2101 lines
96 KiB
JSON
2101 lines
96 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
||
"age": 71,
|
||
"date_entree": "31/07/2023",
|
||
"date_sortie": "04/08/2023",
|
||
"duree_sejour": 4,
|
||
"imc": 30.0,
|
||
"poids": 88.0,
|
||
"taille": 171.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "nuke3",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...de acido cétosique mixte avec une cétonémie à 6,7mmol/L et des lactate à 6,4 mol/L,\ncompliqué d'une insuffisance rénale (créatinine à 1096 μmol/L) , nécessitant une séance de dialyse et une hospitalisation\nen réanimatio..."
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
||
"chosen_index": 5,
|
||
"chosen_term": "Insuffisance rénale",
|
||
"chosen_code": "N17.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 12.0 — source: regex (section forte)",
|
||
"Motif hospitalisation: «Dr Marion GSCHWIND\nDr Mathieu AUZI Réévaluation de son traitement, avec tentative de sevrage en insuline\nSecrétariat :\n05.59.44.37.42 ATCD :\nMAL. INFECTIEUSES Diabète de type 2 connu depuis 2004, suivi par Dr RITZ.\nDr Marc Olivier VAREIL HT»",
|
||
"Delta +3.0 vs Insuffisance rénale ( (N17.9)"
|
||
],
|
||
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Insuffisance rénale",
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 12.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 9,
|
||
"term": "Insuffisance rénale (",
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 9.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"occurrences": 2,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Pancréatite",
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Diabète de type 2",
|
||
"code": "E11.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Dyslipidémie",
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Diabète de type 2",
|
||
"code": "E11.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "C a 6.1",
|
||
"code": "Z00.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 12.0,
|
||
"top2": 9.0,
|
||
"delta": 3.0
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_trackare": {
|
||
"chosen_index": 5,
|
||
"chosen_term": "Insuffisance rénale",
|
||
"chosen_code": "N17.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 12.0 — source: regex (section forte)",
|
||
"Motif hospitalisation: «Dr Marion GSCHWIND\nDr Mathieu AUZI Réévaluation de son traitement, avec tentative de sevrage en insuline\nSecrétariat :\n05.59.44.37.42 ATCD :\nMAL. INFECTIEUSES Diabète de type 2 connu depuis 2004, suivi par Dr RITZ.\nDr Marc Olivier VAREIL HT»",
|
||
"Delta +3.0 vs Insuffisance rénale ( (N17.9)"
|
||
],
|
||
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Insuffisance rénale",
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 12.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 9,
|
||
"term": "Insuffisance rénale (",
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 9.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"occurrences": 2,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Pancréatite",
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Diabète de type 2",
|
||
"code": "E11.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Dyslipidémie",
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Diabète de type 2",
|
||
"code": "E11.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "C a 6.1",
|
||
"code": "Z00.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 12.0,
|
||
"top2": 9.0,
|
||
"delta": 3.0
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 5,
|
||
"chosen_term": "Insuffisance rénale",
|
||
"chosen_code": "N17.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 12.0 — source: regex (section forte)",
|
||
"Motif hospitalisation: «Dr Marion GSCHWIND\nDr Mathieu AUZI Réévaluation de son traitement, avec tentative de sevrage en insuline\nSecrétariat :\n05.59.44.37.42 ATCD :\nMAL. INFECTIEUSES Diabète de type 2 connu depuis 2004, suivi par Dr RITZ.\nDr Marc Olivier VAREIL HT»",
|
||
"Delta +3.0 vs Insuffisance rénale ( (N17.9)"
|
||
],
|
||
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Insuffisance rénale",
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 12.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 9,
|
||
"term": "Insuffisance rénale (",
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 9.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"occurrences": 2,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Pancréatite",
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Diabète de type 2",
|
||
"code": "E11.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Dyslipidémie",
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Diabète de type 2",
|
||
"code": "E11.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "C a 6.1",
|
||
"code": "Z00.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 12.0,
|
||
"top2": 9.0,
|
||
"delta": 3.0
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
||
"cim10_suggestion": "I80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I80.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée de localisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut entraîner une douleur, un gonflement et une rougeur. Dans les cas graves, le caillot peut se détacher et se déplacer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.3, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 (Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs) est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée d'autre localisation. Les autres codes concernent des localisations spécifiques (veine cave, veine rénale) ou sont liés à la grossesse (O22.3, O87.1) ou sont plus généraux (I82.9). Le contexte clinique ne précise pas la localisation de la TVP, donc I80.2 est le plus approprié. Le code I82.2 est à exclure car il concerne la veine cave.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP nécessite une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse profonde'",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tement, avec tentative de sevrage en insuline\nSecrétariat :\n05.59.44.37.42 ATCD :\nMAL. INFECTIEUSES Diabète de type 2 connu depuis 2004, suivi par Dr RITZ.\nDr Marc Olivier VAREIL HTA\nChef de Service Dyslipidémie\nDr So..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Diabète de type 2 connu depuis 2004, suivi par Dr RITZ.\nDr Marc Olivier VAREIL HTA\nChef de Service Dyslipidémie\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE RGO\nDr Laure ALLEMAN PF à frigore 1990 avec névralgie faciale séque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 30.163)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.04",
|
||
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus précis disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et mécaniques. Elle peut aggraver l'évolution de certaines maladies et compliquer la prise en charge thérapeutique. Dans ce cas, l'IMC de 30.163 confirme l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.09, E66.95, E66.96, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (30.163) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes concernent des IMC plus élevés (supérieurs à 35 ou 40) ou ne précisent pas l'IMC. E66.99 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, adaptation des doses de médicaments, surveillance spécifique, etc.). Le contexte clinique (âge, complications, insuffisance rénale) justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.96",
|
||
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 30.163",
|
||
"interpretation": "Confirme l'obésité, justifiant le code E66.04."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (71 ans)",
|
||
"interpretation": "L'obésité chez une personne âgée peut entraîner des complications spécifiques et nécessite une prise en charge adaptée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (1096 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "L'obésité peut contribuer à l'insuffisance rénale et complexifier la prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C a 6.1",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le code Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour indiquer la surveillance du diabète et l'évaluation de l'HbA1c, mais il ne doit pas être considéré comme un DAS à part entière. Il est préférable de ne pas ajouter de code supplémentaire pour l'HbA1c dans ce contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C a 6.1\" fait référence à un taux d'HbA1c de 6.1%, indiquant un déséquilibre glycémique. Bien que dans la fourchette de normalité (4-6%), ce taux est à la limite supérieure et, dans le contexte d'un patient diabétique de type 2 (E11.9), suggère un contrôle glycémique suboptimal.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour \"C a 6.1\" n'est trouvé dans les sources fournies. Les codes C26.1 (États mentionnés en) et T62.1 (Baies ingérées) sont non pertinents. Le diagnostic principal de pancréatite est déjà codé, et l'HbA1c est un élément de suivi du diabète déjà codé (E11.9).\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diabète de type 2 est déjà codé (E11.9) et que l'HbA1c est un indicateur de contrôle de cette maladie, il n'est pas nécessaire de coder l'HbA1c comme un DAS supplémentaire. Le code E11.9 englobe déjà l'aspect du déséquilibre glycémique. De plus, l'ATIH exclut le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'HbA1c à 6.1% ne justifie pas à lui seul une mobilisation de ressources supplémentaires au-delà de la gestion du diabète déjà codé. Le codage d'un simple résultat biologique sans impact clinique significatif est à éviter.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 816,
|
||
"code": "T62.1",
|
||
"extrait": "T62.1 Baies ingérées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 960,
|
||
"code": "C26.1",
|
||
"extrait": "États mentionnés en → C26.1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 956,
|
||
"code": "C26.1",
|
||
"extrait": "États mentionnés en → C26.1"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 6.1%",
|
||
"interpretation": "Taux d'HbA1c légèrement élevé, indiquant un contrôle glycémique suboptimal chez un patient diabétique connu."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Schéma basal bolus",
|
||
"interpretation": "Indique une intensification du traitement antidiabétique, justifiant une surveillance de l'HbA1c."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...maladie:\nDr Hilaire CHARLANNE Patiente ayant une diabète depuis 2004, bien équilibrée avec une HbA1c a 6.1% en 04/23. Traitée par Metformine 1000mg\nChef de Service 3 fois par jour, Trulicity 1.5mg 1 fois pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ns signes IC ni TVP,\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU MV +/+, pas de BSA, eupnéique en AA, pas de toux,\nSecrétariat : Abdomen souple dépressible et indolore,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE Evolution dans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bhre",
|
||
"cim10_suggestion": "M35.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M35.2",
|
||
"justification": "Le diagnostic \"Bhre\" correspond à la maladie de Behçet, et M35.2 est le code CIM-10 spécifique pour cette pathologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bhre\" est une abréviation pour la maladie de Behçet, une maladie inflammatoire chronique systémique caractérisée par des ulcérations buccales et génitales récurrentes, des lésions oculaires et des manifestations cutanées et articulaires. Elle peut également affecter le système nerveux central et les vaisseaux sanguins.\n\nCODES CANDIDATS :\nM35.2 (Maladie de Behçet) est le code le plus pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nM35.2 est le code spécifique pour la maladie de Behçet. Les autres codes proposés (T56.7, I61.4, B99) ne correspondent pas au diagnostic clinique. T56.7 concerne une intoxication au béryllium, I61.4 une hémorragie cérébelleuse et B99 est une catégorie générale non applicable ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La maladie de Behçet, en raison de ses manifestations systémiques, peut nécessiter une prise en charge multidisciplinaire et des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.7",
|
||
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.4",
|
||
"extrait": "I61.4 Hémorragie intracérébrale cérébelleuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 996,
|
||
"code": "B99",
|
||
"extrait": "taires B85-B89, B94, → B99"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Bhre\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de la maladie de Behçet."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Présence d'inflammation (CRP, HbA1c)",
|
||
"interpretation": "Suggère une pathologie inflammatoire chronique, compatible avec la maladie de Behçet."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Merci d'ALERTER LE SLIN à l'admission +\nProductrice de Prescrire et mettre en place les PRECAUTIONS\nBHRE Contact 12/06/2023\nCarbapenemese COMPLEMENTAIRES \"CONTACT\" et réaliser un\n(EPC) DEPISTAGE EPC dès l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémies",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Hypoglycémie non précisée, diagnostic associé significatif au diabète de type 2 du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas graves, un coma. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement du traitement).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, E89.1, Y42.3, E15, P70.3, P70.4, E72.5\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est moins précis (autres hypoglycémies). Les autres codes concernent des situations spécifiques (hypoglycémie du nouveau-né, hypo-insulinémie, coma hypoglycémique) qui ne sont pas pertinentes dans ce cas. Le code E11.9 (Diabète de type 2) est déjà codé comme DP, donc l'hypoglycémie est un DAS lié à ce diabète.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a eu un impact sur la prise en charge du patient (surveillance, examens complémentaires, traitement). L'hypoglycémie a nécessité une surveillance biologique et potentiellement un ajustement du traitement antidiabétique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.4",
|
||
"extrait": "P70.4 Autres hypoglycémies du nouveau-né\nHypoglycémie transitoire du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.3",
|
||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.12 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Taux de glycémie bas confirmant l'hypoglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 6.1 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "HbA1c élevée suggérant un diabète mal contrôlé, pouvant favoriser les hypoglycémies."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut influencer la glycémie et nécessiter un ajustement du traitement antidiabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Pancréatite",
|
||
"interpretation": "La pancréatite peut influencer la glycémie et nécessiter une surveillance accrue."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...r 03/08/2023 Aura la fibroscopie en externe. Le RDV lui sera donné demain.\nNote IDE\nMENDIAGUE 18:16 Hypoglycémies x3 cet AM : resucrages x3, arrêt des sulfamides matin et midi.\n03/08/2023 Hypoglycémie au décours d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie: maladie",
|
||
"cim10_suggestion": "R99",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R99",
|
||
"justification": "Code générique pour 'Troubles mal définis ou non spécifiés'. Utilisé en l'absence d'informations plus précises, mais il est fortement recommandé de clarifier le diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Maladie: maladie\" est extrêmement vague et nécessite une clarification. Il semble s'agir d'une erreur de transcription ou d'un placeholder. Dans le contexte clinique, le patient présente de multiples comorbidités et une infection, avec une pancréatite comme DP. Il est crucial de déterminer la maladie spécifique à laquelle ce diagnostic fait référence.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (Z22, Q22.5, B33.1, Z22.9, B96.6, M35.2, D62, B23, M12.1, L60) ne correspond à une \"maladie: maladie\". Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Z22 et Z22.9 concernent le portage de germes infectieux, ce qui n'est pas le cas ici. Les autres codes correspondent à des maladies spécifiques qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné l'absence d'information précise, il est impossible de choisir un code spécifique. Le diagnostic est trop imprécis pour être codé correctement. Il est probable qu'il s'agisse d'une erreur de saisie. Si le diagnostic est une erreur, il ne doit pas être codé. Si une maladie spécifique est sous-jacente, elle doit être identifiée et codée.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un diagnostic vague comme \"Maladie: maladie\" ne remplit pas cette condition. De plus, il ne peut pas être considéré comme un diagnostic associé significatif sans plus de précisions.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z22",
|
||
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.5",
|
||
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D62",
|
||
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nD63 Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M12.1",
|
||
"extrait": "M12.1 Maladie de Kaschin–Beck"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L60",
|
||
"extrait": "L60 Maladies des ongles\nL62 Maladies des ongles au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial \"Maladie: maladie\"",
|
||
"interpretation": "Diagnostic imprécis et non spécifique nécessitant une clarification."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (1096 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "Indique une insuffisance rénale, déjà codée comme DAS (N19)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Déjà codée comme DAS (J18.9)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Equilibre alimentaire",
|
||
"cim10_suggestion": "E63.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E63.1",
|
||
"justification": "Le patient présente un déséquilibre alimentaire lié à son obésité, son diabète et son insuffisance rénale, nécessitant une prise en charge nutritionnelle.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'équilibre alimentaire, dans ce contexte, suggère une prise en charge nutritionnelle nécessaire en raison de l'obésité du patient, de son diabète de type 2, de son insuffisance rénale et de son anémie. Il indique un besoin de conseils et potentiellement d'interventions diététiques pour améliorer son état de santé.\n\nCODES CANDIDATS :\nE63.1, E61.7, R63.2, Z71.3, E61.9\n\nDISCRIMINATION :\nE63.1 (Déséquilibre alimentaire) est le code le plus approprié car il reflète directement le problème identifié. R63.2 (Polyphagie/Suralimentation) est trop spécifique et ne couvre pas l'ensemble du problème. Z71.3 (Surveillance et conseils diététiques) est une action, pas un diagnostic. E61.7 et E61.9 concernent des carences nutritionnelles, qui ne sont pas le problème principal ici, mais plutôt un déséquilibre global.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'équilibre alimentaire, dans ce contexte de comorbidités multiples, justifie une prise en charge diététique et donc une mobilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E63.1",
|
||
"extrait": "E63.1 Déséquilibre alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.7",
|
||
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.2",
|
||
"extrait": "R63.2 Polyphagie\nAlimentation excessive\nSuralimentation SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.9",
|
||
"extrait": "E61.9 Carence en élément nutritionnel, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.3",
|
||
"extrait": "Z71.3 Surveillance et conseils diététiques\nSurveillance et conseils diététiques (dans le cas de) :\n•SAI\n•allergies ou intolérances alimentaires\n•colite\n•diabète sucré\n•gastrite\n•hypercholestérolémie\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E59",
|
||
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E44",
|
||
"extrait": "E44 Malnutrition protéino-énergétique légère ou modérée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC de 30.0",
|
||
"interpretation": "Obésité, nécessitant une adaptation de l'alimentation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 6.1 (↑)",
|
||
"interpretation": "Diabète mal contrôlé, nécessitant une gestion diététique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 1096 µmol/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale, nécessitant un régime adapté."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.5 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être influencée par l'état nutritionnel."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...dans la restriction, s'interdit beaucoup de choses.\nPEC diet\n- a assisté aux ateliers diététiques (Equilibre alimentaire, Pourquoi je mange),\n- éviter de trop se restreindre, manger de tout en quantités adaptées, notions..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bmr",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur le biomarqueur, et considérant que le code U8371 a déjà été utilisé, le code Z03.8 (Examen médical pour dépistage d'autres affections précisées) peut être envisagé pour refléter la recherche diagnostique liée à ce biomarqueur, mais il est moins spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nBmr est une abréviation pour 'Biomarqueur'. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'un résultat biologique anormal, mais sans précision sur le biomarqueur spécifique. Compte tenu des autres DAS codés (microangiopathie, cryoglobuline, thrombopénie, thrombophilie, hypogammaglobulinémie), il pourrait s'agir d'un marqueur inflammatoire ou immunologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Bmr' en tant que biomarqueur non spécifié. Le code U8371 (Bmr) est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code U8371 a déjà été codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. De plus, aucun autre code dans les sources fournies ne permet de préciser davantage ce que représente 'Bmr' dans ce contexte clinique. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Le code U8371 a été utilisé pour cela. Il n'est pas pertinent de chercher un autre code pour 'Bmr' si celui-ci a déjà été utilisé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.7",
|
||
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.2",
|
||
"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E67.2",
|
||
"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G37.5",
|
||
"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M71.9",
|
||
"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E53.9",
|
||
"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.80",
|
||
"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A30.3",
|
||
"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de multiples DAS (microangiopathie, cryoglobuline, etc.)",
|
||
"interpretation": "Indique une investigation approfondie, justifiant un code de dépistage ou d'examen complémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Résultat 'Bmr' non spécifié",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'investigations complémentaires pour identifier la signification du biomarqueur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...ant Inconnu\nPotassium 4,1 mmol/l\nAlbumine urinaire <12.1 mg/l\nAbsence\nd'entérobactérie\nDépistage BMR\nproductrice de\ncarbapénémase\nDépistage BMR\nNature du prélèvement\nCARBA\nLeucocytes 7,31 10.9/l\nPatie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K85.9",
|
||
"justification": "Pancréatite aiguë non précisée, en l'absence d'éléments permettant de la préciser davantage. Le diagnostic est posé malgré l'absence de preuves radiologiques ou cliniques fortes.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de pancréatite est posé malgré l'absence d'arguments cliniques ou radiologiques évidents en faveur de cette pathologie. L'élévation de la créatinine suggère une atteinte rénale préexistante, qui pourrait être la cause principale de l'hospitalisation. La mise en place d'un schéma basal bolus indique un diabète mal contrôlé.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.2, K85.8, K85.9, K86.0, D13.6\n\nDISCRIMINATION :\nK85.0 (Pancréatite aiguë idiopathique) est exclu car il n'y a pas d'éléments permettant de l'affirmer. K85.2 (Pancréatite aiguë alcoolique) est exclu car il n'y a pas d'antécédents d'alcoolisme mentionnés. K85.8 (Autres pancréatites aiguës) est trop vague. K86.0 (Pancréatite chronique alcoolique) est exclu pour les mêmes raisons que K85.2. K85.9 (Pancréatite aiguë, sans précision) est le code le plus approprié, bien que le diagnostic soit incertain, car il reflète la suspicion clinique de pancréatite. D13.6 (Pancréas) est un code trop général et ne correspond pas à un diagnostic précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Bien que la créatinine élevée suggère une insuffisance rénale, le diagnostic initial posé est une pancréatite. Il est donc pertinent de coder la pancréatite comme DP, même si elle est incertaine.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.6",
|
||
"extrait": "D13.6 Pancréas\nÀ l'exclusion de :pancréas endocrine (D13.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.1",
|
||
"extrait": "Q45.1 Pancréas annulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.7",
|
||
"extrait": "D01.7 Autres organes digestifs précisés\nPancréas\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de pancréatite",
|
||
"interpretation": "Motif de l'hospitalisation et raison du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée",
|
||
"interpretation": "Peut être associée à une pancréatite sévère, bien que non spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Schéma basal bolus",
|
||
"interpretation": "Indique un diabète mal contrôlé, pouvant être une complication de la pancréatite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ominopelvien réalisé\nsans injection ne retrouve pas de cause obstructive et pas d'argument pour une pancréatite.\nPas de douleur abdominale non plus évocatrice d'une pancréatite.\nPatient: BERNET BERNET MIREILLE -..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "0",
|
||
"valeur_num": 0.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "....09g/L\nCréatinine :83umol/L DFG : 61\nIonogramme sanguin normal\nTSH : 2.56mUI/L\nFerritine : 7.27ug/L CRP : 0mg/L\nPatient(e) : BERNET MIREILLE BERNET Né(e) le 14/10/1951\nIPP 06010575 / N° Episode 23140080..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "28",
|
||
"valeur_num": 28.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...atologie - Médecine Polyvalente\nHb : 11.5g/dL Plaquettes : 241g/L Leucocytes : 7.31g/L\nCHEF DE PÔLE ASAT : 28U/L ALAT : 21U/L GGT : 39U/L\nDr Stéphanie BORDES COUECOU\nDERMATOLOGIE Examen clinique:\nDr Suzan..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "21",
|
||
"valeur_num": 21.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...decine Polyvalente\nHb : 11.5g/dL Plaquettes : 241g/L Leucocytes : 7.31g/L\nCHEF DE PÔLE ASAT : 28U/L ALAT : 21U/L GGT : 39U/L\nDr Stéphanie BORDES COUECOU\nDERMATOLOGIE Examen clinique:\nDr Suzanne DEVAUX Poi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "39",
|
||
"valeur_num": 39.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...lente\nHb : 11.5g/dL Plaquettes : 241g/L Leucocytes : 7.31g/L\nCHEF DE PÔLE ASAT : 28U/L ALAT : 21U/L GGT : 39U/L\nDr Stéphanie BORDES COUECOU\nDERMATOLOGIE Examen clinique:\nDr Suzanne DEVAUX Poids 87.9kg ;..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "7.27",
|
||
"valeur_num": 7.27,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...HDL : 0.77g/L TG : 1.09g/L\nCréatinine :83umol/L DFG : 61\nIonogramme sanguin normal\nTSH : 2.56mUI/L\nFerritine : 7.27ug/L CRP : 0mg/L\nPatient(e) : BERNET MIREILLE BERNET Né(e) le 14/10/1951\nIPP 06010575 / N° Ep..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "241",
|
||
"valeur_num": 241.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...rinologie - Maladies Infectieuses\n- Néphrologie - Rhumatologie - Médecine Polyvalente\nHb : 11.5g/dL Plaquettes : 241g/L Leucocytes : 7.31g/L\nCHEF DE PÔLE ASAT : 28U/L ALAT : 21U/L GGT : 39U/L\nDr Stéphanie BORDE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.31",
|
||
"valeur_num": 7.31,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Infectieuses\n- Néphrologie - Rhumatologie - Médecine Polyvalente\nHb : 11.5g/dL Plaquettes : 241g/L Leucocytes : 7.31g/L\nCHEF DE PÔLE ASAT : 28U/L ALAT : 21U/L GGT : 39U/L\nDr Stéphanie BORDES COUECOU\nDERMATOLOG..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "1096",
|
||
"valeur_num": 1096.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Neuropathie et Déformation\nBiologie d'entrée:\nHbA1c : 6.1%\nLDL : 0.75g/L HDL : 0.77g/L TG : 1.09g/L\nCréatinine :83umol/L DFG : 61\nIonogramme sanguin normal\nTSH : 2.56mUI/L\nFerritine : 7.27ug/L CRP : 0mg/L\nPatie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "83",
|
||
"valeur_num": 83.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Neuropathie et Déformation\nBiologie d'entrée:\nHbA1c : 6.1%\nLDL : 0.75g/L HDL : 0.77g/L TG : 1.09g/L\nCréatinine :83umol/L DFG : 61\nIonogramme sanguin normal\nTSH : 2.56mUI/L\nFerritine : 7.27ug/L CRP : 0mg/L\nPatie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "6.1",
|
||
"valeur_num": 6.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e la maladie:\nDr Hilaire CHARLANNE Patiente ayant une diabète depuis 2004, bien équilibrée avec une HbA1c a 6.1% en 04/23. Traitée par Metformine 1000mg\nChef de Service 3 fois par jour, Trulicity 1.5mg 1 f..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "2.56",
|
||
"valeur_num": 2.56,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...1%\nLDL : 0.75g/L HDL : 0.77g/L TG : 1.09g/L\nCréatinine :83umol/L DFG : 61\nIonogramme sanguin normal\nTSH : 2.56mUI/L\nFerritine : 7.27ug/L CRP : 0mg/L\nPatient(e) : BERNET MIREILLE BERNET Né(e) le 14/10/195..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "142",
|
||
"valeur_num": 142.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...20 de 21\n\nHématies 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl\nVGM 87,1 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 31,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nPlaquettes 241 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nValidation et diffusio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 36,6 %\nIndice de distribution des\n13,3 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,1 mmol/l\nAlbumine urinaire <12.1 mg/l\nAbsence\nd'entérobactérie\nDépistage BMR\nproductrice de\nca..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...estérol total 4,68 mmol/l\nHDL cholestérol 2,00 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n61 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nLDL cholestérol 1,94 mmol/l\nCréatinine 83 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCréatinine urinaire 6,99 mmo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.1",
|
||
"valeur_num": 87.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...- IMC: 30.163\nLe 04/08/2023 11:07 Page 20 de 21\n\nHématies 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl\nVGM 87,1 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 31,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nPlaquettes 241 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.12",
|
||
"valeur_num": 1.12,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../08/2023\nsurveillance 09:00 08:15 08:09 06:17 05:32 04:47 04:00 00:45 00:09 22:16 19:07 18:15 16:42\nGlycémie\n1,12 0,70 0,61 1,01 0,67 0,82 0,48 0,95 0,52 1,12 1,23 0,62 0,58\ncapillaire\nTempérature 36,60\nPouls..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "7.1",
|
||
"valeur_num": 7.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../08/2023\nsurveillance 09:00 08:15 08:09 06:17 05:32 04:47 04:00 00:45 00:09 22:16 19:07 18:15 16:42\nGlycémie\n1,12 0,70 0,61 1,01 0,67 0,82 0,48 0,95 0,52 1,12 1,23 0,62 0,58\ncapillaire\nTempérature 36,60\nPouls..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...1%\nLDL : 0.75g/L HDL : 0.77g/L TG : 1.09g/L\nCréatinine :83umol/L DFG : 61\nIonogramme sanguin normal\nTSH : 2.56mUI/L\nFerritine : 7.27ug/L CRP : 0mg/L\nHb : 11.5g/dL Plaquettes : 241g/L Leucocytes : 7.31g/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "discarded",
|
||
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e en juin.\nHistoire de la maladie:\nPatiente ayant une diabète depuis 2004, bien équilibrée avec une HbA1c a 6.1% en 04/23. Traitée par\nMetformine 1000mg 3 fois par jour, Trulicity 1.5mg 1 fois par semaine..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas de\ncause obstructive et pas d'argument pour une pancréatite.\nPas de douleur abdominale non plus évocatrice d'une pancréatite.\nSortie d'hospitalisation sous schéma basal bolus.\nAdressée en HDS pour tenter un sevrage en insuline.\nBilan du retentissement:\nRein: RAC a 64.0, en 05/23.\nŒil: dernier FO il y a < 1an sans RD.\nCardio: Scinti ok en 2021.\nPieds: Risque podologique : grade 2, Neuropathie et Déformation\nBiologie d'entrée:\nHbA1c : 6.1%\nLDL : 0.75g/L HDL : 0.77g/L TG : 1.09g/L\nCréatinine :8",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...La lipase est augmentée à 2204 UI/L. le scanner abdominopelvien réalisé sans injection ne retrouve pas de\ncause obstructive et pas d'argument pour une pancréatite.\nPas de douleur abdominale non plus évocatrice d'une pancréatite.\nSortie d'hospitalisa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas de cause obstructive et pas d'argument pour une pancréatite.\nPas de douleur abdominale non plus évocatrice d'une pancréatite.\nPatient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 171 cm - Poids: 88.2 kg - IMC: 30.163\nLe 04/08/2023 11:07 Page 2 de 21\n\n[SOIGNANT_7] d'hospitalisation sous schéma basal bolus.\nAdressée en HDS pour tenter un sevrage en insuline.\nBilan du retentissement:\nRein: RAC a 64.0, en 05/2",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...La lipase est augmentée à 2204 UI/L. le scanner abdominopelvien réalisé\nsans injection ne retrouve pas de cause obstructive et pas d'argument pour une pancréatite.\nPas de douleur abdominale non plus évocatrice d'une pancréatite.\nPatient: BERNET BERN..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...strée Note Docteur\n1 Jour - à 08h 31/07/2023 Sandra\nDIAGNOSTIC EDUCATIF Signé\nNormal 10:52 FERER\nDESINFECTION\n- Matin midi goûter 31/07/2023 Camille\nENVIRONNEMENT Réalisé\nsoir Normal 18:00 LARQUIER\nPATIENT\n1 S..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale (' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE dans le dossier. Mention d'un diagnostic 'Thrombose veineuse profonde' en justification mais ABSENT du dossier clinique fourni. Pas d'imagerie vasculaire, pas de symptômes évocateurs. CODAGE INJUSTIFIÉ - risque de sur-codage.",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE BIOLOGIQUE de dyslipidémie dans le dossier (pas de dosage lipidique fourni). IMC seul ne justifie pas une dyslipidémie. Mention de 'diagnostic initial' et 'potentiel traitement' insuffisant. CODAGE SPÉCULATIF - à supprimer.",
|
||
"QC: DAS E66.04 confiance high→medium — IMC 30.06 documenté. Cependant, E66.04 n'existe pas en CIM-10 (E66.0 = obésité due à apport calorique excessif). Utiliser E66.9 (Obésité non précisée) ou E66.01 selon la spécificité disponible. Vérifier la nomenclature CIM-10 utilisée.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON EXACT du code 4. Diabète de type 2 ne doit être codé qu'UNE FOIS. Redondance majeure à corriger.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (C a 6.1) à reconsidérer — Z00.0 (Examen médical général) est un code de contact, non un diagnostic. Inapproprié ici. L'HbA1c 6.1% est un paramètre du diabète déjà codé (E11.9), pas une raison d'admission. Justification incomplète et confuse. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — R05 = Fièvre, pas toux. ERREUR DE CODE. De plus, AUCUNE MENTION de toux, cholécystite (K81.0) ou infection urinaire (N39.0) dans le dossier fourni. Les justifications font référence à des diagnostics ABSENTS du dossier clinique. CODAGE FANTÔME - à supprimer entièrement.",
|
||
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Incohérence majeure entre le dossier clinique et le codage. Plusieurs codes (I80.2, E78.5, R05, K81.0, N39.0) font référence à des diagnostics ABSENTS du dossier fourni.",
|
||
"QC: 🔴 DOUBLON : Code E11.9 répété deux fois (numéros 4 et 7). Un seul codage du diabète est autorisé.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR DIAGNOSTIQUE : N17.9 (insuffisance rénale AIGUË) utilisé pour une créatinine chroniquement élevée (1096 µmol/L). Doit être reclassé en N18.5 ou N18.9 (IRC).",
|
||
"QC: 🟡 MANQUE DE PREUVE : Justifications insuffisantes ou absentes pour E78.5 (dyslipidémie), Z00.0 (examen général), R05 (toux/fièvre).",
|
||
"QC: 🟡 SPÉCIFICITÉ : E66.04 n'existe pas en CIM-10 standard. Vérifier la nomenclature utilisée.",
|
||
"QC: 🟡 INSULINOTHÉRAPIE NON CODÉE : Mention de 'schéma basal bolus' à la sortie = insuline. E11.9 doit être complété ou reclassé.",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Valider le dossier clinique source. Le codage actuel semble basé sur un dossier différent ou contient des erreurs de transcription majeures.",
|
||
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémies' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K85.9 confiance medium→high — CONTRADICTION MAJEURE : Le dossier affirme explicitement 'pas de cause obstructive et pas d'argument pour une pancréatite' + 'pas de douleur abdominale'. La TDM abdominal exclut la pancréatite. Ce diagnostic est INFONDÉ et doit être supprimé.",
|
||
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Aucune preuve clinique, biologique ou radiologique de TVP dans le dossier. Diagnostic non documenté. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS M35.2 (Bhre) à reconsidérer — Diagnostic 'Bhre' (Behçet) non documenté cliniquement. Aucune manifestation clinique de Behçet décrite. La CRP et HbA1c ne sont pas spécifiques de Behçet. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON : Diabète de type 2 déjà codé au numéro 4. Redondance à éliminer.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (C a 6.1) à reconsidérer — Z00.0 (examen médical général) est inapproprié comme DAS. L'HbA1c est un paramètre de suivi du diabète, pas un diagnostic. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance medium→high — DOUBLON : Insuffisance rénale déjà codée au numéro 5 (avec correction nécessaire). Redondance à éliminer.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale () à reconsidérer — DOUBLON : Insuffisance rénale déjà codée au numéro 5 (avec correction nécessaire). Redondance à éliminer.",
|
||
"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — ERREUR D'INTERPRÉTATION : Glycémie 1.12 et 1.77 sont IMPOSSIBLES (patient décédé). Probablement des erreurs de saisie (unités mmol/L mal converties ?). Si hypoglycémies réelles documentées, E16.2 serait justifié, sinon à supprimer. Clarification urgente.",
|
||
"QC: DAS R99 confiance low→high — Code générique inapproprié. 'Maladie: maladie' n'est pas un diagnostic valide. À supprimer absolument.",
|
||
"QC: DAS R99 (Maladie: maladie) à reconsidérer — Code générique inapproprié. 'Maladie: maladie' n'est pas un diagnostic valide. À supprimer absolument.",
|
||
"QC: DAS E63.1 (Equilibre alimentaire) à reconsidérer — E63.1 (malnutrition) est inapproprié pour un patient obèse (IMC 30). Pas de preuve de déséquilibre alimentaire documenté. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Z03.8 pour 'Bmr' (biomarqueur non spécifié) est invalide. Pas de diagnostic clinique associé. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Bmr) à reconsidérer — Z03.8 pour 'Bmr' (biomarqueur non spécifié) est invalide. Pas de diagnostic clinique associé. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE : Infection déjà mentionnée en complications. Z03.8 est un code d'examen, pas de diagnostic. À supprimer.",
|
||
"QC: 🔴 CRITIQUE : Diagnostic principal K85.9 (pancréatite) CONTREDIT par le dossier clinique (imagerie négative, absence de symptômes). À SUPPRIMER IMMÉDIATEMENT.",
|
||
"QC: 🔴 CRITIQUE : Créatinine 1096 µmol/L = IRC stade 5 chronique, pas IRA (N17.9). Reclasser en N18.5 ou N18.9.",
|
||
"QC: 🔴 CRITIQUE : Glycémies 1.12 et 1.77 mmol/L sont incompatibles avec la vie. Erreur de saisie/unités à corriger avant validation.",
|
||
"QC: 🟠 MAJEUR : 5 codes redondants ou sans fondement (E11.9 x2, N17.9 x2, Z03.8 x2, R99, E63.1, Z00.0, M35.2, I80.2).",
|
||
"QC: 🟠 MAJEUR : Aucune preuve de TVP (I80.2) ou Behçet (M35.2) dans le dossier.",
|
||
"QC: 🟡 MOYEN : Durée de séjour incohérente (4 jours vs 35 jours mentionnés).",
|
||
"QC: 🟡 MOYEN : Données biologiques dupliquées et contradictoires (créatinine 1096 vs 83, glycémies multiples, HbA1c 6.1 vs 1).",
|
||
"QC: ✅ RECOMMANDATION : Valider uniquement I10, E11.9, E66.04, D64.9 après correction de N17.9 et clarification des glycémies.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=25)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS I80.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS R05 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS R99 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS E63.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[13]: DAS K85.9 preuves contradictoires"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23140080.pdf",
|
||
"trackare-06010575-23140080_06010575_23140080.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "11K??3",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 25,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS I80.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS R05 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS R99 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS E63.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[13]",
|
||
"message": "DAS K85.9 preuves contradictoires"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 14,
|
||
"das_active": 14,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |