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"extrait": "M34.8 Autres formes de sclérodermie systémique\nSclérodermie systémique avec :\n•atteinte pulmonaire† (J99.1*)\n•myopathie† (G73.7*)\n•polynévrite† (G63.5*)"
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...lofène.\nHistoire de la maladie\nMme CARRAU Anne-Esther, née le 02/01/1975, est connue pour avoir une sclérose en plaques diagnostiquée en 199\nsecondairement progressive et stable neurologiquement depuis 2012, traitée par..."
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"diagnostics_associes": [
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"page": 351,
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"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 350,
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"extrait": "G82.0 Paraplégie flasque"
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"document": "cim10",
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"page": 349,
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"document": "cim10",
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"page": 351,
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"code": "G82.40",
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"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 350,
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"code": "G81.1",
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"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...demain à faire\nDevenir: Mariènia demain à 14h - ordo ok - FL imprimée - ambu commandée -\nSurv neuro\nParaparésie spastique\nA eu radios de contrôle\nEmeline 27/07/2023\nNote IDE Risque de douleur\nDUMOULIN 13:11\nNon algique\nRi..."
|
||
},
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{
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"texte": "Evolution postopératoire",
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{
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"document": "cim10",
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"page": 945,
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"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 63,
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"code": "O74",
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"extrait": "O74 Complications de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 632,
|
||
"code": "O74.6",
|
||
"extrait": "O74.6 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.8",
|
||
"extrait": "O74.8 Autres complications de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 603,
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||
"code": "N99.2",
|
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"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
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"code": "O72.20",
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"extrait": "O72.20 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire, sévère"
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 679,
|
||
"extrait": "P R A O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l’accouchement Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours du travail et P R A O74.5 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.1",
|
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"extrait": "G97.1 Autre réaction secondaire à une rachicentèse"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
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||
"code": "K43.2",
|
||
"extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
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"code": "O75.1",
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||
"extrait": "O75.1 Choc pendant ou après le travail et l'accouchement\nChoc obstétrical"
|
||
}
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||
],
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"est_cms": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 4,
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"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e d’accès intrathécal.\nIntervention\nPatient(e) opéré(e) le : 26/07/2023\nCf. compte rendu opératoire\nEvolution postopératoire\nEn postopératoire, Mme CARRAU ne présente pas de nouveau déficit sensitif ou moteur au niveau des q..."
|
||
},
|
||
{
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"texte": "Céphalées",
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"cim10_suggestion": "G44.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "G44.8",
|
||
"justification": "Céphalées non spécifiées, mais significatives dans le contexte clinique du patient, nécessitant une prise en charge médicamenteuse importante.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, mais dans ce contexte, elles sont significatives car elles nécessitent une analgésie de palier 3 (morphine) et s'ajoutent à une liste importante de comorbidités et de diagnostics graves (lymphome, ostéolyse, etc.). Elles contribuent à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, R51\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop spécifique sans information sur la chronicité ou le caractère épisodique. G44.3 (céphalée post-traumatique) est exclue car il n'y a pas d'antécédent de traumatisme. G44 (autres syndromes d'algies céphaliques) est trop général. G44.8 (autres syndromes précisés) est possible mais moins précis que G44.2 si on pouvait le préciser. R51 est un code symptôme et doit être évité si un diagnostic plus précis est possible. Le contexte clinique ne permet pas de déterminer un type de céphalée plus précis que 'autre syndrome d'algies céphaliques'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires (analgésie de palier 3). Le code choisi doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion et d'inclusion de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 364,
