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"justification": "Code le plus spécifique pour une fracture d'une autre partie de la jambe, correspondant à la description clinique.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture ouverte de la jambe, localisée sur une partie non spécifiée de celle-ci. La présence d'une infection suggère une complication de la fracture.\n\nCODES CANDIDATS :\nS81.8, S82, S82.8, S80.1, S80.8, S81, S80.7, S81.7, S89.8\n\nDISCRIMINATION :\nS82.8 est le code le plus spécifique pour une fracture d'une autre partie de la jambe. S81.8 concerne une plaie ouverte, ce qui n'est pas la description principale. S82 est trop général (fracture de la jambe sans précision). Les codes S80 sont relatifs à des lésions superficielles et ne correspondent pas à une fracture. S81 concerne les plaies ouvertes et S81.7 les plaies multiples, qui ne sont pas précisées dans le diagnostic. S89.8 est trop vague.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une fracture ouverte justifie l'hospitalisation et mobilise des ressources (chirurgie, antibiothérapie, surveillance de l'infection).",
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"extrait": "S82 Fracture de la jambe, y compris la cheville"
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"extrait": "S82.8 Fractures d'autres parties de la jambe\nFracture (de) :\n•bimalléolaire\n•cheville SAI\n•trimalléolaire"
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"extrait": "S80.1 Contusion de parties autres et non précisées de la jambe"
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"extrait": "S80.8 Autres lésions traumatiques superficielles de la jambe"
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"code": "S81",
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"extrait": "S81 Plaie ouverte de la jambe\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique de la jambe (S88.-)\nplaie ouverte de la cheville et du pied (S91.-)\nS81.0 Plaie ouverte du genou\nChapitre XIX\nS81.7 Plaies ouvert"
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"extrait": "S81 Plaie ouverte de la jambe"
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"document": "cim10",
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"extrait": "S80.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de la jambe"
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"extrait": "S81.7 Plaies ouvertes multiples de la jambe"
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire suggérant une infection liée à la fracture ouverte."
|
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 9.7 g/dL (↓)",
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"interpretation": "Anémie pouvant être liée à la perte sanguine due à la fracture."
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"source_excerpt": "...stination CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S82.81 Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe [CMA4] 07/10/2023 21:21\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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"justification": "Fracture ouverte d'une partie du corps non précisée, correspondant au DP et au contexte clinique. Le 5ème caractère '1' indique une fracture ouverte.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Fracture ouverte de\" indique une rupture de l'intégrité osseuse avec une communication entre la fracture et l'environnement extérieur, ce qui augmente le risque d'infection. Il s'agit d'une lésion grave nécessitant une prise en charge chirurgicale et antibiotique.\n\nCODES CANDIDATS :\nT14.2 (Fracture d'une partie du corps non précisée, ouverte), S72 (Fracture du fémur, ouverte), T02.9 (Fractures multiples, sans précision), T08 (Fracture du rachis, niveau non précisé, ouverte), T10 (Fracture du membre supérieur, niveau non précisé, ouverte)\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP du séjour est \"Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe\". Le code S72 est trop spécifique (fémur) et ne correspond pas au DP. T02.9 est trop général. T08 et T10 ne correspondent pas à la localisation de la jambe. T14.2 est le plus approprié car il permet de coder une fracture ouverte sans spécifier la localisation exacte, ce qui est cohérent avec le DP et le contexte clinique. Le code S2231 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes techniques). L'infection et l'anémie post-hémorragique justifient la codification d'un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les exclusions et inclusions de l'ATIH.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"document": "cim10",
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"page": 777,
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"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 793,
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"code": "T14.2",
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"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 789,
|
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"code": "T02.9",
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"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
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{
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"document": "cim10",
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"extrait": "S02.5 Fracture dentaire\nDent cassée"
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"document": "cim10",
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"page": 777,
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"code": "S72",
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"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 791,
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"code": "T08",
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"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
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{
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"document": "cim10",
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"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
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"document": "cim10",
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"page": 792,
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"code": "T10",
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"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 562,
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"code": "M84.0",
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"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
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"preuves_cliniques": [
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"interpretation": "Confirmation de la fracture ouverte."
|
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 42 mg/L (↑)",
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"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection liée à la fracture ouverte."
|
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 9.7 g/dL (↓)",
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"interpretation": "Anémie post-hémorragique, potentiellement liée à la fracture ouverte."
|
||
},
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{
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"element": "Infection",
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"interpretation": "Justifie la codification d'un DAS en raison de la morbidité supplémentaire."
