sueurs nocturnes.
Pas de prise récente de médicaments.
Voyage à Istanbul en 2020 et voyages réguliers au Maroc
Pas d'animaux de compagnie.
Pas de contage infectieux.
[MEDECIN_9] [MEDECIN_12] 13/07/2023
maladie [MEDECIN_12] 12:23
Pas d'ATCD de thrombose veineuse ou artérielle.
Pas d'arthralgies, pas de gonflement articulaire.
Pas de lésions cutanées, pas de folliculites.
Jamais d'érythème noueux.
Pas de symptômes digestifs. Pas de douleurs abdominales
Pas de symptômes urinaires
Le bilan biologique en ville, réalisé par le médecin traitant retrouve une CRP et 5.5 mg/L et
VS limite à 24. Un facteur rhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif. HLA b27
positif.
Va voir sa gynécologue lundi. Pas de dépistage du cancer du col utérus
La patiente est hospitalisée pour suspicion d'une maladie de [PERSONNE_4]
Examen clinique
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas de céphalées
Pas d'anomalies des paires crâniennes
Examen oculomoteur normal
Aux 4 membres : pas de déficit moteur ou sensitif
A noter, douleur mécaniques lombaires basses sans irradiation.
Pas de douleurs articulaires, pas de gonflement des articulations.
3 aphtes buccaux observés et un aphte génital
Pas d'autres lésions cutanées ou muqueuses
Abdomen souple indolore et dépressible. Pas de diarrhées pas de douleur abdominales
Auscultation cardiopulmonaire normale.
Pas d ATCD d'épisodes de thrombose artérielle ou veineuse.
Examens complémentaires :
ECG du 11/07 retrouve un rythme sinusal régulier. Pas de BBG, pas de BAV, pas d'ondes Q, pas
de sus décalage ST, pas d'hypertrophie.
Bilan biologique du 12/07 :
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 4 de 19

Hb à 14.8g/dL, leucocytes à 6.37G/dL PNN à 2.7 G/L, plaquettes à 229G/L
EPP normale
TCA ratio=1.03, TP à 88%, Ionogramme normal
Créatinine 48umol/L et DFG=117ml/min
Bilan hépatique normal
CRP=3 mg/L
TSH à 2.18 mUI/L
Sérologies VIH VHB et VHC négatives
Bilan auto-immun en cours
TDM TAP du 13/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.
Evolution dans le service
Au total, forte suspicion de maladie de [PERSONNE_1] avec une aphtose bipolaire et une atteinte
ophtalmologique (épisclérite bilatérale récidivante soulagée par Dexacol, confirmée) sans atteinte
vasculaire, neurologique, digestive, articulaire ou cutanée.
Absence de diagnostic différentiel, notamment pas d'argument pour une maladie de Crohn.
Absence d'autre cause d'aphtose récidivante (pas de carence en B9 ou en B12, ni en fer, dosage
du zinc en cours)
Durant l'hospitalisation, douleur lors de la déglutition
Avis diet
Le scanner TAP ne retrouve pas d'anomalie particulière, pas de foyer profond, pas de syndrome
tumoral. Pas de signe positif de maladie de [PERSONNE_5].
Au niveau infectieux :
Pas de contage infectieux. Pas de fièvre. Voyages récents réguliers au Maroc.
Sérologies VIH, VHB et VHC négatives.
Prélèvements par écouvillon au niveau des lésions génitale et buccale à la recherche du HSV.
Sur le plan thérapeutique, devant l'échec des bains de bouche seul par KEAL et ASPEGIC
associés du gel Lidocaïne.
Nous débutons de COLCHICINE 1mg/jour le 12/07.
Sur le plan gynécologique :
Non ménopausée. Pas de métrorragies. Pas de leucorrhées.
Aphtes génitaux. Pas de suivi pour dépistage cancer du col de l'utérus.
Consultation gynécologique
Sur le plan hématologique :
Hémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L
FERINJECT IV 500 mg réalisé le 13/07
Contrôle NFS à réaliser dans 3 mois
RAS sur le plan médical
Persistance aphtose buccale et génitale très douloureuse malgré les bains de bouche
CAT
-Bilan auto immun en cours
[MEDECIN_12] 13/07/2023 -En attente scanner thoracique
Note d'évolution
[MEDECIN_12] 11:54 -Faire prélèvements écouvillon au niveau des lésions de la bouche et des parties génitales à la
recherche HSV
-FERINJECT 500 mg IV ce jour
-Passage diet car difficultés à avaler
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]
[MEDECIN_2] : Dr [MEDECIN_3]
[MEDECIN_3] d'hospitalisation : Asthénie avec aphtose bipolaire + épisclerite bilatérale récidivante
Antécédents
Aucun
Pas d'ATCD familiaux de maladie autoimmune ou de rhumatismes inflammatoires.
Dysthyroïdie chez ses deux sœurs et son père
[MEDECIN_9] 12/07/2023
DR. [MEDECIN_1]
maladie 15:34
Mode de vie
Patiente espagnole vit avec son mari et ses 3 enfants dans un appartement à [ADRESSE_2].
Femme de ménage, ne travaille plus. Pas de tabac. Pas d'alcool
Pas d'allergies
Traitement habituels
Bains de bouche d'ASPEGIC et d'ULCAR
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 5 de 19

[MEDECIN_9] maladie :
Depuis plus d'un an, épisodes récidivants d'épisclérites bilatérales, yeux rouges et douloureux
sans altération de l'acuité visuelle. Confirmés par ophtalmologue. Prescription de collyres de
DEXACOL permettant de soulager.
Depuis plus d'un mois, apparition d'une asthénie associée à une aphtose bipolaire avec aphtes
buccaux et génitaux. Il existe une dysphagie et douleur au niveau de la gorge avec léger
gonflement des glandes sublinguales.
A débuter depuis 2 semaines bains de bouche de KEAL et ASPEGIC 4 fois par jour depuis fin
juin.
A noter aussi toux sèche depuis 1 mois sans retentissement respiratoire.
Pas de fièvre, pas de douleurs diffuses, perte de 2kg. Pas de sueurs nocturnes.
Pas de prise récente de médicaments.
Voyage à Istanbul en 2020 et voyages réguliers au Maroc
Pas d'animaux de compagnie.
Pas de contage infectieux.
Pas d'ATCD de thrombose veineuse ou artérielle.
Pas d'arthralgies, pas de gonflement articulaire.
Pas de lésions cutanées, pas de folliculites.
Jamais d'érythème noueux.
Pas de symptômes digestifs. Pas de douleurs abdominales
Pas de symptômes urinaires
Le bilan biologique en ville, réalisé par le médecin traitant retrouve une CRP et 5.5 mg/L et
VS limite à 24. Un facteur rhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif. HLA b27
positif.
Va voir sa gynécologue lundi. Pas de dépistage du cancer du col utérus
La patiente est hospitalisée pour suspicion d'une maladie de [PERSONNE_4]
Examen clinique
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas de céphalées
Pas d'anomalies des paires crâniennes
Examen oculomoteur normal
Aux 4 membres : pas de déficit moteur ou sensitif
A noter, douleur mécaniques lombaires basses sans irradiation.
Pas de douleur articulaires, pas de gonflement des articulations.
3 aphtes buccaux observé et un aphte génital
Pas d'autres lésions cutanées ou muqueuses
Abdomen souple indolore et dépressible. Pas de diarrhées pas de douleur abdominales
Auscultation cardiopulmonaire normale.
Pas d ATCD d'épisodes de thrombose artérielle ou veineuse.
Examens complémentaires :
ECG du 11/07 retrouve un rythme sinusal régulier. Pas de BBG, pas de BAV, pas d'ondes Q, pas
de sus décalage ST, pas d'hypertrophie.
Bilan biologique
TDM TAP
Evolution dans le service
Au total, forte suspicion de maladie de [PERSONNE_1] avec une aphtose bipolaire et une atteinte
ophtalmologique (épisclérite bilatérale), sans atteinte vasculaire, neurologique, digestive,
articulaire ou cutanée.
Absence de diagnostic différentiel, notamment pas d'argument pour une maladie de Crohn.
Absence d'autre cause d'aphtose récidivante (pas de carence en B9 ou en B12, ni en fer, dosage
du zinc en cours)
Sur le plan thérapeutique, devant l'echec des bains de bouche seul, début de COLCHICINE 1mg/
jour
Stable sur le plan médical
Constantes OK
[MEDECIN_12] 12/07/2023
Note d'évolution
[MEDECIN_12] 15:12
CAT :
Dans le but d'un effet cutané et sur l'aphtose, introduction de colchicine 0.5 mg [MEDECIN_4] et soir
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 6 de 19

Poursuite des bains de bouches par Aspégic + KEAL ET introduction bains de Xylocaïne 3 fois
par jour
[MEDECIN_3] d'hospitalisation : Asthénie avec aphtose bipolaire + épisclerite bilatérale récidivante
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]
[MEDECIN_2] : Dr [MEDECIN_3]
ATCD : 0
Pas d'ATCD familiaux de maladie autoimmune ou de rhumatismes inflammatoires.
Dysthyroïdie chez ses deux sœurs et son père
Mode de vie : Patiente espagnole vit avec son mari et ses 3 enfants dans un appartement à
[ADRESSE_2].
Femme de ménage, ne travaille plus
Pas de tabac
Pas d'alcool
Pas d'allergies
TTT=0
[MEDECIN_9] maladie :
Depuis plus d'un an, épisodes récidivants d'épisclérites bilatérales, yeux rouges et douloureux
sans altération de l'acuité visuelle. Confirmés par ophtalmologue. Prescription de collyres de
DEXACOL permettant de soulager.
Depuis plus d'un mois, apparition d'une asthénie associée à une aphtose bipolaire avec aphtes
buccaux et génitaux. Il existe une dysphagie et douleur au niveau de la gorge avec léger
gonflement des glandes sublinguales.
A débuter depuis 2 semaines bains de bouche de KEAL et ASPEGIC 4 fois par jour depuis fin
juin.
A noter aussi toux sèche depuis 1 mois sans retentissement respiratoire.
Pas de fièvre, pas de douleurs diffuses, perte de 2kg. Pas de sueurs nocturnes.
Pas de prise récente de médicaments.
Voyage à Istanbul en 2020 et voyages réguliers au Maroc
Pas d'animaux de compagnie.
[MEDECIN_9] [MEDECIN_12] 11/07/2023 Pas de contage infectieux.
maladie [MEDECIN_12] 15:34
Pas d'ATCD de thrombose veineuse ou artérielle.
Pas d'arthralgies, pas de gonflement articulaire.