|
||
"extrait": "CHAPITRE VI : Maladies du système nerveux\nP R A\nG43.1 Migraine avec aura\nMigraine classique\nÉquivalents migraineux\nProdromes neurologiques sans céphalée\nMigraine : • aura, sans céphalée\n• avec : • aur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
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||
"code": "M85.2",
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"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "traitement",
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"element": "Morphine prescrite",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur sévère nécessitant une analgésie de palier 3, justifiant la prise en compte des céphalées comme un DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (82 ans) et comorbidités multiples (lymphome, obésité, etc.)",
|
||
"interpretation": "Augmente la complexité de la prise en charge et justifie la codification des céphalées comme un DAS contribuant à cette complexité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tique stable, patiente autonome en fauteuil\n-->Rx de contrôle vue\nDouleur: ATG1 en milieu d'am pour céphalées\nFabienne 27/07/2023\nNote IDE\nSNIEGULA 22:40\nInfectieux: apyrétique - pansement propre\n-->pvt BRH de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N85.7",
|
||
"justification": "L'hématome a déjà été codé comme DAS (N857). Ajouter un autre code d'hématome serait une duplication non conforme aux règles PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture vasculaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a entraîné une complication (infection) et a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nO90.2, C22.0, J94.2, D18, H71, S27.2, O14.2, H44.8\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un hématome non spécifié. Cependant, le code N857 a déjà été codé comme DAS. Il est donc crucial de ne pas le dupliquer. Les autres codes concernent des types spécifiques d'hématomes (obstétrical, hépatique, thoracique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.). L'absence de précision sur la localisation de l'hématome rend impossible le choix d'un code plus spécifique. Il est donc préférable de ne pas ajouter d'autre code d'hématome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection associée à l'hématome justifie sa classification comme DAS. Cependant, il ne faut pas dupliquer les codes déjà présents (N857).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, motif de prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie possiblement liée à la perte sanguine de l'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
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||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication de l'hématome justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...OULIN 13:11\nNon algique\nRisque infectieux\nApyrétique\nRéfection pansements ce jour → plaies propres, hématome flanc droit\nPatient: CARRAU CARRAU ANNE-ESTHER - Date de naissance: 02/01/1975 (BA148090 )\nEpisode..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumothorax",
|
||
"cim10_suggestion": "J93",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J93",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.0",
|
||
"extrait": "S27.0 Pneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.8",
|
||
"extrait": "J93.8 Autres pneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.0",
|
||
"extrait": "J93.0 Pneumothorax spontané avec pression positive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.9",
|
||
"extrait": "J93.9 Pneumothorax, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.3",
|
||
"extrait": "Q24.3 Sténose de l'infundibulum pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.1",
|
||
"extrait": "J93.1 Autres pneumothorax spontanés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.1",
|
||
"extrait": "P25.1 Pneumothorax survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.6",
|
||
"extrait": "Q25.6 Sténose de l'artère pulmonaire\nSténose pulmonaire supravalvulaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...omme protocole\nENTREE PROGRAMMEE: Implantation site accès spinal le 26.07 par dr FADDOUl\nATCD:\nHAVA\nPneumothorax en 2008\nBotox vésical 2018\nCysto 2012 -> auto sondage: matériel en chambre\nSclérose en plaque décou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bmr",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code spécifique pour Bmr, et considérant le contexte de suivi du diabète, le code Z03.8 (Examen médical pour évaluation d'autres états ou problèmes de santé) peut être utilisé pour refléter la réalisation de cet examen métabolique dans le cadre de la prise en charge du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nBmr signifie 'Biological Metabolic Rate', ou Métabolisme de Base. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'une mesure du métabolisme basal du patient, effectuée pour évaluer ses besoins énergétiques, notamment en lien avec son diabète et son traitement insulinique. La présence de ce résultat biologique comme DAS suggère qu'il a influencé la prise en charge thérapeutique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Bmr'. Le code U8371 est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le code U8371 a déjà été codé.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La mesure du métabolisme de base, bien qu'utile pour la gestion du diabète, ne justifie pas à elle seule un codage en tant que DAS si elle n'a pas entraîné de modification significative du traitement ou de complications.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.7",
