2888 lines
141 KiB
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141 KiB
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 75,
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"date_entree": "16/06/2023",
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"date_sortie": "20/06/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite aigue",
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|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "K81.0",
|
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"justification": "Cholécystite aiguë sans précision de calculs biliaires, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 correspond à une cholécystite *chronique*, ce qui est incompatible avec la description clinique. K80.1 implique la présence de calculs biliaires, information non précisée dans le diagnostic. K80.0 est un candidat, mais K81.0 est plus spécifique car il englobe les formes aiguës sans précision de calculs, incluant l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, la gangrène et l'empyème. Le diagnostic ne mentionne pas de calculs, donc K81.0 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection aiguë nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un DP pertinent.",
|
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"sources_rag": [
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.1",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.1",
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
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"document": "cim10",
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"page": 230,
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"extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
|
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.4",
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 94,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"extrait": "001 Choléra → A00"
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 984,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 987,
|
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"code": "A00",
|
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"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Douleur abdominale aiguë de l'hypochondre droit",
|
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"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Signes radiologiques typiques de la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Leucocytose avec neutrophilie",
|
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"interpretation": "Indication d'une inflammation aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "severe",
|
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...s en hypochondre d\nsyndrome inflammatoire biologique. Bilan scannographique retrouvant un aspect de cholécystite aigue très inf\nde retarder l’intervention du fait de la présence d’ELIQUIS dans le traitement.\nIndication..."
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Cholécystite aigue",
|
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"chosen_code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
|
||
"Le diagnostic de cholécystite aiguë est directement mentionné et correspond au motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus précis et reflète la raison principale de l'hospitalisation.",
|
||
"candidates": [
|
||
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|
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|
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"term": "Cholécystite aiguë",
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 4,
|
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"score": 8.0,
|
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|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
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{
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"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aigue",
|
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|
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|
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|
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|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 4,
|
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"score": 7.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
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{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Ischémie de la vésicule biliaire",
|
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"code": "K81.8",
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"confidence": "high",
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|
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"score": 6.0,
|
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|
||
"section": 1,
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "État pré-perforatif de la vésicule biliaire",
|
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"code": "K81.9",
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"confidence": "high",
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 4,
|
||
"score": 6.0,
|
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|
||
"section": 1,
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
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{
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||
"index": 2,
|
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"term": "Gangréneuse",
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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|
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|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 8.0,
|
||
"top2": 7.0,
|
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"delta": 1.0,
|
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|
||
}
|
||
},
|
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"dp_trackare": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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|
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"chosen_code": "K81.0",
|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
|
||
"Le diagnostic de cholécystite aiguë est directement mentionné et correspond au motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus précis et reflète la raison principale de l'hospitalisation.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
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|
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"term": "Cholécystite aiguë",
|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"num_occurrences": 4,
|
||
"score": 8.0,
|
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|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aigue",
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
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|
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|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 4,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Ischémie de la vésicule biliaire",
|
||
"code": "K81.8",
|
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"confidence": "high",
|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 4,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "État pré-perforatif de la vésicule biliaire",
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
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|
||
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|
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|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 4,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Gangréneuse",
|
||
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|
||
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|
||
"source": "edsnlp",
|
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|
||
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|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 8.0,
|
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"top2": 7.0,
|
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"delta": 1.0,
|
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|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Cholécystite aigue",
|
||
"chosen_code": "K81.0",
|
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"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
|
||
"Le diagnostic de cholécystite aiguë est directement mentionné et correspond au motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus précis et reflète la raison principale de l'hospitalisation.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
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"confidence": "high",
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 4,
|
||
"score": 8.0,
|
||
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|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aigue",
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
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|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 4,
|
||
"score": 7.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Ischémie de la vésicule biliaire",
|
||
"code": "K81.8",
|
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"confidence": "high",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 4,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "État pré-perforatif de la vésicule biliaire",
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 4,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Gangréneuse",
|
||
"code": "A48.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 8.0,
|
||
"top2": 7.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
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"trackare_only_mode": true
|
||
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|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
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"texte": "Asthme",
|
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"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J45.9",
|
||
"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Examen général : Antibioprophylaxie : déjà sous\nATCD pulmonaires : Homme antibiothérapie curative\n. Asthme/Traitement/ Beta 2+ Fréquence cardiaque : 95\noccasionnels SaO2 : 97\nATCD médicaux : Pression artéri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie hypertensive",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I11.9",
|
||
"justification": "Cardiopathie hypertensive sans insuffisance cardiaque congestive, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie hypertensive décrit une atteinte cardiaque résultant d'une hypertension artérielle prolongée. Elle peut se manifester par une hypertrophie du muscle cardiaque, une insuffisance cardiaque ou des troubles du rythme.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I11.9, I13.0, I13.2, I13.9, I15\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 et I11.9 sont les codes les plus pertinents. Le dossier ne précise pas d'insuffisance cardiaque congestive, mais mentionne une dyspnée à l'effort et des BDC irréguliers, suggérant une possible insuffisance cardiaque. Cependant, l'absence de confirmation explicite d'une insuffisance cardiaque (congestive) oriente vers I11.9. I13.x implique une cardionéphropathie, qui n'est pas explicitement documentée. I15 correspond à une hypertension secondaire, qui n'est pas le cas ici. I11.9 est donc le code le plus spécifique et précis compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cardiopathie hypertensive, même sans insuffisance cardiaque congestive avérée, justifie un codage en tant que DAS, surtout en présence d'autres comorbidités (asthme, insuffisance rénale, fibrillation auriculaire).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.2",
|
||
"extrait": "I13.2 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive) et rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I09",
|
||
"extrait": "I09 Autres cardiopathies rhumatismales\nMaladies hypertensives (I10−I15)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I51.7",
|
||
"extrait": "I51.7 Cardiomégalie\nDilatation\ncardiaque\nHypertrophie\nDilatation ventriculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents HTA cardiaque",
|
||
"interpretation": "Indique une hypertension artérielle préexistante ayant affecté le cœur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "BDC irréguliers",
|
||
"interpretation": "Suggère un trouble du rythme cardiaque potentiellement lié à l'hypertension."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée à l'effort",
|
||
"interpretation": "Peut être un signe précoce d'insuffisance cardiaque due à l'hypertension."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 300 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'atteinte cardiaque hypertensive."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ntubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Allergie vraie Asthme à la poussière et . Mallampati 1 ASA2 cardiopathie hypertensive et\nhumidité . Mobilité cervicale : normale rythmique asthme\nCormack 1 en 2020 insuff rénale aigue\nP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vraie Asthme à la poussière et . Mallampati 1 ASA2 cardiopathie hypertensive et\nhumidité . Mobilité cervicale : normale rythmique asthme\nCormack 1 en 2020 insuff rénale aigue\nProgrammation opératoire : mainten..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuff rénale aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles. Correspond à un DAS justifié par la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, des lésions rénales directes ou une obstruction des voies urinaires. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aiguë, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Bien que I12.0 (Néphropathie hypertensive avec insuffisance rénale) soit pertinent compte tenu des antécédents d'HTA, il n'y a pas d'éléments permettant d'affirmer que l'IRA est directement causée par l'hypertension. Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas présente dans le dossier. N19 est trop général et N99.0 concerne une IRA post-procédurale, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA répond à ce critère. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 300 mg/L",
|
||
"interpretation": "Indique un processus inflammatoire pouvant contribuer à l'IRA."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents cardio-vasculaires (HTA, AFCA)",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque d'IRA."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée à l'effort",
|
||
"interpretation": "Peut être liée à une surcharge liquidienne secondaire à l'IRA."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...iopathie hypertensive et\nhumidité . Mobilité cervicale : normale rythmique asthme\nCormack 1 en 2020 insuff rénale aigue\nProgrammation opératoire : maintenue\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée à l'effort",
|
||
"cim10_suggestion": "X99",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "X99",
|
||
"justification": "La dyspnée à l'effort est un symptôme expliqué par les pathologies cardiovasculaires et respiratoires déjà codées. La coder comme DAS supplémentaire serait redondant et contraire aux règles de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée à l'effort indique une difficulté respiratoire survenant lors d'un effort physique, suggérant une limitation de la capacité cardiorespiratoire. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux antécédents cardiovasculaires du patient (HTA, trouble du rythme) et à l'asthme.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0 (Dyspnée), T73.3 (Épuisement dû à un effort intensif), X50 (Surmenage et mouvements épuisants ou répétés), Z73.0 (Surmenage), F43.02 (Réaction aigüe sévère à un facteur de stress).\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 est un terme générique pour la dyspnée. T73.3, X50 et Z73.0 impliquent un surmenage, ce qui n'est pas clairement établi dans le contexte clinique. F43.02 est une réaction à un stress, qui n'est pas le motif principal. Le code R06.0 est déjà codé comme DAS. Il est donc inapproprié de le coder à nouveau. Compte tenu des antécédents cardiovasculaires et de l'asthme, la dyspnée à l'effort est une manifestation de ces pathologies et ne doit pas être codée comme DAS supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyspnée à l'effort est une conséquence des pathologies déjà codées (I10, J45, I11, I48.9) et ne nécessite pas de ressources supplémentaires distinctes. De plus, l'ATIH stipule qu'un symptôme ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.3",
|
||
"extrait": "T73.3 Épuisement dû à un effort intensif\nSurmenage physique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 82,
|
||
"code": "X50",
|
||
"extrait": "X50 Surmenage et mouvements épuisants ou répétés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 893,
|
||
"code": "X50",
|
||
"extrait": "X50 Surmenage et mouvements épuisants ou répétés\nComprend : aviron\ncourse de marathon\nsoulèvement de :\n•objets lourds\n•poids"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 652,
|
||
"code": "P21.1",
|
||
"extrait": "P21.1 Asphyxie obstétricale légère ou modérée\nAbsence de respiration normale au bout d'une minute, mais rythme cardiaque à 100 ou plus,\nprésence d'une certaine tonicité musculaire, existence d'une rép"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z73.0",
|
||
"extrait": "Z73.0 Surmenage\nÉtat d'épuisement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.0",
|
||
"extrait": "R45.0 Nervosité\nTension nerveuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 946,
|
||
"code": "Z56.3",
|
||
"extrait": "Z56.3 Rythme de travail pénible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.02",
|
||
"extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents cardiovasculaires (HTA, trouble du rythme)",
|
||
"interpretation": "Facteurs contribuant à la dyspnée à l'effort."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Asthme (J45)",
|
||
"interpretation": "Facteur contribuant à la dyspnée à l'effort."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée à l'effort depuis quelques mois",
|
||
"interpretation": "Symptôme lié aux pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...iaque/ BDC irréguliers . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/AFCA clinique . Respiratoire/ Dyspnée à l'effort depuis Technique d'anesthésie envisagée :\n. Consultation cardio janvier 2023: Dr quelques mois et d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I48.9",
|
||
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lithiase urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "N20.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N20.0",
|
||
"justification": "Lithiase urinaire déjà codée en DP, mais pouvant justifier des ressources supplémentaires en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase urinaire correspond à la formation de calculs dans les voies urinaires (reins, uretères, vessie, urètre). Elle peut provoquer des douleurs intenses, des infections urinaires et une obstruction des voies urinaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nD30.0, D30.1, D30.2, D30.3, D30.4, D30.7, D30.9, N13.9, N34, N99.5, R39.0, Q62.3, N20.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N20.0 (Lithiase urinaire) est le plus spécifique et approprié pour ce diagnostic. Les codes D30 concernent des tumeurs bénignes, N13.9 une uropathie obstructive sans précision, N34 une urétrite, N99.5 un mauvais fonctionnement de stomie, R39.0 une extravasation d'urine et Q62.3 des anomalies obstructives congénitales. Le contexte clinique ne suggère pas ces autres diagnostics. Le code N20.0 est déjà codé comme DP, il est donc approprié de ne pas le coder en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase urinaire, même si déjà codée en DP, peut justifier des investigations complémentaires (imagerie, analyses) et un traitement spécifique (antalgiques, hydratation, lithotripsie) qui mobilisent des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.3",
|
||
"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D30.4",
|
||
"extrait": "D30.4 Urètre\nÀ l'exclusion de :orifice urétral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.9",
|
||
"extrait": "N13.9 Uropathie obstructive et par reflux, sans précision\nObstruction des voies urinaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N34",
|
||
"extrait": "N34 Urétrite et syndrome urétral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.2",
|
||
"extrait": "D30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.0",
|
||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.3",
|
||
"extrait": "Q62.3 Autres anomalies obstructives du bassinet et de l'uretère\nUrétérocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30",
|
||
"extrait": "D30 Tumeur bénigne des organes urinaires\nD30.0 Rein\nÀ l'exclusion de :bassinet rénal (D30.1)\ncalices rénaux (D30.1)\nD30.1 Bassinet rénal\nD30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de lithiase urinaire",
|
||
"interpretation": "Présence de calculs dans les voies urinaires, nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 300 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à une infection urinaire associée à la lithiase."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réaction allergique à la poussière et à l'humidité",
|
||
"cim10_suggestion": "J67.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J67.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une réaction allergique aux poussières et à l'humidité, sans précision sur le type de pneumopathie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une réaction inflammatoire et allergique suite à l'exposition à des poussières et à l'humidité. Cela peut se manifester par des symptômes respiratoires, cutanés ou systémiques. La CRP élevée confirme un processus inflammatoire en cours.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ67.9, J67, J67.7, J45.0, J30, L23.5, L23.8, L24.0, L24.2\n\nDISCRIMINATION :\nJ67.9 (Pneumopathie par hypersensibilité aux poussières organiques, sans précision) est le code le plus approprié car il englobe la réaction allergique aux poussières, sans spécifier le type exact de pneumopathie. J45.0 (Asthme à prédominance allergique) est déjà codé comme DAS. J30 (Rhinite allergique) est moins spécifique car le diagnostic mentionne une réaction plus large qu'une simple rhinite. Les codes L23 et L24 concernent des dermatites de contact, qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La réaction allergique, avec une CRP élevée, justifie un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique (antihistaminiques, corticostéroïdes, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J67.9",
|
||
"extrait": "J67.9 Pneumopathie par hypersensibilité aux poussières organiques, sans précision\nAlvéolite allergique (extrinsèque) SAI\nPneumopathie par hypersensibilité SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J67",
|
||
"extrait": "J67 Pneumopathie par hypersensibilité aux poussières organiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67",
|
||
"extrait": "J67 Pneumopathie par hypersensibilité aux poussières organiques\nComprend : alvéolite et pneumopathie allergiques dues à l'inhalation de poussières organiques,\nmoisissures, actinomycètes, ou d'autre or"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.0",
|
||
"extrait": "L24.0 Dermite irritante de contact due aux détergents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30",
|
||
"extrait": "J30 Rhinite allergique et vasomotrice\nComprend : rhinorrhée spasmodique\nÀ l'exclusion de :rhinite :\n•SAI (J31.0)\n•allergique avec asthme (J45.0)\nJ30.0 Rhinite vasomotrice\nJ30.1 Rhinite allergique due "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.5",
|
||
"extrait": "L23.5 Dermite allergique de contact due à d'autres produits chimiques\nCaoutchouc\nCiment\nInsecticides\nPlastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.8",
|
||
"extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.2",
|
||
"extrait": "L24.2 Dermite irritante de contact due aux solvants\nSolvants du groupe :\n•cétones\n•composés chlorés\n•cyclohexane\n•ester\n•glycol\n•hydrocarbures"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 300 mg/L",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, compatible avec une réaction allergique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Réaction allergique à la poussière et à l'humidité",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal justifiant le code J67.9."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée à l'effort",
|
||
"interpretation": "Symptôme possible d'une pneumopathie par hypersensibilité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen général non précisé, reflétant la raison principale de la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Examen général\" indique une évaluation globale de l'état de santé du patient, sans indication d'une pathologie spécifique. Il s'agit d'une investigation visant à établir un état des lieux général.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Z04 est trop large (examen et mise en observation pour d'autres raisons). Z10 concerne des examens de routine de populations spécifiques (écoliers, étudiants, etc.), ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux précisés, ce qui n'est pas le cas. Z04.6 est un examen psychiatrique. Z04.802 est un bilan préopératoire. Z04.2 est après un accident du travail. Z10.1 et Z10.2 sont des examens de routine pour des populations spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Un examen général peut être la raison principale d'une consultation ou d'une hospitalisation, notamment pour un bilan de santé ou une évaluation initiale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention \"Examen général\" dans le dossier patient",
|
||
"interpretation": "Indique une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rt, Hémostase clinique : RAS Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nrythme sinusal, bon contrôle tensionnel Examen général : Antibioprophylaxie : déjà sous\nATCD pulmonaires : Homme antibiothérapie curative\n. Asthme/Traitem..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gangréneuse",
|
||
"cim10_suggestion": "A48.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A48.0",
|
||
"justification": "La gangrène est spécifiée comme un DAS déjà codé. Le contexte clinique (cholécystite aiguë) indique une gangrène de la vésicule biliaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"gangréneuse\" indique une nécrose tissulaire sévère, généralement due à une ischémie ou une infection. Dans le contexte d'une cholécystite aiguë, cela suggère une gangrène de la paroi vésiculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR02, K42.1, K04.1, K40.1, K44.1, K45.1, K46.1, L88, C77.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes K40.1, K42.1, K44.1, K45.1 et K46.1 concernent des hernies avec gangrène, ce qui n'est pas pertinent ici. K04.1 concerne la gangrène pulpaire, également non applicable. L88 (pyodermite gangréneuse) est une affection cutanée spécifique, non compatible avec le contexte d'une cholécystite. C77.4 concerne les ganglions lymphatiques. R02 (Gangrène, non classée ailleurs) est un code générique. Cependant, la présence de la cholécystite aiguë et l'utilisation du terme \"gangréneuse\" dans le contexte de la cholécystite aiguë, et le fait que K81.0 (Cholécystite aiguë) et A48.0 (Gangréneuse) sont déjà codés, suggèrent que le terme \"gangréneuse\" qualifie la cholécystite. Le code A48.0 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La gangrène de la vésicule biliaire, compliquant une cholécystite aiguë, justifie pleinement un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R02",
|
||
"extrait": "R02 Gangrène, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.1",
|
||
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K04.1",
|
||
"extrait": "K04.1 Nécrose pulpaire\nGangrène pulpaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K44.1",
|
||
"extrait": "K44.1 Hernie diaphragmatique, avec gangrène\nHernie diaphragmatique gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K45.1",
|
||
"extrait": "K45.1 Autres hernies abdominales précisées, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K45, précisée comme gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 522,
|
||
"code": "L88",
|
||
"extrait": "L88 Pyodermite gangréneuse\nComprend : Pyodermite phagédénique\nÀ l'exclusion de :dermite gangréneuse (L08.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 480,
|
||
"code": "K46.1",
|
||
"extrait": "K46.1 Hernie abdominale non précisée, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K46, précisée comme gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R02",
|
||
"extrait": "R02 Gangrène, non classée ailleurs\nÀ l'exclusion de :gangrène (au cours de) :\n•athérosclérose (I70.2)\n•autres maladies vasculaires périphériques (I73.-)\n•diabète sucré (E10-E14 avec le quatrième carac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 178,
|
||
"code": "C77.4",
|
||
"extrait": "C77.4 Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : \"Gangréneuse\"",
|
||
"interpretation": "Indique une nécrose tissulaire sévère de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Contexte de la gangrène, localisant la nécrose à la vésicule biliaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ie coelio, risque\nd'hématome, d'abcès et de plaie des voies biliaires)\nBloc:\ncholecystite aigue +++ gangréneuse préperforative\nDR. Marie prélèvement bactério\n18/06/2023\nNote d'évolution LACLAU- cystique clipé\n20..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "/ sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "Y62.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Y62.9",
|
||
"justification": "Complication non spécifiée survenue au cours d'un acte médical et chirurgical (cholécystectomie).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"/ sans précision\" est extrêmement vague et nécessite une interprétation contextuelle. Dans ce cas, il est probablement une erreur de saisie ou une information incomplète. Compte tenu du contexte clinique (cholécystite aiguë, complications post-opératoires, sepsis), il est probable que ce \"/\" se réfère à une complication non spécifiée liée à la prise en charge de la cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nY60.9, Y61.9, Y62.9 (Au cours d'un acte médical et chirurgical, sans précision), D23.9 (Peau, sans précision), F63 (des impulsions, sans précision), B43.9 (Chromomycose, sans précision), G43.9 (Migraine, sans précision), A23.9 (Brucellose, sans précision), O00.9 (Grossesse extra-utérine, sans précision), W34 (Décharge d'armes, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A23.9, B43.9, F63, G43.9, O00.9 et W34 sont clairement non pertinents compte tenu du contexte clinique. D23.9 est trop général. Les codes Y60.9, Y61.9 et Y62.9 sont les plus appropriés car ils indiquent une complication survenue au cours d'un acte médical ou chirurgical, ce qui correspond au contexte de la cholécystite aiguë et de ses complications. Y62.9 est le plus précis car il mentionne spécifiquement un acte médical et chirurgical, ce qui est le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une complication post-opératoire non spécifiée répond à ce critère, surtout en présence de sepsis et d'autres complications.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 305,
|
||
"code": "F63",
|
||
"extrait": "des impulsions, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D23.9",
|
||
"extrait": "D23.9 Peau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.9",
|
||
"extrait": "Y62.9 Au cours d'un acte médical et chirurgical, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B43.9",
|
||
"extrait": "B43.9 Chromomycose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.9",
|
||
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.9",
|
||
"extrait": "A23.9 Brucellose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 609,
|
||
"code": "O00.9",
|
||
"extrait": "O00.9 Grossesse extra-utérine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W34",
|
||
"extrait": "W34 Décharge d'armes, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y60.9",
|
||
"extrait": "Y60.9 Au cours d'un acte médical et chirurgical, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.9",
|
||
"extrait": "Y61.9 Au cours d'un acte médical et chirurgical, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë et complications (fièvre, hématome, abcès)",
|
||
"interpretation": "Indique une intervention chirurgicale et des complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé, Leucocytes élevés",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et d'infection, suggérant une complication post-opératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Acte médical et chirurgical principal du séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Priorité Priorité 4\nSous-type épisode URG - Circuit court\nMotif de prise en charge Douleur diffuse / sans précision\ndepuis 4 jours après avoir fait de l'escalade, douleur intercostale dte puis douleur abdo\nObserv. I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Plaie des voies biliaires",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K83.2",
|
||
"justification": "Perforation des voies biliaires, correspondant à la description clinique de la plaie des voies biliaires et justifiée par le contexte clinique et biologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"plaie des voies biliaires\" indique une lésion ou une perforation des conduits biliaires, entraînant potentiellement une fuite de bile, une inflammation, une infection et des complications associées comme la fièvre et l'abcès. Dans ce contexte, cela suggère une complication post-opératoire suite à une intervention sur la vésicule biliaire ou les voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.2, S36.1, C24.0, C24.8, D13.5\n\nDISCRIMINATION :\nK83.2 (Perforation des voies biliaires) est le code le plus spécifique car il décrit directement la lésion des voies biliaires. S36.1 est plus général (lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire). C24.0, C24.8 et D13.5 sont moins précis et ne reflètent pas la nature lésionnelle du diagnostic. Le code Q44 est à exclure car il concerne des malformations congénitales.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La \"plaie des voies biliaires\" avec ses complications (fièvre, hématome, abcès) justifie pleinement sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.2",
|
||
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.5",
|
||
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C24.9",
|
||
"extrait": "C24.9 Voies biliaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 153,
|
||
"code": "C24.8",
|
||
"extrait": "C24.8 Lésion à localisations contigües des voies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 310 mg/L, Leucocytes 20.63 G/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire et hyperleucocytose suggérant une infection ou une inflammation liée à la fuite biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Abcès, Hématome",
|
||
"interpretation": "Complications directes d'une lésion des voies biliaires, nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë (sans calcul)",
|
||
"interpretation": "Le contexte de cholécystite aiguë suggère une intervention chirurgicale potentielle et une complication post-opératoire (plaie des voies biliaires)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ntervention donnée en chambre au patient (cholecystectomie coelio, risque\nd'hématome, d'abcès et de plaie des voies biliaires)\nBloc:\ncholecystite aigue +++ gangréneuse préperforative\nDR. Marie prélèvement bactério\n18/06/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hydrocholécyste",
|
||
"cim10_suggestion": "K82.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K82.1",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'hydrocholécyste, en lien avec le diagnostic principal de cholécystite.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholécyste est une distension de la vésicule biliaire par une accumulation de mucus, résultant généralement d'une obstruction chronique du canal cystique. Il peut être asymptomatique ou se manifester par des douleurs abdominales, une inflammation et des complications telles qu'une cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.1 (Hydrocholécyste), N43.0 (hydrocèle enkystée), Q06.4 (Hydromyélie), N43.2 (Autres hydrocèles)\n\nDISCRIMINATION :\nK82.1 est le code le plus spécifique pour l'hydrocholécyste (mucocèle de la vésicule biliaire). Les autres codes concernent des hydrocèles (N43.0, N43.2) ou une hydromyélie (Q06.4) qui ne correspondent pas au diagnostic. Le contexte clinique et le DP (cholécystite) confirment l'atteinte biliaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydrocholécyste, en contexte de cholécystite, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.2",
|
||
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.0",
|
||
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P83.5",
|
||
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N43",
|
||
"extrait": "220 Hydrocèle et spermatocèle → N43"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.4",
|
||
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L12.0",
|
||
"extrait": "L12.0 Pemphigoïde bulleux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hydrocholécyste'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une distension de la vésicule biliaire par du mucus."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (93, 100 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une cholécystite et une hydrocholécyste."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite",
|
||
"interpretation": "L'hydrocholécyste est souvent associé à une cholécystite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...est homogène, sans lésion focale suspecte réserve de l'absence d'injection de\nproduit de contraste.\nHydrocholécyste avec aspect hétérogène des parois vésiculaires dans les limites d'un examen\nsans injection associée..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sensation d'irradiation",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.01",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.01",
|
||
"justification": "Sensation d'irradiation compatible avec une irradiation récente ou en cours, justifiant une investigation et une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"sensation d'irradiation\" est un terme vague qui suggère une perception subjective de chaleur, de douleur ou d'autres sensations anormales pouvant être ressenties comme si elles provenaient d'une source externe. Dans ce contexte, il est important de déterminer si cette sensation est liée à un traitement antérieur par irradiation (radiothérapie) ou à une autre cause.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.01 (Séance d’irradiation), Z92.3 (Antécédents personnels d'irradiation), W88 (Exposition aux rayonnements ionisants), M96.2 (Cyphose après irradiation), J70.0 (Affections pulmonaires aigües dues à une irradiation), K62.7 (Rectite due à une irradiation), N30.4 (Cystite due à une irradiation).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z51.01 est le plus approprié car il décrit une sensation directement liée à une irradiation, ce qui correspond à la description clinique. Les autres codes concernent des antécédents d'irradiation (Z92.3), une exposition (W88) ou des complications spécifiques à long terme (M96.2, J70.0, K62.7, N30.4). Le contexte clinique ne suggère pas d'antécédents ou de complications spécifiques, mais plutôt une sensation actuelle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La sensation d'irradiation, bien que subjective, peut nécessiter des investigations complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W88",
|
||
"extrait": "W88 Exposition aux rayonnements ionisants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.01",
|
||
"extrait": "Z51.01 Séance d’irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.3",
|
||
"extrait": "Z92.3 Antécédents personnels d'irradiation\nRadiothérapie\nÀ l'exclusion de :exposition (à des) :\n•professionnelle à des rayonnements (Z57.1)\n•rayonnements dans l'environnement physique (Z58.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M96.2",
|
||
"extrait": "M96.2 Cyphose après irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W88",
|
||
"extrait": "W88 Exposition aux rayonnements ionisants\nComprend : isotopes radioactifs\nrayons X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 452,
|
||
"code": "J70.0",
|
||
"extrait": "J70.0 Affections pulmonaires aigües dues à une irradiation\nPneumopathie par irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M96.5",
|
||
"extrait": "M96.5 Scoliose après irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K62.7",
|
||
"extrait": "K62.7 Rectite due à une irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L57",
|
||
"extrait": "L57 Modifications de la peau dues à une exposition chronique aux rayonnements non ionisants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.4",
|
||
"extrait": "N30.4 Cystite due à une irradiation"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Sensation d'irradiation mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une sensation subjective rapportée par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 310, Leucocytes 20.63",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire et hyperleucocytose pouvant être liés à une réaction à une irradiation ou à une complication."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...484\nDate de naissance : 13-06-1948\nDouleur épaule et bras droit après avoir escaladé une digue puis sensation d'irradiation\nhémithoracique D et abdominale diffuse\nDouleur insomniantes, décrit une sensation de dyspnée et sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...d'irradiation\nhémithoracique D et abdominale diffuse\nDouleur insomniantes, décrit une sensation de dyspnée et surtout de fatigue\nttt Eliquis 5\nATCD arythmie\nA l'examen :\nEtat général conservé , apyrétique\nH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Bien que I97.1 soit déjà codé, la présence d'un hématome post-opératoire significatif justifie le codage d'un suivi post-opératoire pour complication. Z09.1 est le code le plus approprié pour un suivi post-opératoire pour complication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome post-opératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, résultant d'une accumulation de sang dans les tissus environnants. Il peut être associé à une douleur, un gonflement et une inflammation. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a contribué à la complexité de la prise en charge et a mobilisé des ressources supplémentaires (biologie inflammatoire, surveillance).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à un hématome post-opératoire général. Les codes fournis concernent presque exclusivement des hématomes obstétriques. Cependant, le code I97.1 (Hématome post-opératoire) est déjà codé dans le dossier.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code I97.1 est déjà présent dans le dossier, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Le codage multiple du même diagnostic est interdit par l'ATIH. De plus, les autres codes proposés sont liés à des situations obstétricales et ne sont donc pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome post-opératoire, associé à une biologie inflammatoire et à d'autres complications, répond à ce critère. Cependant, il est déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.0",
|
||
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P12.1",
|
||
"extrait": "P12.1 Hématome en chignon dû à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 646,
|
||
"code": "P02.1",
|
||
"extrait": "P02.1 Fœtus et nouveau-né affectés par d'autres formes de décollement et d'hémorragie\nplacentaires\nDécollement prématuré du placenta\nHématome rétroplacentaire\nHémorragie :\n•accidentelle\n•ante partum\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 630,
|
||
"code": "O71.7",
|
||
"extrait": "O71.7 Hématome pelvien d'origine obstétricale\nHématome obstétrical de :\n•périnée\n•vagin\n•vulve"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "O72",
|
||
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P12.2",
|
||
"extrait": "P12.2 Hémorragie épicrânienne sousaponévrotique due à un traumatisme obstétrical\nHématome sous-galéal du à un traumatisme obstétrical 650\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 624,
|
||
"code": "O45.0",
|
||
"extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.3",
|
||
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 310 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant de la réaction à l'hématome et/ou à l'abcès."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 20.63 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, suggérant une infection ou une inflammation liée à l'hématome et/ou à l'abcès."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome post-opératoire documenté."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Urémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R39.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R39.2",
|
||
"justification": "Urémie extrarénale, conséquence de l'insuffisance rénale déjà codée en DP.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urémie est un syndrome clinique résultant de l'accumulation de toxines urémiques dans le sang, consécutive à une insuffisance rénale sévère. Elle se manifeste par divers symptômes et complications affectant de nombreux organes.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.9, R39.2, D59.3\n\nDISCRIMINATION :\nN18.9 (Maladie rénale chronique, sans précision) est trop général. D59.3 (Syndrome hémolytique et urémique) est spécifique à une étiologie particulière et n'est pas justifiée par le dossier. R39.2 (Urémie extrarénale) est le code le plus approprié car il englobe l'urémie sans spécifier l'origine rénale, ce qui correspond au contexte clinique. Le dossier indique une insuffisance rénale (N19) déjà codée en DP, l'urémie est donc une conséquence significative de cette insuffisance.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'urémie, avec ses complications potentielles, justifie un codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.2",
|
||
"extrait": "R39.2 Urémie extrarénale\nUrémie prérénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.9",
|
||
"extrait": "N18.9 Maladie rénale chronique, sans précision\nGlomérulonéphrite diffuse sclérosante SAI\nUrémie chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.9",
|
||
"extrait": "L50.9 Urticaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.0",
|
||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 583,
|
||
"code": "N28.8",
|
||
"extrait": "N28.8 Autres affections précisées du rein et de l'uretère\nHypertrophie rénale\nMéga-uretère\nNéphroptose\nPyélite\nUrétérite kystique\nUrétéropyélite\nUrétérocèle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C95.9",
|
||
"extrait": "C95.9 Leucémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 665,
|
||
"code": "P96.0",
|
||
"extrait": "P96.0 Insuffisance rénale congénitale\nUrémie du nouveau-né"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.3 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de l'urée, témoignant de l'accumulation de toxines urémiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 95 [N: 50-120], Créatinine 104 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine élevée, confirmant une insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'urémie peut augmenter la susceptibilité aux infections, et l'infection peut aggraver l'urémie, créant un cercle vicieux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rvention Hospit. < 30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Urinaire Lithiase . Etat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Risque dentaire expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...et postopératoires\n. HOLEP RTUP 2020 . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Risque dentaire expliqué\n. HTA cardiaque/ BDC irréguliers . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/AFCA clinique . Res..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". HTA cardiaque/ BDC irréguliers . Techniques Anesthésiques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...que expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Risque dentaire expliqué\n. HTA cardiaque/ BDC irréguliers . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/AFCA clinique . Respiratoire/ Dyspnée à l'effort depuis Technique d'anesthésie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Trouble du rythme/AFCA clinique . Respiratoire/ Dyspnée à l'effort depuis Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Auscultation . Risque dentaire expliqué\n. HTA cardiaque/ BDC irréguliers . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/AFCA clinique . Respiratoire/ Dyspnée à l'effort depuis Technique d'anesthésie envisagée :\n. Consultation cardio janvier 2023: Dr quelques mois et de façon inhabituelle Anesthésie : AG avec..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Consultation cardio janvier 2023: Dr quelques mois et de façon inhabituelle Anesthésie : AG avec IOT",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...u rythme/AFCA clinique . Respiratoire/ Dyspnée à l'effort depuis Technique d'anesthésie envisagée :\n. Consultation cardio janvier 2023: Dr quelques mois et de façon inhabituelle Anesthésie : AG avec IOT\nHemery : bonne tolérance à l'effort, Hémostase clinique : RAS Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nrythme..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "rythme sinusal, bon contrôle tensionnel Examen général : Antibioprophylaxie : déjà sous",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ec IOT\nHemery : bonne tolérance à l'effort, Hémostase clinique : RAS Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nrythme sinusal, bon contrôle tensionnel Examen général : Antibioprophylaxie : déjà sous\nATCD pulmonaires : Homme antibiothérapie curative\n. Asthme/Traitement/ Beta 2+ Fréquence cardiaque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : Homme antibiothérapie curative",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...SUF-ESM-BRI\nrythme sinusal, bon contrôle tensionnel Examen général : Antibioprophylaxie : déjà sous\nATCD pulmonaires : Homme antibiothérapie curative\n. Asthme/Traitement/ Beta 2+ Fréquence cardiaque : 95\noccasionnels SaO2 : 97\nATCD médicaux : Pressi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Asthme/Traitement/ Beta 2+ Fréquence cardiaque : 95",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...l Examen général : Antibioprophylaxie : déjà sous\nATCD pulmonaires : Homme antibiothérapie curative\n. Asthme/Traitement/ Beta 2+ Fréquence cardiaque : 95\noccasionnels SaO2 : 97\nATCD médicaux : Pression artérielle : 125 / 85\n. Néphro-uro/Hypertrophie pro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "occasionnels SaO2 : 97",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pulmonaires : Homme antibiothérapie curative\n. Asthme/Traitement/ Beta 2+ Fréquence cardiaque : 95\noccasionnels SaO2 : 97\nATCD médicaux : Pression artérielle : 125 / 85\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate 100 Etat général..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux : Pression artérielle : 125 / 85",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tibiothérapie curative\n. Asthme/Traitement/ Beta 2+ Fréquence cardiaque : 95\noccasionnels SaO2 : 97\nATCD médicaux : Pression artérielle : 125 / 85\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate 100 Etat général : o2 2 litres\ngr/Insuff rénale/ Aigue à l'entré..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Néphro-uro/Hypertrophie prostate 100 Etat général : o2 2 litres",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...a 2+ Fréquence cardiaque : 95\noccasionnels SaO2 : 97\nATCD médicaux : Pression artérielle : 125 / 85\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate 100 Etat général : o2 2 litres\ngr/Insuff rénale/ Aigue à l'entrée juin Etat dentaire / Prothèse :\n2023 Etat dentaire : Bon; aucune..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "gr/Insuff rénale/ Aigue à l'entrée juin Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: Pression artérielle : 125 / 85\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate 100 Etat général : o2 2 litres\ngr/Insuff rénale/ Aigue à l'entrée juin Etat dentaire / Prothèse :\n2023 Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rénale/ Aigue à l'entrée juin Etat dentaire / Prothèse :\n2023 Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tat dentaire / Prothèse :\n2023 Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicau..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../ Prothèse :\n2023 Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.HOLEP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...:\n2023 Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.HOLEP (30/01/2020)\nATCD Anesthésiques :\n.AG a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...hèse\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.HOLEP (30/01/2020)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (30/01/2020)\nAll..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Plus ...",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...torisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.HOLEP (30/01/2020)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (30/01/2020)\nAllergie : I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.HOLEP (30/01/2020)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (30/01/2020)\nAllergie : Intubation : Synthèse..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.HOLEP (30/01/2020)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (30/01/2020)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Allergie vraie Asthme..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ".AG avec IOT (30/01/2020)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...té et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.HOLEP (30/01/2020)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (30/01/2020)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Allergie vraie Asthme à la poussière et . Malla..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
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"test": "CRP",
|
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"valeur": "300",
|
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"valeur_num": 300.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Le 17/06 Na: 135 K: 3.9 Créat:\nmL) . Thrombo-embolique : Risque Mineur 163 (233 le 16/06) BH normal CRP: 300\nPoso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Le 18/06: Eliquis: 39]\nContinue Fin le 27/06/2023 DR.\nACUPAN 20MG SOL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "135",
|
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"valeur_num": 135.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
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{
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||
"test": "Potassium",
|
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"valeur": "3.9",
|
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"valeur_num": 3.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "310",
|
||
"valeur_num": 310.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...-ABDOMINO-PELVIEN\nIndication :\nDouleurs abdominales diffuses avec important syndrome inflammatoire (CRP à 310) avec\ninsuffisance rénale aiguë.\nProtocole :\nAcquisition hélicoïdale centrée sur le thorax, l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "48",
|
||
"valeur_num": 48.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...E\nPathologie) 12:35\n20/06/2023 12:35 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n20/06/2023 12:35 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "46",
|
||
"valeur_num": 46.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ologie) 12:35\n20/06/2023 12:35 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n20/06/2023 12:35 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescription..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 12,2 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 92,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité san..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...risque\nde surestimation si de surestimation si\npatient sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nPotassium 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 58 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bouillons seront\nin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...risque\nde surestimation si de surestimation si\npatient sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nPotassium 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 58 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bouillons seront\nin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "108",
|
||
"valeur_num": 108.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...uguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 44 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nCalcium 2,14 mmol/l\nChlore 108 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 106 µmol/l 163 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230620082407-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.14",
|
||
"valeur_num": 2.14,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...otale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 44 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nCalcium 2,14 mmol/l\nChlore 108 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 106 µmol/l 163 µmol/l\nCompte rendu Bactériologi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.2",
|
||
"valeur_num": 12.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...ent Pus profond\nLeucocytes 20,63 10.9/l 19,28 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 92,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl 32,6 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "92.3",
|
||
"valeur_num": 92.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 19,28 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 92,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvem..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "282",
|
||
"valeur_num": 282.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...opératoire ( Atlantic- 18/06/2023\n18/06/2023 12:35 Bochra ZAYENE\nPathologie) 12:35\n20/06/2023 12:35 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n20/06/2023 12:35 Goudarz TAGHVA PAS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "20.63",
|
||
"valeur_num": 20.63,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...age 21 de 22\n\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 20,63 10.9/l 19,28 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 12,6..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...lisé.\nGamma GT 44 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nCalcium 2,14 mmol/l\nChlore 108 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 106 µmol/l 163 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230620082407-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire La..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "20.7",
|
||
"valeur_num": 20.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...erre SABATIER Dr David LEYSSENE \"\" Dr David LEYSSENE\nresponsabilité du biologiste\nTrou anionique 12\nUrée 20,7 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,9 fl 12,0 fl\nLettres\nDate\nType Texte Utilisateur\nd'impress..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.56",
|
||
"valeur_num": 1.56,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 13:15 09:10 15:50 07:26 07:24 03:48 23:57 18:45 16:09 08:09 04:17 00:42 14:52\nGlycémie\n1,56\ncapillaire\nTempérature 36,30 36,70 36,60 36,30 36,90 36 36,60 36,30 37,60 38,30 36,90\nPouls 86..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "7.1",
|
||
"valeur_num": 7.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 13:15 09:10 15:50 07:26 07:24 03:48 23:57 18:45 16:09 08:09 04:17 00:42 14:52\nGlycémie\n1,56\ncapillaire\nTempérature 36,30 36,70 36,60 36,30 36,90 36 36,60 36,30 37,60 38,30 36,90\nPouls 86..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...our juger de l'évolution. Nous restons à disposition en cas de survenue de signes de\ncomplications (fièvre, douleurs abdominales résistants aux antalgiques usuels, troubles de cicatrisation).\nBien confrater..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ant\nExplications sur l'intervention donnée en chambre au patient (cholecystectomie coelio, risque\nd'hématome, d'abcès et de plaie des voies biliaires)\nBloc:\ncholecystite aigue +++ gangréneuse préperforative\nD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ions sur l'intervention donnée en chambre au patient (cholecystectomie coelio, risque\nd'hématome, d'abcès et de plaie des voies biliaires)\nBloc:\ncholecystite aigue +++ gangréneuse préperforative\nDR. Marie..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuff rénale aigue' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DP Z00.8 confiance high→low — Z00.8 (examen général) est trop vague pour un DP. Le dossier évoque une consultation pré-anesthésique (AG avec IOT prévue). Recommandation : Z01.8 (examen pré-opératoire) ou utiliser le diagnostic principal réel (HTA, AFCA, dyspnée).",
|
||
"QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique d'asthme dans le dossier. La dyspnée à l'effort est attribuée aux antécédents cardio-vasculaires (HTA, AFCA), pas à l'asthme. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de cervicalgie dans le dossier. Mention isolée de 'cervicale' sans contexte clinique, sans symptômes, sans traitement spécifique documenté. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuff rénale aigue) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'IRA. CRP élevée ≠ insuffisance rénale. Sodium et potassium normaux. Pas de créatinine/urée mentionnées à ce stade. Codage spéculatif non justifié.",
|
||
"QC: DAS X99 (Dyspnée à l'effort) à reconsidérer — X99 n'existe pas en ICD-10. La dyspnée à l'effort est un symptôme, pas un diagnostic autonome. Elle est déjà expliquée par I11.9 et I48.9. Redondance et code invalide.",
|
||
"QC: DAS N20.0 confiance low→high — AUCUNE preuve de lithiase urinaire dans le dossier. Pas mentionnée dans les antécédents, l'examen clinique, ni la biologie. Codage fantôme non justifié.",
|
||
"QC: DAS N20.0 (Lithiase urinaire) à reconsidérer — AUCUNE preuve de lithiase urinaire dans le dossier. Pas mentionnée dans les antécédents, l'examen clinique, ni la biologie. Codage fantôme non justifié.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale aiguë) à reconsidérer — Doublon du code 5. De plus, les valeurs d'urée et créatinine mentionnées (11.2 et 101) sont NORMALES ou limites hautes, pas pathologiques. Pas d'IRA. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS J67.9 (Réaction allergique à la poussière et à l'humidité) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. 'Réaction allergique à la poussière et l'humidité' n'est pas mentionnée dans le dossier. J67.9 (alvéolite allergique) ne correspond pas au contexte cardio-vasculaire. Codage non justifié.",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ CODAGE TRÈS FAIBLE : 7 codes sur 10 sont non justifiés ou invalides",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MASSIF : Nombreux diagnostics inventés sans preuve clinique (asthme, cervicalgie, lithiase, allergies, IRA)",
|
||
"QC: ⚠️ DOUBLONS : N17.9 codé deux fois (codes 5 et 9)",
|
||
"QC: ⚠️ CODE INVALIDE : X99 n'existe pas en ICD-10",
|
||
"QC: ⚠️ CONFUSION BIOLOGIE : CRP élevée interprétée comme IRA sans justification",
|
||
"QC: ⚠️ CONTEXTE CLINIQUE IGNORÉ : Dossier = consultation pré-anesthésique, pas prise en charge de lithiase/asthme/allergie",
|
||
"QC: 🔴 RECOMMANDATION : Recodage complet requis. Diagnostics valides = I11.9 + I48.9 + dyspnée (symptôme expliqué). DP à clarifier : Z01.8 (examen pré-op) ou diagnostic principal réel.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Gangréneuse' (A48.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ischémie de la vésicule biliaire' (K81.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'État pré-perforatif de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS A48.0 confiance high→medium — Le code A48.0 (Gangrène) est problématique. Il ne doit pas être codé comme un DAS (Diagnostic Additionnel Spécifique) dans ce contexte. La gangrène est une complication de la cholécystite aiguë et doit être codée *en plus* de K81.0, et non comme un DAS. Il faut identifier le code précis de la gangrène (si possible, par exemple, gangrène humide ou sèche) et le coder en séquence après K81.0. Le terme 'Gangréneuse' dans le diagnostic est une description de la cholécystite, et non un diagnostic distinct à coder comme DAS. Un code plus précis pour la gangrène serait nécessaire (ex: K81.1 si gangrène avec perforation).",
|
||
"QC: Le code A48.0 est incorrectement classé comme DAS. Il doit être codé en séquence après K81.0 et nécessite une spécification plus précise si possible.",
|
||
"QC: Vérifier si la gangrène est humide ou sèche pour un codage plus précis (ex: K81.1).",
|
||
"QC: Assurez-vous que le dossier clinique contient suffisamment d'informations pour déterminer le type de gangrène (si possible).",
|
||
"Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant",
|
||
"10 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Plaie des voies biliaires' (K83.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholécyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Sensation d'irradiation' (Z51.01) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholecystite' (K81.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Insuffisance rénale aiguë : urée 20.7 (↑), créatinine 106 (limite haute). MAIS code dupliqué en position 6. À fusionner. Justification acceptable mais données biologiques limites.",
|
||
"QC: DAS Y62.9 (/ sans précision) à reconsidérer — Code Y62.9 incomplet et mal justifié. Aucune preuve d'acte médical/chirurgical documenté. Les complications (hématome, abcès) doivent être codées spécifiquement, pas via Y62.9 vague.",
|
||
"QC: DAS K83.2 (Plaie des voies biliaires) à reconsidérer — Plaie des voies biliaires : AUCUNE preuve clinique de perforation biliaire. Justification circulaire (CRP/leucocytes ≠ preuve de plaie). Surcodage injustifié.",
|
||
"QC: DAS A48.0 (Gangréneuse) à reconsidérer — Gangrène : AUCUNE preuve documentée de gangrène vésiculaire. Justification basée sur un diagnostic 'Gangréneuse' non confirmé cliniquement. Surcodage majeur.",
|
||
"QC: DAS K82.1 (Hydrocholécyste) à reconsidérer — Hydrocholécyste : diagnostic mentionné mais AUCUNE preuve d'imagerie (échographie/scanner) documentée. Redondant avec K81.0 (cholécystite aiguë implique distension). Surcodage.",
|
||
"QC: DAS Z51.01 (Sensation d'irradiation) à reconsidérer — Z51.01 = 'Sensation d'irradiation' : code mal utilisé. Z51 = suivi thérapeutique. 'Irradiation' n'a aucun sens clinique ici. Erreur de codification majeure.",
|
||
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Dyspnée : mentionnée dans justification mais ABSENTE du dossier clinique fourni. Preuve insuffisante. À valider auprès du dossier source avant maintien.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 confiance medium→high — Z09.1 = suivi post-opératoire. AUCUNE preuve d'intervention chirurgicale antérieure documentée. Hématome doit être codé en tant que complication (I97.1 ou K91.8), pas en suivi.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Hématome post-opératoire) à reconsidérer — Z09.1 = suivi post-opératoire. AUCUNE preuve d'intervention chirurgicale antérieure documentée. Hématome doit être codé en tant que complication (I97.1 ou K91.8), pas en suivi.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Hyperglycémie : glycémie 7.1 [N: 3.9-5.5] documentée. MAIS IMC 24.676 (normal, pas 34.964 comme indiqué). Justification partiellement erronée. Code acceptable si diabète/hyperglycémie confirmée.",
|
||
"QC: DAS R39.2 (Urémie) à reconsidérer — Urémie : redondant avec N17.9 (insuffisance rénale aiguë). R39.2 est une manifestation symptomatique, pas un diagnostic autonome. Supprimer pour éviter double codification.",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MAJEUR : 14 codes pour un séjour de 4 jours. Plusieurs codes sans preuve clinique concrète (K83.2, A48.0, K82.1, Z51.01, Z09.1).",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCES BIOLOGIQUES : Données contradictoires (K+ 8 puis 4.0 ; glycémie 1.56 puis 7.1 ; créatinine 106 vs 97 vs 104). Clarifier les valeurs retenues.",
|
||
"QC: ⚠️ DOUBLONS : N17.9 codé 2 fois (positions 2 et 6). Fusionner en une seule occurrence.",
|
||
"QC: ⚠️ CODES INAPPROPRIÉS : Z51.01 ('irradiation'), Y62.9 (incomplet), Z09.1 (sans intervention documentée) = erreurs de codification.",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE PREUVE : A48.0 (gangrène), K83.2 (plaie biliaire), K82.1 (hydrocholécyste) = diagnostics non confirmés cliniquement/radiologiquement.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL COHÉRENT : K81.0 bien justifié. Complications (fièvre, hématome, abcès) doivent être codées via codes spécifiques (I97.1 pour hématome post-op, K91.8 pour complication biliaire).",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Réduire à ~6-8 codes pertinents. Supprimer codes 3, 4, 5, 7, 8, 11, 14. Fusionner codes 2 et 6. Valider codes 9 et 13 auprès du dossier source.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=25)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS J45.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS I11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS X99 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS J67.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS Y62.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS K83.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS K82.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS A41.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[17]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[3]: IR N17.9 à confirmer (créat=106.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTH 23117170.pdf",
|
||
"CRO 23117170.pdf",
|
||
"trackare-19029841-23117170_19029841_23117170.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "07C??4",
|
||
"cma_count": 8,
|
||
"cms_count": 3,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 25,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS J45.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS I11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
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"message": "DAS X99 potentiellement conditionnel"
|
||
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|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS J67.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS Y62.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[11]",
|
||
"message": "DAS K83.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[12]",
|
||
"message": "DAS K82.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[15]",
|
||
"message": "DAS A41.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[17]",
|
||
"message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=106.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 20,
|
||
"das_active": 20,
|
||
"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
|
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"das_ruled_out": 0,
|
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|
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"actes_total": 3,
|
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"actes_with_code": 3,
|
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"dp_has_code": true
|
||
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|
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"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
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"decisions_core",
|
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|
||
],
|
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"always_on_rules": [],
|
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"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |