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dom 2578afb6ff chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:41 +01:00

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{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 58,
"date_entree": "08/09/2023",
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
"imc": 22.758,
"poids": 65.0,
"taille": 169.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hypopitiutarisme",
"cim10_suggestion": "E89.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E89.3",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E89.3",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Hypopituitarisme secondaire à radiothérapie cérébrale antérieure, justifiant un code plus spécifique que E230.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypopituitarisme est une déficience de production d'une ou plusieurs hormones par l'hypophyse. Dans ce contexte, il est secondaire, c'est-à-dire résultant d'une autre cause (radiothérapie cérébrale antérieure). Il est déjà codé en E230, mais il faut vérifier si un code plus spécifique est possible.\n\nCODES CANDIDATS :\nE89.3 (Hypopituitarisme après un acte à visée diagnostique et thérapeutique/irradiation)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E89.3 est le plus spécifique car il précise l'étiologie de l'hypopituitarisme : une irradiation antérieure (radiothérapie cérébrale). Le code E230 est plus général. Le contexte clinique indique clairement une irradiation antérieure, rendant E89.3 plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypopituitarisme secondaire nécessite une surveillance hormonale et un traitement substitutif, justifiant sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à une cause précise (radiothérapie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E89.3",
"extrait": "E89.3 Hypopituitarisme après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHypopituitarisme après irradiation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 425,
"code": "I80.9",
"extrait": "I80.9 Phlébite et thrombophlébite de localisation non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L74.4",
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de radiothérapie cérébrale",
"interpretation": "Cause connue d'hypopituitarisme secondaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Etat dentaire : thyroidectomie partielle",
"interpretation": "Présence d'une autre insuffisance hormonale secondaire (E03.9) renforce la pertinence du codage de l'hypopituitarisme."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...: AG avec IOT\nradiothérapie cérébrale avec pan Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nhypopitiutarisme secondaire Etat dentaire : Dents fragiles\nthyroidectomie partielle\nATCD médicaux : pan hypopituitar..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Épilepsie",
"cim10_suggestion": "G40.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G40.3",
"justification": "Diagnostic d'épilepsie sans précision, justifié par la présence du diagnostic dans le contexte clinique et l'absence d'informations permettant un codage plus spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épilepsie est une affection neurologique chronique caractérisée par des crises récurrentes dues à des décharges électriques anormales dans le cerveau. Elle peut se manifester de différentes manières, allant de simples absences à des convulsions généralisées. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nG40.9, G40.1, G40.2, G40.8, G41, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, U90.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G40.9 (Épilepsie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas suffisamment de détails sur le type spécifique d'épilepsie (focale, généralisée, etc.). Les autres codes (G40.1, G40.2, G40.8) nécessitent une spécification plus précise du type de crise ou de syndrome épileptique, qui n'est pas disponible. Les codes G41 (État de mal épileptique) sont exclus car il n'y a aucune mention d'un état de mal épileptique dans le contexte clinique. U90.0 (Résistance aux antiépileptiques) n'est pas applicable car il n'y a pas d'information sur la réponse du patient aux traitements.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épilepsie, même non précisée, peut nécessiter une surveillance accrue et des ajustements thérapeutiques, justifiant sa codification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G41",
"extrait": "G41 État de mal épileptique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 338,
"code": "G40.9",
"extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G41.8",
"extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G41.1",
"extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G41.2",
"extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G41.9",
"extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 338,
"code": "G40.2",
"extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so"
},
{
"document": "cim10",
"page": 337,
"code": "G40.1",
"extrait": "G40.1 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec crises partielles simples\nCrises :\n•ne comportant pas de modification de conscience\n•par"
},
{
"document": "cim10",
"page": 338,
"code": "G40.8",
"extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 978,
"code": "U90.0",
"extrait": "U90.0 Résistance aux antiépileptiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'épilepsie mentionné dans la liste des DAS.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...rapie cérébrale (Dr Demarsy, 2023)\n- ostéoporose sévère\nHistoire de la DR. Olivier HUI 08/09/2023 - épilepsie focale secondaire (2021)\nmaladie BON HOA 13:38 - dyslipidémie\nTTT :\n- Atorvastatine 10 : 1 par jour..."
},
{
"texte": "Cervicale",
"cim10_suggestion": "M54.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M54.2",
"justification": "Cervicalgie secondaire, justifiée par la douleur nécessitant une analgésie de palier 3 et le contexte oncologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Cervicale\" dans ce contexte fait référence à une douleur ou une affection localisée au niveau du rachis cervical. Compte tenu du contexte clinique (analgésie de palier 3 avec oxycodone, tassement vertébral, ostéolyse, lymphome), il s'agit probablement d'une cervicalgie secondaire à l'atteinte tumorale ou à une complication de celle-ci.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), S10 (Lésion traumatique superficielle du cou), S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale), S12.7 (Fractures multiples du rachis cervical), S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical), S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux), Q76.5 (Côte cervicale), C15.0 (Œsophage cervical), C67.5 (Col vésical)\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique de \"Cervicale\" (cervicalgie). Les codes S10-S14 impliquent un traumatisme, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Q76.5 concerne une côte surnuméraire, C15.0 l'œsophage cervical et C67.5 le col vésical, qui ne sont pas pertinents ici. L'exclusion de M54.2 concernant les atteintes des disques cervicaux ne s'applique pas directement, car le contexte suggère une cervicalgie secondaire à une autre pathologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, nécessitant une analgésie de palier 3, répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 701,
"code": "Q76.5",
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.0",
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.2",
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 175,
"code": "C67.5",
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.5",
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.2",
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.0",
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S10",
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.7",
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S10.7",
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "OXYCODONE",
"interpretation": "Analgésie de palier 3, indiquant une douleur sévère et justifiant le diagnostic de cervicalgie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Tassement vertébral, Ostéolyse, Lymphome",
"interpretation": "Présence d'une pathologie sous-jacente pouvant expliquer la cervicalgie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nrethrognathe\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Consignes à l'arrivée :\nAtorvastatine..."
},
{
"texte": "Insuffisance surrénalienne secondaire à hypopituitarisme",
"cim10_suggestion": "E27.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E27.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'insuffisance surrénalienne secondaire à hypopituitarisme, reflétant la pathologie associée significative.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance surrénalienne secondaire à hypopituitarisme signifie que les glandes surrénales ne produisent pas suffisamment de cortisol en raison d'un dysfonctionnement de l'hypophyse, qui ne stimule pas correctement les surrénales. Ceci est une conséquence de l'hypopituitarisme préexistant.\n\nCODES CANDIDATS :\nE23 (Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse), E23.0 (Hypopituitarisme), E89.6 (Hypofonctionnement surrénal après un acte à visée diagnostique et thérapeutique), E27.0 (Insuffisance surrénalienne secondaire à hypopituitarisme).\n\nDISCRIMINATION :\nE27.0 est le code le plus spécifique pour l'insuffisance surrénalienne secondaire à hypopituitarisme. E89.6 concerne l'hypofonctionnement surrénalien *après* un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. E23 et E23.0 codent l'hypopituitarisme, qui est déjà codé comme DAS. On privilégie donc le code qui décrit la conséquence de l'hypopituitarisme, à savoir l'insuffisance surrénalienne.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance surrénalienne nécessite une surveillance et un traitement spécifique (corticoïdes), justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 259,
"code": "E89.6",
"extrait": "E89.6 Hypofonctionnement surrénal (de la corticale) (de la médullaire) après un acte à\nvisée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 179,
"code": "C79.7",
"extrait": "C79.7 Tumeur maligne secondaire de la glande surrénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 38,
"code": "C74",
"extrait": "C74 Tumeur maligne de la surrénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23",
"extrait": "E23 Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse\nComprend : les états mentionnés ci-dessous, qu'il s'agisse d'une anomalie hypophysaire ou\nhypothalamique\nÀ l'exclusion de :hypopituitarisme après u"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12",
"extrait": "I12 Néphropathie hypertensive\nComprend : artériosclérose du rein\nnéphrite artérioscléreuse (chronique) (interstitielle)\nnéphropathie hypertensive\nnéphrosclérose\ntout état classé en N00–N07, N18.-, N19"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 177,
"code": "C74.9",
"extrait": "C74.9 Surrénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N25.0",
"extrait": "N25.0 Ostéodystrophie rénale\nInsuffisance staturale d'origine rénale\nOstéodystrophie azotémique\nRachitisme rénal\nTubulopathies avec fuite phosphatée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23.0",
"extrait": "E23.0 Hypopituitarisme\nCachexie hypophysaire\nHypogonadisme hypogonadotrophique\nInsuffisance (de) :\n•hormone de croissance idiopathique\n•isolée en :\n•gonadotrophine\n•hormone de croissance\n•hormone hypo"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents d'hypopituitarisme et d'insuffisance surrénalienne",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'insuffisance surrénalienne secondaire à une cause hypophysaire."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement substitutif par corticoïdes",
"interpretation": "Nécessité d'un traitement spécifique pour compenser l'insuffisance surrénalienne, justifiant le code DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E78.5",
"justification": "Dyslipidémie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est précisé comme \"Dyslipidémie\" sans autre précision. Le code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est donc le plus approprié car il correspond à la description clinique. Les autres codes sont plus spécifiques (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) et ne sont pas justifiés par l'absence de ces précisions dans le dossier. Le code E78 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyslipidémie, bien que non directement traitée en tant que DP, est un facteur de risque cardiovasculaire important et peut influencer la prise en charge globale du patient, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 61 mg/L (↑)",
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, souvent associé à la dyslipidémie et aux maladies cardiovasculaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (79 ans)",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de dyslipidémie et de complications associées."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Hématome, Iléus)",
"interpretation": "La présence de complications suggère une complexité clinique qui peut être liée à la dyslipidémie et à ses conséquences."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...toire de la DR. Olivier HUI 08/09/2023 - épilepsie focale secondaire (2021)\nmaladie BON HOA 13:38 - dyslipidémie\nTTT :\n- Atorvastatine 10 : 1 par jour\n- Hydrocortisone : 40 mg/jour\n- Lévothyrox : 50 µg/j\n- Androt..."
