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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
656 lines
32 KiB
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656 lines
32 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 38,
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"date_entree": "02/05/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"imc": 49.535,
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"poids": 130.0,
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"taille": 162.0
|
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite aiguë (sans calcul)",
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"cim10_suggestion": "K81.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "K81.0",
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"source": "trackare",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...de destination CHIRURGIE VISC.A2\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.0 Cholécystite aiguë (sans calcul) [CMA3] 02/05/2023 14:53\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Rein unique (antécédent de néphrectomie partielle)",
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"cim10_suggestion": "Z90.5",
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "Z90.5",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "Z90.5",
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"reason": "DAS promu en DP (score (0, 2, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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|
]
|
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},
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"justification": "Néphrectomie partielle robot 2019 pour carcinome à cellules claires. Rein unique documenté avec DFG 115 en 2023. Cette situation a mobilisé des ressources : contre-indication aux AINS mentionnée explicitement ('prudence rein unique'), surveillance rénale, adaptation du traitement anesthésique. Pertinent pour le séjour.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"source": "llm_das"
|
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},
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{
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"texte": "Angiocholite",
|
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"cim10_suggestion": "K83.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "K83.0",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "regex",
|
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"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...as de fièvre\nVomissements, pas de diarrhée\nHospitalisée du 3 au 7 avril 2023 pour même douleur avec angiocholite lithiasique, a eu CPRE le\n6/04\nATCD :\nnéo rein gauche, néphrectomie partielle 2019\nGEU 2018\nHistoir..."
|
|
},
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{
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N19",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N19",
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|
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
|
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"source_page": 22,
|
|
"source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Obésité (IMC 49.535)",
|
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"cim10_suggestion": "E66.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "E66.0",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
|
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},
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{
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"texte": "Hyperkaliémie",
|
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"cim10_suggestion": "E87.5",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "E87.5",
|
|
"justification": "Potassium 8 [N: 3.5-5] clairement élevé à l'admission. Cette anomalie électrolytique a nécessité une prise en charge et un suivi pendant le séjour, mobilisant des ressources supplémentaires.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "llm_das"
|
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},
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{
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"texte": "Hypoglycémie",
|
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"cim10_suggestion": "E16.2",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "E16.2",
|
|
"justification": "Glycémie 0.86 [N: 3.9-5.5] clairement abaissée à l'admission. Cette anomalie métabolique a nécessité une prise en charge et un suivi, mobilisant des ressources supplémentaires.",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
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|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
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|
"actes_ccam": [
|
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{
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"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
|
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"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
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"sources_rag": [],
|
|
"date": "05/05/2023",
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": [],
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...sortir du Service Madame BERENGUER ARANTXA née le 02/10/1984, qui a été opérée le\n04/05/2023 d'une cholécystectomie par cœlioscopie pour cholécystite aigue lithiasique.\nLes suites chirurgicales ont été simples.\nAntibiothérapie par..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
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"sources_rag": [],
|
|
"date": "02/05/2023",
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": []
|
|
}
|
|
],
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|
"antecedents": [
|
|
{
|
|
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Ventilation difficile suspectée\nCommentaire Risque : Score de Cormack = 1 le 05/04/2023\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : _ Examen clinique : Informations données au patient :\n- Avulsion dentaire; LAP..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Avulsion dentaire; LAP GEU . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...cisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : _ Examen clinique : Informations données au patient :\n- Avulsion dentaire; LAP GEU . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n25/11/2018 (AG avec IOT); Hémostase clinique : proposées\n- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusio..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...éral/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n25/11/2018 (AG avec IOT); Hémostase clinique : proposées\n- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion\n- nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e clinique : proposées\n- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion\n- nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué\n- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...omie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué\n- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques\n. Nullipare Femme Technique d'anest..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e/risque expliqué\n- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques\n. Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD cardio-vasculaires : RAS . Abord(s) veine..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques\n. Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD cardio-vasculaires : RAS . Abord(s) veineux : A priori difficile Anesthésie : AG avec IOT + In..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...o-vasculaires : RAS . Abord(s) veineux : A priori difficile Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale\n. Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nATCD médicaux :..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...ile Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale\n. Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nATCD médicaux : Etat dentaire : Dents fragiles; aucune Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-m..."
|
|
},
|
|
{
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|
"texte": ". Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...Crush stable\nATCD médicaux : Etat dentaire : Dents fragiles; aucune Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartiell..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "morbide Etat oculaire : Port de lentilles de",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...e Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "partielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterro..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Oncologique carcinome à cellules",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": ".... Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "claires du rein gauche de 4,5 cm de",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...ie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "diamètre, opéré 2019",
|
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|
|
"source_excerpt": "...at auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...rothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Co..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Latéralité :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éc..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Vu seul urgence",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...aires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ....."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...he de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/201..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "participe à la décision",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...errogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Consentement éclairé oral",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...on /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie :..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Plus ...",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie : Intubatio..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opé..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...rticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Contre-indication médicamenteu..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
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"biologie_cle": [
|
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{
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"test": "ASAT",
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"valeur": "39",
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"valeur_num": 39.0,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 6,
|
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"source_excerpt": "...amme ( Na, K, CL, créat, 05/05/2023\n05/05/2023 08:00 DR. Eva NOEL\nglucose ) 09:27\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 05/05/2023\n05/05/2023 08:00 DR. Eva NOEL\nGGT, PAL, bilirubine ) 09:27\nIonogramme ( Na, K, CL..."