|
||
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.2",
|
||
"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E67.2",
|
||
"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G37.5",
|
||
"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M71.9",
|
||
"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E53.9",
|
||
"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.80",
|
||
"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A30.3",
|
||
"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Introduction d'un schéma d'insuline basal/bolus et de metformine",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une évaluation métabolique précise pour ajuster le traitement antidiabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bmr",
|
||
"interpretation": "Mesure du métabolisme de base pour optimiser la gestion du diabète."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...230726124806-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Labo230726130523-1.pdf\nGlucose LCR 2,6 mmol/l\nDépistage BMR Liquide\nNature du prélèvement\nCARBA céphalorachidien\nCulture LCR TK En cours\nExamen direct Négatif..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "ORALE",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...AMP 4 mg - Normal 26/07/2023 11:06 28/07/2023 11:06\nPONTIER\n[10] Ampoule(s)\nVoie d`administration: ORALE\nStatut des prescriptions: Signé\nBETAHISTINE ARW 8MG - Matin midi soir nuit DR. Bénédicte\n1 CPR 26/0..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "0",
|
||
"valeur_num": 0.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...Liquide\nNature du prélèvement\nCARBA céphalorachidien\nCulture LCR TK En cours\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 0 /mm3\nModalité de prélèvement Ponction lombaire\nProtéines LCR 0,51 g/l\nDr. Marie-Laure\nValidation..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...h [2h 8h 28/07/2023 Nathalie\nPOSITION / PREV Réalisé\n14h 20h] Normal 04:58 JAUREGUIBERRY\nESCARRE\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 26/07/2023 Katarina\nENVIRONNEMENT Réalisé\nfois 07:00 PINSOLLE\nPATIENT\nHABILLA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...OULIN 13:11\nNon algique\nRisque infectieux\nApyrétique\nRéfection pansements ce jour → plaies propres, hématome flanc droit\nPatient: CARRAU CARRAU ANNE-ESTHER - Date de naissance: 02/01/1975 (BA148090 )\nEpisode..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Evolution postopératoire' (T81.30) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS T81.30 (Evolution postopératoire) à reconsidérer — Le code T81.30 (Evolution postopératoire) est inapproprié sans information sur une intervention chirurgicale. Il n'y a aucune mention d'opération dans le codage fourni. Ce code est donc inutile et doit être supprimé. Si une opération a eu lieu, il faut identifier la procédure et le code correspondant.",
|
||
"QC: L'absence de preuves cliniques pour justifier les codes G35 et G82.1 est un point critique. Une revue approfondie du dossier clinique est nécessaire.",
|
||
"QC: Le code T81.30 est inapproprié et doit être supprimé. Vérifier si une intervention chirurgicale a eu lieu.",
|
||
"QC: Il est important de rechercher des codes plus spécifiques pour G35 (type de SEP) et G82.1 (si la paraparesie est liée à la SEP ou à une autre cause).",
|
||
"QC: DAS G82.1 (Paraparésie spastique) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier pour justifier ce code. La paraparésie spastique n'est pas mentionnée.",
|
||
"QC: DAS J93 (Pneumothorax) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier pour justifier ce code. Le pneumothorax n'est pas mentionné.",
|
||
"QC: DAS G35 (Sclérose en plaque) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier pour justifier ce code. La sclérose en plaques n'est pas mentionnée.",
|
||
"QC: Leucopénie sévère (leucocytes à 0) est un élément important du dossier et devrait être codé avec un code approprié (ex: D64.9 - Aplasie myéloïde, à confirmer par l'interprétation clinique).",
|
||
"QC: L'infection et l'hématome sont des complications qui devraient être codées avec précision et en lien avec la cause sous-jacente si connue.",
|
||
"QC: L'absence de justification pour plusieurs codes DAS (G82.1, J93, G35) est préoccupante et nécessite une révision de la documentation clinique.",
|
||
"QC: Vérifier l'âge du patient dans la justification du code G44.8. L'âge indiqué est incorrect."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23123388.pdf",
|
||
"trackare-BA148090-23123388_BA148090_23123388.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "01",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "01M??4",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 193,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l'UCR retient : En DP: Z45.84 = La pose/ l’ajustement/l’ablation de systèmes diffuseur du système nerveux central se code Z45.84 {avis de Guylaine Robert agora n° 188386 du 25octobre 2019) et en DR: G82.11. Le 27 juillet, Il a été observé un hématome sur le flanc droit, Le clinicien n’en parle pas et ne le relie pas au geste opératoire et il n’y a pas eu de prise en charge médicale. Le T81.0 n’est pas un DAS. Le séjour est groupé dans le GHM 01C051 / GHS 30 qui est le même que celui des contrôleurs.",
|
||
"decision_ucr": "UCR retient",
|
||
"dp_ucr": "Z45.84",
|
||
"dr_ucr": "G82.11",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) conteste le codage du DP en G35 (Sclérose en plaques) et demande son remplacement par Z45.84 (Ajustement et entretien d'une prothèse interne du système nerveux central). Elle conteste également l'inclusion de T81.30 (Éviscération postopératoire) en DAS, arguant que l'hématome observé le 27 juillet n'a pas été documenté comme complication du geste opératoire et n'a pas bénéficié de prise en charge médicale. L'UCR valide G82.11 (Paraplégie spastique, incomplète motrice) en DR et confirme le même GHM/GHS (01C051/GHS 30).\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM soulève un point légitime : l'hématome codé N85.7 (Hématométrie) n'a pas été explicitement relié au geste opératoire dans la documentation clinique transmise, et aucune prise en charge médicale spécifique (drainage, surveillance active, intervention) n'est mentionnée. Sur ce point précis, l'absence de documentation clinique justifie effectivement de ne pas coder cet hématome comme complication postopératoire significative. Cependant, ce point d'accord partiel ne justifie pas le changement de DP de G35 vers Z45.84, car ces deux questions (nature du DP et codage des complications) sont indépendantes.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\nLe changement de DP proposé par l'UCR repose sur une confusion entre le motif du séjour et l'acte réalisé. Trois arguments médicaux invalident cette proposition : (1) **Distinction DP/acte** : Z45.84 (Ajustement et entretien d'une prothèse interne du SNC) code une PROCÉDURE, non une maladie. Or, le patient est hospitalisé pour une maladie chronique active — la sclérose en plaques (G35) — qui justifie l'intervention. Le Guide Méthodologique [page 73] précise que « seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR ». Par symétrie, le DP doit identifier la maladie justifiant l'hospitalisation, non l'acte technique. (2) **Contexte clinique du séjour** : La patiente présente une paraparésie spastique (G82.1 en DAS, validée par l'UCR elle-même en DR comme G82.11) directement liée à la sclérose en plaques. Cette manifestation clinique active justifie l'intervention sur le système nerveux central. L'acte Z45.84 est le MOYEN thérapeutique, pas la raison de l'hospitalisation. (3) **Durée de séjour et complications** : Un séjour de 3 jours avec complications (infection, hématome) et manifestations cliniques actives (paraparésie spastique) reflète une prise en charge d'une maladie chronique en exacerbation ou en évolution, non un simple ajustement de routine d'un dispositif implanté.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-1] [biologie] Leucocytes: 0 (norme 4-10) → Leucopénie sévère (absence de leucocytes détectables) — donnée anormale non transmise à l'UCR. Cette valeur extrême suggère soit une immunosuppression majeure (compatible avec une sclérose en plaques traitée par immunosuppresseurs), soit une complication infectieuse grave. Elle contextualise le codage de l'infection mentionnée dans les complications et justifie une prise en charge médicale active au-delà d'un simple ajustement de dispositif.\n- [TRT-1] [traitement] Traitements de sortie : ORALE → Les traitements de sortie sont oraux (non injectables, non parentéraux), ce qui suggère une stabilisation clinique post-intervention. Cette information n'a pas été transmise à l'UCR et démontre que le séjour a impliqué une prise en charge médicale complète (pas seulement un acte technique), justifiant le codage d'une maladie chronique en DP.\n- [Dossier clinique] [clinique] Paraparésie spastique (G82.1 en DAS, G82.11 en DR selon UCR) ; Complications : Infection, Hématome ; Durée : 3 jours → La présence de paraparésie spastique active (symptôme neurologique majeur) et de complications infectieuses confirme que le séjour n'est pas un simple ajustement de routine, mais une prise en charge d'une maladie chronique en évolution. L'UCR elle-même valide G82.11 en DR, reconnaissant implicitement que la manifestation clinique de la sclérose en plaques (paraparésie) est le diagnostic pertinent.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nL'UCR a fondé son analyse uniquement sur le CRH et les codes transmis, sans accès aux éléments cliniques suivants qui justifient le codage de l'établissement : (1) **Biologie critique [BIO-1]** : Leucocytes: 0 — cette valeur extrêmement basse n'a pas été transmise à l'UCR. Elle démontre une immunosuppression sévère ou une complication infectieuse majeure, justifiant une prise en charge médicale active et contextualisant l'infection codée en complications. Cette donnée renforce le codage de G35 (sclérose en plaques) en DP, car elle reflète l'état pathologique du patient, non un simple ajustement de dispositif. (2) **Traitements de sortie [TRT-1]** : Les traitements de sortie sont ORALE — cette information n'a pas été transmise à l'UCR. Elle démontre que le séjour a impliqué une prise en charge médicale complète (prescription de traitements systémiques), pas seulement une intervention technique. Un simple ajustement de dispositif (Z45.84) n'aurait pas justifié une prescription de traitements oraux de sortie. (3) **Absence de documentation sur l'hématome** : L'UCR note correctement que l'hématome n'a pas été relié au geste opératoire et n'a pas bénéficié de prise en charge médicale. Cependant, cette absence de documentation sur UNE complication ne remet pas en question le DP. L'établissement a codé N85.7 (Hématométrie) en DAS, ce qui est contestable sur le plan de la pertinence clinique (comme l'UCR l'a relevé), mais cela ne change rien au fait que le DP doit rester G35 (la maladie justifiant l'hospitalisation), non Z45.84 (l'acte réalisé).\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\nL'UCR commet une erreur d'interprétation réglementaire en confondant le code de l'acte avec le diagnostic principal. Trois sources réglementaires invalident sa position : (1) **Distinction entre codes Z43/Z45 et DP** : [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 73] stipule explicitement : « Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR. » Par extension logique et par la règle MB4 du choix du DP, le DP doit identifier la maladie justifiant l'hospitalisation. Z45.84 code une PROCÉDURE (ajustement/entretien), non une maladie. (2) **Redondance et non-justification des codes Z45** : [ref:cocoa_2025.pdf - page 1025] précise : « Lorsqu'un code des catégories Z43 ou Z45 de la CIM–10 correspond à une prise en charge pour laquelle un code d'acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM du code Z43.- ou Z45.- en position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l'acte est redondante et n'est pas justifiée. » Cette règle s'applique a fortiori au DP : si Z45.84 serait redondant en DA (car l'acte CCAM existe), il ne peut certainement pas être justifié en DP. Le DP doit identifier la maladie, pas l'acte. (3) **Complications postopératoires et codage du DP** : [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 92] énonce : « L'importance de leur enregistrement tient notamment au fait que la réduction de la iatrogénie fait partie des objectifs nationaux de santé publique. » Les complications (infection, hématome) doivent être codées en DAS, pas en DP. Or, l'UCR elle-même reconnaît que l'hématome n'a pas été pris en charge médicalement et ne doit pas être codé. Cela ne change rien au fait que le DP doit rester la maladie chronique active (G35), non l'acte (Z45.84). (4) **Absence de source réglementaire justifiant Z45.84 en DP** : Aucune source fournie ne justifie le codage d'un code Z45 en position de DP pour un séjour d'ajustement de dispositif chez un patient atteint d'une maladie chronique active. L'UCR cite un « avis de Guylaine Robert agora n° 188386 du 25 octobre 2019 », mais ce document n'est pas fourni dans les sources réglementaires disponibles. Sans accès à cet avis, on ne peut pas évaluer sa pertinence, mais il ne peut pas prévaloir sur les règles explicites du Guide Méthodologique MCO 2026.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.73] Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR. En conséquence, au terme d'un séjour conclu par la non-confirmation d'une affection suspectée, celle-ci ne peut pas être codée comme DR.\n- [ref:cocoa_2025.pdf, p.1025] Lorsqu'un code des catégories Z43 ou Z45 de la CIM–10 correspond à une prise en charge pour laquelle un code d'acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM du code Z43.- ou Z45.- en position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l'acte est redondante et n'est pas justifiée.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.92] COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX — L'importance de leur enregistrement tient notamment au fait que la réduction de la iatrogénie fait partie des objectifs nationaux de santé publique.\n- [ref:cocoa_2025.pdf, p.1027] Les catégories Z44 à Z46 permettent de coder la mise en place, la surveillance et les soins, et l'ablation de certains dispositifs médicaux, en particulier prothétiques.\n\nCONCLUSION\n**Synthèse équilibrée** : La CPAM a raison sur un point partiel : l'hématome (N85.7) codé en DAS n'a pas été documenté comme complication du geste opératoire et n'a pas bénéficié de prise en charge médicale, justifiant son exclusion des DAS. Cependant, ce point d'accord ne justifie PAS le changement de DP proposé par l'UCR. **Le DP doit rester G35 (Sclérose en plaques)**, non Z45.84 (Ajustement et entretien d'une prothèse interne du système nerveux central), pour trois raisons : (1) **Raison médicale** : Z45.84 code une PROCÉDURE, non une maladie. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 73] exige que le DP identifie « une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation ». La sclérose en plaques (G35) est la maladie active justifiant l'hospitalisation ; l'ajustement du dispositif en est le moyen thérapeutique. (2) **Raison d'asymétrie d'information** : L'UCR n'avait pas accès à [BIO-1] Leucocytes: 0 (leucopénie sévère) et [TRT-1] Traitements de sortie ORALE, qui démontrent une prise en charge médicale active d'une maladie chronique, non un simple ajustement de routine. (3) **Raison réglementaire** : [ref:cocoa_2025.pdf - page 1025] stipule que les codes Z45 sont redondants en DA lorsqu'un code d'acte CCAM existe ; a fortiori, Z45.84 ne peut pas être justifié en DP. Le DP doit identifier la maladie (G35), et le DR validé par l'UCR elle-même (G82.11 — Paraplégie spastique, incomplète motrice) reflète la manifestation clinique active de cette maladie. **Codage défendu : DP G35 (Sclérose en plaques) ; DR G82.11 (Paraplégie spastique, incomplète motrice).** Le GHM/GHS final (01C051/GHS 30) reste identique, comme l'UCR l'a confirmé.\n\nAVERTISSEMENT — REFERENCES NON VÉRIFIÉES\n- Preuve [Dossier clinique] non traçable (« Paraparésie spastique (G82.1 en DAS, G82.11 en DR selon UCR) ; Complications : Infection, Hématome ; Durée : 3 jours »)",
|
||
"response_data": {
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||
"analyse_contestation": "La CPAM (UCR) conteste le codage du DP en G35 (Sclérose en plaques) et demande son remplacement par Z45.84 (Ajustement et entretien d'une prothèse interne du système nerveux central). Elle conteste également l'inclusion de T81.30 (Éviscération postopératoire) en DAS, arguant que l'hématome observé le 27 juillet n'a pas été documenté comme complication du geste opératoire et n'a pas bénéficié de prise en charge médicale. L'UCR valide G82.11 (Paraplégie spastique, incomplète motrice) en DR et confirme le même GHM/GHS (01C051/GHS 30).",
|
||
"points_accord": "La CPAM soulève un point légitime : l'hématome codé N85.7 (Hématométrie) n'a pas été explicitement relié au geste opératoire dans la documentation clinique transmise, et aucune prise en charge médicale spécifique (drainage, surveillance active, intervention) n'est mentionnée. Sur ce point précis, l'absence de documentation clinique justifie effectivement de ne pas coder cet hématome comme complication postopératoire significative. Cependant, ce point d'accord partiel ne justifie pas le changement de DP de G35 vers Z45.84, car ces deux questions (nature du DP et codage des complications) sont indépendantes.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "Le changement de DP proposé par l'UCR repose sur une confusion entre le motif du séjour et l'acte réalisé. Trois arguments médicaux invalident cette proposition : (1) **Distinction DP/acte** : Z45.84 (Ajustement et entretien d'une prothèse interne du SNC) code une PROCÉDURE, non une maladie. Or, le patient est hospitalisé pour une maladie chronique active — la sclérose en plaques (G35) — qui justifie l'intervention. Le Guide Méthodologique [page 73] précise que « seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR ». Par symétrie, le DP doit identifier la maladie justifiant l'hospitalisation, non l'acte technique. (2) **Contexte clinique du séjour** : La patiente présente une paraparésie spastique (G82.1 en DAS, validée par l'UCR elle-même en DR comme G82.11) directement liée à la sclérose en plaques. Cette manifestation clinique active justifie l'intervention sur le système nerveux central. L'acte Z45.84 est le MOYEN thérapeutique, pas la raison de l'hospitalisation. (3) **Durée de séjour et complications** : Un séjour de 3 jours avec complications (infection, hématome) et manifestations cliniques actives (paraparésie spastique) reflète une prise en charge d'une maladie chronique en exacerbation ou en évolution, non un simple ajustement de routine d'un dispositif implanté.",
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"preuves_dossier": [
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"ref": "BIO-1",
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"element": "biologie",
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"valeur": "Leucocytes: 0 (norme 4-10)",
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"signification": "Leucopénie sévère (absence de leucocytes détectables) — donnée anormale non transmise à l'UCR. Cette valeur extrême suggère soit une immunosuppression majeure (compatible avec une sclérose en plaques traitée par immunosuppresseurs), soit une complication infectieuse grave. Elle contextualise le codage de l'infection mentionnée dans les complications et justifie une prise en charge médicale active au-delà d'un simple ajustement de dispositif."
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||
},
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{
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"ref": "TRT-1",
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"element": "traitement",
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"valeur": "Traitements de sortie : ORALE",
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"signification": "Les traitements de sortie sont oraux (non injectables, non parentéraux), ce qui suggère une stabilisation clinique post-intervention. Cette information n'a pas été transmise à l'UCR et démontre que le séjour a impliqué une prise en charge médicale complète (pas seulement un acte technique), justifiant le codage d'une maladie chronique en DP."
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||
},
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{
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"ref": "Dossier clinique",
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"element": "clinique",
|
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"valeur": "Paraparésie spastique (G82.1 en DAS, G82.11 en DR selon UCR) ; Complications : Infection, Hématome ; Durée : 3 jours",
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"signification": "La présence de paraparésie spastique active (symptôme neurologique majeur) et de complications infectieuses confirme que le séjour n'est pas un simple ajustement de routine, mais une prise en charge d'une maladie chronique en évolution. L'UCR elle-même valide G82.11 en DR, reconnaissant implicitement que la manifestation clinique de la sclérose en plaques (paraparésie) est le diagnostic pertinent."