},
{
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette situation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection aiguë nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un motif de prise en charge pertinent pour un DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
"interpretation": "Indication d'un processus inflammatoire aigu."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...07/02/1965\nCHOLECYSTECTOMIE PAR LAPAROSCOPIE\nIndication :\nPatient hospitalisé le 8/9/2023 pour une cholécystite aiguë. Décision d’une cholécystectomie le 9/9/2023.\nCompte rendu opératoire du 09/09/2023 :\nOpérateur : D..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N19",
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nComment..."
},
{
"texte": "Constipation",
"cim10_suggestion": "K59.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K59.0",
"justification": "Le diagnostic initial de constipation est déjà codé comme DAS principal. Aucun autre code ne se justifie cliniquement.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est une difficulté à évacuer les selles, souvent associée à une diminution de leur fréquence et à une consistance dure. Chez un patient âgé, elle peut être multifactorielle (alimentation, hydratation, mobilité réduite, médicaments, etc.) et peut s'aggraver en présence d'infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nK58.2, F45.32, K57.5, R15, K58.1, K57.4, K58.9, F98.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K59.0 (Constipation) est déjà codé comme DAS principal. Il est donc inapproprié de le coder à nouveau. Les codes K57.4, K57.5 et K58.1 concernent des pathologies spécifiques (diverticulose, SII) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic. F45.32 et F98.1 concernent des troubles psychogènes ou fonctionnels qui ne sont pas justifiés par le contexte clinique. K58.2 (SII-C) pourrait être envisagé si le dossier précisait un syndrome de l'intestin irritable, ce qui n'est pas le cas. R15 (incontinence) est l'opposé de la constipation. K58.9 (SII sans diarrhée) est trop vague. Le diagnostic initial de constipation est suffisant et ne nécessite pas de code supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation, en tant que DAS déjà codé, ne nécessite pas d'être redoublée. L'ajout d'un autre code de constipation n'apporterait pas d'information supplémentaire pertinente pour le PMSI.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.2",
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.32",
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.5",
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R15",
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.1",
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.4",
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 320,
"code": "F98",
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K65.8",
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.4",
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.3",
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...lombaire droite\nclinique Olivier 16:14\nPas de notion de dysurie / brûlures mictionnelles\nNotion de constipation\nAdressé par son médecin traitant et frère (cf. courrier) pour douleur abdominale.\nDouleur abdo hypo..."
},
{
"texte": "Hypopituitarisme",
"cim10_suggestion": "E86",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E86",
"justification": "Code général pour les troubles de la sécrétion hypophysaire, incluant l'hypopituitarisme, sans condition de contexte spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypopituitarisme est un déficit hormonal dû à une insuffisance de production d'hormones par l'hypophyse. Cela peut entraîner divers symptômes en fonction des hormones affectées, et dans ce contexte, semble contribuer à la complexité clinique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nE89.3 (Hypopituitarisme après un acte à visée diagnostique et thérapeutique/irradiation), E86 (Troubles de la sécrétion hypophysaire)\n\nDISCRIMINATION :\nE89.3 est trop spécifique et ne correspond pas aux informations disponibles (pas d'irradiation ou d'acte thérapeutique mentionné). E86 est un code plus général pour les troubles de la sécrétion hypophysaire, incluant l'hypopituitarisme. Il est plus approprié car il englobe le diagnostic sans nécessiter de contexte spécifique non documenté.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hypopituitarisme, même non directement lié à la cholécystite aiguë (DP), justifie un codage en tant que DAS en raison de son impact sur l'état général du patient et potentiellement sur la gestion thérapeutique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E89.3",
"extrait": "E89.3 Hypopituitarisme après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHypopituitarisme après irradiation"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'hypopituitarisme",
"interpretation": "Présence du diagnostic posé par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 135 [N: 135-145]",
"interpretation": "Sodium à la limite basse de la normale, pouvant être lié à un déficit en hormones corticotropes (ACTH)."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Hyperkaliémie, pouvant être liée à un déficit en hormones corticotropes (ACTH)."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.24 [N: 3.9-5.5] (↑), Glycémie 6.2 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Troubles de la glycémie pouvant être liés à un déficit hormonal."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ntermittente depuis 4 jours.\nATCD :\n- adénocarcinome pulmonaire (2010) avec métastases cérébrales\n- hypopituitarisme post-radiothérapie cérébrale (Dr Demarsy, 2023)\n- ostéoporose sévère\nHistoire de la DR. Olivier HUI..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "N85.7",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N85.7",
"justification": "L'hématome a déjà été codé comme DAS (N857). Ajouter un autre code d'hématome serait une duplication non conforme aux règles PMSI.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture vasculaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a entraîné une complication (infection) et a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nO90.2, C22.0, J94.2, D18, H71, S27.2, O14.2, H44.8\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un hématome non spécifié. Cependant, le code N857 a déjà été codé comme DAS. Il est donc crucial de ne pas le dupliquer. Les autres codes concernent des types spécifiques d'hématomes (obstétrical, hépatique, thoracique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.). L'absence de précision sur la localisation de l'hématome rend impossible le choix d'un code plus spécifique. Il est donc préférable de ne pas ajouter d'autre code d'hématome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection associée à l'hématome justifie sa classification comme DAS. Cependant, il ne faut pas dupliquer les codes déjà présents (N857).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Hématome",
"interpretation": "Présence d'un hématome, motif de prise en charge."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
"interpretation": "Anémie possiblement liée à la perte sanguine de l'hématome."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication de l'hématome justifiant sa classification comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...EN à 4/10, ATG donné, mieux par la suite\nRisque infectieux:\n-Apyrétique\n-Plaie colle propre, pas d'hématome\nTransit: S-G+\nClementine 10/09/2023\nNote IDE\nMARTIAL 16:41\nDiab: hgt à 18h 1.32g/L\nHémodynamque : s..."
},
{
"texte": "Emphysème",
"cim10_suggestion": "J43.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J43.9",
"justification": "Emphysème non précisé, en l'absence d'informations supplémentaires sur le type d'emphysème.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par la destruction des parois alvéolaires, entraînant une hyperinflation pulmonaire et des difficultés respiratoires. Il est souvent associé au tabagisme et peut entraîner des complications telles que l'insuffisance respiratoire et les infections pulmonaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ43.1, J43.2, J43.9, P25, P25.0, T79.7\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P25 et P25.0 concernent l'emphysème survenant pendant la période périnatale, ce qui n'est pas le cas ici. T79.7 concerne l'emphysème sous-cutané d'origine traumatique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. J43.1 (panlobulaire) et J43.2 (centrolobulaire) sont des types spécifiques d'emphysème. J43.9 est le code générique pour l'emphysème non précisé. Compte tenu de l'absence de précision sur le type d'emphysème, J43.9 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'emphysème, en particulier en présence d'infections et d'autres comorbidités (fibrillation auriculaire, embolie pulmonaire, obésité), justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 447,
"code": "J43.1",
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 447,
"code": "J43.2",
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 456,
"code": "J98.3",
"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 447,
"code": "J43.9",
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 64,
"code": "P25",
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P25.0",
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E85.3",
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 702,
"code": "Q78.5",
"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 823,
"code": "T79.7",
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'emphysème",
"interpretation": "Présence du diagnostic d'emphysème dans le dossier."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à une infection pulmonaire associée à l'emphysème."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "L'emphysème prédispose aux infections pulmonaires, justifiant le codage en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...voies biliaires intrahépatiques.\nPas de complication vasculaire à type de thrombose.\nPar ailleurs,\nEmphysème paraseptal relativement marqué aux bases pulmonaires.\nÉpaississement diffus des parois bronchiques..."
},
{
"texte": "Gangreneuse",
"cim10_suggestion": "R02",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R02",
"justification": "Diagnostic de gangrène non précisée, justifiant un codage en tant que DAS en raison de sa sévérité et de son impact sur la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"gangreneuse\" indique une nécrose tissulaire sévère, généralement due à une ischémie ou une infection. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer la localisation de la gangrène pour un codage précis. L'absence de précision dans le dossier nécessite d'utiliser le code le plus général.\n\nCODES CANDIDATS :\nR02, K04.1, K42.1, K44.1, L88, K40.1, K45.1, C77.4, C74\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R02 (Gangrène, non classée ailleurs) est le plus approprié car le diagnostic est simplement \"gangreneuse\" sans indication de localisation spécifique. Les autres codes concernent des gangrènes localisées (pulpaire, hernie, etc.) ou des pathologies spécifiques (pyodermite gangréneuse, tumeur maligne). L'exclusion de la gangrène gazeuse (A48.0) et de la gangrène liée à des maladies vasculaires ou au diabète est pertinente, mais ne s'applique pas directement ici en l'absence d'informations sur ces conditions.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La gangrène, même non spécifiée, est une complication grave qui justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R02",
"extrait": "R02 Gangrène, non classée ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.1",
"extrait": "K04.1 Nécrose pulpaire\nGangrène pulpaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K42.1",
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 479,
"code": "K44.1",
"extrait": "K44.1 Hernie diaphragmatique, avec gangrène\nHernie diaphragmatique gangréneuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 522,
"code": "L88",
"extrait": "L88 Pyodermite gangréneuse\nComprend : Pyodermite phagédénique\nÀ l'exclusion de :dermite gangréneuse (L08.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K40.1",
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 479,
"code": "K45.1",
"extrait": "K45.1 Autres hernies abdominales précisées, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K45, précisée comme gangréneuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 178,
"code": "C77.4",
"extrait": "C77.4 Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 38,
"code": "C74",
"extrait": "C74 Tumeur maligne de la surrénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R02",
"extrait": "R02 Gangrène, non classée ailleurs\nÀ l'exclusion de :gangrène (au cours de) :\n•athérosclérose (I70.2)\n•autres maladies vasculaires périphériques (I73.-)\n•diabète sucré (E10-E14 avec le quatrième carac"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (144, 146, 44 mg/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation sévère, compatible avec une infection et une nécrose tissulaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes élevés (11.00/mm³)",
"interpretation": "Indique une réponse inflammatoire et potentiellement une infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
"interpretation": "Présence de complications infectieuses associées à la gangrène."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...ondylodiscite scanographique.\nCONCLUSION :\nCholécystite aiguë de vraisemblable origine lithiasique, gangreneuse : il existe en effet un défect de la paroi supérolatérale droite\nde la vésicule, non péritonisée, a..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale (DP)",
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...ne totale 14 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,37\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"status": "ruled_out",
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=215.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"cim10_decision": {
"action": "RULED_OUT",
"downgraded_from": "D69.6",
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=215.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"needs_info": [
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
]
},
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "J18.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "J18.9",
"justification": "Infection non précisée, compatible avec le contexte clinique et déjà codée dans le dossier. Correspond à une complication nécessitant une prise en charge supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général et nécessite d'être précisé. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication associée à la cholécystite aiguë et à l'insuffisance rénale, probablement une infection nosocomiale ou une aggravation de l'état inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, B71.1, N98.0, A54, J18.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J18.9 (Infection, non précisée) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent infectieux ou le site de l'infection. Les codes A04 et A49 sont trop généraux et ne reflètent pas la sévérité du contexte clinique. Le code J18.9 est déjà codé dans le dossier, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce cas. Les autres codes sont spécifiques à des types d'infections non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection, même non spécifiée, justifie une antibiothérapie et une surveillance accrue, donc elle est pertinente comme DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (cholécystite aiguë).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 240 mg/L",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, signe d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Mention explicite d'une complication infectieuse."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté",
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques suggérant une inflammation et potentiellement une infection."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...ques et troubles ventilatoires sous-segmentaires prédominant en base gauche, sans franc\nsigne de surinfection..\nRate homogène de petite taille.Surrénales fines. Pancréas homogène.\nPas d'anomalie significative..."
},
{
"texte": "Abcès",
"cim10_suggestion": "L02.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "L02.9",
"justification": "Abcès non spécifié, en lien avec la pancréatite aiguë et la cholécystectomie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'abcès indique la présence d'une collection localisée de pus, signe d'une infection bactérienne. Dans ce contexte de pancréatite aiguë et de lithiase vésiculaire, il est probable que l'abcès soit lié à une complication de la pancréatite (abcès pancréatique) ou post-opératoire suite à la cholécystectomie.\n\nCODES CANDIDATS :\nL02.9 (Abcès SAI), K61 (Abcès des régions anale et rectale), K61.2 (Abcès anorectal), K61.3 (Abcès ischiorectal), M71.0 (Abcès des bourses séreuses), K11.3 (Abcès des glandes salivaires), K04.6 (Abcès périapical avec fistule), K04.7 (Abcès périapical sans fistule), B43 (Chromomycose et abcès phaeohyphomycosique), B43.2 (Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L02.9 (Abcès SAI) est le plus approprié car la localisation précise de l'abcès n'est pas spécifiée dans le dossier. Les autres codes sont trop spécifiques (anorectal, ischiorectal, etc.) et ne correspondent pas aux informations disponibles. Les codes B43 et B43.2 concernent des mycoses, ce qui n'est pas indiqué dans le dossier. Les codes K04.6 et K04.7 concernent des abcès dentaires, non pertinents ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement antibiotique, drainage éventuel de l'abcès). L'abcès est une complication de la pancréatite aiguë et de la cholécystectomie, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 54,
"code": "K61",
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L05.0",
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K61.2",
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 557,
"code": "M71.0",
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.3",
"extrait": "K11.3 Abcès des glandes salivaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 464,
"code": "K04.6",
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 464,
"code": "K04.7",
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "B43",
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B43.2",
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K61.3",
"extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Abcès",
"interpretation": "Présence d'un abcès comme complication du séjour."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal — une pancréatite aiguë stade A et une lithiase vésiculaire",
"interpretation": "Contexte de pancréatite aiguë pouvant entraîner un abcès."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Réalisation de la cholécystectomie sous cœlioscopie",
"interpretation": "Intervention chirurgicale pouvant être compliquée d'un abcès post-opératoire."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...alimentation normale\nCholecystite igue lithiasique: absence de perforation intra abdominale, petit abcès hépatique de\nDR. Laura 09/09/2023 contiguité.\nNote d'évolution\nETCHECHOURY 10:49 Cholecystectomie c..."
},
{
"texte": "Hyperkaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.5",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.5",
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.4",
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.58",
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14",
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.5",
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hyperkaliémie constatée en biologie",
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)",
"interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée",
"interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "L'hyperglycémie est clairement identifiée comme un diagnostic associé significatif dans le contexte d'une pancréatite aiguë. Le code R73.9 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie est une élévation du taux de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient hospitalisé pour une pancréatite aiguë et est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS). Elle peut être liée à la pancréatite elle-même, à une réponse au stress, ou à un diabète préexistant non diagnostiqué ou mal contrôlé.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Le code E11.9 (Diabète sucré, sans précision) est déjà codé dans le contexte clinique. Les codes E14 (Diabète sucré, sans précision) et E16.2 (Hypoglycémie, sans précision) sont inappropriés car ils ne correspondent pas à l'hyperglycémie. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperglycémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement du traitement, etc.). Le contexte clinique (pancréatite aiguë, complications) suggère que c'est le cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 65 mg/L (↑)",
"interpretation": "Indique une inflammation, pouvant influencer la glycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Iléus)",
"interpretation": "Les complications peuvent contribuer à l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Nécessité d'une surveillance et potentiellement d'un traitement de l'hyperglycémie pendant le séjour."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Leucocytose",
"cim10_suggestion": "D72.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D72.8",
"justification": "Leucocytose symptomatique dans le contexte d'une infection et d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est souvent un signe d'inflammation, d'infection, ou de stress, mais peut aussi être associée à des troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant leucocytose), C91.6, C91.4, C91.3, C91.7, C91.9, C92.9, D47.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il inclut spécifiquement la leucocytose comme anomalie des leucocytes. Les codes C91.x et C92.9 correspondent à des leucémies spécifiques, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. D47.5 concerne une leucémie chronique à éosinophiles, non présente ici. Le contexte d'infection et de cholécystite aiguë rend la leucocytose symptomatique plus probable qu'une leucémie non diagnostiquée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La leucocytose, dans ce contexte d'infection et de cholécystite, justifie un codage en tant que DAS car elle peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.9",
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.7",
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.3",
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.3",
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.9",
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 11.37 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection, expliquant la leucocytose comme réponse inflammatoire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Cholécystite aiguë",
"interpretation": "Présence d'une cholécystite aiguë, pouvant également induire une leucocytose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
},
{
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMQG002",
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH004",
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH008",
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH006",
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMLH001",
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH007",
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HPLA002",
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "JPHJ001",
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "08/09/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...rvice : CHIRURGIE\nVISCERALE/GYNECOLOGI\nEtat dentaire : Dents fragiles\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : tumeur du Examen clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\npoumin + meta ce..."
},
{
"texte": "poumin + meta cerebral operées en90 + . Etat général/Altéré Anesthésie : AG avec IOT",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../ Prescriptions\nATCD chirurgicaux : tumeur du Examen clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\npoumin + meta cerebral operées en90 + . Etat général/Altéré Anesthésie : AG avec IOT\nradiothérapie cérébrale avec pan Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nhypopitiutaris..."
},
{
"texte": "radiothérapie cérébrale avec pan Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ie envisagée :\npoumin + meta cerebral operées en90 + . Etat général/Altéré Anesthésie : AG avec IOT\nradiothérapie cérébrale avec pan Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nhypopitiutarisme secondaire Etat dentaire : Dents fragiles\nthyroidectomie partielle\nATCD médicaux :..."
},
{
"texte": "hypopitiutarisme secondaire Etat dentaire : Dents fragiles",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...: AG avec IOT\nradiothérapie cérébrale avec pan Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nhypopitiutarisme secondaire Etat dentaire : Dents fragiles\nthyroidectomie partielle\nATCD médicaux : pan hypopituitarisme\nepilepsie focale secondaire\nInterroga..."
},
{
"texte": "thyroidectomie partielle",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...re / Prothèse : Protocole : Crush stable\nhypopitiutarisme secondaire Etat dentaire : Dents fragiles\nthyroidectomie partielle\nATCD médicaux : pan hypopituitarisme\nepilepsie focale secondaire\nInterrogatoire / Autorisation /\nLa..."
},
{
"texte": "ATCD médicaux : pan hypopituitarisme",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...: Crush stable\nhypopitiutarisme secondaire Etat dentaire : Dents fragiles\nthyroidectomie partielle\nATCD médicaux : pan hypopituitarisme\nepilepsie focale secondaire\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile..."
},
{
"texte": "epilepsie focale secondaire",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ndaire Etat dentaire : Dents fragiles\nthyroidectomie partielle\nATCD médicaux : pan hypopituitarisme\nepilepsie focale secondaire\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile surdité ++,\nsemble ralenti..."
},
{
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...fragiles\nthyroidectomie partielle\nATCD médicaux : pan hypopituitarisme\nepilepsie focale secondaire\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile surdité ++,\nsemble ralenti\n. Vu seul\nAllergie : 0 Intubatio..."
},
{
"texte": "Latéralité :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...le\nATCD médicaux : pan hypopituitarisme\nepilepsie focale secondaire\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile surdité ++,\nsemble ralenti\n. Vu seul\nAllergie : 0 Intubation : Synthèse..."
},
{
"texte": ". Interrogatoire difficile surdité ++,",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...aux : pan hypopituitarisme\nepilepsie focale secondaire\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile surdité ++,\nsemble ralenti\n. Vu seul\nAllergie : 0 Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Program..."
},
{
"texte": "semble ralenti",
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"source_excerpt": "...cale secondaire\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile surdité ++,\nsemble ralenti\n. Vu seul\nAllergie : 0 Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoi..."
},
{
"texte": ". Vu seul",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Interrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile surdité ++,\nsemble ralenti\n. Vu seul\nAllergie : 0 Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : maint..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "301",
"valeur_num": 301.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "..., OK pour ATB C3G/Flagyl puis bloc demain\nBON HOA 20:03\ntéléphone\nBiologie :\n- leuco 12600/mm3 avec CRP à 301 mg/L\nDR. Olivier HUI 08/09/2023 - Hb 13,2 g/dL\nNote d'évolution\nBON HOA 17:45 - iono normal\n-..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "300",
"valeur_num": 300.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "..., OK pour ATB C3G/Flagyl puis bloc demain\nBON HOA 20:03\ntéléphone\nBiologie :\n- leuco 12600/mm3 avec CRP à 301 mg/L\nDR. Olivier HUI 08/09/2023 - Hb 13,2 g/dL\nNote d'évolution\nBON HOA 17:45 - iono normal\n-..."
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{
"test": "ASAT",
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"valeur_num": 19.0,
"anomalie": false,
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"source_page": 7,
"source_excerpt": "...09:08\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n11/09/2023 09:31 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n11/09/2023 09:31 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\n11/09/2023 09:31 Phosphatase alcaline..."
},
{
"test": "ALAT",
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"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...onogramme ( Na, K, CL, créat,\n11/09/2023 09:31 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n11/09/2023 09:31 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\n11/09/2023 09:31 Phosphatase alcaline dosage..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "135",
"valeur_num": 135.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...65 10.9/l\nHématies 4,42 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nVGM 87,3 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 215 10.9/l\nProtéines 78 g/l\nRéserve alcaline 27 mm..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "8",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "suspect",
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 38,6 %\nIndice de distribution des\n14,0 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,2 mmol/l\nLipase 28 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bouillons seront\nincubés penda..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.2",
"valeur_num": 4.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 38,6 %\nIndice de distribution des\n14,0 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,2 mmol/l\nLipase 28 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bouillons seront\nincubés penda..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "98",
"valeur_num": 98.0,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...6 U/l\nPhosphatase alcaline 52 U/l\nCalcium 2,23 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n84 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l\nCréatinine 88 µmol/l\nCRP 301 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230911122811-1.pdf\nCompt..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.23",
"valeur_num": 2.23,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...15:19 Page 14 de 16\n\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 36 U/l\nPhosphatase alcaline 52 U/l\nCalcium 2,23 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n84 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l\nCréatinine 88 µmol/l\nCRP..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13.2",
"valeur_num": 13.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...BILE\nprofond\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 12,65 10.9/l\nHématies 4,42 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nVGM 87,3 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaq..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "87.3",
"valeur_num": 87.3,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...u prélèvement Pus profond\nLeucocytes 12,65 10.9/l\nHématies 4,42 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nVGM 87,3 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 215 10...."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "215",
"valeur_num": 215.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...bine 13,2 g/dl\nVGM 87,3 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 215 10.9/l\nProtéines 78 g/l\nRéserve alcaline 27 mmol/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Pierre SA..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "12.65",
"valeur_num": 12.65,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...alisation pus profond Abdomen\nAutre localisation pus\nBILE\nprofond\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 12,65 10.9/l\nHématies 4,42 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nVGM 87,3 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,2 g..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "88",
"valeur_num": 88.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...alcaline 52 U/l\nCalcium 2,23 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n84 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l\nCréatinine 88 µmol/l\nCRP 301 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230911122811-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire L..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.24",
"valeur_num": 1.24,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": ".../09/2023\nsurveillance 12:06 08:26 00:24 19:27 09:29 05:35 00:52 18:50 18:34 16:11 16:09 14:04 13:47\nGlycémie\n1,24 1,36 1,69 1,32 1,18 1,37 1,36 1,43 1,73 2,65\ncapillaire\nTempérature 37,10 36,90 36,80 36,70 36..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "6.2",
"valeur_num": 6.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": ".../09/2023\nsurveillance 12:06 08:26 00:24 19:27 09:29 05:35 00:52 18:50 18:34 16:11 16:09 14:04 13:47\nGlycémie\n1,24 1,36 1,69 1,32 1,18 1,37 1,36 1,43 1,73 2,65\ncapillaire\nTempérature 37,10 36,90 36,80 36,70 36..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...ques et troubles ventilatoires sous-segmentaires prédominant en base gauche, sans franc\nsigne de surinfection..\nRate homogène de petite taille.Surrénales fines. Pancréas homogène.\nPas d'anomalie significative..."
},
{
"texte": "Abcès",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...alimentation normale\nCholecystite igue lithiasique: absence de perforation intra abdominale, petit abcès hépatique de\nDR. Laura 09/09/2023 contiguité.\nNote d'évolution\nETCHECHOURY 10:49 Cholecystectomie c..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 3 documents fusionnés",
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance surrénalienne secondaire à hypopituitarisme' (E27.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS G40.3 confiance high→medium — Le code G40.3 (épilepsie) est trop général. Le dossier ne fournit pas de type d'épilepsie. Il faudrait chercher à préciser le type d'épilepsie si l'information est disponible. Sans plus de détails, il est difficile de justifier ce code. Il est possible que l'épilepsie soit une conséquence de la radiothérapie ou d'une autre pathologie sous-jacente, ce qui nécessiterait un codage plus précis.",
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — La justification est plausible compte tenu du contexte oncologique et de la prise d'antalgiques forts. Le tassement vertébral et l'ostéolyse soutiennent également ce code. Cependant, il serait utile de vérifier si la cervicalgie est directement liée au lymphome ou à une autre cause.",
"QC: DAS E78.5 confiance high→low — Le code E78.5 est trop vague et manque de justification clinique. Un diagnostic général de troubles du métabolisme des lipides n'est pas suffisant pour être codé comme DAS. Il faudrait des preuves spécifiques d'hyperlipidémie (cholestérol élevé, triglycérides élevés) et des traitements associés. L'état général altéré n'est pas une justification suffisante.",
"QC: DAS E78.5 (Troubles du métabolisme des lipides) à reconsidérer — Le code E78.5 est trop vague et manque de justification clinique. Un diagnostic général de troubles du métabolisme des lipides n'est pas suffisant pour être codé comme DAS. Il faudrait des preuves spécifiques d'hyperlipidémie (cholestérol élevé, triglycérides élevés) et des traitements associés. L'état général altéré n'est pas une justification suffisante.",
"QC: Le code G40.3 (épilepsie) nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer le type d'épilepsie. Si l'information n'est pas disponible, il est préférable de ne pas le coder.",
"QC: Le code E78.5 (troubles du métabolisme des lipides) est trop général et n'est pas justifié par les informations fournies. Il est recommandé de le supprimer.",
"QC: Il serait utile d'examiner les liens entre les différentes pathologies (radiothérapie, hypopituitarisme, cervicalgie, lymphome) pour optimiser le codage et refléter la complexité du cas.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E89.3 (Hypopitiutarisme) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 3 : 'Lithiase de la vésicule biliaire' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Cholecystite' (K81.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypopituitarisme' (E86) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Infection' (J18.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Abcès' (L02.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"QC: DP K81.0 confiance high→medium — Bien que la cholécystite aiguë sans calcul soit plausible, les valeurs de CRP et ASAT/ALAT mentionnées dans la justification (24 mg/L CRP, ASAT 48, ALAT 37) ne correspondent pas aux valeurs indiquées dans le dossier (CRP 301, ASAT 19, ALAT 14). Il faudrait vérifier la source de ces valeurs. Si les valeurs du dossier sont correctes, ce code est inapproprié. Si les valeurs de la justification sont correctes, il faut vérifier la pertinence du diagnostic initial.",
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — L'âge du patient et la présence de complications ne justifient pas un codage de dyslipidémie en DAS. Il n'y a aucune preuve directe de dyslipidémie dans le dossier. C'est un diagnostic qui nécessiterait une investigation spécifique.",
"QC: DAS N19 confiance high→medium — L'insuffisance rénale est possible avec une créatinine à 84, mais le codage en DAS est discutable. Il faudrait évaluer la sévérité de l'insuffisance rénale et son lien avec le contexte clinique. Un codage en DP serait plus approprié si l'insuffisance rénale est confirmée et significative.",
"QC: DAS K59.0 (Constipation) à reconsidérer — Le code est justifié comme 'diagnostic initial', mais il n'y a aucune preuve de constipation dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS E86 (Hypopituitarisme) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve clinique d'hypopituitarisme dans le dossier. Les valeurs de sodium et potassium sont des éléments à investiguer, mais ne justifient pas un codage en DAS.",
"QC: DAS G40.3 (Épilepsie) à reconsidérer — Comme pour l'hypopituitarisme, il n'y a aucune preuve clinique d'épilepsie. Le diagnostic mentionné dans le dossier n'est pas suffisant pour justifier ce codage.",
"QC: DAS J43.9 (Emphysème) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve clinique d'emphysème dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS R02 (Gangreneuse) à reconsidérer — Le code 'gangreneuse' est trop vague et n'est pas justifié par les informations disponibles. Il faudrait préciser la localisation et la cause de la gangrène.",
"QC: DAS K74.0 confiance high→medium — La fibrose hépatique est possible avec les anomalies de la biologie, mais le codage en DAS est discutable. Il faudrait évaluer la sévérité de la fibrose et son lien avec le contexte clinique. Un codage en DP serait plus approprié si la fibrose est confirmée et significative. La mention des hépatites B et C est importante et doit être prise en compte.",
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Le terme 'thrombopénie' est mentionné, mais il n'y a aucune preuve de thrombopénie dans les valeurs de plaquettes (215). Ce code est donc inapproprié.",
"QC: DAS J18.9 confiance high→medium — Justification correcte. L'infection est une complication importante et nécessite un codage.",
"QC: DAS L02.9 confiance high→medium — Justification correcte. L'abcès est une complication importante et nécessite un codage.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est un élément important, mais le codage en DAS est discutable. Un codage en DP serait plus approprié si l'hyperglycémie est confirmée et significative.",
"QC: DAS D72.8 confiance high→medium — Justification correcte. La leucocytose est un élément important dans le contexte clinique.",
"QC: Vérifier la cohérence des valeurs biologiques entre la justification et le dossier clinique.",
"QC: De nombreux codes DAS semblent inappropriés et nécessitent une réévaluation basée sur des preuves cliniques solides.",
"QC: Il est crucial de distinguer les diagnostics confirmés des suspicions ou des éléments à investiguer.",
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E89.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostics_associes[12] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=215.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite."
],
"source_files": [
"CONSULTATION ANESTH 23172367.pdf",
"CRO 23172367.pdf",
"trackare-00272612-23172367_00272612_23172367.pdf"
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"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
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"severite": 3,
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"cma_count": 6,
"cms_count": 0,
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},
"controles_cpam": [],
"metrics": {
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"das_excluded": 1,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 3,
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},
"rules_runtime": {
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"bio_electrolytes",
"decisions_core",
"vetos_core"
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"TRG-ELECTROLYTES"
]
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}
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