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t2a_v2/output/structured/157_23106204/157_23106204_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

764 lines
33 KiB
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"texte": "Anémie ferriprive (anémie microcytaire avec ferritine normale mais contexte inflammatoire et IMC élevé)",
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"source_excerpt": "...ventif.\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier Traitement de sortie inchangé\nN° RPPS 10101856135\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAu total:\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux..."
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"source_excerpt": "...ACC, indication à un traitement par\nkardegic en préventif.\nTraitement de sortie inchangé\nAu total:\nAggravation atteinte neurologique motrice périphérique , sans argument pour un conflit\nradiculaire rachidien : étiologie inflammatoire?/ dégénérative?\nHospitalisation en neurologie le 26..."
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"source_excerpt": "...gé\nAu total:\nAggravation atteinte neurologique motrice périphérique , sans argument pour un conflit\nradiculaire rachidien : étiologie inflammatoire?/ dégénérative?\nHospitalisation en neurologie le 26/06 à 15h pour poursuite du bilan.\nMotif d'hospitalisation : Agg..."
},
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"medicament": "Hospitalisation en neurologie le 26/06 à 15h pour poursuite du bilan.",
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"source_excerpt": "...que , sans argument pour un conflit\nradiculaire rachidien : étiologie inflammatoire?/ dégénérative?\nHospitalisation en neurologie le 26/06 à 15h pour poursuite du bilan.\nMotif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit\nATCD\n-Hystérectomie totale et salpingecto..."
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"source_excerpt": "...ologie motoneuronale) même s'il\nn'existe pas d'antécédents de maladie neurodégénérative documentée.\nMotif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit\nATCD\n-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020\n-Spondylarthrite traitée pa..."
},
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"medicament": "ATCD",
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"source_excerpt": "...de maladie neurodégénérative documentée.\nMotif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit\nATCD\n-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020\n-Spondylarthrite traitée par Hum..."
},
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"medicament": "Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020",
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"source_excerpt": "...ladie neurodégénérative documentée.\nMotif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit\nATCD\n-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020\n-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Mala..."
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"medicament": "Spondylarthrite traitée par [PERSONNE_7] jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les",
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"source_excerpt": "...2020\n-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline\n-hypothyroïdie substituée (suivi Dr Lietaer)\nHistoire de la DR. Alexia 09/06/2023\nmaladie HOURDILLE..."
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"source_excerpt": "...hyroïdie substituée (suivi Dr Lietaer)\nHistoire de la DR. Alexia 09/06/2023\nmaladie HOURDILLE 11:16 Traitement d'entrée\n-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir\n-Seretide 1 bouffée matin et soir\n-Spiriva 1 bouffée le matin\n-Pa..."
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"source_excerpt": "...r Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline\n-hypothyroïdie substituée (suivi Dr Lietaer)\nHistoire de la DR. Alexia 09/06/2023\nmaladie HOURDILLE..."
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"source_excerpt": "...R. Alexia 09/06/2023\nmaladie HOURDILLE 11:16 Traitement d'entrée\n-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir\n-Seretide 1 bouffée matin et soir\n-Spiriva 1 bouffée le matin\n-Pantoprazole 20 mg le soir\n-Indométacine 75 mg 1 comprim..."
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"source_excerpt": "...ILLE 11:16 Traitement d'entrée\n-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir\n-Seretide 1 bouffée matin et soir\n-Spiriva 1 bouffée le matin\n-Pantoprazole 20 mg le soir\n-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs\n-Levothyrox 50 ug l..."
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{
"medicament": "Pantoprazole",
"posologie": "20 mg le soir",
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"source_excerpt": "...ée\n-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir\n-Seretide 1 bouffée matin et soir\n-Spiriva 1 bouffée le matin\n-Pantoprazole 20 mg le soir\n-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs\n-Levothyrox 50 ug le matin\nPatient: SOU..."
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"medicament": "Indométacine",
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"source_excerpt": "...ctomie bilatérale en octobre 2020\n-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline\n-hypothyroïdie substituée (suivi Dr Lie..."
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{
"medicament": "Levothyrox 50 ug le",
"posologie": "matin",
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"source_excerpt": "...iriva 1 bouffée le matin\n-Pantoprazole 20 mg le soir\n-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs\n-Levothyrox 50 ug le matin\nPatient: SOUQUIERES GONZALEZ ISABELLE - Date de naissance: 31/12/1974 (BA038066 )\nEpisode N.:..."
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"source_excerpt": "...e Lille\nPraticien hospitalier BS:\nN° RPPS 10004606595 -Hg 11g/dl, microcytaire, a régénérative avec VGM à 78, crp 22mg/l, ferritine 62ug/l, pas d'autre anomalie de la NFS\nDr Kevin DEVE -FR et bilan hépat..."
},
{
"test": "Leucocytes",
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"source_excerpt": "...fin 2022. Pas d'argument\npour atteinte plexique ou tronculaire.\nSecrétariat : 05.59.44.37.80\n- PL : leucocytes 120, Hepaties, protéinorachie 0,8, mais PL traumatique\nCENTRE DE COMPETENCES - Biologie: Bilan auto..."
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{
"test": "CRP",
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"source_excerpt": "...re\nanomalie de la NFS\n-FR et bilan hépatique normal, bilan phosphocalcique normal, vit D à 14ng/ml\n-CRP 132U/L, vit b9 b12 b1 b6 normale, EPP profil inflammatoire\n-sero lyme + en IGM , westerne bloc en c..."
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"test": "ASAT",
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"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 21 U/l\nBilirubine totale &lt;\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
},
{
"test": "ALAT",
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"source_excerpt": "...mile\n- Matin [8h] Normal 01/06/2023 17:23 09/06/2023 08:00\n[60] DISPOSITIF microgrammes VILLETTE\nINHALATEUR(s)\nPrescriptions de radiologie\nHeure Date Heure\nDate début Prescription Statut Docteur Note\ndébu..."
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"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,1 g/dl 10,6 g/dl\nVGM 78,2 fl 79,1 fl\nTCMH 25,2 pg 24,9 pg\nCCMH 32,3 g/dl 31,5 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPhosphore 1,28 mmol/l\nPlaquettes 425 10.9/l 389 10.9/l\nProtéines LCR 0,12 g/l\nDr. Marie-..."
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"source_excerpt": "...CD4+ (%) 73,0 %\nLymphocytes T CD8+ (%) 16,0 %\nLymphocytes NK (%) 5 %\nLymphocytes B totaux (%) 3,0 %\nPotassium 3,8 mmol/l\nLDH 150 U/l\nSérologie Lyme IgG (sang) &lt;5.000 UA/ml\nInterprétation IgG Lyme\nNégatif\n(s..."
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"source_excerpt": "...s libres\n24,64 mg/l\nLambda\nRapport Kappa/Lambda 1,25\nEstimation du DFG (CKD-\n104 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l\nIndex IgG CMV 100 U/ml\nInterprétation CMV IgG Positif\nPrésence d'IgG anti-\nCMV sans IgM...."
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"source_excerpt": "...Le 09/06/2023 18:46 Page 19 de 22\n\namylose AL est\nsuspectée. Hutchison,\net al. BMC Nephrology\n2008\nCalcium 2,23 mmol/l\nChaînes légères libres Kappa 30,69 mg/l\nChaînes légères libres\n24,64 mg/l\nLambda\nRappor..."
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"test": "Hémoglobine",
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"source_page": 22,
"source_excerpt": "...interpréter en fonction\ndu résultat du Western\nBlot\nHématies 4,40 10.12/l (t/l) 4,25 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,1 g/dl 10,6 g/dl\nVGM 78,2 fl 79,1 fl\nTCMH 25,2 pg 24,9 pg\nCCMH 32,3 g/dl 31,5 g/dl\nSodium 139 mm..."
},
{
"test": "VGM",
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"source_excerpt": "...2023 18:46 Page 3 de 22\n\nExamens complémentaires:\nBS:\n-Hg 11g/dl, microcytaire, a régénérative avec VGM à 78, crp 22mg/l, ferritine 62ug/l, pas d'autre\nanomalie de la NFS\n-FR et bilan hépatique normal, b..."
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{
"test": "Ferritine",
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"source_excerpt": "...pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nCPK 132 U/l\nFerritine 62,96 µg/l\nGamma GT 15 U/l\nPhosphatase alcaline 63 U/l\nTSH 3ème génération 4,62 mUI/L\nValeurs de ré..."
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"test": "Plaquettes",
"valeur": "425",
"valeur_num": 425.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...,2 fl 79,1 fl\nTCMH 25,2 pg 24,9 pg\nCCMH 32,3 g/dl 31,5 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPhosphore 1,28 mmol/l\nPlaquettes 425 10.9/l 389 10.9/l\nProtéines LCR 0,12 g/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure\nValidation et diffusio..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...vomissements\nPaul-Emile 08/06/2023 Ponction lombaire :\nNote d'évolution\nVILLETTE 18:27 LCR normal, Leucocytes 3/mm3, ED direct négatif, culture\nLCR LYME en cours, IL 6 IL10 en cours\nScanner ne retrouve pas d'a..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "60",
"valeur_num": 60.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...ique compatible\navec une infection\nancienne.\nIndex IgM CMV 7,16 U/ml\nInterprétation CMV IgM Négatif\nCréatinine 60 µmol/l\nCRP 22 mg/l 29 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230609081213-1.pdf\nCompte-rendu labora..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...rigine non\ncaucasienne\nCPK 132 U/l\nFerritine 62,96 µg/l\nGamma GT 15 U/l\nPhosphatase alcaline 63 U/l\nTSH 3ème génération 4,62 mUI/L\nValeurs de référence en\ncas d'anomalies de la\nfonction rénale : 0,37 -\nC..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "des leucocytes à 120/mm3 mais sur liquide\ntraumatique.\nAprès discussion avec les neurologues, une nouvelle ponction lombaire sous contrôle scopique\nest réalisée pour éliminer inflammation du LCR.\nLes résultats retrouvés un aspect du LCR, leucocytes à 3/mm3, ED direct négatif, culture en\ncours\nLCR LYME en cours, IL6/IL10 en cours.\nUn scanner TAP ne retrouve pas d'anomalie pouvant expliquer le déficit des\nreleveurs bilatéralement\nMesures associées :\n- Bilan mammographique fin 2022 : ACR 2 bilatéra",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...ements sur fistulisation des lésions.\nEVOLUTION\nUne ponction lombaire est réalisé fin 2021 retrouve des leucocytes à 120/mm3 mais sur liquide\ntraumatique.\nAprès discussion avec les neurologues, une nouvelle ponction lombaire sous contrôle scopique\nes..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...328-1.pdfLabo230607094435-1.pdfLabo230602091251-1.pdf\nIgG anti-EBNA 24,7 U/ml\nIgG anti-VCA 728 U/ml\nInfection ancienne à\nConclusion EBV\nEBV\nIgM anti-VCA &lt;10.0 U/ml\nProtéines (sérum) 70 g/l\nAlbumine (électro..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: 🚨 QUALITÉ PMSI CRITIQUE : Deux codes sans justification documentée. Risque de codage non fondé = fraude PMSI potentielle.",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE LOGIQUE : La biologie (CRP 132, Leucocytes 120) suggère une infection/inflammation ACTIVE. L73.2 (Verneuil) pourrait être cohérent avec cette présentation, MAIS absence de lien explicite établi.",
"QC: ⚠️ DONNÉES MANQUANTES : Aucun diagnostic principal (DP) justifié. E03.9 ne peut pas être DP sans preuve. Quel est le motif réel d'admission ?",
"QC: ⚠️ DURÉE DE SÉJOUR (8 jours) + hyperleucocytose majeure : Suggère une pathologie infectieuse/inflammatoire aiguë. L73.2 seul ne justifie pas cette sévérité → rechercher diagnostic principal manquant (abcès, sepsis, complication de Verneuil ?).",
"QC: 📋 ACTION REQUISE : Demander au clinicien : (1) Confirmation de E03.9 avec TSH/T4. (2) Confirmation de L73.2 avec examen clinique documenté. (3) Diagnostic principal réel justifiant 8 jours + hyperleucocytose.",
"CMA niveau 2 : 'Anémie ferriprive (anémie microcytaire avec ferritine normale mais contexte inflammatoire et IMC élevé)' (D50.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve d'insuffisance rénale dans le dossier. La créatinine est dans les limites normales (60).",
"QC: Le dossier clinique est limité et nécessite des investigations complémentaires pour affiner les diagnostics.",
"QC: La justification des codes est insuffisante et doit être complétée avec des références précises au dossier.",
"QC: L'utilisation de codes trop généraux (A49.9, D50.9) doit être évitée si possible. Privilégier les codes les plus spécifiques.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 44.375)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[4] E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS L73.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D50.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS A49.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E03.9 basé sur du conditionnel",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=60.0)"
],
"source_files": [
"CRH 23106204.pdf",
"trackare-BA038066-23106204_BA038066_23106204.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "10K??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS L73.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS D50.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS A49.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP E03.9 basé sur du conditionnel",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=60.0)"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "60",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "D50.9",
"libelle": "Anémie ferriprive (anémie microcytaire avec ferritine normale mais contexte inflammatoire et IMC élevé)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Hémoglobine",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "11.1",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
"confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Ferritine",
"statut": "present",
"valeur": "62.96",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "VGM",
"statut": "present",
"valeur": "78",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 2/2 recommandés"
},
{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 44.375)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "44.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "present",
"valeur": "113.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
}
],
"score_global": 72,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"crh",
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"metrics": {
"das_total": 5,
"das_active": 5,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
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