Pas de lésions cutanées, pas de folliculites.
Jamais d'érythème noueux.
Pas de symptômes digestifs. Pas de douleurs abdominales
Pas de symptômes urinaires
Le bilan biologique en ville, réalisé par le médecin traitant retrouve une CRP et 5.5 mg/L et
VS limite à 24. Un facteur rhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif. HLA b27
positif.
==> La patiente est hospitalisée pour suspicion d'une maladie de [PERSONNE_4]
Examens complémentaires :
ECG du 11/07 retrouve un rythme sinusal régulier. Pas de BBG, pas de BAV, pas d'ondes Q, pas
de sus décalage ST, pas d'hypertrophie.
Cliniquement:
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas de céphalées
Pas d'anomalies des paires crâniennes
Examen oculomoteur normal
Aux 4 membres : pas de déficit moteur ou sensitif
A noter, douleur mécaniques lombaires basses sans irradiation.
Pas de douleur articulaires, pas de gonflement des articulations.
3 aphtes buccaux observé et un aphte génital
Pas d'autres lésions cutanées ou muqueuses
Abdomen souple indolore et dépressible. Pas de diarrhées pas de douleur abdominales
Auscultation cardiopulmonaire normale.
Pas d ATCD d'épisodes de thrombose artérielle ou veineuse.
Va voir sa gynécologue lundi. Pas de dépistage du cancer du col utérus
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
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Surveillance Psychiatrie
Item de 17/07/2023 16/07/2023 16/07/2023 16/07/2023 15/07/2023 15/07/2023 14/07/2023 14/07/2023 13/07/2023 12/07/2023 12/07/2023 11/07/2023 11/07/2023
surveillance 08:10 22:23 16:35 09:15 16:05 09:19 15:13 09:27 07:54 15:21 07:57 22:37 14:45
Température 36,70 37,10 37,20 36,50 37,40 37,50 37,30 37,40 37,30 36,30 37,10 37,40 37,60
Pouls 71 62 66 65 56 65 66 51 66 60 55 74
PA
119 107 105 114 101 93 108 97 107 118 116 122
Systolique
PA
71 65 56 61 57 54 74 57 65 64 71 78
Diastolique
Saturation
100 98 100 99 99 98 98 99 99 99 98 98
Transit Absence
Notes paramédicales
Type de note [MEDECIN_6] Date Note
Douleurs: persistance douleurs avec EN à 6/10
Alexandra
17/07/2023 → ATG1 administré
Note IDE MASCHIO-
08:16
[SOIGNANT_3]
Devenir: RAD ce [MEDECIN_4] avec son mari
douleur :
- se plaint toujours de douleurs buccales malgré nombreux TTT
Vu avec médecin pour mettre BDB de morphine mais gros risque de FR donc préconisation de
donner l'ATG 1 en systématique.
- gêne toujours présente à la déglutition
devenir :
[MEDECIN_10] 16/07/2023 - sortie demain à 9h avec son mari
Note IDE
[MEDECIN_10] 16:39
infectieux :
- apyrétique
hémorroïdes :
- saignements retrouvés dans les selles mais décrit des douleurs de types hémorroïdes.
-> vu avec médecin pour prescrire TTT
douleur :
[MEDECIN_10] 15/07/2023
Note IDE - douleurs buccales soulagées par ATG 1 et BDB
[MEDECIN_10] 18:46
Se sent gênée par une boule à la déglutition --- → grosseur constatée ce soir au toucher
Douleur: algique au niveau de la bouche malgré bain de bouche et xylocaine en local => vu par
diet
Douleur au niveau vaginal également (en attente consult gynéco lundi)
Prélèvement buccale et vaginale fait
Augmentation de la dose de colchicine à1,5mg
ATG1 donnée dans la journée à 2 reprises
14/07/2023
Note IDE [SOIGNANT_1]
13:06
Prescription des bains de bouche et xylo non validé car fait en autonomie
Thermie: apyrétique
Devenir: Possiblement une sortie dans le week end
Gynéco lundi voir pour un possible courrier du docteur
PEC diet :
[MEDECIN_3] hospitalisation : Asthénie avec aphtose bipolaire + épisclerite bilatérale récidivante
Avis diet pour : bilan nutritionnel
Poids = 85.2kg
IMC = 32.07
Perte de +/- 5kg dixit la patiente
13/07/2023 Diminution des prises alimentaires ces dernières semaines (aphte ++).
Note Diététicienne [PERSONNE_3]
13:05 --> Conseils pour la soulager : corps gras en "bain de bouche" (beurre/huile), eau froide.
Mise en place diététique
Texture tendre/moulinée : viande trop dure à mastiquer + écœurée par le mixé + ne mange pas de
porc. --> Soit omelette, poisson, produit laitier et purée ok.
+ Potage enrichi (pain, fromage frais à intégrer).
CNOs : 2 CE.
@compote
12/07/2023 Douleur: effectue ses bains de bouche en autonomie
Note IDE [SOIGNANT_1]
12:49 douleur= > ATg1 donnée à 8h en lyoc
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
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Prescription de xylocaine pour soulagement local
Apyrétique
Entrée élective pour asthénie avec aphtose bipolaire et épisclérite bilatérale.
Susp de mal de [PERSONNE_5].
BSH habituelle
A son arrivée:
Madame [MEDECIN_11] 11/07/2023 Cardio: HDM stable
Note IDE
[MEDECIN_11] 16:22 Risque infectieux: T°37.6
Alim: sans Porc
Etat général: gène +++ par cette apthose buccale, coca préconisé
TTT: en chambre, s'autogère pour ses BDB
Exam: ECG fait + TAP dmd
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions: Réalisé
FERINJECT 500MG/10ML - 1 seule fois 1 seule [MEDECIN_12]
500 mg 13/07/2023 10:21 13/07/2023 16:18
SOL INJ [2] Flacon(s) fois [MEDECIN_12]
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé
Notes du
professionel de
ASPEGIC 100MG NR PDR
- [MEDECIN_4] midi goûter santé: bains de [MEDECIN_12]
ORALE [PERSONNE_2] [20] 1 [PERSONNE_2] 11/07/2023 15:37 17/07/2023 08:00
soir Normal bouche avec [MEDECIN_12]
[PERSONNE_2](s)
KEAL 4 fois par
jour
COLCHICINE
- [MEDECIN_4] midi soir
OPOCALCIUM 1MG CPR 0,5 CPR 12/07/2023 11:44 17/07/2023 08:09 DR. [MEDECIN_1]
Normal
[20] COMPRIME(S)
Notes du
KEAL 1G SUSP BUV professionel de
[PERSONNE_2] Ge KEAL 1G - [MEDECIN_4] midi goûter santé: 4 bains de [MEDECIN_12]
1 [PERSONNE_2] 11/07/2023 15:37 17/07/2023 08:00
SUSP BUV [PERSONNE_2] [30] soir Normal bouche par jour [MEDECIN_12]
[PERSONNE_2](s) avec aspegic NE
pas avaler
PARACETAMOL ARW
[MEDECIN_12]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 11/07/2023 15:37 17/07/2023 08:14
[MEDECIN_12]
Gelule(s)
Notes du
professionel
de santé:
Badigeonnage
avec
compresses de
XYLOCAINE®
XYLOCAINE VISQUEUSE - [MEDECIN_4] midi soir
1 TUB 12/07/2023 12:05 17/07/2023 08:00 visqueuse 1% DR. [MEDECIN_1]
2% GEL ORAL [1] Tube(s) Normal
(attendre 2 heures
avant de manger
ou de boire en
raison du risque
de fausses routes),
ne pas mettre sur
voile du palais.
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur Note
début exécution exécution
Scanner Thoraco Abdomino
13/07/2023 14:49 13/07/2023 15:23 Réalisé [MEDECIN_12]
Pelvien
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur Note
collection
12/07/2023
12/07/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL )[MEDECIN_12]
08:24
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
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12/07/2023
12/07/2023 07:00 Clairance à la creatinine MDRD [MEDECIN_12]
08:24
Syphilis:Test Tréponémique de 12/07/2023
12/07/2023 07:00[MEDECIN_12]
dépistage 08:24
12/07/2023
12/07/2023 07:00 Hépatite B anticorps anti HBs [MEDECIN_12]
08:24
13/07/2023
13/07/2023 10:38 PCR Herpès ( autre ) DR. [MEDECIN_1]
16:18
13/07/2023
13/07/2023 16:30 PCR Herpès ( autre ) DR. [MEDECIN_1]
18:31
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
DESINFECTION
11/07/2023 [SOIGNANT_2]
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal
17:30 [SOIGNANT_2]
LIT : REFECTION 11/07/2023 [SOIGNANT_2]
Réalisé - à 12h Normal
COMPLETE 17:30 [SOIGNANT_2]
- [MEDECIN_4] midi goûter 11/07/2023 [SOIGNANT_2]
REPAS : INSTALLATION Réalisé
soir Normal 17:30 [SOIGNANT_2]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 11/07/2023 [SOIGNANT_2]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 17:30 [SOIGNANT_2]
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
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Plan de soins Jour J du 17/07/2023 07h00 au 18/07/2023 07h00
Prescriptions [MEDECIN_4] (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — ASPEGIC 100MG NR PDR [MEDECIN_12]
[PERSONNE_2] - 100MG poudre - Dose 1 [PERSONNE_2] Début le 11/07/2023 à
- ORALE - [MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 15:37
12:00 * 1
11/07/2023 @ 16:00 Fin le 10/08/2023 à [PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 17/07/2023 à
"bains de bouche avec KEAL " 4 fois par jour
08:00
Signé — ASPEGIC 100MG NR PDR [MEDECIN_12]
[PERSONNE_2] - 100MG poudre - Dose 1 [PERSONNE_2] Début le 11/07/2023 à
- ORALE - [MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 15:37
16:00 * 1
11/07/2023 @ 16:00 Fin le 10/08/2023 à [PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 17/07/2023 à
"bains de bouche avec KEAL " 4 fois par jour
08:00
Signé — ASPEGIC 100MG NR PDR [MEDECIN_12] [PERSONNE_2] - 100MG poudre - Dose 1 [PERSONNE_2] Début le 11/07/2023 à
- ORALE - [MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 15:37
19:00 * 1
11/07/2023 @ 16:00 Fin le 10/08/2023 à [PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 17/07/2023 à
"bains de bouche avec KEAL " 4 fois par jour
08:00
Signé — ASPEGIC 100MG NR PDR [MEDECIN_12] [PERSONNE_2] - 100MG poudre - Dose 1 [PERSONNE_2] Début le 11/07/2023 à
- ORALE - [MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 15:37
08:00 * 1
11/07/2023 @ 16:00 Fin le 10/08/2023 à [PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 17/07/2023 à
"bains de bouche avec KEAL " 4 fois par jour
08:00
[MEDECIN_1]
Signé — COLCHICINE OPOCALCIUM 1MG Début le 12/07/2023 à
CPR - 1MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE 11:44 12:00 * 0.5
- [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose: 12/07/2023 @ 19:00 Fin le 11/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/07/2023 à
08:09
[MEDECIN_1]
Signé — COLCHICINE OPOCALCIUM 1MG Début le 12/07/2023 à
CPR - 1MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE 11:44 19:00 * 0.5
- [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose: 12/07/2023 @ 19:00 Fin le 11/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/07/2023 à
08:09
[MEDECIN_1]
Signé — COLCHICINE OPOCALCIUM 1MG Début le 12/07/2023 à
CPR - 1MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE 11:44 08:09 * 0.5
- [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose: 12/07/2023 @ 19:00 Fin le 11/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/07/2023 à
08:09
Signé — KEAL 1G SUSP BUV [PERSONNE_2] - 1G [MEDECIN_12]
suspension (5 mL) - Dose 1 [PERSONNE_2] - ORALE - Début le 11/07/2023 à
[MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 11/07/2023 @ 15:37
16:00 Fin le 10/08/2023 à 12:00 * 1
[PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
"4 bains de bouche par jour avec aspegic " "NE Admin le 17/07/2023 à
pas avaler " 08:00
Signé — KEAL 1G SUSP BUV [PERSONNE_2] - 1G [MEDECIN_12]
suspension (5 mL) - Dose 1 [PERSONNE_2] - ORALE - Début le 11/07/2023 à
[MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 11/07/2023 @ 15:37
16:00 Fin le 10/08/2023 à 16:00 * 1
[PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
"4 bains de bouche par jour avec aspegic " "NE Admin le 17/07/2023 à
pas avaler " 08:00
Signé — KEAL 1G SUSP BUV [PERSONNE_2] - 1G [MEDECIN_12]
suspension (5 mL) - Dose 1 [PERSONNE_2] - ORALE - Début le 11/07/2023 à
[MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 11/07/2023 @ 15:37
16:00 Fin le 10/08/2023 à 19:00 * 1
[PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
"4 bains de bouche par jour avec aspegic " "NE Admin le 17/07/2023 à
pas avaler " 08:00
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 11 de 19

Signé — KEAL 1G SUSP BUV [PERSONNE_2] - 1G [MEDECIN_12]
suspension (5 mL) - Dose 1 [PERSONNE_2] - ORALE - Début le 11/07/2023 à
[MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 11/07/2023 @ 15:37
16:00 Fin le 10/08/2023 à 08:00 * 1
[PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
"4 bains de bouche par jour avec aspegic " "NE Admin le 17/07/2023 à
pas avaler " 08:00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG VILL [MEDECIN_12] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15:37
14:14 * 2
presc.: 11/07/2023 @ 15:37 Fin le 14/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08:14
Admin le 17/07/2023 à
08:14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG V [MEDECIN_12] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15:37
20:14 * 2
presc.: 11/07/2023 @ 15:37 Fin le 14/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08:14
Admin le 17/07/2023 à
08:14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_12] [MEDECIN_12] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15:37
02:14 * 2
presc.: 11/07/2023 @ 15:37 Fin le 14/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08:14
Admin le 17/07/2023 à
08:14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_12] [MEDECIN_12] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15:37
08:14 * 2
presc.: 11/07/2023 @ 15:37 Fin le 14/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08:14
Admin le 17/07/2023 à
08:14
Signé — XYLOCAINE VISQUEUSE 2% GEL
ORAL - 2,14G/100G gel (100 mL) - Dose 1
[MEDECIN_1]
TUB - ORALE - [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose:
12/07/2023 @ 19:00 Début le 12/07/2023 à
12:05
Notes de professionel de santé : 12:00 * 1
Fin le 11/08/2023 à
Badigeonnage avec compresses de TUB
12:00
XYLOCAINE® visqueuse 1% (attendre 2
Admin le 17/07/2023 à
heures avant de manger ou de boire en raison
08:00
du risque de fausses routes), ne pas mettre sur
voile du palais.
Signé — XYLOCAINE VISQUEUSE 2% GEL
ORAL - 2,14G/100G gel (100 mL) - Dose 1
[MEDECIN_1]
TUB - ORALE - [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose:
12/07/2023 @ 19:00 Début le 12/07/2023 à
12:05
Notes de professionel de santé : 19:00 * 1
Fin le 11/08/2023 à
Badigeonnage avec compresses de TUB
12:00
XYLOCAINE® visqueuse 1% (attendre 2
Admin le 17/07/2023 à
heures avant de manger ou de boire en raison
08:00
du risque de fausses routes), ne pas mettre sur
voile du palais.
Signé — XYLOCAINE VISQUEUSE 2% GEL
ORAL - 2,14G/100G gel (100 mL) - Dose 1
[MEDECIN_1]
TUB - ORALE - [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose:
12/07/2023 @ 19:00 Début le 12/07/2023 à
12:05
Notes de professionel de santé : 08:00 * 1
Fin le 11/08/2023 à
Badigeonnage avec compresses de TUB
12:00
XYLOCAINE® visqueuse 1% (attendre 2
Admin le 17/07/2023 à
heures avant de manger ou de boire en raison
08:00
du risque de fausses routes), ne pas mettre sur
voile du palais.
[SOIGNANT_2]
Réalisé — [MEDECIN_5] le 11/07/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 17:30
7 Jour(s)- Date Début: 11/07/2023 @ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 12:00 * 1
12:00
Admin le 16/07/2023 à
08:00
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 12 de 19

[SOIGNANT_2]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 11/07/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11/07/2023 17:30
@ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 12:00 * 1
12:00
Admin le 16/07/2023 à
08:00
[SOIGNANT_2]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - [MEDECIN_4] Début le 11/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 17:30
11/07/2023 @ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 12:00 * 1
16:00
Admin le 17/07/2023 à
08:00
[SOIGNANT_2]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - [MEDECIN_4] Début le 11/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 17:30
11/07/2023 @ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 16:00 * 1
16:00
Admin le 17/07/2023 à
08:00
[SOIGNANT_2]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - [MEDECIN_4] Début le 11/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 17:30
11/07/2023 @ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 19:00 * 1
16:00
Admin le 17/07/2023 à
08:00
[SOIGNANT_2]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - [MEDECIN_4] Début le 11/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 17:30
11/07/2023 @ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 08:00 * 1
16:00
Admin le 17/07/2023 à
08:00
[SOIGNANT_2]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/07/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11/07/2023 17:30
@ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 22:00 * 1
06:00
Admin le 17/07/2023 à
05:02
[SOIGNANT_2]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/07/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11/07/2023 17:30
@ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 02:00 * 1
06:00
Admin le 17/07/2023 à
05:02
[SOIGNANT_2]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/07/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11/07/2023 17:30
@ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 06:00 * 1
06:00
Admin le 17/07/2023 à
05:02
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 13 de 19

Plan de soins Jour J + 1 du 18/07/2023 07h00 au 19/07/2023 07h00
Prescriptions [MEDECIN_4] (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — ASPEGIC 100MG NR PDR [MEDECIN_12]
[PERSONNE_2] - 100MG poudre - Dose 1 [PERSONNE_2] Début le 11/07/2023 à
- ORALE - [MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 15:37
08:00 * 1
11/07/2023 @ 16:00 Fin le 10/08/2023 à [PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 17/07/2023 à
"bains de bouche avec KEAL " 4 fois par jour
08:00
Signé — ASPEGIC 100MG NR PDR [MEDECIN_12]
[PERSONNE_2] - 100MG poudre - Dose 1 [PERSONNE_2] Début le 11/07/2023 à
- ORALE - [MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 15:37
12:00 * 1
11/07/2023 @ 16:00 Fin le 10/08/2023 à [PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 17/07/2023 à
"bains de bouche avec KEAL " 4 fois par jour
08:00
Signé — ASPEGIC 100MG NR PDR [MEDECIN_12] [PERSONNE_2] - 100MG poudre - Dose 1 [PERSONNE_2] Début le 11/07/2023 à
- ORALE - [MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 15:37
16:00 * 1
11/07/2023 @ 16:00 Fin le 10/08/2023 à [PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 17/07/2023 à
"bains de bouche avec KEAL " 4 fois par jour
08:00
Signé — ASPEGIC 100MG NR PDR [MEDECIN_12] [PERSONNE_2] - 100MG poudre - Dose 1 [PERSONNE_2] Début le 11/07/2023 à
- ORALE - [MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 15:37
19:00 * 1
11/07/2023 @ 16:00 Fin le 10/08/2023 à [PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 17/07/2023 à
"bains de bouche avec KEAL " 4 fois par jour
08:00
[MEDECIN_1]
Signé — COLCHICINE OPOCALCIUM 1MG Début le 12/07/2023 à
CPR - 1MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE 11:44 08:00 * 0.5
- [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose: 12/07/2023 @ 19:00 Fin le 11/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/07/2023 à
08:09
[MEDECIN_1]
Signé — COLCHICINE OPOCALCIUM 1MG Début le 12/07/2023 à
CPR - 1MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE 11:44 12:00 * 0.5
- [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose: 12/07/2023 @ 19:00 Fin le 11/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/07/2023 à
08:09
[MEDECIN_1]
Signé — COLCHICINE OPOCALCIUM 1MG Début le 12/07/2023 à
CPR - 1MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE 11:44 19:00 * 0.5
- [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose: 12/07/2023 @ 19:00 Fin le 11/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/07/2023 à
08:09
Signé — KEAL 1G SUSP BUV [PERSONNE_2] - 1G [MEDECIN_12]
suspension (5 mL) - Dose 1 [PERSONNE_2] - ORALE - Début le 11/07/2023 à
[MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 11/07/2023 @ 15:37
16:00 Fin le 10/08/2023 à 08:00 * 1
[PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
"4 bains de bouche par jour avec aspegic " "NE Admin le 17/07/2023 à
pas avaler " 08:00
Signé — KEAL 1G SUSP BUV [PERSONNE_2] - 1G [MEDECIN_12]
suspension (5 mL) - Dose 1 [PERSONNE_2] - ORALE - Début le 11/07/2023 à
[MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 11/07/2023 @ 15:37
16:00 Fin le 10/08/2023 à 12:00 * 1
[PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
"4 bains de bouche par jour avec aspegic " "NE Admin le 17/07/2023 à
pas avaler " 08:00
Signé — KEAL 1G SUSP BUV [PERSONNE_2] - 1G [MEDECIN_12]
suspension (5 mL) - Dose 1 [PERSONNE_2] - ORALE - Début le 11/07/2023 à
[MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 11/07/2023 @ 15:37
16:00 Fin le 10/08/2023 à 16:00 * 1
[PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
"4 bains de bouche par jour avec aspegic " "NE Admin le 17/07/2023 à
pas avaler " 08:00
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 14 de 19

Signé — KEAL 1G SUSP BUV [PERSONNE_2] - 1G [MEDECIN_12]
suspension (5 mL) - Dose 1 [PERSONNE_2] - ORALE - Début le 11/07/2023 à
[MEDECIN_4] midi goûter soir - 1ère dose: 11/07/2023 @ 15:37
16:00 Fin le 10/08/2023 à 19:00 * 1
[PERSONNE_2]
Notes de professionel de santé : 12:00
"4 bains de bouche par jour avec aspegic " "NE Admin le 17/07/2023 à
pas avaler " 08:00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG V [MEDECIN_12] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15:37
08:14 * 2
presc.: 11/07/2023 @ 15:37 Fin le 14/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08:14
Admin le 17/07/2023 à
08:14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG V [MEDECIN_12] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15:37
14:14 * 2
presc.: 11/07/2023 @ 15:37 Fin le 14/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08:14
Admin le 17/07/2023 à
08:14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_12] [MEDECIN_12] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15:37
20:14 * 2
presc.: 11/07/2023 @ 15:37 Fin le 14/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08:14
Admin le 17/07/2023 à
08:14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_12] [MEDECIN_12] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15:37
02:14 * 2
presc.: 11/07/2023 @ 15:37 Fin le 14/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08:14
Admin le 17/07/2023 à
08:14
Signé — XYLOCAINE VISQUEUSE 2% GEL
ORAL - 2,14G/100G gel (100 mL) - Dose 1
[MEDECIN_1]
TUB - ORALE - [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose:
12/07/2023 @ 19:00 Début le 12/07/2023 à
12:05
Notes de professionel de santé : 08:00 * 1
Fin le 11/08/2023 à
Badigeonnage avec compresses de TUB
12:00
XYLOCAINE® visqueuse 1% (attendre 2
Admin le 17/07/2023 à
heures avant de manger ou de boire en raison
08:00
du risque de fausses routes), ne pas mettre sur
voile du palais.
Signé — XYLOCAINE VISQUEUSE 2% GEL
ORAL - 2,14G/100G gel (100 mL) - Dose 1
[MEDECIN_1]
TUB - ORALE - [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose:
12/07/2023 @ 19:00 Début le 12/07/2023 à
12:05
Notes de professionel de santé : 12:00 * 1
Fin le 11/08/2023 à
Badigeonnage avec compresses de TUB
12:00
XYLOCAINE® visqueuse 1% (attendre 2
Admin le 17/07/2023 à
heures avant de manger ou de boire en raison
08:00
du risque de fausses routes), ne pas mettre sur
voile du palais.
Signé — XYLOCAINE VISQUEUSE 2% GEL
ORAL - 2,14G/100G gel (100 mL) - Dose 1
[MEDECIN_1]
TUB - ORALE - [MEDECIN_4] midi soir - 1ère dose:
12/07/2023 @ 19:00 Début le 12/07/2023 à
12:05
Notes de professionel de santé : 19:00 * 1
Fin le 11/08/2023 à
Badigeonnage avec compresses de TUB
12:00
XYLOCAINE® visqueuse 1% (attendre 2
Admin le 17/07/2023 à
heures avant de manger ou de boire en raison
08:00
du risque de fausses routes), ne pas mettre sur
voile du palais.
[SOIGNANT_2]
Réalisé — [MEDECIN_5] le 11/07/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 17:30
7 Jour(s)- Date Début: 11/07/2023 @ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 12:00 * 1
12:00
Admin le 16/07/2023 à
08:00
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 15 de 19

[SOIGNANT_2]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 11/07/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11/07/2023 17:30
@ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 12:00 * 1
12:00
Admin le 16/07/2023 à
08:00
[SOIGNANT_2]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - [MEDECIN_4] Début le 11/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 17:30
11/07/2023 @ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 08:00 * 1
16:00
Admin le 17/07/2023 à
08:00
[SOIGNANT_2]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - [MEDECIN_4] Début le 11/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 17:30
11/07/2023 @ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 12:00 * 1
16:00
Admin le 17/07/2023 à
08:00
[SOIGNANT_2]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - [MEDECIN_4] Début le 11/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 17:30
11/07/2023 @ 17:30 Fin le 18/07/2023 à 16:00 * 1
16:00
Admin le 17/07/2023 à
08:00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
[ADRESSE_2], le 13/07/2023
Docteur
[MEDECIN_6] de naissance : [PATIENT_2]
[MEDECIN_6] utilisé : [PATIENT_1]
Prénom de naissance : [PATIENT_1]
Prénom utilisé : [PATIENT_1]
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
Sexe : F
Matricule INS :
Examen du : 13/07/2023
SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
Indication :
Suspicion de maladie de [PERSONNE_1].
Protocole :
Coupes thoraco abdominopelvienne après injection de contraste iodé au temps artériel pulmonaire +5 secondes puis
abdominopelvienne au temps portal.
13/07/2023
CR Scanner RESULTATS :
14:49
A l'étage thoracique :
Pas d'anomalie vasculaire en particulier pas d'anévrisme des artères pulmonaires. Parenchyme homogène : pas d'anomalie de la
lignée alvéolo-interstitielle, pas de nodule parenchymateux. Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire.
Absence d'épanchement pleuro péricardique.
A l'étage sous diaphragmatique :
Le foie est homogène et non dysmorphique.
Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines.
Pas d'anomalie du système porte. Pas d'anomalie vasculaire. Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales.
Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative.
Lame d'épanchement pelvienne aspécifique. Pas d'anomalie des structures pelviennes : DIU en place, petit corps jaune ovarien
droit.
CONCLUSION :
Il n'y a donc pas d'anomalie significative décelable sur ce scanner. Absence d'argument positif pour une maladie de [PERSONNE_1]
Dr [MEDECIN_7]
Technique :
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 16 de 19

PDL : 1059.09 mGy.cm CTDI : 36.48 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
XENETIX 350 200mL 23wf011a02 100.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD001174920
Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
Résultats de laboratoire
17/07/2023 08:14 12/07/2023 08:24
Résultat de labo
(6003819) (6000215)
Titre Anticorps anti-noyau Négatif (< 1/80)
Aspect de la fluorescence ""
Bilirubine totale 9 µmol/l 13 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,82 1,11
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est > 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est < 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé.
ASAT 17 U/l 21 U/l
Bilirubine totale < Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes: les situations suivantes:
- patients âgés > 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
Ferritine 17,78 µg/l
Gamma GT 13 U/l 13 U/l
Phosphatase alcaline 63 U/l 62 U/l
TSH 3ème génération 2,18 mUI/L
Estimation du DFG (CKD-
116 ml/mn/1.73 m2 117 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 108 mmol/l 108 mmol/l
Créatinine 49 µmol/l 48 µmol/l
CRP 1 mg/l 3 mg/l
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 17 de 19

Compte-rendu laboratoire Labo230717105445-1.pdfLabo230712110834-1.pdf
Protéines (sérum) 70 g/l
Albumine (électrophorèse) 36,3 g/l
Alpha 1 3,4 g/l
Alpha 2 5,5 g/l
Gamma 15,5 g/l
Profil sensiblement
normal
quantitativement.
Profil
électrophorétique
Electrophorèse des protéines
qualitativement
sériques (conclusion)
normal : absence de
pathologie clonale
visible. Validé et
interprété par Dr [MEDECIN_2] [MEDECIN_2]
Béta 1 4,6 g/l
Béta 2 4,8 g/l
Folates 10,96 nmol/l
Polynucléaires neutrophiles
43,1 % 42,8 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
3,40 10.9/l 2,70 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
7,5 % 7,9 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,59 10.9/l 0,50 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 2,0 % 2,4 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,16 10.9/l 0,15 10.9/l
Lymphocytes (%) 40,6 % 39,9 %
Lymphocytes (#) 3,21 10.9/l 2,52 10.9/l
Monocytes (%) 6,8 % 7,0 %
Monocytes (#) 0,54 10.9/l 0,44 10.9/l
Glucose 4,3 mmol/l
ALAT 13 U/l 12 U/l
Anticorps anti-HBs 0 UI/l
Antigène HBs Négatif
Ac anti-HBc Négatif
réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 44,5 % 41,1 %
Indice de distribution des
14,0 % 13,8 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Interprétation Séro VIH Négatif
Sérologie négative en
Conclusion VIH l'absence de prise de
risque récente.
HLA Classe I (A et B) En cours
Interprétation VHC En cours
Conclusion Hépatite C En cours
Potassium 3,7 mmol/l 3,4 mmol/l
Anticorps anti-ADN (Index)
<9.8 U/ml
(BioFlash)
Anticorps anti-ADN
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Anticorps anti-CCP (Index)
En cours UA
(BioFlash)
Dépistage Anticorps anti-
ENA (Interprétation) En cours
(BioFlash)
Facteur rhumatoide IgM
En cours UA
(Index) (BioFlash)
Anticorps anti-MPO (Index)
En cours UA
(BioFlash)
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
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Anticorps anti-PR3 (Index)
En cours UA
(BioFlash)
Leucocytes 7,90 10.9/l 6,31 10.9/l
Hématies 5,55 10.12/l (t/l) 5,25 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 15,2 g/dl 14,8 g/dl
VGM 80,2 fl 78,3 fl
TCMH 27,4 pg 28,2 pg
CCMH 34,2 g/dl 36,0 g/dl
Sodium 140 mmol/l 141 mmol/l
Prélèvement non
Non conformité validé initialement par
Service
Osmolarité sang 284 mOSM/l
Plaquettes 242 10.9/l 229 10.9/l
Validation et diffusion sous la
"" Dr [MEDECIN_8]
responsabilité du biologiste
TCA 31,3 secondes
TCA ratio 1,03
TP 88 %
Temps de Quick 12,4 secondes
Vitamine B12 318 pmol/l
Conclusion Hépatite B En cours
Volume plaquettaire moyen 11,8 fl 11,7 fl
Compte-rendu CERBA En cours
Dosage Zinc Envoyé le 12/07/23
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 163 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.616
Le 17/07/2023 11:09 Page 19 de 19