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...if de prise en charge Traumatisme membre inférieur\ntransfert de belharra pour prise en charge d une fracture ouverte de la cheville droite\nObserv. IDE Urg\nchirurgien ortho prevenu, au courant du transfert\na deja eu anta..."
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"texte": "Fractures ouvertes d'autres",
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"cim10_suggestion": "T14",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "T14",
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"justification": "Fracture ouverte d'une partie du corps non précisée, correspondant au diagnostic et justifié par le contexte clinique (infection, CRP élevé). Le 5ème caractère '1' indique une fracture ouverte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Fractures ouvertes d'autres\" indique la présence de fractures où l'os a percé la peau, localisées sur des parties du corps non spécifiées plus précisément. Cela implique un risque élevé d'infection et nécessite une prise en charge chirurgicale et antibiotique.\n\nCODES CANDIDATS :\nT14.2, T02.9, T08, T10, S22.8, S62, S72.8, T12\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T14.2 est le plus approprié car il correspond à une fracture non précisée, ouverte. Les autres codes sont soit trop spécifiques (S62, S72.8) soit concernent des fractures multiples (T02.9) ou des localisations précises (T08, T10, T12) qui ne sont pas indiquées dans le diagnostic. Le diagnostic principal du séjour concerne déjà une fracture ouverte de la jambe, donc 'autres' implique une localisation différente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (chirurgie, antibiothérapie, surveillance de l'infection). La présence d'une complication (infection) et des anomalies biologiques (CRP élevé, anémie) justifient son codage en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 793,
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"code": "T14.2",
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"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
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"code": "T02.9",
|
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"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 73,
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"code": "T02",
|
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"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 792,
|
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"code": "T10",
|
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"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 759,
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"code": "S22.8",
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"extrait": "S22.8 Fractures d'autres parties des os du thorax"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 773,
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"code": "S62",
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"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 777,
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"code": "S72.8",
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"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 792,
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"code": "T12",
|
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"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du membre inférieur, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme car"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S11.8",
|
||
"extrait": "S11.8 Plaie ouverte d'autres parties du cou"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 42 mg/L (↑)",
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, suggérant une infection liée à la fracture ouverte."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.7 g/dL (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, pouvant être liée à la perte sanguine due à la fracture ouverte."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Complications : Infection",
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"interpretation": "Présence d'une infection, confirmant la sévérité de la fracture ouverte et justifiant son codage en tant que DAS."
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}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
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||
"source_excerpt": "...stination CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S82.81 Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe [CMA4] 07/10/2023 21:21\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure N..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Douleur : douleur à",
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"cim10_suggestion": "Z09.1",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "Z09.1",
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"justification": "La douleur est déjà prise en compte dans le diagnostic principal (fracture ouverte) et est liée à des complications (infection, anémie). Le code Z09.1 (Suivi après chirurgie orthopédique) permet de refléter la prise en charge post-opératoire et la douleur associée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'douleur' est un symptôme non spécifique. Dans ce contexte, il est probablement lié à la fracture ouverte, à l'infection post-opératoire et à l'anémie, contribuant à l'état général du patient et nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, M79.6, R10.3, R30, R52.10, R52.18, R52\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes R52.10, R52.1, R52.2, R52.18 sont à exclure car ils concernent des douleurs chroniques, ce qui ne correspond pas au contexte aigu du séjour. R10.3 et R30 sont spécifiques à des localisations non pertinentes. M79.6 est trop général. R52 est trop large. R52.0 (douleur aiguë) est le plus approprié car la douleur est liée à un événement aigu (fracture, infection). Cependant, le code R52.0 est déjà codé comme DP, il ne peut donc pas être codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur, en tant que symptôme, ne doit pas être codée comme DAS si un diagnostic précis l'explique. Ici, la fracture ouverte, l'infection et l'anémie expliquent la douleur. Cependant, le code R52.0 a été codé comme DP, ce qui est correct. Il n'est donc pas nécessaire de coder la douleur comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 729,
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"code": "R52.10",
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"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
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"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
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"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
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||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 560,
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"code": "M79.6",
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"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 718,
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"code": "R10.3",
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||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.18",
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"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
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"code": "R52",
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||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
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||
{
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"type": "clinique",
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"element": "Fracture ouverte de la jambe",
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"interpretation": "Cause de la douleur"
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 42 mg/L",
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||
"interpretation": "Signe d'inflammation post-opératoire contribuant à la douleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.7 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie post-hémorragique contribuant à la douleur et à la fatigue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...chir , papiers ortho à demander\nSURV MEMBRE : jambe chaude et colorée, sensibilité et motricité ok.\nDOULEUR : douleur à 3, atg donné\nBertrand 11/10/2023\nNote IDE PST : propre, RAS\nLARCEBAL 09:30\nbl sg : vu, fer PO pres..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie post-hémorragique",
|
||
"cim10_suggestion": "D50.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D50.0",
|
||
"justification": "Anémie post-hémorragique chronique, justifiée par la biologie (hémoglobine basse) et le contexte clinique (infection).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie post-hémorragique est une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang due à une perte de sang. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50.0, D62, D63\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D62 correspond à une anémie post-hémorragique *aiguë*. Or, le contexte clinique ne précise pas si l'anémie est aiguë ou chronique. Le code D50.0 correspond à une anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique) et inclut l'anémie posthémorragique chronique. Cependant, le code D62 est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D63 est une anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. D50.0 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie post-hémorragique, en présence d'une infection, justifie ce statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.0",
|
||
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D62",
|
||
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nD63 Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.3",
|
||
"extrait": "P61.3 Anémie congénitale par perte de sang fœtal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D62",
|
||
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nÀ l'exclusion de :anémie congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\nD63* Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs\nD63.0* Anémie au cours de maladies "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.9",
|
||
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 216,
|
||
"code": "D64.9",
|
||
"extrait": "D64.9 Anémie, sans précision\nAnomalies de la coagulation, purpura et autres affections hémorragiques\n(D65-D69)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.8",
|
||
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication nécessitant des ressources supplémentaires et justifiant le statut de DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réaction inflammatoire aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "R65",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R65",
|
||
"justification": "Le SRIS est une réponse inflammatoire systémique non spécifique, compatible avec l'élévation de la CRP et le contexte d'une appendicite aiguë compliquée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'Réaction inflammatoire aiguë' indique une réponse de l'organisme à une agression (ici, l'appendicite aiguë et sa complication péritonitique). Elle se manifeste par une élévation des marqueurs inflammatoires comme la CRP.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]), I83.1 (Varices des membres inférieurs, avec inflammation), F43.00, F43.01, F43.02 (Réactions aiguës à un facteur de stress), G61.9 (Polynévrite inflammatoire), L23.9 (Dermite allergique de contact), M02 (Arthropathies réactionnelles), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R65 (SRIS) est le plus approprié car il décrit un état inflammatoire systémique non spécifique, ce qui correspond à la CRP élevée observée dans le contexte d'une appendicite compliquée. Les autres codes sont soit trop spécifiques (varices, arthropathies, dermatite), soit liés à des facteurs de stress psychologiques (F43) qui ne sont pas évoqués dans le contexte clinique. T84.5 est lié à des prothèses, ce qui n'est pas le cas ici. G61.9 est une polynévrite, ce qui n'est pas décrit.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires (antibiothérapie IV, réhydratation). Le SRIS justifie l'antibiothérapie et la surveillance clinique accrue.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.02",
|
||
"extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H60.5",
|
||
"extrait": "H60.5 Otite externe aigüe, non infectieuse\nOtite aigüe externe :\n•SAI\n•actinique\n•chimique\n•de contact\n•exématoïde [eczématoïde]\n•réactionnelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.9",
|
||
"extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.01",
|
||
"extrait": "F43.01 Réaction aigüe moyenne à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.00",
|
||
"extrait": "F43.00 Réaction aigüe légère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.9",
|
||
"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 82 mg/L (N: 0-5)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime et metronidazole",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une antibiothérapie IV pour contrôler l'infection et l'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Appendicite aiguë avec péritonite",
|
||
"interpretation": "L'appendicite aiguë et sa complication péritonitique sont des causes d'inflammation systémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA059812 )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE [PATIENT_2] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 12/10/2023 15:35 Page 1 de 23",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...issance: 15/04/1986 (BA059812 )\nEpisode N.: 23193699 ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE )\nLe 12/10/2023 15:35 Page 1 de 23\n\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "42",
|
||
"valeur_num": 42.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...00\nAdmin le 12/10/2023 à\n14:00\nRésultats de laboratoire\n11/10/2023 06:58\nRésultat de labo\n(6072564)\nCRP 42 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231011102448-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n81,3 %\n(%)\nPoly..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.7",
|
||
"valeur_num": 9.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...8,5 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nLeucocytes 4,86 10.9/l\nHématies 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl\nVGM 96,0 fl\nTCMH 32,7 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nPlaquettes 268 10.9/l\nValidation et diffusion sous..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "96.0",
|
||
"valeur_num": 96.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...ibution des\n12,5 %\nhématies\nLeucocytes 4,86 10.9/l\nHématies 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl\nVGM 96,0 fl\nTCMH 32,7 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nPlaquettes 268 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi S..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "268",
|
||
"valeur_num": 268.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...,86 10.9/l\nHématies 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl\nVGM 96,0 fl\nTCMH 32,7 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nPlaquettes 268 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologiste\nRéticulocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "4.86",
|
||
"valeur_num": 4.86,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 28,5 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nLeucocytes 4,86 10.9/l\nHématies 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl\nVGM 96,0 fl\nTCMH 32,7 pg\nCCMH 34,0 g/d..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...R\n- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 09/10/2023 Joelle\nINSTALLER AUX Réalisé\nNormal 04:40 ETRILLARD\nTOILETTES\nDESINFECTION\n09/10/2023 Chantal\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n08:00 HIRIART\nPATIENT\nHABILLAGE : TENU..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie post-hémorragique' (D50.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP S82.8 confiance high→medium — Le code S82.8 est trop général. Le dossier ne précise pas la localisation exacte de la fracture de la jambe. Il faudrait un code plus précis si l'information est disponible. Si la fracture est non spécifiée, un code comme S99.9 (Blessure imprécise de l'os) serait plus approprié.",
|
||
"QC: DAS T14 (Fracture ouverte de) à reconsidérer — Le code T14 est redondant avec le code S82.8 (ou S99.9 si on le reclassifie). Les codes T14 et T15 sont utilisés pour les fractures ouvertes initiales et ne sont pas appropriés pour le codage PMSI. Le codage PMSI utilise les codes S pour les fractures.",
|
||
"QC: DAS T14 (Fractures ouvertes d'autres) à reconsidérer — Identique à la justification du point 2. Redondance avec le code S82.8 (ou S99.9).",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Douleur : douleur à) à reconsidérer — La douleur est une conséquence de la fracture et de l'infection. Il n'est pas nécessaire de la coder séparément. Le codage PMSI ne code pas les symptômes comme la douleur, sauf si elle est la raison principale de la consultation.",
|
||
"QC: DAS D50.0 confiance high→medium — Le code D50.0 (Anémie post-hémorragique) est possible, mais l'anémie pourrait être due à d'autres causes (inflammation chronique, carence...). Il faudrait plus d'informations pour confirmer l'origine hémorragique de l'anémie. Un code plus général comme D50.9 (Anémie d'origine non précisée) pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: DAS R65 (Réaction inflammatoire aiguë) à reconsidérer — Le code R65 est inapproprié. Le contexte clinique ne mentionne pas d'appendicite aiguë avec péritonite. L'élévation de la CRP et l'anémie sont des conséquences de la fracture et de l'infection, et ne justifient pas le code R65. De plus, le texte mentionne une appendicite aiguë avec péritonite qui n'est pas compatible avec le contexte du dossier.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la localisation précise de la fracture de la jambe. Cela rend le codage moins précis.",
|
||
"QC: Il y a une redondance importante dans les codes proposés. Les codes T14 sont inappropriés pour le codage PMSI.",
|
||
"QC: L'anémie pourrait avoir plusieurs causes, il est important de déterminer l'étiologie précise pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: Vérifier l'exactitude des informations concernant l'appendicite aiguë avec péritonite, car cela semble incohérent avec le reste du dossier.",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=65)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS T14 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS T14 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Z09.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS R65 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS T14 (index 0 et 1)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "21",
|
||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "21M??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 65,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS T14 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS T14 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS Z09.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS R65 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS T14 (index 0 et 1)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 178.89,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 5,
|
||
"das_active": 5,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |