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      "source_excerpt": "...pannage chez Orange. Retraitée en 2015.\nTrès active avec vélo d’appartement, marche, sports séniors\nTabagisme sevré à 60ans, jusqu’à 1PA au maximum (consommation très irrégulière)\nTraitements habituel :\nJARDIA..."
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      "source_excerpt": "...mbiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0\nrepos\nTransit Normal Normal Normal Normal\nPoids/Taille\nItem de 30/05/2023 26/05/2023 26/05/2023\nsurveillance 09:30 13:36 13:26\nPatient: ARANA..."
    },
    {
      "medicament": "Notes paramédicales",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...5 52 57 69 64 54\nDiastolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nTransit Normal Normal Normal Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE L..."
    },
    {
      "medicament": "Type de note Nom Date Note",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...stolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nTransit Normal Normal Normal Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE Laurent POITHIER\n13:10 Annul..."
    },
    {
      "medicament": "30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...7 97 94 97 96 95\nTransit Normal Normal Normal Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE Laurent POITHIER\n13:10 Annulation de la demande de VSL\n30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, B..."
    },
    {
      "medicament": "Note IDE [SOIGNANT_2]"
    },
    {
      "medicament": "13:10 Annulation de la demande de VSL",
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      "source_excerpt": "...m Date Note\n30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE Laurent POITHIER\n13:10 Annulation de la demande de VSL\n30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, BS vu par interne\nNote IDE Emilie MOULERE\n11:28 - patiente inform..."
    },
    {
      "medicament": "30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, BS vu par interne",
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      "source_excerpt": "...atiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE Laurent POITHIER\n13:10 Annulation de la demande de VSL\n30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, BS vu par interne\nNote IDE Emilie MOULERE\n11:28 - patiente informée\nPatient: ARANAGA DUFOURG PATRICIA - Date de naiss..."
    },
    {
      "medicament": "Note IDE [SOIGNANT_6]"
    },
    {
      "medicament": "11:28 - patiente informée",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...on de la demande de VSL\n30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, BS vu par interne\nNote IDE Emilie MOULERE\n11:28 - patiente informée\nPatient: ARANAGA DUFOURG PATRICIA - Date de naissance: 24/08/1954 (04020706 )\nEpisode N.: 23102469..."
    },
    {
      "medicament": "[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
    }
  ],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "140",
      "valeur_num": 140.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 8,5 g/dl\nVGM 89,9 fl 89,6 fl\nTCMH 28,5 pg 28,6 pg\nCCMH 31,7 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nSodium urinaire 41 mmol/l\nSodium urinaire des 24H 25 mmol/24h\nOsmolarité sang..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "3.8",
      "valeur_num": 3.8,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...t de même\nréalisée.\nHématocrite (%) 30,3 % 26,6 %\nIndice de distribution des\n14,6 % 15,0 %\nhématies\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nPotassium urinaire 23 mmol/l\nPotassium urinaire des 24H 14 mmol/24h\nMagnésium..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "3.4",
      "valeur_num": 3.4,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...t de même\nréalisée.\nHématocrite (%) 30,3 % 26,6 %\nIndice de distribution des\n14,6 % 15,0 %\nhématies\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nPotassium urinaire 23 mmol/l\nPotassium urinaire des 24H 14 mmol/24h\nMagnésium..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "107",
      "valeur_num": 107.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...- ONCOLOGIE HC ) - Taille: 150 cm - Poids: 45.7 kg - IMC: 18.216\nLe 30/05/2023 14:54 Page 11 de 13\n\nChlore 107 mmol/l 111 mmol/l\nCréatinine 94 µmol/l 110 µmol/l\nCréatinine urinaire 6,16 mmol/l\nCréatinine ur..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "8.5",
      "valeur_num": 8.5,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...,89 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,37 10.12/l (t/l) 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 8,5 g/dl\nVGM 89,9 fl 89,6 fl\nTCMH 28,5 pg 28,6 pg\nCCMH 31,7 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 140 mmol..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "9.6",
      "valeur_num": 9.6,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...,89 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,37 10.12/l (t/l) 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 8,5 g/dl\nVGM 89,9 fl 89,6 fl\nTCMH 28,5 pg 28,6 pg\nCCMH 31,7 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 140 mmol..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "89.9",
      "valeur_num": 89.9,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...nt Urine Milieu de jet\nHématies 3,37 10.12/l (t/l) 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 8,5 g/dl\nVGM 89,9 fl 89,6 fl\nTCMH 28,5 pg 28,6 pg\nCCMH 31,7 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nSodium u..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "753",
      "valeur_num": 753.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...l/l\nSodium urinaire des 24H 25 mmol/24h\nOsmolarité sang 284 mOSM/l 287 mOSM/l\nPhosphore 1,02 mmol/l\nPlaquettes 753 10.9/l 641 10.9/l\nProtéines urinaires 0,20 g/l\nProtéines urinaires des 24H 0,12 g/24h\nPhosphore..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "8.39",
      "valeur_num": 8.39,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...ion hémoculture\npériphérique\nPrésence de plus de\nCulture ECBU TK 2 germes (culture\npolymicrobienne)\nLeucocytes 8,39 10.9/l 20 /µL 8,89 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,37 10.12/l (t/l..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "267",
      "valeur_num": 267.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...3 14:54 Page 3 de 13\n\nExamen clinique sp\nExamens complémentaires :\nBilan biologique du 26/05/2033 :\nCréatinine 195µmol/l, iono sang normal\nPas de cytolyse hépatique, cholestase anictérique\nHb 9.6g/dl, plq 753G/..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "195",
      "valeur_num": 195.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...3 14:54 Page 3 de 13\n\nExamen clinique sp\nExamens complémentaires :\nBilan biologique du 26/05/2033 :\nCréatinine 195µmol/l, iono sang normal\nPas de cytolyse hépatique, cholestase anictérique\nHb 9.6g/dl, plq 753G/..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "94",
      "valeur_num": 94.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...3 14:54 Page 3 de 13\n\nExamen clinique sp\nExamens complémentaires :\nBilan biologique du 26/05/2033 :\nCréatinine 195µmol/l, iono sang normal\nPas de cytolyse hépatique, cholestase anictérique\nHb 9.6g/dl, plq 753G/..."
    },
    {
      "test": "Urée",
      "valeur": "4.9",
      "valeur_num": 4.9,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...erre SABATIER Dr Pierre SABATIER Dr Pierre SABATIER Dr Pierre SABATIER\nresponsabilité du biologiste\nUrée 4,9 mmol/l 11,9 mmol/l\nUrée urinaire 269 mmol/l\nUrée urinaire des 24H 161 mmol/24h\nVolume plaquetta..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "4.3",
      "valeur_num": 4.3,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [
    {
      "type": "Échographie",
      "conclusion": "nt une insuffisance rénale avec créatinine à\n267µmol/l puis 237µmol/l (pour une créatinine de sortie à 96µmol/), kaliémie correcte. Arrêt du\ndiffu-k.\nExamen clinique :\nOMS 1\n[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 150 cm - Poids: 45.7 kg - IMC: 18.216\nLe 30/05/2023 14:54 Page 3 de 13",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...ique\nHb 9.6g/dl, plq 753G/L, Leuco 8.39G/L\nEn pratique :\n-Bilan de l’insuffisance rénale aigue avec échographie rénale, iono U des 24h, ECBU +/- avis\nnéphro en suivant.\n-Hydratation prudente dans le contexte de..."
    }
  ],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...: 0-0-1\nSERESTA 10mg : si besoin\nENTRESTO 24/26mg : 1-0-1\nHistoire de la maladie :\n-Janvier 2021 : infection urinaire polymicrobienne avec semble-t-il\nhématurie.\n-Echographie puis TDM le 22.02 (océan imagerie..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "HAS 2021 — Dénutrition modérée (E44.0) : IMC 18.0 (seuil adulte : <18.5 modéré, ≤17 sévère)",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Dénutrition modérée' (E44.0) — sévérité modere, marqueurs : moderee",
    "CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas d'antécédent documenté, pas de traitement antihypertenseur mentionné, pas de mesures tensionnelles rapportées. Le LASILIX est justifié par l'insuffisance cardiaque/rétention hydrique, non par l'HTA.",
    "QC: DAS N39.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas de symptômes urinaires, pas de culture positive, pas de pyurie documentée. Le diagnostic d'infection n'est pas spécifié comme urinaire.",
    "QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas d'antécédent de tabagisme documenté, pas de traitement de sevrage, pas de mention dans l'examen clinique.",
    "QC: DAS E44.0 (Dénutrition modérée) à reconsidérer — Aucune justification. IMC 18.0 est normal (18.5-24.9). Pas de perte de poids documentée, pas d'apport nutritionnel insuffisant rapporté, pas d'indice clinique de dénutrition.",
    "QC: ⚠️ CRITIQUE : Codage très peu rigoureux. 5 codes sur 8 sans preuve clinique (I10, N39.0, F17.2, E44.0, et justifications manquantes pour A41.9, N19, D64.9).",
    "QC: ⚠️ Infection mentionnée comme complication mais non spécifiée. Demander clarification : foyer infectieux ? Critères de sepsis ? Culture positive ?",
    "QC: ⚠️ Insuffisance rénale aiguë (créatinine 267→94) mal codée. N19 est pour l'insuffisance rénale chronique. Utiliser N17.9 (IRA).",
    "QC: ⚠️ Absence de justification pour anémie (D64.9) : lien avec insuffisance rénale ? Hémorragie ? Hémolyse ? À préciser.",
    "QC: ⚠️ Dossier incomplet : pas de diagnostic principal clair, pas de motif d'admission explicite, pas de traitement détaillé.",
    "QC: ✓ Seuls E87.6 et D64.9 sont correctement justifiés.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N39.0 (Infection urinaire) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal N39.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=10)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS A41.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS E44.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS N19 preuves contradictoires",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "11",
    "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "11K??3",
    "cma_count": 4,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 10,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS A41.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[6]",
        "message": "DAS E44.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS N19 preuves contradictoires",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : En cas de preuves contradictoires, le diagnostic doit être confirmé par le médecin"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N39.0",
        "libelle": "Infection urinaire",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECBU",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      },
      {
        "code": "A41.9",
        "libelle": "Sepsis",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "CRP",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Marqueur inflammatoire essentiel pour documenter un sepsis"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Leucocytes",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "8.39",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Leucocytose ou leucopénie attendue dans le sepsis",
            "confirmation_detail": "Leucocytes normaux (4-10 G/L) : sepsis non confirmé biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Procalcitonine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Marqueur spécifique d'infection bactérienne, renforce la preuve"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Hémocultures",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Documentation bactériologique du sepsis"
          }
        ],
        "score": 8,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/2 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "267",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine > 120 µmol/L confirme l'insuffisance rénale"
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          {
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