13fe9fa666
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
722 lines
30 KiB
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722 lines
30 KiB
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"source_file": "trackare-BA053801-23100690_BA053801_23100690.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "F",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Pancréatite aiguë, sans précision",
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"cim10_suggestion": "K85.9",
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"source_excerpt": "...: 92.8 kg - IMC: 30.302\nLe 01/06/2023 18:42 Page 1 de 28\n\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 24/05/2023 21:57\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Lithiase vésiculaire",
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"cim10_suggestion": "K80.2",
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"niveau_cma": 2,
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|
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},
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{
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"texte": "Angiocholite",
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"cim10_suggestion": "K83.0",
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|
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "regex",
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"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...e\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:28 des autres complications des calculs biliaires (cholécystite, angiocholite) ;\n- Les modalités de l'intervention par cœlioscopie avec cholangiographie peropératoire (migration..."
|
|
},
|
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{
|
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
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"cim10_confidence": "high",
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|
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},
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{
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"texte": "Dyslipidémie",
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"cim10_suggestion": "E78.5",
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|
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"source": "regex",
|
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"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...ue sevré depuis 18 mois\nHistoire de la DR. Caroline 25/05/2023\n- Diabète\nmaladie MARGUERITE 17:12\n- Dyslipidémie\n- BYPASS\n- plastie mammaire\n- cystites récidivantes\n- douleurs neuropathiques pied G\nPatient: MARTI..."
|
|
},
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{
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"source": "regex",
|
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"source_page": 25,
|
|
"source_excerpt": "...réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estim..."
|
|
},
|
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{
|
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"texte": "Éthylisme",
|
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"cim10_suggestion": "F10.1",
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|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex",
|
|
"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...023 à 15h15.\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour :\nFoie stéatosique mais non cirrhotique (atcd éthylisme)\nCholangiographie per-op : VBP et VBIH dilatées mais pas de calcul cholédocien, opacification\nduodé..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Obésité (IMC 30.302)",
|
|
"cim10_suggestion": "E66.0",
|
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|
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"cim10_final": "E66.0",
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|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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|
|
},
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{
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"texte": "Hyperkaliémie",
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"cim10_suggestion": "E87.5",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "E87.5",
|
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"justification": "Le patient présente une kaliémie à 8 mmol/L (norme 3.5-5), valeur critique nécessitant une surveillance et des mesures thérapeutiques spécifiques pendant le séjour, mobilisant des ressources supplémentaires.",
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"sources_rag": [],
|
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|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
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"actes_ccam": [
|
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{
|
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"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
|
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"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
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|
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"date": "30/05/2023",
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": [],
|
|
"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...iquée de nécrose: mammo et écho à jour, selon la patiente.\nRDV avec Dr PUJOS le 29/06/2023 à 15h15.\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour :\nFoie stéatosique mais non cirrhotique (atcd éthylisme)\nCholangiographie per-op : VBP et V..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
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"code_ccam_suggestion": "HHHE002",
|
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"sources_rag": [],
|
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"validite": "non_verifie",
|
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"alertes": [],
|
|
"source_page": 27,
|
|
"source_excerpt": "...sans incident du kit de cholangiographie par ponction de l'hypochondre droit\npour cholangiographie.\nCholangiographie peropératoire :\n- Passage duodénal à faible pression avec franche opacification\n- Dilatation de la voie biliaire..."
|
|
},
|
|
{
|
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"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
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"sources_rag": [],
|
|
"date": "24/05/2023",
|
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"validite": "valide",
|
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"alertes": []
|
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}
|
|
],
|
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [
|
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{
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"test": "CRP",
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"valeur_num": 35.0,
|
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
|
},
|
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{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "33",
|
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"valeur_num": 33.0,
|
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
|
},
|
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{
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|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "49",
|
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"valeur_num": 49.0,
|
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"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
|
},
|
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{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "65",
|
|
"valeur_num": 65.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "94",
|
|
"valeur_num": 94.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ASAT",
|
|
"valeur": "55",
|
|
"valeur_num": 55.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...65 avec leuco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retro..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ASAT",
|
|
"valeur": "262",
|
|
"valeur_num": 262.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...65 avec leuco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retro..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ALAT",
|
|
"valeur": "132",
|
|
"valeur_num": 132.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...uco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retrouvés)\nPas..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ALAT",
|
|
"valeur": "341",
|
|
"valeur_num": 341.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...uco 8.3 et PNN 5.9\n25/05/2023 - VC 52\nNote d'évolution Lucile CHEVALIER\n11:23 - GGT 670\n- ASAT 55 / ALAT 132\n- creat 51 avec DGF 91\nA eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retrouvés)\nPas..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "GGT",
|
|
"valeur": "600",
|
|
"valeur_num": 600.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 5,
|
|
"source_excerpt": "...men souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nBiologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "GGT",
|
|
"valeur": "609",
|
|
"valeur_num": 609.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 5,
|
|
"source_excerpt": "...men souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nBiologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "GGT",
|
|
"valeur": "670",
|
|
"valeur_num": 670.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 5,
|
|
"source_excerpt": "...men souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nBiologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "134",
|
|
"valeur_num": 134.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 26,
|
|
"source_excerpt": "...fl\nTCMH 32,2 pg 31,3 pg 31,9 pg \"\" pg 32,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,2 g/dl 33,8 g/dl \"\" g/dl 33,6 g/dl\nSodium 134 mmol/l 137 mmol/l 141 mmol/l \"\" mmol/l 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "8",
|
|
"valeur_num": 8.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "suspect",
|
|
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
|
"source_page": 26,
|
|
"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 1,18 1,06 1,05\nPotassium 3,8 mmol/l 3,7 mmol/l 4,5 mmol/l \"\" mmol/l 4,3 mmol/l\nLipase 570 U/l \"\" U/l 1343 U/l\nLeucocytes 6,7..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "3.8",
|
|
"valeur_num": 3.8,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 26,
|
|
"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 1,18 1,06 1,05\nPotassium 3,8 mmol/l 3,7 mmol/l 4,5 mmol/l \"\" mmol/l 4,3 mmol/l\nLipase 570 U/l \"\" U/l 1343 U/l\nLeucocytes 6,7..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Chlore",
|
|
"valeur": "98",
|
|
"valeur_num": 98.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 26,
|
|
"source_excerpt": "...8\n\nEstimation du DFG (CKD-\n94 ml/mn/1.73 m2 95 ml/mn/1.73 m2 89 ml/mn/1.73 m2 93 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 100 mmol/l 102 mmol/l \"\" mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 49 µmol/l 47 µmol/l 57 µmol/l \"\" µm..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "11.2",
|
|
"valeur_num": 11.2,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 26,
|
|
"source_excerpt": "...maties 3,48 10.12/l (t/l) 3,74 10.12/l (t/l) 3,73 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l) 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,7 g/dl 11,9 g/dl \"\" g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 94,1 fl 94,4 fl \"\" fl 95,3 fl\nTCMH 32,2..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "92.8",
|
|
"valeur_num": 92.8,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 26,
|
|
"source_excerpt": ".../l) \"\" 10.12/l (t/l) 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,7 g/dl 11,9 g/dl \"\" g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 94,1 fl 94,4 fl \"\" fl 95,3 fl\nTCMH 32,2 pg 31,3 pg 31,9 pg \"\" pg 32,1 pg\nCCMH 34,7 g/dl 33,..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "231",
|
|
"valeur_num": 231.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 26,
|
|
"source_excerpt": "...formité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 277 mOSM/l 284 mOSM/l 290 mOSM/l 287 mOSM/l\nPlaquettes 231 10.9/l 253 10.9/l 280 10.9/l \"\" 10.9/l 228 10.9/l\nProtéines \"\" g/l 69 g/l\nRajout de biochimie (..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "6.72",
|
|
"valeur_num": 6.72,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nPA\nLatéralité\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 24/05/2023 29/05/2023\nsu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "49",
|
|
"valeur_num": 49.0,
|
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"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 26,
|
|
"source_excerpt": "...89 ml/mn/1.73 m2 93 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 100 mmol/l 102 mmol/l \"\" mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 49 µmol/l 47 µmol/l 57 µmol/l \"\" µmol/l 51 µmol/l\nCRP 94 mg/l 78 mg/l 5 mg/l \"\" mg/l 33 mg/l\nCompte..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "1.91",
|
|
"valeur_num": 1.91,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "3.35",
|
|
"valeur_num": 3.35,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "2.01",
|
|
"valeur_num": 2.01,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "2.17",
|
|
"valeur_num": 2.17,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "1.72",
|
|
"valeur_num": 1.72,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "3.17",
|
|
"valeur_num": 3.17,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 4 1 4 0 7 9\nrepos\nTransit Absence Absence Molles Absence\nGlycémie\n1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nCET\nCétonurie\nBANDELET..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Albumine",
|
|
"valeur": "37.5",
|
|
"valeur_num": 37.5,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 25,
|
|
"source_excerpt": "...6/05/2023 07:49 26/05/2023 07:49\nRésultat de labo\n(5967685) (5966827) (5964099) (5963242) (5963047)\nAlbumine 37,5 g/l\nBilirubine conjuguée calculée 11 µmol/l\nBilirubine non conjuguée 13 µmol/l\nBilirubine tota..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [
|
|
{
|
|
"type": "TDM abdominal",
|
|
"conclusion": "une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\n[MEDECIN_23] 25/05/2023 HTA\nNote IDE\n[MEDECIN_23] 17:48 Dyslipidémie\nBYPASS\nArrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,\nconstantes correctes, apyrétique.\nAlimentation pauvre en graisse\nPoursuite de l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E",
|
|
"source_page": 10,
|
|
"source_excerpt": "...ouleur abdominale avec bilan bio perturbé (gamma GT a\n666 et CRP a 35), a eu un TDM abdo qui montre une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\nAnnaelle 25/05/2023 HTA\nNote IDE..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "Échographie",
|
|
"conclusion": "une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\n[MEDECIN_23] 25/05/2023 HTA\nNote IDE\n[MEDECIN_23] 17:48 Dyslipidémie\nBYPASS\nArrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,\nconstantes correctes, apyrétique.\nAlimentation pauvre en graisse\nPoursuite de l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E",
|
|
"source_page": 5,
|
|
"source_excerpt": "...e QSI du sein droit: connue selon la patiente,\nséquellaire de la plastie mammaire ( mammographie et échographie à jour).\nDevenir:\n- RAD le 01/06/2023\n- poursuite du Lovenox 0.4 ml jusqu'au 14/06/2023\n- reprise d..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Fièvre",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...eure d'orientation 14:21\nIAO ARAMENDY Maya\nPriorité Priorité 3\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nFièvre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...incipale, calcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gast..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hématome",
|
|
"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...alcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gastrique/\ncœl..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Abcès",
|
|
"source_page": 4,
|
|
"source_excerpt": "...ire\nprincipale, calcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Iléus",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...sement de la glande. Pas de collection péri pancréatique\nCe jour: abdomen indolore, pas de défense, iléus réflexe avec absence de selles\nAu total:\nPancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"CCAM HHHE002 (Cholangiographie peropératoire) : code absent du dictionnaire CCAM V81",
|
|
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — Aucune mention d'angiocholite dans le dossier. La pancréatite est d'origine probable lithiasique, mais cela ne signifie pas qu'il y a une angiocholite.",
|
|
"QC: Vérifier la confirmation de l'origine lithiasique de la pancréatite pour un codage plus précis.",
|
|
"QC: Le dossier clinique indique une cytolyse hépatique importante. Il serait pertinent d'explorer la cause de cette cytolyse (hépatite, médicaments, etc.) et de coder les diagnostics associés si pertinents.",
|
|
"QC: La présence de multiples anomalies biologiques nécessite une analyse plus approfondie et un suivi pour identifier les causes sous-jacentes et adapter le traitement.",
|
|
"VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS K80.2 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS E87.5 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[2]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K85.9 basé sur du conditionnel",
|
|
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS F10.1 potentiellement conditionnel",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "07",
|
|
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
|
"type_ghm": "C",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "07C??2",
|
|
"cma_count": 3,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "FAIL",
|
|
"score_contestabilite": 0,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS K80.2 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
|
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
|
"message": "DAS E87.5 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "actes_ccam[2]",
|
|
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP K85.9 basé sur du conditionnel",
|
|
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
|
"message": "DAS F10.1 potentiellement conditionnel",
|
|
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "K85.9",
|
|
"libelle": "Pancréatite aiguë, sans précision",
|
|
"type_diag": "DP",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Lipasémie",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Lipase > 3N est le critère diagnostique de référence"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "imagerie",
|
|
"element": "Scanner abdominal",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\n[MEDECIN_23] 25/05/2023 HTA\nNote IDE\n[MEDECIN_23] 17:48 Dyslipidémie\nBYPASS\nArrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,\nconstantes correctes, apyrétique.\nAlimentation pauvre en graisse\nPoursuite de l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Scanner recommandé pour évaluer la sévérité (Balthazar)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 30,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires, 1/1 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "N19",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "49",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 17,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E66.0",
|
|
"libelle": "Obésité (IMC 30.302)",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "IMC",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "30.0",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
|
|
"confirmation_detail": "IMC < 30 : obésité non confirmée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "Poids",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "92.0",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 73,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E87.5",
|
|
"libelle": "Hyperkaliémie",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Sodium",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "134",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Sodium < 135 mmol/L confirme l'hyponatrémie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Potassium",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "8",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 100,
|
|
"verdict": "defendable",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires (2 confirmés)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "HMFC004, HHHE002",
|
|
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
|
|
"type_diag": "Acte",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "document",
|
|
"element": "CRO",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 30,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 50,
|
|
"verdict_global": "indefendable",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": [
|
|
"CRO"
|
|
]
|
|
},
|
|
"processing_time_s": 548.75,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 8,
|
|
"das_active": 8,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 3,
|
|
"actes_with_code": 3,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"bio_electrolytes",
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": [
|
|
"TRG-ELECTROLYTES"
|
|
]
|
|
}
|
|
} |