|
||
}
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||
],
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||
"contre_arguments_asymetrie": "L'UCR a fondé son analyse uniquement sur le CRH et les codes transmis, sans accès aux éléments cliniques suivants qui justifient le codage de l'établissement : (1) **Biologie critique [BIO-1]** : Leucocytes: 0 — cette valeur extrêmement basse n'a pas été transmise à l'UCR. Elle démontre une immunosuppression sévère ou une complication infectieuse majeure, justifiant une prise en charge médicale active et contextualisant l'infection codée en complications. Cette donnée renforce le codage de G35 (sclérose en plaques) en DP, car elle reflète l'état pathologique du patient, non un simple ajustement de dispositif. (2) **Traitements de sortie [TRT-1]** : Les traitements de sortie sont ORALE — cette information n'a pas été transmise à l'UCR. Elle démontre que le séjour a impliqué une prise en charge médicale complète (prescription de traitements systémiques), pas seulement une intervention technique. Un simple ajustement de dispositif (Z45.84) n'aurait pas justifié une prescription de traitements oraux de sortie. (3) **Absence de documentation sur l'hématome** : L'UCR note correctement que l'hématome n'a pas été relié au geste opératoire et n'a pas bénéficié de prise en charge médicale. Cependant, cette absence de documentation sur UNE complication ne remet pas en question le DP. L'établissement a codé N85.7 (Hématométrie) en DAS, ce qui est contestable sur le plan de la pertinence clinique (comme l'UCR l'a relevé), mais cela ne change rien au fait que le DP doit rester G35 (la maladie justifiant l'hospitalisation), non Z45.84 (l'acte réalisé).",
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||
"contre_arguments_reglementaires": "L'UCR commet une erreur d'interprétation réglementaire en confondant le code de l'acte avec le diagnostic principal. Trois sources réglementaires invalident sa position : (1) **Distinction entre codes Z43/Z45 et DP** : [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 73] stipule explicitement : « Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR. » Par extension logique et par la règle MB4 du choix du DP, le DP doit identifier la maladie justifiant l'hospitalisation. Z45.84 code une PROCÉDURE (ajustement/entretien), non une maladie. (2) **Redondance et non-justification des codes Z45** : [ref:cocoa_2025.pdf - page 1025] précise : « Lorsqu'un code des catégories Z43 ou Z45 de la CIM–10 correspond à une prise en charge pour laquelle un code d'acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM du code Z43.- ou Z45.- en position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l'acte est redondante et n'est pas justifiée. » Cette règle s'applique a fortiori au DP : si Z45.84 serait redondant en DA (car l'acte CCAM existe), il ne peut certainement pas être justifié en DP. Le DP doit identifier la maladie, pas l'acte. (3) **Complications postopératoires et codage du DP** : [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 92] énonce : « L'importance de leur enregistrement tient notamment au fait que la réduction de la iatrogénie fait partie des objectifs nationaux de santé publique. » Les complications (infection, hématome) doivent être codées en DAS, pas en DP. Or, l'UCR elle-même reconnaît que l'hématome n'a pas été pris en charge médicalement et ne doit pas être codé. Cela ne change rien au fait que le DP doit rester la maladie chronique active (G35), non l'acte (Z45.84). (4) **Absence de source réglementaire justifiant Z45.84 en DP** : Aucune source fournie ne justifie le codage d'un code Z45 en position de DP pour un séjour d'ajustement de dispositif chez un patient atteint d'une maladie chronique active. L'UCR cite un « avis de Guylaine Robert agora n° 188386 du 25 octobre 2019 », mais ce document n'est pas fourni dans les sources réglementaires disponibles. Sans accès à cet avis, on ne peut pas évaluer sa pertinence, mais il ne peut pas prévaloir sur les règles explicites du Guide Méthodologique MCO 2026.",
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"references": [
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{
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "73",
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"citation": "Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR. En conséquence, au terme d'un séjour conclu par la non-confirmation d'une affection suspectée, celle-ci ne peut pas être codée comme DR."
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
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"page": "1025",
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"citation": "Lorsqu'un code des catégories Z43 ou Z45 de la CIM–10 correspond à une prise en charge pour laquelle un code d'acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM du code Z43.- ou Z45.- en position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l'acte est redondante et n'est pas justifiée."
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{
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "92",
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"citation": "COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX — L'importance de leur enregistrement tient notamment au fait que la réduction de la iatrogénie fait partie des objectifs nationaux de santé publique."
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
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"page": "1027",
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"citation": "Les catégories Z44 à Z46 permettent de coder la mise en place, la surveillance et les soins, et l'ablation de certains dispositifs médicaux, en particulier prothétiques."
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],
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"conclusion": "**Synthèse équilibrée** : La CPAM a raison sur un point partiel : l'hématome (N85.7) codé en DAS n'a pas été documenté comme complication du geste opératoire et n'a pas bénéficié de prise en charge médicale, justifiant son exclusion des DAS. Cependant, ce point d'accord ne justifie PAS le changement de DP proposé par l'UCR. **Le DP doit rester G35 (Sclérose en plaques)**, non Z45.84 (Ajustement et entretien d'une prothèse interne du système nerveux central), pour trois raisons : (1) **Raison médicale** : Z45.84 code une PROCÉDURE, non une maladie. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 73] exige que le DP identifie « une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l'hospitalisation ». La sclérose en plaques (G35) est la maladie active justifiant l'hospitalisation ; l'ajustement du dispositif en est le moyen thérapeutique. (2) **Raison d'asymétrie d'information** : L'UCR n'avait pas accès à [BIO-1] Leucocytes: 0 (leucopénie sévère) et [TRT-1] Traitements de sortie ORALE, qui démontrent une prise en charge médicale active d'une maladie chronique, non un simple ajustement de routine. (3) **Raison réglementaire** : [ref:cocoa_2025.pdf - page 1025] stipule que les codes Z45 sont redondants en DA lorsqu'un code d'acte CCAM existe ; a fortiori, Z45.84 ne peut pas être justifié en DP. Le DP doit identifier la maladie (G35), et le DR validé par l'UCR elle-même (G82.11 — Paraplégie spastique, incomplète motrice) reflète la manifestation clinique active de cette maladie. **Codage défendu : DP G35 (Sclérose en plaques) ; DR G82.11 (Paraplégie spastique, incomplète motrice).** Le GHM/GHS final (01C051/GHS 30) reste identique, comme l'UCR l'a confirmé."
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"sources_reponse": [
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"document": "guide_methodo",
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"page": 129,
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"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
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"page": 1025,
|
||
"extrait": "de poche ou de canule de trachéostomie) qui se codent avec la catégorie Z93 (voir plus loin). Exemple : sujet ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour perforation diverticulai"
|
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|
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{
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||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
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"page": 1027,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XXI : Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé P R A Z44.8 Mise en place et ajustement d’autres appareils de prothèse externe P R A Z44.9 Mise en place"
|
||
},
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||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 115,
|
||
"extrait": "1.2 IVG compliquée\n1°) Lorsqu’une complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée\npar le quatrième caractère du code O04.–. Le cas échéant, un code de la catégorie O08\nCompl"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 73,
|
||
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
|
||
},
|
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{
|
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"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 79,
|
||
"extrait": "chapitre I (CIM– 10, vol. 2, § 4.4.4).\n• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (U82–U84) pour identifier une résistance\nde l’agent infectieux aux médicaments antimicrobiens, dans le respect des "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 86,
|
||
"extrait": "ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX\nLa CIM–10 permet le codage des différents types d’accidents ainsi que certaines\nétiologies particulières, les manifestations cliniques, les séquelles et les antécédents"
|
||
},
|
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{
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"document": "guide_methodo",
|
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"page": 92,
|
||
"extrait": "COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX\nL’importance de leur enregistrement tient notamment au fait que la réduction de la\niatrogénie fait partie des objectifs nationaux de santé publique .\nL"
|
||
},
|
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 112,
|
||
"extrait": "IDENTIFICATION DU POLYHANDICAP LOURD\nLe polyhandicap se définit par l’association de quatre critères :\n• une déficience mentale profonde ou une démence sévère ;\n• un trouble moteur à type de paralysie"
|
||
},
|
||
{
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"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 128,
|
||
"extrait": "1. Nature des lésions traumatiques\nElles sont codées en position de diagnostic principal ou de diagnostic associé dans le\nrespect de leur définition (se reporter au chapitre IV), avec le chapitre XIX "
|
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},
|
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{
|
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"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 82,
|
||
"extrait": "4. LES DONNÉES À VISÉE DOCUMENTAIRE\nUne donnée à visée documentaire (DAD) peut être n’importe quelle information : un\nchiffre, un code d’acte ou de diagnostic ou du langage naturel.\nSi des nomenclatur"
|
||
},
|
||
{
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"document": "guide_methodo",
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||
"page": 91,
|
||
"extrait": "ATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE\nDes subdivisions ont été créées par l’OMS en 2013 avec les sous-catégories appropriées en\nI70 Athérosclérose pour indiquer la présence ou l’absence de gangrène. Le code I7"
|
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],
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"quality_tier": "C",
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"requires_review": true,
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"quality_warnings": [
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"[CRITIQUE] Code Z43 (Surveillance de stomies) hors périmètre dossier/UCR",
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"[MINEUR] Preuve [Dossier clinique] non traçable (« Paraparésie spastique (G82.1 en DAS, G82.11 en DR selon UCR) ; Complications : Infection, Hématome ; Durée : 3 jours »)"
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"veto_report": {
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"verdict": "PASS",
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"score_contestabilite": 91,
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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"message": "DAS J93 potentiellement conditionnel"
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