|
|
},
|
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{
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"test": "ALAT",
|
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"valeur": "29",
|
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"valeur_num": 29.0,
|
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"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
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"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...Na, K, CL, créat, 05/05/2023\n05/05/2023 08:00 DR. Eva NOEL\nglucose ) 09:27\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 05/05/2023\n05/05/2023 08:00 DR. Eva NOEL\nGGT, PAL, bilirubine ) 09:27\nIonogramme ( Na, K, CL, créa..."
|
|
},
|
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{
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"test": "Sodium",
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"valeur": "137",
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"valeur_num": 137.0,
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"anomalie": false,
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|
"quality": "ok",
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"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 14,7 g/dl 16,7 g/dl\nVGM 95,3 fl 93,6 fl\nTCMH 32,9 pg 34,2 pg\nCCMH 34,5 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 281 10.9/l 314 10.9/l\nProtéines 82 g/l..."
|
|
},
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{
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"test": "Potassium",
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"valeur": "8",
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"valeur_num": 8.0,
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"anomalie": true,
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"quality": "suspect",
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"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
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"source_page": 23,
|
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"source_excerpt": "...istribution des\n12,9 % 12,9 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 49 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nCulture PUS..."
|
|
},
|
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{
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"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "3.6",
|
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"valeur_num": 3.6,
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"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
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"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...istribution des\n12,9 % 12,9 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 49 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nCulture PUS..."
|
|
},
|
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{
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"test": "Chlore",
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"valeur": "105",
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"valeur_num": 105.0,
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"quality": "ok",
|
|
"source_page": 22,
|
|
"source_excerpt": "...65 U/l 69 U/l\nCalcium 2,39 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n117 ml/mn/1.73 m2 111 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 108 mmol/l\nCréatinine 52 µmol/l 60 µmol/l\nCRP En cours mg/l 17 mg/l\nCompte rendu Bactéri..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Calcium",
|
|
"valeur": "2.39",
|
|
"valeur_num": 2.39,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 22,
|
|
"source_excerpt": "...hCG totale <2 UI/l\nContexte ou date des\nnsp\ndernières règles\nPhosphatase alcaline 65 U/l 69 U/l\nCalcium 2,39 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n117 ml/mn/1.73 m2 111 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 108..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "14.7",
|
|
"valeur_num": 14.7,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...ent Pus profond\nLeucocytes 14,22 10.9/l 11,87 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 16,7 g/dl\nVGM 95,3 fl 93,6 fl\nTCMH 32,9 pg 34,2 pg\nCCMH 34,5 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137 mm..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "95.3",
|
|
"valeur_num": 95.3,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...10.9/l 11,87 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 16,7 g/dl\nVGM 95,3 fl 93,6 fl\nTCMH 32,9 pg 34,2 pg\nCCMH 34,5 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolari..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "281",
|
|
"valeur_num": 281.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...MH 32,9 pg 34,2 pg\nCCMH 34,5 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 281 10.9/l 314 10.9/l\nProtéines 82 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRéserve alcali..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "14.22",
|
|
"valeur_num": 14.22,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...P TK En cours\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 14,22 10.9/l 11,87 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 16,7..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "52",
|
|
"valeur_num": 52.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...023\n05/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n09:27\n05/05/2023\n05/05/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n09:27\nPièce opératoire ( Atlantic- 04/05/2023\n04/05/2023 09:57..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "0.86",
|
|
"valeur_num": 0.86,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...5 97\nVentilationVentilation\nspontanée spontanée\nVentilation\nAir Air\nambiant ambiant\nTransit Absence\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 02/05/2023\nsurveillance 16:40\nPoids [kg] 130\nTaille [cm] 162\nSurv...."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "5.3",
|
|
"valeur_num": 5.3,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...5 97\nVentilationVentilation\nspontanée spontanée\nVentilation\nAir Air\nambiant ambiant\nTransit Absence\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 02/05/2023\nsurveillance 16:40\nPoids [kg] 130\nTaille [cm] 162\nSurv...."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [
|
|
{
|
|
"type": "TDM abdominal",
|
|
"conclusion": "3 images nodulaires pulmonaires basales, déjà visible sur les antériorités d'aspect stable.\nAbsence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante suspecte.\nCONCLUSION :\nPersistance de signe évocateur de cholécystite lithiasique, sans signe de complication.\nAspect d'ectasie du cholédoque avec une image intracholédocienne difficilement caractérisable (lithiase cholestérolique ou bulle\nd'air ?).\nDr [MEDECIN_8] [MEDECIN_8]\nTechnique :\nGE Revolution Frontier CT B225007\nPDL : 2097.63 mGy.cm CTDI ",
|
|
"source_page": 21,
|
|
"source_excerpt": "...specte au niveau du cadre colique.\nLarge éventration au niveau du flanc gauche, connue.\nOn retrouve 3 images nodulaires pulmonaires basales, déjà visible sur les antériorités d'aspect stable.\nAbsence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 7,
|
|
"source_excerpt": "...URGIE VISC.A2 ) - Taille: 162 cm - Poids: 130 kg - IMC: 49.535\nLe 05/05/2023 10:41 Page 6 de 24\n\nDESINFECTION Sandy DE\n02/05/2023\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal SOUSA\n17:33\nPATIENT PEREIRA\nSandy DE\nLI..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : Confusion entre néphrectomie PARTIELLE et TOTALE. Z90.5 est réservé à l'absence complète de rein (post-néphrectomie totale ou agenésie). Ici = conservation partielle du parenchyme rénal.",
|
|
"QC: ⚠️ ABSENCE DE PREUVE DOCUMENTÉE : La justification indique '(Preuves: aucune)' - ceci est inacceptable pour un code DAS. Exiger un compte-rendu opératoire ou imagerie de suivi.",
|
|
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE CLINIQUE : DFG 115 (normal) contredit l'utilisation de Z90.5 qui suppose une insuffisance rénale significative.",
|
|
"QC: ⚠️ CONTEXTE ONCOLOGIQUE NON CODÉ : Mention de 'carcinome à cellules claires' en 2019 → nécessite vérification du statut actuel (rémission/suivi) et codage approprié si pertinent pour le séjour actuel.",
|
|
"QC: ⚠️ MANQUE DE CLARTÉ : Le dossier mélange plusieurs dates (2018, 2019, 2023) et actes (avulsion dentaire, LAP GEU, néphrectomie). Vérifier que Z90.5 est justifié pour le séjour actuel et non un antécédent sans impact.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS Z90.5 (Rein unique (antécédent de néphrectomie partielle)) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
|
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. L'angiocholite nécessite des signes cliniques (fièvre, ictère, douleur) et/ou une imagerie spécifique. Absence totale de justification. Codage redondant avec K81.0 si maintenu.",
|
|
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 52 est NORMALE [N: 50-120]. Pas d'insuffisance rénale. Le code N19 (insuffisance rénale non spécifiée) est totalement injustifié. Erreur manifeste de lecture des résultats biologiques.",
|
|
"QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE: Dossier clinique INCOMPLET et INCOHÉRENT. Le diagnostic principal (DP: K81.0) n'a aucune justification clinique, biologique ou radiologique.",
|
|
"QC: ⚠️ ERREUR MAJEURE: Créatinine normale (52) codée comme insuffisance rénale (N19). Relecture obligatoire.",
|
|
"QC: ⚠️ Conclusion du dossier tronquée ('Persistance de signe évoca...') — document incomplet.",
|
|
"QC: ⚠️ Infection mentionnée comme complication mais non codée (pas de code infectieux). Clarifier: infection confirmée? Quel site?",
|
|
"QC: ⚠️ TDM abdominal décrit mais conclusion peu claire. Nodules pulmonaires basales stables ne justifient pas les codes biliaires.",
|
|
"QC: ⚠️ Glycémie mesurée 2 fois avec résultats contradictoires (0.86 puis 5.3). Vérifier la chronologie et le contexte clinique.",
|
|
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION: Demander clarification au clinicien sur le diagnostic principal et les justifications cliniques avant validation PMSI.",
|
|
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostics_associes[0] Z90.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS Z90.5 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E87.5 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[1]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS K83.0 potentiellement conditionnel",
|
|
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N19 à confirmer (créat=52.0)"
|
|
],
|
|
"source_files": [
|
|
"CONSULTATION ANESTH 23085314.pdf",
|
|
"trackare-11009950-23085314_11009950_23085314.pdf"
|
|
],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "07",
|
|
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
|
"type_ghm": "C",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "07C??2",
|
|
"cma_count": 3,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "FAIL",
|
|
"score_contestabilite": 0,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS Z90.5 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
|
"message": "DAS E87.5 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
|
"message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "actes_ccam[1]",
|
|
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
|
"message": "DAS K83.0 potentiellement conditionnel",
|
|
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-09",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "IR N19 à confirmer (créat=52.0)"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "N19",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "52",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 17,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E66.0",
|
|
"libelle": "Obésité (IMC 49.535)",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "IMC",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "49.535",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
|
|
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "Poids",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "130.0",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 100,
|
|
"verdict": "defendable",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E87.5",
|
|
"libelle": "Hyperkaliémie",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Sodium",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "137",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Potassium",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "8",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 73,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "HMFC004",
|
|
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
|
|
"type_diag": "Acte",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "document",
|
|
"element": "CRO",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 30,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 55,
|
|
"verdict_global": "indefendable",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": [
|
|
"CRO"
|
|
]
|
|
},
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 6,
|
|
"das_active": 6,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 2,
|
|
"actes_with_code": 2,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"bio_electrolytes",
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": [
|
|
"TRG-ELECTROLYTES"
|
|
]
|
|
}
|
|
} |