Dom/t2a_v2
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5b58886ebfd49ed2767c3c6b6f6b87ad62f04b27
t2a_v2/output/structured/183_23087212/183_23087212_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 68,
"date_entree": "02/07/2023",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Obstruction de l'uretère gauche au niveau de la jonction urétéro-iléale (Bricker)",
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"dp_selection": {
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'obstruction de l'uretère (N13.2) est la cause étiologique directe du séjour et de la prise en charge chirurgicale.",
"Le symptôme d'insuffisance rénale aiguë (N17.9) est secondaire à l'obstruction et ne peut être DP selon les règles de codage PMSI."
],
"reason": "L'obstruction urétérale est la pathologie principale traitée ; l'IRA est une complication secondaire exclue du DP, et l'infection n'est pas le motif principal documenté.",
"candidates": [
{
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}
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"term": "Insuffisance rénale aiguë secondaire à l'obstruction",
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"dp_trackare": {
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"evidence": [
"L'obstruction de l'uretère (N13.2) est la cause étiologique directe du séjour et de la prise en charge chirurgicale.",
"Le symptôme d'insuffisance rénale aiguë (N17.9) est secondaire à l'obstruction et ne peut être DP selon les règles de codage PMSI."
],
"reason": "L'obstruction urétérale est la pathologie principale traitée ; l'IRA est une complication secondaire exclue du DP, et l'infection n'est pas le motif principal documenté.",
"candidates": [
{
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"term": "Infection urinaire",
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"dp_final": {
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"chosen_term": "Obstruction de l'uretère gauche au niveau de la jonction urétéro-iléale (Bricker)",
"chosen_code": "N13.2",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"L'obstruction de l'uretère (N13.2) est la cause étiologique directe du séjour et de la prise en charge chirurgicale.",
"Le symptôme d'insuffisance rénale aiguë (N17.9) est secondaire à l'obstruction et ne peut être DP selon les règles de codage PMSI."
],
"reason": "L'obstruction urétérale est la pathologie principale traitée ; l'IRA est une complication secondaire exclue du DP, et l'infection n'est pas le motif principal documenté.",
"candidates": [
{
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{
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"term": "Obstruction de l'uretère gauche au niveau de la jonction urétéro-iléale (Bricker)",
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}
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{
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"term": "Insuffisance rénale aiguë secondaire à l'obstruction",
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}
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"debug_scores": {
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}
},
"quality_flags": {
"trackare_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Infection urinaire",
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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},
{
"texte": "Insuffisance rénale aiguë secondaire à l'obstruction",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Le scanner a montré un 'retard excrétoire' et une 'dilatation importante', indiquant une altération de la fonction rénale due à l'obstruction. Bien que non chiffrée par des valeurs biologiques anormales dans le texte, le retard excrétoire justifie le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë obstructive qui a motivé la prise en charge invasive.",
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{
"texte": "Hypertension artérielle",
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...14:00\nRésultats de laboratoire\n04/07/2023 06:39\nRésultat de labo\n(5993913)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 31.231)",
"cim10_suggestion": "E66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": ". Cette option est surement la meilleure à long terme",
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"source_excerpt": "...elle chirurgie par voie ouver\ndans un ventre potentiellement très hostile du fait de ses antécédents. Cette option est surement la meilleure à long terme\navec beaucoup plus de risques péri-opératoires.\n- troisième option : retirer la néphrostomie et rev..."
},
{
"texte": "avec beaucoup plus de risques péri-opératoires.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...lement très hostile du fait de ses antécédents. Cette option est surement la meilleure à long terme\navec beaucoup plus de risques péri-opératoires.\n- troisième option : retirer la néphrostomie et revenir à l'état préopératoire. Il a bien compris q..."
},
{
"texte": "troisième option : retirer la néphrostomie et revenir à l'état préopératoire. Il a bien compris que cela l'amènerait",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tte option est surement la meilleure à long terme\navec beaucoup plus de risques péri-opératoires.\n- troisième option : retirer la néphrostomie et revenir à l'état préopératoire. Il a bien compris que cela l'amènerait\nquoiqu'il en soit à une destruction progressive de son rein gauche et l'exposerait potentiellement..."
},
{
"texte": "quoiqu'il en soit à une destruction progressive de son rein gauche et l'exposerait potentiellement à des nouveaux phénom",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...: retirer la néphrostomie et revenir à l'état préopératoire. Il a bien compris que cela l'amènerait\nquoiqu'il en soit à une destruction progressive de son rein gauche et l'exposerait potentiellement à des nouveaux phénom\ninfectieux. Malgré cela, il est plutôt partisan a priori de cette dernière option.\nJ’ai proposé de..."
},
{
"texte": "infectieux. Malgré cela, il est plutôt partisan a priori de cette dernière option.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ne destruction progressive de son rein gauche et l'exposerait potentiellement à des nouveaux phénom\ninfectieux. Malgré cela, il est plutôt partisan a priori de cette dernière option.\nJ’ai proposé de le revoir dans quelques semaines, après essai de la situation, porteur de le néphro..."
},
{
"texte": "à ce moment-là si on la retire secondairement.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e revoir dans quelques semaines, après essai de la situation, porteur de le néphrostomie et nous ve\nà ce moment-là si on la retire secondairement.\n___________________________________________________________________________________________________..."
},
{
"texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "Courrier Epi - RICHARD, CLAUDE\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nCourriers médicaux\n>>>A Lettre de sortie 05/07/23 14:17 (mod. le 07/07/23 12:19 par PENOUILH Emilie..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "140",
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 268 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion..."
},
{
"test": "Potassium",
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...IRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.231\nLe 05/07/2023 14:22 Page 14 de 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 8,18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCM..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "110",
"valeur_num": 110.0,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n82 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 84 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704101318-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12.6",
"valeur_num": 12.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...7/2023 14:22 Page 14 de 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 8,18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaq..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "91.8",
"valeur_num": 91.8,
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"source_page": 15,
"source_excerpt": "...e 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 8,18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 268 10...."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "268",
"valeur_num": 268.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...bine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 268 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET\nresponsabilité du biologiste\nB..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "8.18",
"valeur_num": 8.18,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...Taille: 164 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.231\nLe 05/07/2023 14:22 Page 14 de 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 8,18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "84",
"valeur_num": 84.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n82 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 84 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704101318-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n75,9 %\n(%)\nPo..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.8",
"valeur_num": 4.8,
"anomalie": false,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une absence\ntotale de passage entre l'uretère gauche et le Bricker. J’ai donc réalisé une urétéroscopie descendante, permettant de de\njusqu'en bas de l’uretère à la jonction urétéro-iléale. Pour autant, aucun passage possible jusqu'au Bricker.\nNous avons donc secondairement tenté une Brickeroscopie pour tenter de retrouver ce passage. Cela a permis de c\nun Bricker extrêmement fragile, qui a été très légèrement endommagé au cours de cette Brickeroscopie.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...réalisé facilement la ponction de ce rein gauche, la dilatation et l'opacification. Celle-ci montre une absence\ntotale de passage entre l'uretère gauche et le Bricker. J’ai donc réalisé une urétéroscopie descendante, permettant de de\njusqu'en bas de..."
}
],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Obstruction de l'uretère gauche au niveau de la jonction urétéro-iléale (Bricker)' (N13.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë secondaire à l'obstruction' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS N39.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Aucune mention d'infection urinaire n'est faite dans le dossier. L'obstruction peut *favoriser* une infection, mais sans preuve clinique, ce code est inapproprié.",
"QC: Le dossier clinique est très limité. L'absence de données objectives (bilans biologiques, fonction rénale) rend la justification des codes difficile et limite la précision du codage.",
"QC: La justification des codes est actuellement inexistante. Il est impératif de documenter les preuves cliniques pour chaque code assigné.",
"QC: Il est important de considérer le contexte clinique global du patient pour déterminer le codage le plus approprié. Les antécédents et les options thérapeutiques envisagées peuvent influencer le choix des codes.",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve d'hypertension artérielle n'est mentionnée dans le dossier. Le sodium est dans les limites normales. Le code est donc injustifié.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve d'insuffisance rénale n'est mentionnée dans le dossier. La créatinine est dans les limites normales. Le code est donc injustifié.",
"QC: L'absence de justification pour les codes I10 et N19 est préoccupante. Il est crucial de vérifier le dossier clinique pour s'assurer que les codes sont correctement attribués et justifiés.",
"QC: La justification 'aucune' pour les codes I10, N19 et E66.0 est insuffisante. Une justification précise et basée sur les données du dossier est requise.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 31.231)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[4] E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP N13.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS N39.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS N17.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[3]: IR N19 à confirmer (créat=84.0)",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP N13.2 en high sans preuve"
],
"source_files": [
"LETTRE DE SORTIE 23087212.pdf",
"trackare-BA082475-23087212_BA082475_23087212.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "11K??3",
"cma_count": 2,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP N13.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS N39.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS N17.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=84.0)"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP N13.2 en high sans preuve"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N39.0",
"libelle": "Infection urinaire",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "ECBU",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
},
{
"code": "N17.9",
"libelle": "Insuffisance rénale aiguë secondaire à l'obstruction",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "84",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "84",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 31.231)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "31.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "present",
"valeur": "84.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
}
],
"score_global": 41,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"metrics": {
"das_total": 5,
"das_active": 5,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
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