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65 KiB
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|
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|
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|
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"Le séjour est axé sur l'éducation thérapeutique et le suivi du diabète."
|
||
],
|
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"Le motif principal de la prise en charge est le diabète de type 2 déséquilibré.",
|
||
"Le séjour est axé sur l'éducation thérapeutique et le suivi du diabète."
|
||
],
|
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"reason": "Le diabète de type 2 déséquilibré est le motif principal de l'hospitalisation et de la prise en charge, malgré sa nature de comorbidité chronique. Le séjour est dédié à la gestion de cette condition.",
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
}
|
||
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|
||
{
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|
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|
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|
||
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|
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||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
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"top2": 4.0,
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|
||
}
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
|
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|
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|
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|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
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|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète type 2",
|
||
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|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 sans complication. Code le plus précis disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique due à une résistance à l'insuline et/ou à une production insuffisante d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité et à des complications cardiovasculaires, rénales et nerveuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11, O24.1, O24.3\n\nDISCRIMINATION :\nE11 est le code le plus spécifique pour le diabète de type 2. O24.1 et O24.3 concernent des diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le diagnostic principal du séjour étant une pancréatite aiguë, le diabète de type 2 est un DAS et doit être codé avec le code le plus précis disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le diabète de type 2, même préexistant, peut influencer la prise en charge de la pancréatite aiguë et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 6.8 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.18 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 28.0",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque du diabète de type 2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...T\nCardiologue : Dr KLOTZ\nNeurologue : Dr PAUTRIZEL\nPneumologue : Dr ROGER DOMART\nMOTIF\nDéséquilibre diabète type 2\nANTECEDENTS\nDiabète depuis 2008, sous Metformine depuis sa découverte, puis ajout Onglyza sur HbA1c..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Artériopathie oblitérante des membres inférieurs",
|
||
"cim10_suggestion": "I73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I73.9",
|
||
"justification": "Code le plus précis disponible pour l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, déjà codé dans la liste des DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une affection caractérisée par un rétrécissement des artères des jambes, généralement dû à l'athérosclérose. Cela réduit le flux sanguin vers les muscles et les tissus, entraînant des douleurs à la marche (claudication intermittente), des ulcères et, dans les cas graves, une gangrène.\n\nCODES CANDIDATS :\nI74.3, I73.9\n\nDISCRIMINATION :\nI73.9 est déjà codé dans la liste des DAS. I74.3 (Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs) est plus spécifique que I73.9 (Artériopathie oblitérante des membres inférieurs) et pourrait être envisagé si l'étiologie précise est une embolie ou une thrombose. Cependant, sans information supplémentaire sur l'étiologie, I73.9 reste le code le plus approprié pour refléter l'AOMI générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'AOMI, en particulier chez un patient avec des comorbidités importantes, justifie un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M76",
|
||
"extrait": "M76 Enthésopathies du membre inférieur, sauf le pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G57",
|
||
"extrait": "G57 Mononévrite du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.3",
|
||
"extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.9",
|
||
"extrait": "M76.9 Enthésopathie du membre inférieur, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T13.2",
|
||
"extrait": "T13.2 Luxation, entorse et foulure d'une articulation et d'un ligament non précisés du\nmembre inférieur, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.1",
|
||
"extrait": "G83.1 Monoplégie d'un membre inférieur\nParalysie d'un membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M43.3",
|
||
"extrait": "M43.3 Subluxation récidivante atloïdoaxoïdienne avec myélopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S43.2",
|
||
"extrait": "S43.2 Luxation de l'articulation sternoclaviculaire\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.8",
|
||
"extrait": "M76.8 Autres enthésopathies du membre inférieur, sauf le pied\nSyndrome de la loge tibiale antérieure\nTendinite tibiale postérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.4",
|
||
"extrait": "I72.4 Anévrisme et dissection des artères du membre inférieur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Artériopathie oblitérante des membres inférieurs'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, souvent associée à l'AOMI et à ses complications (infection)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "contexte clinique",
|
||
"element": "Séjour > 7 jours, patient âgé, complication (infection)",
|
||
"interpretation": "Justifie la pertinence du DAS en raison de la complexité du cas et de la mobilisation de ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie d'alzheimer",
|
||
"cim10_suggestion": "G30.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "G30.9",
|
||
"justification": "Maladie d'Alzheimer sans précision, car l'âge du patient ne permet pas de déterminer avec certitude un début précoce ou tardif. C'est le code le plus précis disponible dans ce contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie d'Alzheimer est une maladie neurodégénérative progressive affectant la mémoire, la pensée et le comportement. Elle est caractérisée par une détérioration cognitive et fonctionnelle qui s'aggrave avec le temps.\n\nCODES CANDIDATS :\nG30.0, G30.1, G30.8, G30.9, F00, E89, E89.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G30 est le code principal pour la maladie d'Alzheimer. L'âge du patient (61 ans) ne permet pas de distinguer clairement entre un début précoce (G30.0) et un début tardif (G30.1). G30.8 (autres formes) et G30.9 (sans précision) sont moins spécifiques. Les codes F00 et E89 concernent la démence, mais G30 est plus précis pour la maladie d'Alzheimer elle-même. Le code E89.9 est à exclure car il est trop général et ne reflète pas la spécificité de la maladie d'Alzheimer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La maladie d'Alzheimer est une comorbidité significative qui justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 335,
|
||
"code": "G30",
|
||
"extrait": "G30 Maladie d'Alzheimer\nComprend : formes sénile et présénile\nÀ l'exclusion de :dégénérescence cérébrale sénile NCA (G31.1)\ndémence sénile SAI (F03)\nsénilité SAI (R54)\nG30.0 Maladie d'Alzheimer à débu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 259,
|
||
"code": "E89.9",
|
||
"extrait": "d’autres symptômes, essentiellement dépressifs 4 avec d’autres symptômes, mixtes Les subdivisions suivantes peuvent être utilisées comme sixième caractère avec les catégories F00–F03 pour préciser la "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 335,
|
||
"code": "G30.9",
|
||
"extrait": "G30.9 Maladie d'Alzheimer, sans précision\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89",
|
||
"extrait": "la présence de symptômes supplémentaires : 0 sans symptôme supplémentaire 1 avec d’autres symptômes, essentiellement délirants 2 avec d’autres symptômes, essentiellement hallucinatoires Classification"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 335,
|
||
"code": "G30.8",
|
||
"extrait": "G30.8 Autres formes de la maladie d'Alzheimer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 259,
|
||
"code": "E89.9",
|
||
"extrait": "(G30.8†) Démence atypique, de type Alzheimer F00.9* Démence de la maladie d'Alzheimer, sans précision (G30.9†)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 988,
|
||
"code": "G30",
|
||
"extrait": "2-050 Maladie d'Alzheimer → G30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "G30",
|
||
"extrait": "122 Maladie d'Alzheimer → G30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "G30",
|
||
"extrait": "1-060 Maladie d'Alzheimer → G30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 335,
|
||
"code": "G30.1",
|
||
"extrait": "G30.1 Maladie d'Alzheimer à début tardif\nNote : Début habituellement après l'âge de 65 ans"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Maladie d'Alzheimer'",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de DAS déjà codés (I10, E11.9, N19, E11, Z505, G30, K740, D696, I69.3)",
|
||
"interpretation": "La présence de multiples DAS suggère une complexité clinique et justifie le codage de la maladie d'Alzheimer comme DAS supplémentaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...as de trouble de l'encodage, déficit attentionnel.\n- HTA\nFamiliaux :\nCancer de l'anus chez son père\nMaladie d'Alzheimer chez sa mère\nALLERGIES\nMODE DE VIE\nVit seul, pas d'enfant.\nTravaille aux impôts, en tant que travai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...rosis-4 (FIB4) 1,52\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nCommentaire score Fibrosis-4\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nPatient: CASSOU CASSOU LUCIEN - Date de naissance: 07/12/1961 (BA182337 )\nEp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=198.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=198.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...Poids: 83.8 kg - IMC: 29.239\nLe 29/09/2023 11:18 Page 14 de 16\n\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nles autres cas, si la\nvaleur est > 2,67,\nun av..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Séquelles d'accident vasculaire cérébral",
|
||
"cim10_suggestion": "I69.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I69.3",
|
||
"justification": "Le diagnostic est clairement identifié comme des séquelles d'infarctus cérébral, et ce code est le plus spécifique disponible. Il est déjà codé et pertinent dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Séquelles d'accident vasculaire cérébral' indique la persistance de déficits neurologiques ou cognitifs résultant d'un AVC passé. Ces séquelles peuvent inclure des troubles moteurs, sensitifs, du langage, de la cognition ou émotionnels.\n\nCODES CANDIDATS :\nI69.3, I69.4, I69, G45, I63.3, I67.2, F01.2\n\nDISCRIMINATION :\nI69.3 (Séquelles d'infarctus cérébral) est le code le plus spécifique car il précise le type d'AVC (infarctus) à l'origine des séquelles. I69.4 (Séquelles d'accident vasculaire cérébral, non précisé) est moins précis. I69 est trop général. G45 concerne les AIT, pas les séquelles. F01.2 (Démence vasculaire) est possible si les séquelles sont principalement cognitives, mais le dossier ne permet pas de l'affirmer. I63.3 et I67.2 concernent l'AVC lui-même, pas les séquelles. Le code I69.3 est déjà codé, il est donc pertinent de le conserver comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, rééducation, prise en charge spécifique des séquelles). La présence d'autres DAS (I10, E11.9, N19, E11, Z505, G30, K740, D696) confirme la complexité du cas et justifie le codage de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01.2",
|
||
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.3",
|
||
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.2",
|
||
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.4",
|
||
"extrait": "I69.4 Séquelles d'accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou\npar infarctus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G45",
|
||
"extrait": "G45 Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés\nG46 Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires (I60-I67†)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I69",
|
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"extrait": "I69 Séquelles de maladies cérébrovasculaires\nMaladies des artères, artérioles et capillaires (I70−I79)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.3",
|
||
"extrait": "I69.3 Séquelles d'infarctus cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par\ninfarctus\nComprend : Accident cérébrovasculaire SAI\nÀ l'exclusion de :séquelles d'accident vasculaire cérébral (I69.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
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"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic 'Séquelles d'accident vasculaire cérébral'",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de déficits persistants suite à un AVC."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'autres DAS (I10, E11.9, N19, E11, Z505, G30, K740, D696)",
|
||
"interpretation": "Complexité du cas et nécessité de prise en charge pluridisciplinaire des séquelles."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
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"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "N17.9",
|
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"cim10_decision": {
|
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"action": "PROMOTE_DP",
|
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"final_code": "N17.9",
|
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
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"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 33 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "familial de diabète",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...étariat :\nPas d'atcd de pancréatopathie, pas de consommation éthyle\n05.59.44.37.32\nPas d'antécédent familial de diabète\nNEPHROLOGIE\nDr Adeline LACRAZ\nMédicaux autres:\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN - AVP avec TC g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Médicaux autres:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nsommation éthyle\n05.59.44.37.32\nPas d'antécédent familial de diabète\nNEPHROLOGIE\nDr Adeline LACRAZ\nMédicaux autres:\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN - AVP avec TC grave en 1979, séquelles cognitives (reconnaissa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...phanie BORDES COUECOU\nDR PEPIN GEORGES\nDERMATOLOGIE 1 PLACE PEREIRE\nDr Suzanne DEVAUX\n64100 BAYONNE\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service Cancer de l'anus chez son père",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...odage, déficit attentionnel.\n05.59.44.38.62 - HTA\nRHUMATOLOGIE\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL Familiaux :\nChef de Service Cancer de l'anus chez son père\nDr Stéphane MARCE\nDr Alexia HOURDILLE Maladie d'Alzheimer chez sa mère\nSecrétariat :\n05.59.44.37.74..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[TEL_1] Autonome pour les courses, le budget. Se déplace sans aide."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Aide ménagère 2h/semaine.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e travailleur handicapé.\n05.33.78.81.89 Autonome pour les courses, le budget. Se déplace sans aide.\nAide ménagère 2h/semaine.\nAidant principal: sa soeur jumelle\nSport: aucun\nTabac: 40 PA, actif\nTRAITEMENT HABITUEL A L’ENTREE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Aidant principal: sa soeur jumelle",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...5.33.78.81.89 Autonome pour les courses, le budget. Se déplace sans aide.\nAide ménagère 2h/semaine.\nAidant principal: sa soeur jumelle\nSport: aucun\nTabac: 40 PA, actif\nTRAITEMENT HABITUEL A L’ENTREE\n- ATENOLOL 50 mg 1.0.0\n- CRESTOR 20..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sport: aucun",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rses, le budget. Se déplace sans aide.\nAide ménagère 2h/semaine.\nAidant principal: sa soeur jumelle\nSport: aucun\nTabac: 40 PA, actif\nTRAITEMENT HABITUEL A L’ENTREE\n- ATENOLOL 50 mg 1.0.0\n- CRESTOR 20 mg 0.0.1\n- R..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabac: 40 PA, actif",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...et. Se déplace sans aide.\nAide ménagère 2h/semaine.\nAidant principal: sa soeur jumelle\nSport: aucun\nTabac: 40 PA, actif\nTRAITEMENT HABITUEL A L’ENTREE\n- ATENOLOL 50 mg 1.0.0\n- CRESTOR 20 mg 0.0.1\n- RESITUNE 75 mg 1.0.0..."
|
||
},
|
||
{
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||
"texte": "ATENOLOL 50 mg 1.0.0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...idant principal: sa soeur jumelle\nSport: aucun\nTabac: 40 PA, actif\nTRAITEMENT HABITUEL A L’ENTREE\n- ATENOLOL 50 mg 1.0.0\n- CRESTOR 20 mg 0.0.1\n- RESITUNE 75 mg 1.0.0\n- OZEMPIC 1.0mg par semaine\n- GLICLAZIDE 60 2.0.0\n- GL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "CRESTOR 20 mg 0.0.1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ur jumelle\nSport: aucun\nTabac: 40 PA, actif\nTRAITEMENT HABITUEL A L’ENTREE\n- ATENOLOL 50 mg 1.0.0\n- CRESTOR 20 mg 0.0.1\n- RESITUNE 75 mg 1.0.0\n- OZEMPIC 1.0mg par semaine\n- GLICLAZIDE 60 2.0.0\n- GLUCOPHAGE 1000 1-1-1\nHI..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "RESITUNE 75 mg 1.0.0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n\nTabac: 40 PA, actif\nTRAITEMENT HABITUEL A L’ENTREE\n- ATENOLOL 50 mg 1.0.0\n- CRESTOR 20 mg 0.0.1\n- RESITUNE 75 mg 1.0.0\n- OZEMPIC 1.0mg par semaine\n- GLICLAZIDE 60 2.0.0\n- GLUCOPHAGE 1000 1-1-1\nHISTOIRE DE LA MALADIE\nDe..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "OZEMPIC 1.0mg par semaine",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...RAITEMENT HABITUEL A L’ENTREE\n- ATENOLOL 50 mg 1.0.0\n- CRESTOR 20 mg 0.0.1\n- RESITUNE 75 mg 1.0.0\n- OZEMPIC 1.0mg par semaine\n- GLICLAZIDE 60 2.0.0\n- GLUCOPHAGE 1000 1-1-1\nHISTOIRE DE LA MALADIE\nDernière HDS été 2020, pour ré..."
|
||
}
|
||
],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [
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{
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"test": "Créatinine",
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 2,
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||
"source_excerpt": "...Julien MARY Suivi podologue tous les 2 mois\nDr Thibault MOLES\nSecrétariat :\n05.59.44.38.62 BIOLOGIE\ncréatinine 67 μmol/l, soit DFG 99 ml/min\nRHUMATOLOGIE\n- HbA1c 9 %\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL\nChef de Service - b..."
|
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},
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{
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"test": "HbA1c",
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"valeur": "10",
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"valeur_num": 10.0,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...Dr Laure ALLEMAN Diabète depuis 2008, sous Metformine depuis sa découverte, puis ajout Onglyza sur HbA1c 10% en 2015.\nDr Margaux BOUET Poids de découverte: environ 85kg IMC 30\nSecrétariat :\nPas d'atcd de..."
|
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},
|
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{
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"test": "HbA1c",
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"valeur": "9",
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"valeur_num": 9.0,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...Dr Laure ALLEMAN Diabète depuis 2008, sous Metformine depuis sa découverte, puis ajout Onglyza sur HbA1c 10% en 2015.\nDr Margaux BOUET Poids de découverte: environ 85kg IMC 30\nSecrétariat :\nPas d'atcd de..."
|
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},
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{
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"test": "CRP",
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"valeur": "0",
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"valeur_num": 0.0,
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"anomalie": false,
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|
||
"source_excerpt": "...DFG (CKD-\n99 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nLDL cholestérol 1,91 mmol/l\nCréatinine 67 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCréatinine urinaire 8,76 mmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230926123627-1.pdfLabo230925123..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "33",
|
||
"valeur_num": 33.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 33 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "45",
|
||
"valeur_num": 45.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...22,9 %\nLymphocytes (#) 2,22 10.9/l\nMonocytes (%) 7,1 %\nMonocytes (#) 0,69 10.9/l\nGlucose 9,9 mmol/l\nALAT 45 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 46,6 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...69 10.9/l\nHématies 5,42 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,4 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 30,3 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l\nPlaquettes 198 10.9/l\nProtéines 74 g/l\nValidation et diffusio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.3",
|
||
"valeur_num": 4.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 46,6 %\nIndice de distribution des\n12,6 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,3 mmol/l\nAlbumine urinaire <12.1 mg/l\nLeucocytes 9,69 10.9/l\nHématies 5,42 10.12/l (t/l)\nHémog..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...estérol total 3,00 mmol/l\nHDL cholestérol 0,75 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n99 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nLDL cholestérol 1,91 mmol/l\nCréatinine 67 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCréatinine urinaire 8,76 mmo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "16.4",
|
||
"valeur_num": 16.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...:00\nRésultats de laboratoire\n25/09/2023 12:34 25/09/2023 09:00\nRésultat de labo\n(6057039) (6057040)\nHémoglobine A1c 9,0 %\nAcide urique 354 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,52\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "86.0",
|
||
"valeur_num": 86.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ine urinaire <12.1 mg/l\nLeucocytes 9,69 10.9/l\nHématies 5,42 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,4 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 30,3 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l\nPlaquettes 198 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "28.15",
|
||
"valeur_num": 28.15,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 28,15 µg/l\nGamma GT 50 U/l\nObjectifs\nthérapeutiques pour\nles patients présentant\nun risque cardio-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "198",
|
||
"valeur_num": 198.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...bine 16,4 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 30,3 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l\nPlaquettes 198 10.9/l\nProtéines 74 g/l\nValidation et diffusion sous la Marion BEVIERE Marion BEVIERE\nresponsab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.69",
|
||
"valeur_num": 9.69,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...,6 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,3 mmol/l\nAlbumine urinaire <12.1 mg/l\nLeucocytes 9,69 10.9/l\nHématies 5,42 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,4 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 30,3 pg\nCCMH 35,2 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.31",
|
||
"valeur_num": 1.31,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../09/2023\nsurveillance 08:15 08:07 22:16 18:53 14:00 12:02 08:44 22:23 18:41 18:04 14:37 14:30 12:10\nGlycémie\n1,31 1,50 1,05 1,69 1,41 0,97 0,99 0,89 2,34 2,03\ncapillaire\nTempérature 36,40 36,90\nPouls 69 72 72..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "9.9",
|
||
"valeur_num": 9.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../09/2023\nsurveillance 08:15 08:07 22:16 18:53 14:00 12:02 08:44 22:23 18:41 18:04 14:37 14:30 12:10\nGlycémie\n1,31 1,50 1,05 1,69 1,41 0,97 0,99 0,89 2,34 2,03\ncapillaire\nTempérature 36,40 36,90\nPouls 69 72 72..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...aire élevé :\n< 2,6 mmol/L (1\ng/L) Risque cardio-\nvasculaire très élevé :\n< 1,8 mmol/L (0,7 g/\nTSH 3ème génération 1,16 mUI/L\nRapport Albuminurie / Calcul impossible mg/\nCréatininurie mmol\nCholestér..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — Le diagnostic de diabète de type 2 est présent. L'absence d'information sur le traitement par insuline justifie le code non spécifié. Il serait idéal d'avoir plus d'informations sur le traitement.",
|
||
"QC: DAS I73.9 confiance high→medium — Le code I73.9 est trop général. Le dossier mentionne un diagnostic d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Il faudrait rechercher un code plus précis (I73.0, I73.1, I73.2, I73.8) en fonction de la localisation et de la sévérité de l'artériopathie. Le CRP élevé et l'âge du patient sont des facteurs de risque, mais ne justifient pas ce code seul. La mention d'une complication (infection) est importante et pourrait orienter vers un code plus spécifique si l'infection est liée à l'artériopathie.",
|
||
"QC: Le dossier manque d'informations sur le traitement du diabète (insuline ou non).",
|
||
"QC: Le code Z50.5 (orthophonie) est injustifié et doit être supprimé.",
|
||
"QC: Le code I73.9 (artériopathie oblitérante des membres inférieurs) est trop général et doit être reclassé vers un code plus spécifique si possible.",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Maladie d'alzheimer' (G30.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E11.9 confiance high→low — PROBLÈME MAJEUR : HbA1c à 10% et 9% indiquent un diabète mal contrôlé. Code E11.9 est trop peu spécifique. Utiliser E11.65 (avec hyperglycémie) ou E11.9 avec complication si présente. Les glycémies rapportées (1.31, 9.9, 1.77, 6.8) sont incohérentes et suggèrent des erreurs de saisie (1.31 et 1.77 = hypoglycémie sévère non traitée?).",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Créatinine 67 [N: 50-120] = NORMALE. Pas d'insuffisance rénale aiguë. Les preuves citées (urée 9.5, créatinine 97) ne correspondent PAS aux données du dossier (créatinine 67). Codage injustifié. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète type 2) à reconsidérer — REDONDANCE : Code E11.9 déjà présent au numéro 2. Doublon à éliminer. Fusionner avec le code 2 et spécifier les complications.",
|
||
"QC: DAS Z50.5 (Orthophonique) à reconsidérer — Z50.5 est un code de prise en charge/réadaptation, non un diagnostic. Aucune justification clinique dans le dossier. Pas de mention d'orthophonie. À supprimer sauf si acte réalisé documenté.",
|
||
"QC: DAS G30.9 confiance medium→low — PROBLÈME : Patient âgé de 61 ans (non 70 comme mentionné dans preuve 3). Diagnostic d'Alzheimer présent mais NON justifié par le dossier clinique fourni. Aucun symptôme cognitif, test cognitif ou imagerie cérébrale rapportée. Codage suspect. Demander confirmation diagnostique ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS K74.0 confiance high→low — PROBLÈME : ALAT 45 (légèrement élevée) et ASAT 33 (normal) ne justifient PAS une fibrose hépatique. Les preuves citées (fièvre, infection, hématome) ne correspondent pas à une fibrose. CRP 170 suggère infection aiguë, non maladie chronique du foie. Utiliser plutôt un code d'hépatite aiguë ou supprimer si non confirmé.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — ERREUR : Plaquettes 198 [N: 150-400] = NORMAL. Pas de thrombopénie. Les preuves citées (hématome, fièvre, infection) ne correspondent pas à une thrombopénie. Codage injustifié. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS I69.3 confiance high→medium — Séquelles d'AVC confirmées en diagnostic. Cependant, I69.3 est spécifique aux séquelles d'infarctus cérébral. Vérifier que c'est bien un infarctus et non une hémorragie (I69.2). Code acceptable si diagnostic confirmé.",
|
||
"QC: 🔴 ERREURS CRITIQUES : Trois codes (N17.9, D69.6, Z50.5) sont codés sans justification biologique valide. Les valeurs biologiques citées en preuve ne correspondent pas aux données du dossier.",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCE : E11.9 codé deux fois (numéros 2 et 4). Fusionner et spécifier.",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES BIOLOGIQUES : Glycémies rapportées (1.31, 1.77, 9.9, 6.8) sont incohérentes. Vérifier les unités (mmol/L vs mg/dL?) et les valeurs réelles.",
|
||
"QC: 🟠 DIAGNOSTIC NON JUSTIFIÉ : Maladie d'Alzheimer (G30.9) et Fibrose hépatique (K74.0) codés sans preuve clinique concrète dans le dossier.",
|
||
"QC: 🟠 INCOHÉRENCE ÂGE : Patient décrit comme 61 ans au début, 70 ans dans les preuves du code N17.9.",
|
||
"QC: 🟡 À CLARIFIER : CRP 170 (très élevée) suggère une infection/inflammation aiguë non codée. Investiguer.",
|
||
"QC: ✅ CODAGES VALIDES : I10 (HTA), I69.3 (séquelles AVC) sont justifiés.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Revoir complètement ce dossier. Trop d'incohérences entre les données et les justifications suggèrent une saisie erronée ou une fusion de dossiers.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[5] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=198.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[7] N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=65)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[7]: IR N17.9 à confirmer (créat=67.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23166628.pdf",
|
||
"trackare-BA182337-23166628_BA182337_23166628.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "23M??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z50.5) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 65,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=67.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 7,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |