992 lines
56 KiB
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56 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 82,
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"date_entree": "12/09/2023",
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"date_sortie": "18/09/2023",
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"duree_sejour": 6,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"imc": 28.385,
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"poids": 83.0,
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"taille": 171.0
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs",
|
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"cim10_suggestion": "I74.3",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I74.3 correspond directement à la description clinique 'Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs' et est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la formation d'un caillot sanguin (thrombose) ou le blocage d'une artère par un caillot (embolie) dans les artères des membres inférieurs. Cela peut entraîner une ischémie des tissus irrigués par ces artères.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I74, I74.2, I74.3, I74.4, I74.8, I80.3, I82, I80.0, I80.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, le diagnostic précis mentionne explicitement 'embolie et thrombose des artères des membres inférieurs'. I74.2 concerne les membres supérieurs, I74.8 est trop général, I80.3 et I82 concernent les veines et non les artères, I80.0 et I80.2 concernent les veines superficielles, et I74.4 est moins spécifique. I74.3 est le code le plus précis et direct pour le diagnostic posé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'embolie/thrombose artérielle des membres inférieurs est la raison principale de l'hospitalisation, justifiant son codage en tant que DP. La présence de complications (infection, occlusion) renforce l'importance de ce diagnostic pour la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 422,
|
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"code": "I74.3",
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"extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 422,
|
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"code": "I74.2",
|
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"extrait": "I74.2 Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 425,
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"code": "I80.3",
|
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"extrait": "I80.3 Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision\nEmbolie ou thrombose d'un membre inférieur SAI"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 51,
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"code": "I74",
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"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 422,
|
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"code": "I74.8",
|
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"extrait": "I74.8 Embolie et thrombose d'autres artères"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 422,
|
||
"code": "I74.4",
|
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"extrait": "I74.4 Embolie et thrombose des artères distales, sans précision\nEmbolie artérielle périphérique"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 425,
|
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"code": "I80.2",
|
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"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 998,
|
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"code": "I74",
|
||
"extrait": "159 Embolie et thrombose artérielles → I74"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
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"code": "I82",
|
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"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.0",
|
||
"extrait": "I80.0 Phlébite et thrombophlébite des veines superficielles des membres inférieurs"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
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"texte": "Antécédent de thrombose du pontage fémoro-distal",
|
||
"cim10_suggestion": "T82.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code T82.8 décrit spécifiquement la thrombose d'une prothèse vasculaire, ce qui correspond à l'antécédent de thrombose du pontage fémoro-distal du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient présente un antécédent de thrombose survenue au niveau d'un pontage fémoro-distal, c'est-à-dire une intervention chirurgicale visant à contourner une obstruction de l'artère fémorale et à améliorer la circulation sanguine vers les membres inférieurs. La thrombose est la formation d'un caillot sanguin qui obstrue le pontage.\n\nCODES CANDIDATS :\n[O22.3, S75.0, T82.8]\n\nDISCRIMINATION :\nO22.3 (Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse) est inapproprié car le patient n'est pas enceinte. S75.0 (Lésion traumatique de l'artère fémorale) ne décrit pas une thrombose, mais une lésion. T82.8 (Autres complications précisées de prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires) est le code le plus pertinent car il englobe les complications liées à une prothèse vasculaire (le pontage).\n\nREGLE PMSI :\nLe code T82.8 est approprié en tant que DAS car il indique une complication significative (thrombose) survenue après une intervention chirurgicale (pontage), nécessitant potentiellement des ressources supplémentaires pour le diagnostic et le traitement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 624,
|
||
"code": "O45.0",
|
||
"extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 624,
|
||
"code": "O46.0",
|
||
"extrait": "O46.0 Hémorragie précédant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie (importante) précédant l'accouchement associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P13.2",
|
||
"extrait": "P13.2 Lésion du fémur due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O67.0",
|
||
"extrait": "O67.0 Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie pendant l'accouchement (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperfibri"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 646,
|
||
"code": "P02.1",
|
||
"extrait": "P02.1 Fœtus et nouveau-né affectés par d'autres formes de décollement et d'hémorragie\nplacentaires\nDécollement prématuré du placenta\nHématome rétroplacentaire\nHémorragie :\n•accidentelle\n•ante partum\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 629,
|
||
"code": "O69.5",
|
||
"extrait": "O69.5 Travail et accouchement compliqués de lésions vasculaires du cordon\nContusion\ndu cordon\nHématome\nThrombose des vaisseaux ombilicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S75.0",
|
||
"extrait": "S75.0 Lésion traumatique de l'artère fémorale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.8",
|
||
"extrait": "T82.8 Autres complications précisées de prothèses, implants et greffes cardiaques et\nvasculaires\nDouleur\nEmbolie\nFibrose\ndue à prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires\nHémorragie\nSténo"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "X 20",
|
||
"cim10_suggestion": "X20",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code CIM-10 valide correspondant à \"X 20\", le code X99.9 (Facteur non spécifié) est attribué par défaut pour indiquer une erreur ou un manque d'information. Une clarification du diagnostic est impérative.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"X 20\" est incomplet et nécessite une interprétation. Il pourrait s'agir d'une erreur de frappe ou d'une abréviation. Sans plus de contexte, il est impossible de déterminer la signification médicale précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à \"X 20\". Cependant, en considérant une possible erreur de frappe ou une abréviation, on peut envisager : \n- X58 : Exposition à d'autres facteurs précisés (si \"X 20\" représente un facteur externe).\n- M20 : Déformations des doigts et des orteils (si \"X 20\" est une erreur de frappe pour un code lié à une malformation).\n- D'autres codes non listés pourraient être pertinents selon l'interprétation de \"X 20\".\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque \"X 20\" n'est pas un code CIM-10 valide, il est impossible de discriminer entre les codes candidats sur la base des inclusions/exclusions. Le choix d'un code alternatif dépendra de l'interprétation correcte du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code choisi doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Si \"X 20\" représente un facteur externe, il pourrait être codé comme DP si ce facteur est la raison principale de l'hospitalisation. Si c'est une malformation, cela dépendra de son impact sur la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y90.1",
|
||
"extrait": "Y90.1 Alcoolémie de 20 à moins de 40 mg/100 ml"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.20",
|
||
"extrait": "R40.20 État végétatif chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y90.0",
|
||
"extrait": "Y90.0 Alcoolémie inférieure à 20 mg/100 ml"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q80.1",
|
||
"extrait": "Q80.1 Ichtyose liée au chromosome X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X58",
|
||
"extrait": "X58 Exposition à d'autres facteurs précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 82,
|
||
"code": "X58",
|
||
"extrait": "X58 Exposition à d'autres facteurs précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M20",
|
||
"extrait": "M20 Déformations des doigts et des orteils"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Embolie et thrombose",
|
||
"cim10_suggestion": "I74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la thrombose artérielle des membres supérieurs, conforme au contexte clinique et aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Embolie et thrombose' indique la présence de caillots sanguins bloquant les artères des membres supérieurs, comme le révèle l'angiographie. La thrombose est infranchissable au niveau de l'artère axillo-sous clavière. Le patient nécessite une anticoagulation par héparine IVSE.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I74] Embolie et thrombose artérielles, [I74.8] Embolie et thrombose d'autres artères, [I74.2] Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs, [I82] Autres embolies et thromboses veineuses, [I82.2] Embolie et thrombose de la veine cave, [I74.5] Embolie et thrombose de l'artère iliaque, [I82.3] Embolie et thrombose de la veine rénale, [I74.4] Embolie et thrombose des artères distales, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le diagnostic principal est clairement une thrombose artérielle des membres supérieurs. I74 est trop général. I74.8 est possible mais moins précis. I74.2 est le code le plus spécifique car il décrit précisément la localisation de la thrombose. Les codes I82, I82.2, I82.3 et I74.5 ne correspondent pas au contexte clinique (artères, pas de veines). I74.4 est moins précis que I74.2.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (angiographie, héparine IVSE, suivi). Il est important de noter que le DP du séjour est 'Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs', ce qui renforce la pertinence du code I74.2.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "159 Embolie et thrombose artérielles → I74"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.8",
|
||
"extrait": "I74.8 Embolie et thrombose d'autres artères"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.5",
|
||
"extrait": "I74.5 Embolie et thrombose de l'artère iliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.2",
|
||
"extrait": "I74.2 Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.4",
|
||
"extrait": "I74.4 Embolie et thrombose des artères distales, sans précision\nEmbolie artérielle périphérique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Hématome",
|
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"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Kyste rein",
|
||
"cim10_suggestion": "N28.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N28.1 décrit le kyste du rein acquis, qui correspond à la description clinique et est pertinent pour la prise en charge du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn kyste rénal est une collection de liquide bénigne à l'intérieur ou sur le rein. Il peut être unique ou multiple, congénital (présent à la naissance) ou acquis (développé plus tard dans la vie). La présence d'un kyste rénal peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs, des infections ou d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Q61.0, Q61.5, Q61, N28.1]\n\nDISCRIMINATION :\nQ61.0 (Kyste congénital unique du rein) est à exclure car le contexte clinique ne précise pas qu'il s'agit d'un kyste congénital. Q61.5 (Kyste médullaire du rein) est moins spécifique que N28.1. Q61 (Maladies kystiques du rein) est un code trop général. N28.1 (Kyste du rein) est le code le plus approprié car il englobe les kystes acquis, solitaires ou multiples, et il est explicitement indiqué comme pertinent dans ce contexte, à l'exclusion des kystes congénitaux (Q61.-).\n\nREGLE PMSI :\nLe kyste rénal est considéré comme un DAS car il a nécessité une prise en charge spécifique pendant le séjour (infection, occlusion) et a mobilisé des ressources supplémentaires. Il est codé en plus du diagnostic principal (embolie et thrombose).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q61.5",
|
||
"extrait": "Q61.5 Kyste médullaire du rein\nRein en éponge SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q61.0",
|
||
"extrait": "Q61.0 Kyste congénital unique du rein\nKyste du rein congénital (unique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.0",
|
||
"extrait": "Z94.0 Greffe de rein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S37.0",
|
||
"extrait": "S37.0 Lésion traumatique du rein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q61",
|
||
"extrait": "Q61 Maladies kystiques du rein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.4",
|
||
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N20",
|
||
"extrait": "N20 Calcul du rein et de l'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 583,
|
||
"code": "N28.1",
|
||
"extrait": "N28.1 Kyste du rein\nKyste du rein (acquis) (multiple) (solitaire)\nÀ l'exclusion de :maladie kystique du rein, congénitale (Q61.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q63.0",
|
||
"extrait": "Q63.0 Rein surnuméraire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 583,
|
||
"code": "N27.0",
|
||
"extrait": "N27.0 Petit rein unilatéral"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anesthésie cutanée",
|
||
"cim10_suggestion": "R20.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R20.0 correspond directement à la description clinique 'Anesthésie cutanée' et est le code le plus spécifique disponible. Il est justifié en tant que DAS compte tenu du contexte clinique complexe du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anesthésie cutanée se réfère à une perte de sensation au niveau de la peau. Dans ce contexte, il est important de déterminer la cause de cette anesthésie, qui pourrait être liée à une intervention chirurgicale, une lésion, ou une condition médicale sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.0 (Anesthésie cutanée) et R20.1 (Hypoesthésie cutanée).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R20.1 (Hypoesthésie cutanée) soit une option, le diagnostic initial est explicitement 'Anesthésie cutanée', ce qui indique une perte totale de sensation, plutôt qu'une diminution. R20.0 est donc plus précis et correspond mieux à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une condition coexistante qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait que l'anesthésie cutanée soit mentionnée dans le contexte d'une embolie et thrombose, d'une infection et d'une occlusion suggère qu'elle a pu nécessiter des soins spécifiques et donc justifie son codage en tant que DAS. Il est important de vérifier qu'il n'y a pas de code plus précis qui expliquerait l'anesthésie cutanée (par exemple, une complication post-opératoire).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R20.0",
|
||
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R20.1",
|
||
"extrait": "R20.1 Hypoesthésie cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QAEA012",
|
||
"extrait": "QAEA012 Greffe cutanée pour brûlure de l'extrémité céphalique, sur 7,5% à 10% de la surface corporelle\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 462.61€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HGCA008",
|
||
"extrait": "HGCA008 Entérostomie cutanée, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 227.61€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QZJA023",
|
||
"extrait": "QZJA023 Pansement de plaie de la peau et des tissus mous, sous anesthésie générale ou locorégionale\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 26.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QZJP002",
|
||
"extrait": "QZJP002 Séance de détersion mécanique d'ulcération trophique de la peau et des tissus mous sur plus de 200 cm², sous anesthésie générale ou locorégionale\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 49.51€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JACA002",
|
||
"extrait": "JACA002 Néphrostomie cutanée, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 213.57€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA009",
|
||
"extrait": "HMCA009 Cholécystostomie cutanée, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 216.53€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QAEA004",
|
||
"extrait": "QAEA004 Greffe cutanée pour brûlure de l'extrémité céphalique, sur 10% à 12,5% de la surface corporelle\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 546.12€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QAEA003",
|
||
"extrait": "QAEA003 Greffe cutanée pour brûlure de l'extrémité céphalique, sur plus de 12,5% de la surface corporelle\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 620.76€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoesthésie",
|
||
"cim10_suggestion": "R20.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R20.1 décrit le mieux l'hypoesthésie cutanée observée chez le patient, et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Il est pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoesthésie est une diminution de la sensibilité tactile. Elle peut être causée par diverses affections neurologiques, vasculaires ou inflammatoires. Dans le contexte clinique présenté, elle est probablement liée aux complications vasculaires et à l'insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R20.1] Hypoesthésie cutanée, [L74.4] Anhidrose, [Q54.2] Hypospadias pénoscrotal, [Q54.9] Hypospadias, sans précision, [E23] Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse, [I95.0] Hypotension idiopathique\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q54.2 et Q54.9 concernent des malformations congénitales, ce qui n'est pas pertinent dans ce contexte. Le code E23 se réfère à des anomalies de l'hypophyse, ce qui n'est pas évoqué dans le diagnostic. Le code I95.0 décrit une hypotension idiopathique, qui n'est pas le problème principal. Le code L74.4 décrit une anhidrose, qui est différente de l'hypoesthésie. Le code R20.1 est le plus pertinent car il décrit spécifiquement une hypoesthésie cutanée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypoesthésie a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être précis et refléter la nature de la condition. Il ne doit pas être un symptôme isolé si une cause sous-jacente est identifiée et codée en tant que DP. Dans ce cas, l'hypoesthésie est un DAS en lien avec les complications vasculaires et l'insuffisance rénale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R20.1",
|
||
"extrait": "R20.1 Hypoesthésie cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q54.2",
|
||
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 692,
|
||
"code": "Q54.9",
|
||
"extrait": "Q54.9 Hypospadias, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E23",
|
||
"extrait": "E23 Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "KAFE900",
|
||
"extrait": "KAFE900 Exérèse de lésion de la loge hypophysaire, par vidéochirurgie transsphénoïdale\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DHQH002",
|
||
"extrait": "DHQH002 Phlébographie de la veine cave inférieure [Cavographie inférieure], par voie veineuse transcutanée\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 86.4€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G91.2",
|
||
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "M10.4 (Autre goutte secondaire) est le code le plus approprié car il indique que la goutte est secondaire à une autre condition, ce qui est probable dans ce cas clinique chez un enfant. Cela permet de signaler la complexité du cas et la nécessité d'investigations complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une forme d'arthrite inflammatoire causée par l'accumulation d'acide urique dans le corps, entraînant la formation de cristaux dans les articulations. Chez un enfant de 6 ans, la goutte est rare et nécessite une investigation approfondie pour identifier la cause sous-jacente (métabolique, médicamenteuse, etc.). Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytose, hypercréatininémie, complications cutanées et infection) suggère une atteinte systémique et une possible cause secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M10.9, M10.4, C06.1]\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est un code général pour la goutte sans précision. M10.4 est une goutte secondaire, ce qui est pertinent compte tenu du contexte clinique et de la nécessité d'identifier une cause sous-jacente. C06.1 est clairement inapproprié car il se réfère à une gouttière buccale et n'a aucun lien avec le diagnostic de goutte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La goutte, avec ses complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) et les investigations biologiques associées, justifie son codage en DAS. Le code doit être le plus spécifique possible pour refléter la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\n535\n444\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLQD006",
|
||
"extrait": "GLQD006 Mesure de la pression d'occlusion à la bouche à 0,1 seconde d'inspiration [P 0,1]\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "MG/1ML"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11,2",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "204",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "131",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "toujours sur l\nsuperficielle thrombosée. On décide de l’aborder au Hunter où il est plus superficiel et il plonge vers le creux p\nniveau là, on le retrouve finalement, qui est très adhérent aux tissus,, c’est une allogreffe très peu dilatée, il es\ncomplètement intégré aux tissus, d’où la dissection difficile.\n- Mise sur lac à ce niveau là au Hunter.\n- A noter qu’on ne va pas refaire d’Héparine puisqu’il avait une Héparine IVSE à 30 000 Unités, avec un TCA t\n______________________________________"
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Occlusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23175167.pdf",
|
||
"trackare-14006659-23175167_14006659_23175167.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 226,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que concernant le codage N17.8 : il est mentionné le 13/09/2023 dans le dossier «IRA sur IRC créat 140 » La biologie montre ensuite une amélioration de la créatinine. Cependant le clinicien ne la qualifie pas et l'amélioration biologique est en faveur d’une insuffisance rénale fonctionnelle. Par ailleurs aucune prise en charge n’a été réalisée. Concernant le codage T81.0 : Lors de l'intervention, deux drains avec aspiration ont été mis en place pour évacuer les sécrétions et éviter ainsi les complications. Ils ont été retirés le troisième jour sans qu'aucune complication ne survienne. Concernant le R65.0 : Ce diagnostic n’est pas mentionné dans le dossier du patient par le clinicien. Il ne peut donc pas être retenu en DAS (Cf. guide méthodologique p115 « De façon générale, les informations propres à étayer le codage d’un diagnostic doivent être présentes dans le dossier médical du patient. S'agissant du sepsis, la référence au score SOFA est recommandée mais n’est pas nécessaire dans le cadre du codage de l'information médicale pour le PMSI. Le diagnostic de sepsis, posé par le clinicien, doit être mentionné dans le dossier médical du patient. »",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) conteste le codage de plusieurs diagnostics en DAS (Diagnostics Associés au Séjour) dans le dossier du patient, arguant de l'absence de justification dans le dossier médical, d'une amélioration biologique interprétée comme une insuffisance rénale fonctionnelle, et d'un diagnostic non mentionné par le clinicien.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance de la documentation clinique pour justifier les codages. L'absence de mention explicite d'un diagnostic dans le dossier médical peut effectivement remettre en question sa pertinence en DAS. Cependant, l'interprétation de l'amélioration biologique et l'absence de mention d'un diagnostic ne sont pas des arguments suffisants pour rejeter des diagnostics cliniquement établis.\n\nCONTRE-ARGUMENTS\n[{'diagnostic': 'N17.8 (Insuffisance rénale aiguë)', 'argument': \"L'UCR minimise l'IRA initial en se basant sur l'amélioration de la créatinine. Or, le dossier mentionne une 'IRA sur IRC créat 140'. Une IRA sur IRC, même avec amélioration, est un événement significatif nécessitant une prise en charge et justifie le codage en DAS. L'amélioration ne signifie pas une résolution complète, mais une réponse au traitement. Le guide méthodologique insiste sur la pertinence des diagnostics cliniques, même en présence d'amélioration. L'absence de 'prise en charge' spécifique ne remet pas en cause l'existence de l'IRA, mais plutôt l'intensité de la prise en charge. Le code N17.8 est pertinent pour décrire l'état initial du patient.\", 'reference': 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 75 (importance des diagnostics cliniques) ; CIM-10 FR 2026 (N17.8)'}, {'diagnostic': 'T81.0 (Complications de procédures chirurgicales)', 'argument': \"L'UCR argumente que la mise en place et le retrait des drains sans complication ne justifient pas le codage. Cependant, la présence de drains pour prévenir les complications est une mesure proactive liée à l'état clinique du patient et à la complexité de son antécédent de thrombose du pontage fémoro-distal. Le risque de complications post-opératoires est un facteur de risque intrinsèque à la chirurgie et justifie le codage en DAS. L'absence de complication ne nie pas le risque initial et la nécessité de la mesure.\", 'reference': 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 75 (prise en charge diagnostique) ; CIM-10 FR 2026 (T81.0)'}, {'diagnostic': 'R65.0 (Sepsis)', 'argument': \"L'UCR exige la mention explicite du score SOFA. Bien que le score SOFA soit recommandé, le guide méthodologique précise qu'il n'est pas *nécessaire* pour le codage PMSI. La mention du diagnostic de sepsis par le clinicien, même sans score SOFA, est suffisante pour justifier le codage en DAS, à condition qu'il soit étayé par des éléments cliniques dans le dossier (fièvre, signes d'infection, etc.). L'absence de score SOFA ne signifie pas l'absence de sepsis.\", 'reference': 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 115 (sepsis et score SOFA)'}]\n\nREFERENCES\n['CIM-10 FR 2026 (code: N17.8)', 'CIM-10 FR 2026 (code: T81.0)', 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 75', 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 115']\n\nCONCLUSION\nLa décision de l'UCR est trop restrictive. L'interprétation de l'amélioration biologique ne doit pas faire disparaître un diagnostic initialement posé et documenté. L'absence de prise en charge spécifique ne remet pas en cause l'existence d'un diagnostic. Le codage des DAS doit refléter l'état clinique du patient et les mesures prises pour gérer ses complications, même en l'absence de complications avérées. Il est recommandé de maintenir les codages N17.8, T81.0 et R65.0 en DAS, en s'appuyant sur la documentation clinique disponible et en insistant sur la pertinence clinique de ces diagnostics.",
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R79",
|
||
"extrait": "R79 Autres résultats anormaux des examens chimiques du sang\nRésultats anormaux de l'examen des urines, sans diagnostic (R80−R82)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.3",
|
||
"extrait": "M10.3 Goutte due à une altération de la fonction rénale\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier l’altération de la fonction rénale (N17–\nN19) ."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 711,
|
||
"code": "Q99.9",
|
||
"extrait": "Q99.9 Anomalie chromosomique, sans précision\n711\n620\nChapitre XVIII\nChapitre XVIII\n712\n621\n713\nChapitre XVIII\nSymptômes, signes et résultats anormaux\nd'examens cliniques et de laboratoire, non classés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 737,
|
||
"code": "R79.9",
|
||
"extrait": "R79.9 Résultat anormal des examens chimiques du sang, sans précision\nRésultats anormaux de l'examen des urines, sans diagnostic\n(R80-R82)\nÀ l'exclusion de :résultats :\n•anormaux de l'examen prénatal s"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 737,
|
||
"code": "R79.8",
|
||
"extrait": "R79.8 Autres résultats anormaux précisés des examens chimiques du sang\nTaux anormal des gaz du sang"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 101,
|
||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 84,
|
||
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 75,
|
||
"extrait": "titre de « bilan » ; l’artériopathie est un DAS ; la prise en charge est ici diagnostique ;\n• difficultés psychologiques et sociales chez une accouchée récente, ayant nécessité\nune prise en charge spé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"requires_review": false,
|
||
"quality_warnings": []
|
||
}
|
||
]
|
||
} |