t2a_v2/output/structured/161_23098838/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23098838_cim10.json

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    "texte": "Insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection abaissée (FE 48%)",
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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        "RULE-DAS-TO-DP"
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    "justification": "Le patient présente une insuffisance cardiaque documentée (FE 48%, antécédent de décompensation en sept 2021, traitement sous anticoagulant et antiagrégant). Cette pathologie chronique justifie un bilan pré-opératoire approfondi (coronarographie récente, consultation cardiologique) et une surveillance spécifique pendant l'anesthésie, mobilisant des ressources supplémentaires.",
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  "diagnostics_associes": [
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      "texte": "Insuffisance rénale chronique non dialysée",
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      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "N18.9",
      "justification": "Le texte mentionne 'Insuff rénale/ Chronique' avec un DFG de 50 ml/min et précise que le patient est 'non dialysé'. Cette comorbidité influence la gestion des produits de contraste (coronarographie), des médicaments et du bilan pré-opératoire, justifiant son codage comme DAS.",
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      "niveau_severite": "leger",
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  "antecedents": [
    {
      "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
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      "source_excerpt": "...age sans ascensceur]\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Digestifs, Foie, Cirrhose : [OH]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Fibroscopie Coloscopie 10..."
    },
    {
      "texte": ". Autres/1 Pontage Aorto coronarien deuxième étage sans ascensceur patient",
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      "source_excerpt": "...broscopie Coloscopie 10/2021 . Capacité d'effort/4 à 7 habite au . Brochure d'information remise au\n. Autres/1 Pontage Aorto coronarien deuxième étage sans ascensceur patient\n2004/2 hémithyroidectomie 1994/3 . Etat général/ Altéré . Information Transfusion\nangioplastie sur..."
    },
    {
      "texte": "angioplastie sur pontage coronarien . Cardio-vasculaire BDC irréguliers, pas . Rapport bénéfice/risque expliqué",
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      "source_excerpt": "...scensceur patient\n2004/2 hémithyroidectomie 1994/3 . Etat général/ Altéré . Information Transfusion\nangioplastie sur pontage coronarien . Cardio-vasculaire BDC irréguliers, pas . Rapport bénéfice/risque expliqué\n9-21 (GCS)/4 de signes de décompensation cardiaque . Techniques Anesthésiques\nATCD cardio-vasculair..."
    },
    {
      "texte": ". Insuffisance cardiaque fe '48% . Pas de virose récente Anesthésie : AG avec masque laryngé",
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      "source_excerpt": "...iques Anesthésiques\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire RAS Technique d'anesthésie envisagée :\n. Insuffisance cardiaque fe '48% . Pas de virose récente Anesthésie : AG avec masque laryngé\nsous ttt/ATCD d'OAP en sept 2021 Hémostase clinique : Protocole : AIVOC Propofol\n. Derniers examens..."
    },
    {
      "texte": "sous ttt/[MEDECIN_5] d'OAP en sept 2021 Hémostase clinique : Protocole : AIVOC Propofol"
    },
    {
      "texte": ". Derniers examens/Coronarographie . [MEDECIN_5] transfusionnel"
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    {
      "texte": "sept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD",
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      "source_excerpt": "...tase clinique : Protocole : AIVOC Propofol\n. Derniers examens/Coronarographie . ATCD transfusionnel\nsept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD\nmarginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en\ndilaté, FE à 48% remplacement du Xar..."
    },
    {
      "texte": "marginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en",
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      "source_excerpt": "...raphie . ATCD transfusionnel\nsept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD\nmarginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en\ndilaté, FE à 48% remplacement du Xarelto car ATCD de\n. Consultation cardio Dr Hemery le pontages\n03..."
    },
    {
      "texte": "dilaté, FE à 48% remplacement du Xarelto car [MEDECIN_5] de"
    },
    {
      "texte": ". Consultation cardio Dr [MEDECIN_4] le pontages"
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    {
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      "source_excerpt": "...de\n. Consultation cardio Dr Hemery le pontages\n03/04/23 : Cardiopathie ischémique Examen général :\nstable, équilibrée avec FE abaissée Homme\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans\n2021/Pontage 2004 problème\n...."
    },
    {
      "texte": ". Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans",
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      "source_excerpt": "...tages\n03/04/23 : Cardiopathie ischémique Examen général :\nstable, équilibrée avec FE abaissée Homme\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans\n2021/Pontage 2004 problème\n. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. L..."
    },
    {
      "texte": ". Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu",
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      "source_excerpt": "...e\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans\n2021/Pontage 2004 problème\n. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat den..."
    },
    {
      "texte": ". Lettre au cardiologue compliant",
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      "source_excerpt": "...ans\n2021/Pontage 2004 problème\n. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaire..."
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    {
      "texte": ". Sous antiagrégant 2 vaccins Covid",
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      "source_excerpt": "...rouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/..."
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    {
      "texte": ". Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :",
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      "source_excerpt": "...général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes resp..."
    },
    {
      "texte": ". Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007",
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      "source_excerpt": "...ns Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Su..."
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      "source_excerpt": "...t dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n...."
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      "source_excerpt": "...aires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirr..."
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    {
      "texte": "envisageable vu le terrain. Suivi Dr",
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      "source_excerpt": "...Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ C..."
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    {
      "texte": ". Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /",
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      "source_excerpt": "...2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Pag..."
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      "source_excerpt": "...ugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2\n\nDOS..."
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    {
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      "source_excerpt": "...eable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr..."
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      "source_excerpt": "...r\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr DRAY Luc Date : 22/05/23\n(modifié le 06/06/2023)\nNom : M..."
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    {
      "texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 22/05/23"
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      "source_excerpt": "...re Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr DRAY Luc Date : 22/05/23\n(modifié le 06/06/2023)\nNom : M. PRIOT Michel Né(e) le : 09/06/1953 69 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :23097921..."
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    {
      "texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 69 ans"
    },
    {
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      "source_excerpt": "...74 cm B.M.I. : 24\nAdresse : 226 RUE DE L ETANG N° Tél : 0662557953\n40440 ONDRES\nnon dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en cha..."
    },
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      "source_excerpt": "...DE L ETANG N° Tél : 0662557953\n40440 ONDRES\nnon dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Pati..."
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    {
      "texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
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      "source_excerpt": "...N° Tél : 0662557953\n40440 ONDRES\nnon dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté e..."
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      "source_excerpt": "...non dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à..."
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      "texte": ". Interrogatoire difficile",
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    },
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    {
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      "source_excerpt": "...é 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nHistoire de la maladie\nHospitalisé pour..."
    },
    {
      "texte": "participe à la décision",
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      "source_excerpt": "...atéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nHistoire de la maladie\nHospitalisé pour hématurie\nmacroscopique..."
    },
    {
      "texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
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      "source_excerpt": "...oire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nHistoire de la maladie\nHospitalisé pour hématurie\nmacroscopique sous Xarelto (polype\nvésical)\nAller..."
    }
  ],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [],
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  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection abaissée (FE 48%)' (I50.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
    "CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique non dialysée' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
    "QC: DAS N18.9 (Insuffisance rénale chronique non dialysée) à reconsidérer — Le dossier ne mentionne pas d'insuffisance rénale chronique. Il est possible qu'il y ait une erreur de transcription ou une confusion avec une autre information.  Sans preuve clinique, ce code ne peut être justifié et doit être supprimé.  Il est crucial de vérifier la source de cette information.",
    "QC: Vérifier l'existence d'une insuffisance rénale chronique dans le dossier clinique avant de réintégrer le code N18.9. Une erreur de transcription est probable.",
    "QC: Le dossier mentionne un pontage aorto-coronarien et une angioplastie. Il serait pertinent d'évaluer si des codes liés à ces interventions (ex: Z95.1, Z98.8) sont appropriés, en fonction de la complexité et de la pertinence pour la prise en charge.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I50.1 (Insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection abaissée (FE 48%)) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal I50.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I50.1 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS N18.9 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
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    "ghm_approx": "05M??2",
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        "message": "DAS I50.1 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS N18.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
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  "completude": {
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      {
        "code": "I50.1",
        "libelle": "Insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection abaissée (FE 48%)",
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          {
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        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
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        "code": "N18.9",
        "libelle": "Insuffisance rénale chronique non dialysée",
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
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          {
            "categorie": "biologie",
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            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
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          {
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            "element": "Urée",
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            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
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    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}