1872 lines
96 KiB
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96 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"imc": 34.37,
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"poids": 90.0,
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"taille": 162.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Pancréatite aiguë lithiasique",
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"cim10_suggestion": "K85.1",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "K85.1",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 496,
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"code": "K85.1",
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"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
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"code": "K85",
|
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"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
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"code": "K86.0",
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"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
|
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"code": "K85.0",
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"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K86",
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"extrait": "K86 Autres maladies du pancréas\nÀ l'exclusion de :maladie fibrokystique du pancréas (E84.-)\nstéatorrhée pancréatique (K90.3)\ntumeur à cellules insulaires (du pancréas) (D13.7)\nK86.0 Pancréatite chroni"
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
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"code": "A09",
|
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"extrait": "4-001 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 539,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XI : Maladies de l’appareil digestif\nP R A\nK86.3 Pseudokyste du pancréas\nLe pseudokyste du pancréas surinfecté se code en associant K86.3 et le code du germe en l’absence de plus\nde précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 538,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XI: Maladies de l’appareil digestif\nP R A K85 Pancréatite aiguë\nCo mprend Abcès du pancréas\nNécrose du pancréas : • aiguë\n• infectieuse\nPancréatite : • SAI\n• aiguë (récidivante)\n• hémorragiqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
||
"code": "K86.8",
|
||
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
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"source": "regex",
|
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"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...du validé électroniquement par Dr\nEXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE ABDOMINO PELVIEN\nIndication :\nBilan de pancréatite aiguë lithiasique.\nProtocole :\nAcquisition tomodensitométrique hélicoïdale de l'abdomen et du pelvis après injection..."
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Lithiase du cholédoque",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.5",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.3",
|
||
"extrait": "K83.3 Fistule des voies biliaires\nFistule cholédocoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.4",
|
||
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.5",
|
||
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80",
|
||
"extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B74.3",
|
||
"extrait": "B74.3 Loase\nFilariose à Loa loa\nInfection à Loa loa\nLoïase\nŒdème de Calabar"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lithiase vésiculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.2",
|
||
"justification": "Lithiase vésiculaire sans cholécystite, compatible avec le DP et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase vésiculaire correspond à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Bien que le DP soit une cholécystite aiguë (sans calcul), la lithiase est un facteur étiologique important et a pu contribuer à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.1, K80.2, K82\n\nDISCRIMINATION :\nK80.1 est exclu car le DP est une cholécystite *sans* calcul. K82 est trop général. K80.2 est le code le plus spécifique car il correspond à la présence de calculs vésiculaires sans cholécystite, ce qui est compatible avec le contexte clinique où la cholécystite aiguë est codée séparément comme DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La lithiase vésiculaire, même sans cholécystite aiguë concomitante, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 609,
|
||
"code": "O01.9",
|
||
"extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N49.0",
|
||
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.0",
|
||
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de lithiase vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Présence de calculs dans la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë (sans calcul)",
|
||
"interpretation": "La lithiase est un facteur de risque de cholécystite, même si celle-ci est codée séparément."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à la lithiase vésiculaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L27.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L27.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une éruption cutanée d'origine médicamenteuse, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable à un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme le syndrome de Stevens-Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique. Dans ce cas, elle est survenue dans un contexte d'infection et d'antibiothérapie.\n\nCODES CANDIDATS :\nL24.4, L25.1, L27.0, L27.9, T49, T88.7, L23.3\n\nDISCRIMINATION :\nL27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le code le plus spécifique car il décrit directement une éruption cutanée d'origine médicamenteuse. L24.4 et L23.3 concernent des dermatites de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L25.1 est trop général. T49 concerne les intoxications topiques, ce qui n'est pas le cas ici. T88.7 est un code d'effet indésirable non précisé, moins spécifique que L27.0. L27.9 concerne les substances prises par voie interne non précisées, moins précis que L27.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une éruption cutanée médicamenteuse, surtout avec les complications associées (fièvre, infection, abcès), justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 912,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XIX : Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes\nP R A\nT88.7 Effet indésirable d’un médicament, sans précision\nEffet indésirable dû à une substa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique d'une réaction médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Amoxicilline",
|
||
"interpretation": "Antibiothérapie susceptible de provoquer une réaction médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226, Leucocytes 17, Plaquettes 720",
|
||
"interpretation": "Signes inflammatoires et réaction immunitaire potentielle associés à l'éruption cutanée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hydrocholécyste",
|
||
"cim10_suggestion": "K82.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K82.1",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'hydrocholécyste est clairement identifié dans le contexte clinique et correspond précisément au code K82.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholécyste est une distension de la vésicule biliaire due à une accumulation de mucus, généralement en l'absence de calculs biliaires. Il peut être asymptomatique ou se manifester par des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements. Il est souvent découvert fortuitement lors d'examens d'imagerie.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.1 (Hydrocholécyste / Mucocèle de la vésicule biliaire)\n\nDISCRIMINATION :\nK82.1 est le code le plus spécifique pour l'hydrocholécyste. Les autres codes proposés concernent des hydrocèles (N43.0, N43.2), hydromyélie (Q06.4), hydronéphrose (Q62.0) ou d'autres affections non pertinentes pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hydrocholécyste, en présence d'une cholécystite aiguë et de complications (infection, hématome), justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.2",
|
||
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.0",
|
||
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P83.5",
|
||
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N43",
|
||
"extrait": "220 Hydrocèle et spermatocèle → N43"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.4",
|
||
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L12.0",
|
||
"extrait": "L12.0 Pemphigoïde bulleux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hydrocholécyste'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 165 (↑), PAL 73",
|
||
"interpretation": "Augmentation des enzymes hépatiques suggérant une atteinte biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence de complications associées à la pathologie biliaire, justifiant la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n retrouve une minime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans\nHôpitaux\nhydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nDr B. OUI Cholécystectomie par cœlioscopie le 01/03 par Dr\nA. Inte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Angiocholite",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K83.0",
|
||
"justification": "Angiocholite diagnostiquée cliniquement et biologiquement, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par des calculs biliaires) et à une infection bactérienne. Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une cholestase (augmentation des enzymes hépatiques) et peut évoluer vers une septicémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), K75.0 (Abcès angiocholique du foie), K80.3-K80.4 (Angiocholite avec lithiase du canal cholédoque), K74.3 (Angiocholite destructive chronique, non suppurée)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 est le plus approprié car il correspond à l'angiocholite sans précision, ce qui est suffisant compte tenu des informations disponibles. L'absence de mention d'abcès hépatique exclut K75.0. Les codes K80.3-K80.4 nécessiteraient la confirmation de la présence de lithiase, non mentionnée dans le dossier. K74.3 concerne une forme chronique non suppurée, qui ne correspond pas au contexte aigu décrit.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'angiocholite, en raison de son potentiel infectieux et de ses complications, justifie pleinement sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B44.2",
|
||
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.2",
|
||
"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83.0",
|
||
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 144,
|
||
"code": "B81.3",
|
||
"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B76.0",
|
||
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B83.2",
|
||
"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.4",
|
||
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire en faveur d'une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑), ALAT 25 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Cholestase, compatible avec une atteinte des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection associée à l'angiocholite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ASTRO B2 HC\nDiagnostic urgences\nType Etat Code\nPrincipal actif K80.5 Calcul des can biliaires (sans angiocholite ni cholécystite) [CMA2] 05:27\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de Nom\nAucune donn..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...e non et non conjugée non et non conjugée non\n. . . .\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 34.37)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.0",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Annexe-4_Diagnostics_classes_CMA_V11e_1.pdf",
|
||
"page": 33,
|
||
"extrait": "4-34"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.24",
|
||
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Et gynécologique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.4",
|
||
"justification": "Examen gynécologique non précisé, compatible avec le contexte clinique et le manque de spécificité du diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Et gynécologique\" est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Il indique une pathologie ou un examen concernant le système reproducteur féminin. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'un examen gynécologique de routine ou d'une investigation suite à des symptômes gynécologiques non spécifiés.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, Z12.4, N82, N82.5, Z43.7, C53.9, C54.9, D06.9, N73.6, N89.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 (Examen gynécologique) est le code le plus approprié car le contexte clinique ne suggère pas une pathologie spécifique (tumeur, fistule, etc.). Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. Z12.4 est exclu car il s'agit d'un dépistage de tumeur, ce qui n'est pas précisé. Les codes N82 et suivants concernent des pathologies spécifiques non documentées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique peut justifier un DAS si des examens complémentaires (échographie, colposcopie, etc.) ont été réalisés ou si des traitements ont été initiés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z12.4",
|
||
"extrait": "Z12.4 Examen spécial de dépistage de tumeur du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :test de routine ou dans le cadre d'un examen général gynécologique (Z01.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.7",
|
||
"extrait": "Z43.7 Surveillance de vagin artificiel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N82",
|
||
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C54.9",
|
||
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C53.9",
|
||
"extrait": "C53.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.9",
|
||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.6",
|
||
"extrait": "N73.6 Adhérences pelvipéritonéales chez la femme\nÀ l'exclusion de :adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(N99.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 599,
|
||
"code": "N89.4",
|
||
"extrait": "N89.4 Leucoplasie du vagin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Et gynécologique\"",
|
||
"interpretation": "Indication d'une investigation ou d'un examen concernant le système reproducteur féminin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "..., REA\nde sortie des urgences\nde sortie des Urgences 16:44\nUS de destination US Chirurgie Urologique et Gynécologique\nPatient: CLIER NARBAIS AUDREY - ( )\nEpisode N.: 23042753 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GAS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie sus-ombilicale",
|
||
"cim10_suggestion": "K42",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K42",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.9",
|
||
"extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.1",
|
||
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.0",
|
||
"extrait": "K42.0 Hernie ombilicale, avec occlusion, sans gangrène\nHernie ombilicale :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 515,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XI : Maladies de l’appareil digestif P R A K41 Hernie crurale P R A K41.0 Hernie crurale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène P R A K41.1 Hernie crurale bilatérale, avec gangrène P R A K"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.2",
|
||
"extrait": "Q79.2 Exomphale\nOmphalocèle\nÀ l'exclusion de :hernie ombilicale (K42.-)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...mm.\nLame d'épanchement pelvienne, aspécifique chez cette patiente au cours de son cycle menstruel.\nHernie sus-ombilicale (9 mm au-dessus de l'ombilic sur la ligne médiane, à collet serré (5 mm dans le plan axial) au cont..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause S?il exist..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=364.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=364.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 237,
|
||
"extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A\nD74.9 Méthémoglobinémie, sans précision\nP R A D75 Autres maladies du sang et des organ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...yse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de\nCommentaire score Fibrosis-4\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut tenir compte faut tenir compte faut tenir compt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Prophylactique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z29.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z29.8",
|
||
"justification": "Prophylaxie non spécifiée, probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à l'anémie du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'prophylactique' indique une mesure préventive mise en place pour éviter une complication ou une maladie. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer la nature de cette prophylaxie pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ29 (Nécessité d'autres mesures prophylactiques), Z29.1 (Immunothérapie prophylactique), Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique), Z29.8 (Autres mesures prophylactiques précisées), Z40.8 (Autres opérations prophylactiques).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z29 est trop général. Z29.1 et Z29.2 sont spécifiques à l'immunothérapie et à la chimiothérapie, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Z40.8 concerne les opérations prophylactiques, ce qui n'est pas le cas ici. Z29.8 est le plus approprié car il permet de coder une mesure prophylactique précisée sans entrer dans les détails de la nature de cette mesure. Le contexte clinique (insuffisance rénale, anémie) suggère une prophylaxie liée à ces conditions, mais sans plus de détails, Z29.8 est le choix le plus sûr.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prophylaxie, en tant que mesure préventive, peut justifier un DAS si elle est liée à une condition médicale significative (ici, l'insuffisance rénale et l'anémie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 939,
|
||
"code": "Z40.8",
|
||
"extrait": "Z40.8 Autres opérations prophylactiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.8",
|
||
"extrait": "Z29.8 Autres mesures prophylactiques précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.1",
|
||
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 805,
|
||
"code": "T36.1",
|
||
"extrait": "T36.1 Céphalosporines et autres bêtalactamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29",
|
||
"extrait": "Z29 Nécessité d'autres mesures prophylactiques\nÀ l'exclusion de :chirurgie prophylactique (Z40.-)\ndésensibilisation aux allergènes (Z51.6)\nZ29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56",
|
||
"extrait": "Y56 Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les\nmuqueuses, médicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-\nlaryngologique et dentaire\nComprend : glucocorticoïdes à usage top"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y58.6",
|
||
"extrait": "Y58.6 Anticoquelucheux, y compris en association"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 891,
|
||
"code": "X44",
|
||
"extrait": "X44 Intoxication accidentelle par des médicaments et substances biologiques et\nexposition à ces produits, autres et sans précision\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiques systémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 903,
|
||
"code": "Y14",
|
||
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.2 (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie justifiant potentiellement une prophylaxie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 59 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale justifiant potentiellement une prophylaxie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de N19 (Insuffisance rénale) et D50 (Anémie légère)",
|
||
"interpretation": "Confirmation des conditions médicales pouvant nécessiter une prophylaxie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...ON\nCHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE - CHOLANGIOGRAPHIE PEROPERATOIRE\nDiagnostic : Cholécystectomie prophylactique après migration lithiasique.\nVoie d'abord : Laparoscopie.\nInstallation :\nCompte\nSous anesthésie gén..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adhérences péri",
|
||
"cim10_suggestion": "K66.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K66.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péri, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adhérences péri indique la présence de bandes fibreuses anormales dans la cavité abdominale, souvent consécutives à une chirurgie antérieure, une inflammation ou une infection. Ces adhérences peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, K56.5, D19.1, N99.4, I31.0, I31.3, R19.2, A51.1, I49.2\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique car il correspond directement à 'Adhérences péritonéales', incluant les adhérences péri. Les autres codes concernent des localisations différentes (vaginales, intestinales avec occlusion, pelviennes chez la femme, etc.) ou des pathologies distinctes (péricardite, syphilis, etc.). K56.5 est exclu car il concerne les adhérences *avec* occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'adhérences péri, dans le contexte d'une cholécystite aiguë et d'une infection, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.2",
|
||
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K66.0",
|
||
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.5",
|
||
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.2",
|
||
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 111,
|
||
"code": "A51.1",
|
||
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.4",
|
||
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.0",
|
||
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adhérences péri mentionnées dans le DAS déjà codés.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'adhérences péri par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant une douleur intense persistante et un abdomen contracté.",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à la présence d'adhérences péri."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la présence d'adhérences péri et à l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...à l'épiploon.\n- Le foie est d'aspect normal.\n- Le canal cystique est long.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ice de pope hat sign, mais sans\nHôpitaux\nhydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nDr B. OUI Cholécystectomie par cœlioscopie le 01/03 par Dr\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux Cholangiographie retrouvant une lithia..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "27/02",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "A. Ass. [MEDECIN] Reims - fin janvier 2023 crise de colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Cancérologie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Hôpitaux Reims - fin janvier 2023 crise de colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo\nDESC Cancérologie\nOncologue digestif Traitements :0\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Allergie :0\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologue digestif Traitements :0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...fin janvier 2023 crise de colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo\nDESC Cancérologie\nOncologue digestif Traitements :0\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Allergie :0\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHis..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. [MEDECIN]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Type de Nom",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ires (sans angiocholite ni cholécystite) [CMA2] 05:27\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de Nom\nAucune donnée\nrenseignée\nItem de\nsurveillance 08:49 23:13 20:00 18:13 16:02 08:36 07:33 22:58 20:02..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Score au",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...biant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\nScore au\n0,00 2,00 2,00 3,00 4,00 2,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles\nGl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "selles",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Score au\n0,00 2,00 2,00 3,00 4,00 2,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles\nGlycémie\n1,13 0,90 1,02 0,93\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de\nsurveillance 17:3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...00\nrepos\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles\nGlycémie\n1,13 0,90 1,02 0,93\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de\nsurveillance 17:39 17:04\nTaille [cm] 162,00 162,00\nPoids [kg] 90,20 90,00\nIndi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Poids/Taille",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...z +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles\nGlycémie\n1,13 0,90 1,02 0,93\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de\nsurveillance 17:39 17:04\nTaille [cm] 162,00 162,00\nPoids [kg] 90,20 90,00\nIndice\nde masse 3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Taille [cm] 162,00 162,00",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e\n1,13 0,90 1,02 0,93\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de\nsurveillance 17:39 17:04\nTaille [cm] 162,00 162,00\nPoids [kg] 90,20 90,00\nIndice\nde masse 34.370\ncorporelle\nSurface\n1.95\ncorporelle\nSurv. Isolement et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Poids [kg] 90,20 90,00",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...llaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de\nsurveillance 17:39 17:04\nTaille [cm] 162,00 162,00\nPoids [kg] 90,20 90,00\nIndice\nde masse 34.370\ncorporelle\nSurface\n1.95\ncorporelle\nSurv. Isolement et Contention\nItem de\nsur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Indice",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...lité\nPoids/Taille\nItem de\nsurveillance 17:39 17:04\nTaille [cm] 162,00 162,00\nPoids [kg] 90,20 90,00\nIndice\nde masse 34.370\ncorporelle\nSurface\n1.95\ncorporelle\nSurv. Isolement et Contention\nItem de\nsurveillan..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "de masse 34.370",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ids/Taille\nItem de\nsurveillance 17:39 17:04\nTaille [cm] 162,00 162,00\nPoids [kg] 90,20 90,00\nIndice\nde masse 34.370\ncorporelle\nSurface\n1.95\ncorporelle\nSurv. Isolement et Contention\nItem de\nsurveillance 08:49 23:13 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "corporelle",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...de\nsurveillance 17:39 17:04\nTaille [cm] 162,00 162,00\nPoids [kg] 90,20 90,00\nIndice\nde masse 34.370\ncorporelle\nSurface\n1.95\ncorporelle\nSurv. Isolement et Contention\nItem de\nsurveillance 08:49 23:13 20:00 18:13..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Surface",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ance 17:39 17:04\nTaille [cm] 162,00 162,00\nPoids [kg] 90,20 90,00\nIndice\nde masse 34.370\ncorporelle\nSurface\n1.95\ncorporelle\nSurv. Isolement et Contention\nItem de\nsurveillance 08:49 23:13 20:00 18:13 16:02 08..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Surv. Isolement et Contention",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...[cm] 162,00 162,00\nPoids [kg] 90,20 90,00\nIndice\nde masse 34.370\ncorporelle\nSurface\n1.95\ncorporelle\nSurv. Isolement et Contention\nItem de\nsurveillance 08:49 23:13 20:00 18:13 16:02 08:36 22:58 20:02 09:38 09:16 16:30 09:19 00:52..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Surv. Contention",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...99,00 98,00 99,00 97,00 99,00 97,00 99,00 100,00 95,00\nO²\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles\nSurv. Contention\nItem de\nsurveillance 08:49 23:13 20:00 18:13 16:02 08:36 22:58 20:02 09:38 09:16 16:30 09:19 00:52..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Patient: [PATIENT_3]([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 13:51 Page 2 de 28",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 162 cm - Poids: 90.2 kg - IMC: 34.370\nLe 13:51 Page 2 de 28\n\nSaturation\n99,00 98,00 99,00 97,00 99,00 97,00 99,00 100,00 95,00\nO²\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Paracétamol et Acupan [LIEU_NAISSANCE] sucre",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cétirizine",
|
||
"code_atc": "R06AE07",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e au secrétariat de chirurgie viscérale).\nTTT de sortie :\nParacétamol et Acupan sur sucre si besoin\nCétirizine\nPatient: CLIER NARBAIS AUDREY - (01306172 )\nEpisode N.: 23042753 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDE..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Lipasémie",
|
||
"valeur": "6000",
|
||
"valeur_num": 6000.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "....6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nionique.\nPas de critère de SRIS clin..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "8.5",
|
||
"valeur_num": 8.5,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Chef de clinique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "79",
|
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"valeur_num": 79.0,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Chef de clinique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "9.6",
|
||
"valeur_num": 9.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...linique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "123",
|
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"valeur_num": 123.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...linique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "518",
|
||
"valeur_num": 518.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "242",
|
||
"valeur_num": 242.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "403",
|
||
"valeur_num": 403.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "148",
|
||
"valeur_num": 148.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Bilirubine totale",
|
||
"valeur": "23",
|
||
"valeur_num": 23.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...c >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nionique.\nPas de cr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Troponine",
|
||
"valeur": "négative",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nionique.\nPas de critère de SRIS clinique.\nDr\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"valeur_num": 6.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N /\ncholestase GGT=518 U/L PAL=403 U/L / totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans\nhyperleucocytose / troponine négative / de trouble ionique.\nde critère de SRIS clinique.\nDo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "126",
|
||
"valeur_num": 126.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e. Hémodynamique stable.\nLe bilan biologique retrouve : Li émie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N /\ncholestase GGT=518 U/L PAL=403 U/L / totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans\nhyperleucocytose / tro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...l (t/l)\nVGM 87,2 fl 90,4 fl 86,8 fl\nTCMH 28,9 pg 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 33,2 g/dl 32,2 g/dl 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l 142 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l 282 mOSM/l\nPhosphore 1,39 mmol/l\nPlaque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 0,98 0,98\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l 3,6 mmol/l\nMagnésium 0,81 mmol/l\nLeucocytes 8,03 10.9/l 5,51 10.9/l 4,73 10.9..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 0,98 0,98\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l 3,6 mmol/l\nMagnésium 0,81 mmol/l\nLeucocytes 8,03 10.9/l 5,51 10.9/l 4,73 10.9..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Troponine",
|
||
"valeur": "negative",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...ino+/-Pelvien 11:05 DR.\nde laboratoire\n03:23 Ionogramme ( Na, K, CL ) Noémie MENDIBOURE\n03:44\n04:23 Troponine sang ( dosage ) Noémie MENDIBOURE\n05:29 TP+TCA Noémie MENDIBOURE\n05:29 Num +Formule +Plaq Noémie ME..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.4",
|
||
"valeur_num": 12.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...l 0,49 10.9/l 0,45 10.9/l\nGlucose 5,2 mmol/l 4,4 mmol/l\nALAT 126 U/l 163 U/l \"\" U/l 169 U/l 281 U/l\nHémoglobine 12,4 g/dl 12,5 g/dl 12,1 g/dl\ne sur automate e sur automate e sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sys..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "364",
|
||
"valeur_num": 364.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...Sodium 139 mmol/l 142 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l 282 mOSM/l\nPhosphore 1,39 mmol/l\nPlaquettes 364 10.9/l 363 10.9/l 311 10.9/l\nProtéines 65 g/l 66 g/l\nRéserve alcaline 26 mmol/l\nValidation et d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.03",
|
||
"valeur_num": 8.03,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...la\nprothèse prothèse\nINR 0,98 0,98\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l 3,6 mmol/l\nMagnésium 0,81 mmol/l\nLeucocytes 8,03 10.9/l 5,51 10.9/l 4,73 10.9/l\nHématies 4,29 10.12/l (t/l) 4,29 10.12/l (t/l) 4,09 10.12/l (t/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "55",
|
||
"valeur_num": 55.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...05:29 Ionogramme ( Na, K, CL ) Noémie MENDIBOURE\n05:29 Glucose dosage sang Noémie MENDIBOURE\n05:29 Créatinine dosage sang Noémie MENDIBOURE\nCalcémie ( calcium total ) sang\n05:29 Noémie MENDIBOURE\n( dosage )\nRé..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration\nDr [MEDECIN_35] Pas de coulée liquidienne. Pas d'argument pour une complication vasculaire, en particulier pas de\n[MEDECIN_16] Bordeaux - Ass. [MEDECIN] décelé. On retrouve une minime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans\n[MEDECIN]\nhydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nDr [MEDECIN_34] par cœlioscopie le 01/03 par Dr\n[MEDECIN_16] Bordeaux Cholangiographie ",
|
||
"score": "Balthazar 0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e, et arrêt de la PCA de morphine.\n. Digestives\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr Le TDM à J3 retrouve : Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration\nDr D. NIVET péripancréatique. Pas de coulée liqui..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "Lipasémie à 6000 [MEDECIN] >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nionique.\nPas de critère de SRIS clinique.\nDr[PERSONNE_7]]\nDESC Oncologie Digestive [MEDECIN] au total : premier épisode de pancréatite aigue d'origine lithiasique suspectée chez une patiente ayant fait un épisode\nde colique hépatique en 01/23 avec indication chirurgicale rete"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "Absence de signe de gravité. d'anomalie significative de la glande\npancréatique, ni infiltration péripancréatique. de coulée liquidienne. d'argument pour\nd'évolution [PERSONNE_18] une complication vasculaire, en particulier de pseudoanévrisme décelé. On retrouve une\n09:24\nminime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans hydrocholécyste ce\njour. Score de Balthazar à 0.",
|
||
"score": "Balthazar 0",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...dement favorable permettant une progressive, et arrêt de la\nPCA de morphine.\nLe TDM à J3 retrouve : Absence de signe de gravité. d'anomalie significative de la glande\npancréatique, ni infiltration péripancréatique. de coulée liquidienne. d'argument p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "Li émie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N /\ncholestase GGT=518 U/L PAL=403 U/L / totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans\nhyperleucocytose / troponine négative / de trouble ionique.\nde critère de SRIS clinique.\nDonc au total : premier épisode de pancréatite aigue d'origine lithiasique suspectée chez une\npatiente ayant fait un épisode de colique hépatique en 01/23 avec indication chirurgicale retenue.\nTitration morphine urgences puis relais en PCA et transfert dans le service de gastro\nentéro",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...algique urgences. de d'irritation péritonéale. Hémodynamique stable.\nLe bilan biologique retrouve : Li émie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N /\ncholestase GGT=518 U/L PAL=403 U/L / totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans\nhyperleucocytose / tropo..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Eruption cutanée",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oration ASAT 79 ALAT 123 GGT 242 PAL 148 bilirubine normale 8.\nd’Hospitalisation\nTel\n05.59.44.37.25 Eruption cutanée érythémateuse prédominant sur le tronc apparue le matin de la sortie, non prurigineuse ; dans un co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...x Clermont Ferrand Rassurante sur le plan abdominal, sous PCA de morphine, non douloureuse et pas d'iléus.\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Laissée à jeun initialement.\nEvolution rapidement favorable perme..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...:00 ETCHEBARNE\nESCARRE\n- Ttes les 8H [4h 12h Therese\nCHANGES ADULTE\n20h] Normal 07:00 ETCHEBARNE\nDESINFECTION\nTherese\nENVIRONNEMENT - à 12h Normal\n07:00 ETCHEBARNE\nPATIENT\nPatient: CLIER NARBAIS AUDREY - (0130..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 4 documents fusionnés",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lithiase du cholédoque' (K80.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aigue' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholécyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K80.5 (Lithiase du cholédoque) à reconsidérer — Le dossier ne mentionne pas de lithiase du cholédoque. Le diagnostic de lithiase vésiculaire (K80.2) est suffisant et couvre le contexte.",
|
||
"QC: DAS L27.0 confiance high→medium — L'association de CRP élevé, leucocytes et plaquettes basses suggère une réaction inflammatoire plus complexe qu'une simple éruption cutanée médicamenteuse. Il faudrait investiguer la cause de cette réaction et envisager un code plus général pour éruption cutanée (L27.9) ou un code spécifique si l'étiologie médicamenteuse est confirmée. L'amoxicilline est mentionnée, mais il faudrait vérifier si elle est la cause de l'éruption.",
|
||
"QC: DAS K82.1 (Hydrocholécyste) à reconsidérer — Le terme 'hydrocholécyste' n'est pas utilisé dans le dossier. Il s'agit probablement d'une confusion avec un autre terme ou d'une erreur de transcription. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la justification du diagnostic de pancréatite. Une imagerie négative soulève des questions sur la pertinence du code K85.1.",
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"QC: La présence d'une éruption cutanée associée à des anomalies biologiques (CRP, leucocytes, plaquettes) nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer l'étiologie et le code approprié.",
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||
"QC: Le code K82.1 (hydrocholécyste) n'est pas étayé par le dossier clinique et doit être supprimé.",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
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"QC: DAS K80.5 (Lithiase du cholédoque) à reconsidérer — Aucune preuve de lithiase du cholédoque. Le dossier ne mentionne pas de calculs dans le cholédoque.",
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||
"QC: DAS K80.2 confiance high→medium — Le diagnostic de lithiase vésiculaire est implicite dans le contexte clinique et justifie le code. La justification est un peu faible, il faudrait idéalement une mention explicite dans l'imagerie.",
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||
"QC: DAS K83.0 confiance high→medium — L'angiocholite est un terme souvent utilisé de manière imprécise. Les anomalies biologiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL) suggèrent une atteinte hépatique, mais ne prouvent pas une angiocholite. Il faudrait reconsidérer si un code plus précis pour l'atteinte hépatique est possible (ex: hépatite).",
|
||
"QC: DAS L27.0 confiance high→medium — Le code est approprié, mais la justification est un peu faible. L'amoxicilline est mentionnée, ce qui renforce la probabilité d'une éruption médicamenteuse. Les valeurs de CRP et de leucocytes sont élevées, ce qui peut être lié à l'éruption ou à une autre infection.",
|
||
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine est légèrement élevée (55), mais pas suffisamment pour justifier un code d'insuffisance rénale. Il n'y a pas de mention d'insuffisance rénale dans l'interprétation clinique.",
|
||
"QC: DAS Z01.4 confiance medium→high — Le code Z01.4 est utilisé pour un examen gynécologique de routine. Il n'y a aucune indication dans le dossier qu'un examen gynécologique ait été réalisé dans ce contexte.",
|
||
"QC: DAS Z01.4 (Et gynécologique) à reconsidérer — Le code Z01.4 est utilisé pour un examen gynécologique de routine. Il n'y a aucune indication dans le dossier qu'un examen gynécologique ait été réalisé dans ce contexte.",
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||
"QC: DAS K42 (Hernie sus-ombilicale) à reconsidérer — Aucune mention de hernie sus-ombilicale dans le dossier.",
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||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve de fibrose hépatique. Les valeurs d'ASAT, ALAT, et l'hémoglobine sont élevées, mais cela ne suffit pas à diagnostiquer une fibrose hépatique. De plus, les mentions de B16 et B171 (Hépatites B et C) sont incomplètes et nécessitent une investigation plus approfondie.",
|
||
"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — La numération plaquettaire est légèrement basse (270), mais pas suffisamment pour justifier un code de thrombopénie. Il n'y a pas de mention de thrombopénie dans l'interprétation clinique.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La numération plaquettaire est légèrement basse (270), mais pas suffisamment pour justifier un code de thrombopénie. Il n'y a pas de mention de thrombopénie dans l'interprétation clinique.",
|
||
"QC: DAS Z29.8 (Prophylactique) à reconsidérer — Le code Z29.8 est trop vague. Il n'y a pas de justification claire pour une prophylaxie spécifique. Si une prophylaxie est indiquée, il faudrait un code plus précis.",
|
||
"QC: DAS K66.0 (Adhérences péri) à reconsidérer — Le code K66.0 est inapproprié. Les adhérences péri ne sont pas mentionnées dans le dossier. L'échographie mentionne une douleur, mais pas d'adhérences.",
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"QC: Le dossier présente des incohérences importantes dans la justification des codes. Il est crucial de vérifier les informations cliniques et de s'assurer que chaque code est étayé par des preuves concrètes.",
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||
"QC: Les valeurs biologiques sont anormales, mais il est important de déterminer la cause sous-jacente. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour identifier le diagnostic précis et justifier les codes appropriés.",
|
||
"QC: L'utilisation de termes vagues comme 'angiocholite' et 'thrombopénie' doit être évitée. Il est préférable d'utiliser des codes plus spécifiques ou de documenter les résultats de l'investigation pour déterminer le diagnostic précis.",
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||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[10] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=364.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=62)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K85.1 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS K80.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS N19 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS E66.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS K42 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS K66.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[5]: IR N19 à confirmer (créat=55.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23042753.redacted_raster.pdf",
|
||
"CRH 23042753.redacted_vector.pdf",
|
||
"trackare-01306172-23042753_01306172_23042753.redacted_raster.pdf",
|
||
"trackare-01306172-23042753_01306172_23042753.redacted_vector.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "07",
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||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"type_ghm": "C",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "07C??3",
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"cma_count": 5,
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"cms_count": 0,
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
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"message": "DP K85.1 basé sur du conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[5]",
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[6]",
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{
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"severity": "LOW",
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{
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"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostics_associes[12]",
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{
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes[9]",
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"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
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{
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"veto": "VETO-09",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[5]",
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"message": "IR N19 à confirmer (créat=55.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
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"metrics": {
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"rules_runtime": {
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|
||
} |