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t2a_v2/output/structured/140_23090475/140_23090475_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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JSON
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{
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"sejour": {
"sexe": "M",
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"date_entree": "09/05/2023",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Fracture de la cheville gauche (talus)",
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Fracture de la cheville gauche (talus)",
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"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le candidat [0] est un diagnostic spécifique et précis (fracture du talus)",
"Le candidat [1] est un diagnostic générique de traumatisme sans précision lésionnelle",
"La fracture identifiée est le motif principal de prise en charge (acte chirurgical, immobilisation, suivi)",
"Selon les règles PMSI, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et documenté",
"Le traumatisme global [1] est une description générale qui englobe la fracture spécifique"
],
"reason": "La fracture de talus (S92.0) est le diagnostic principal car elle représente la lésion spécifique et documentée justifiant la prise en charge. Le traumatisme lombaire et du membre inférieur (T09.9) est trop générique et moins précis. En PMSI, on retient toujours le diagnostic le plus spécifique et étayé cliniquement.",
"candidates": [
{
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le candidat [0] est un diagnostic spécifique et précis (fracture du talus)",
"Le candidat [1] est un diagnostic générique de traumatisme sans précision lésionnelle",
"La fracture identifiée est le motif principal de prise en charge (acte chirurgical, immobilisation, suivi)",
"Selon les règles PMSI, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et documenté",
"Le traumatisme global [1] est une description générale qui englobe la fracture spécifique"
],
"reason": "La fracture de talus (S92.0) est le diagnostic principal car elle représente la lésion spécifique et documentée justifiant la prise en charge. Le traumatisme lombaire et du membre inférieur (T09.9) est trop générique et moins précis. En PMSI, on retient toujours le diagnostic le plus spécifique et étayé cliniquement.",
"candidates": [
{
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"term": "Fracture de la cheville gauche (talus)",
"code": "S92.0",
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"Le candidat [0] est un diagnostic spécifique et précis (fracture du talus)",
"Le candidat [1] est un diagnostic générique de traumatisme sans précision lésionnelle",
"La fracture identifiée est le motif principal de prise en charge (acte chirurgical, immobilisation, suivi)",
"Selon les règles PMSI, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et documenté",
"Le traumatisme global [1] est une description générale qui englobe la fracture spécifique"
],
"reason": "La fracture de talus (S92.0) est le diagnostic principal car elle représente la lésion spécifique et documentée justifiant la prise en charge. Le traumatisme lombaire et du membre inférieur (T09.9) est trop générique et moins précis. En PMSI, on retient toujours le diagnostic le plus spécifique et étayé cliniquement.",
"candidates": [
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"term": "Fracture de la cheville gauche (talus)",
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"section": 1,
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"quality_flags": {
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Traumatisme lombaire et du membre inférieur gauche",
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"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "T09.9",
"justification": "Traumatisme multisites consécutif à la chute ayant justifié l'hospitalisation et le bilan lésionnel complet. Bien que le diagnostic principal soit la fracture vertébrale, le traumatisme global a mobilisé des ressources diagnostiques et thérapeutiques supplémentaires.",
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"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...de risque cardio-vasculaire particulier, a présenté il y a trois jours, une chute de sa hauteu\navec traumatisme lombaire et du membre inférieur gauche, transféré à l’hôpital de St Palais avec un bilan lésionnel retrou\nune fracture du corps vertébral..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
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"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...lle: 178 cm - Poids: 79 kg - IMC: 24.934\nLe 12/05/2023 10:43 Page 22 de 23\n\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Fracture-tassement vertébral L3 type Magerl A3",
"cim10_suggestion": "S12.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S12.9",
"justification": "Fracture lombaire confirmée par TDM suite à chute du 08/05, ayant nécessité une intervention SpineJack le 10/05 et suivi neurochirurgical. Mobilise des ressources significatives (intervention, imagerie, suivi spécialisé).",
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{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
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"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Glycémie 6.7 mmol/L [N: 3.9-5.5] élevée, dépassant les normes. Bien que symptomatique, cette perturbation biologique a été documentée et nécessite une prise en charge.",
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{
"texte": "Leucocytose",
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"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D72.8",
"justification": "Leucocytes 11.90 [N: 4-10] élevés, compatible avec une réaction inflammatoire/infectieuse en contexte de fractures et de risque infectieux noté dans les observations.",
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{
"texte": "Dyslipidémie",
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"cim10_final": "E78.5",
"cim10_decision": {
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"final_code": "E78.5",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
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},
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
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"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "139",
"valeur_num": 139.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 223 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nrespons..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.4",
"valeur_num": 4.4,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,6 %\nIndice de distribution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "103",
"valeur_num": 103.0,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230511101115-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "14.2",
"valeur_num": 14.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...5,9 %\nLymphocytes (#) 0,70 10.9/l\nMonocytes (%) 10,7 %\nMonocytes (#) 1,27 10.9/l\nGlucose 6,7 mmol/l\nHémoglobine 14,2 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,6 %\nIndice de distr..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "94.5",
"valeur_num": 94.5,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...bution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 223 10...."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "223",
"valeur_num": 223.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 223 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nresponsabilité du biologiste\nVolume plaquettaire moyen 9..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "11.90",
"valeur_num": 11.9,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,6 %\nIndice de distribution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "68",
"valeur_num": 68.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230511101115-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n83,3 %\n(%)\nPo..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "6.7",
"valeur_num": 6.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "r\nOrtho: MI Gche chaud coloré sensible et mobile, AAP en place bien tolorée\n[MEDECIN_9] 11/05/2023 -->en attente de sa botte platrée cet am\nNote IDE\n[MEDECIN_9] 13:09\nInfectieux: apyrétique - pansement propre -\n[PERSONNE_1]: confortable\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA112518 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] CHIRURGIE - [PATIENT_2]-CHIRURGIE ) - Taille: 178 cm - Poids: 79 kg - IMC: 24.934\nLe 12/05/2023 10:43 Page 2 de 23",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...e plâtrée, béquilles en chambre\nNeuro: pas de DSM constaté au lit\n-->Rx de contrôle post-op à montrer\nOrtho: MI Gche chaud coloré sensible et mobile, AAP en place bien tolorée\nFabienne 11/05/2023 -->en attente de sa botte platrée cet am\nNote IDE\nSNIE..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...té:\nREGIME NORMAL Signé Bénédicte\ngoûter soir Normal 06:00 Dés retour\nPONTIER\ndu bloc\nopératoire\nDESINFECTION\n09/05/2023 Mayalen\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n18:10 FOURCADE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 0..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: DP S92.0 confiance medium→high — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Aucune documentation médicale fournie pour justifier cette fracture du talus. Le code est spécifique mais non étayé. Risque de codage sans fondement.",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Aucune preuve clinique fournie pour AUCUN diagnostic. Dossier incomplet ou données manquantes.",
"QC: 🔴 CRITIQUE : Contradiction potentielle entre DP (S92.0 - fracture spécifique) et DAS (T09.9 - traumatisme générique). Hiérarchie diagnostique à clarifier.",
"QC: 🟡 ALERTE : Justification du DAS tronquée ('Bien que le diagnostic principal soit la...'). Texte incomplet.",
"QC: 🟡 ALERTE : Absence de documentation d'imagerie (radiographie, scanner) pour valider la fracture du talus.",
"QC: 🟡 ALERTE : Absence de description clinique du mécanisme de chute et des lésions associées.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander au clinicien les pièces justificatives (compte-rendu d'imagerie, examen clinique, notes médicales) avant validation définitive.",
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de dyslipidémie dans le dossier. Pas de dosage lipidique, pas d'antécédent mentionné, pas de traitement hypolipémiant documenté. Codage injustifié.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 68 µmol/L est NORMALE [N: 50-120]. Pas d'insuffisance rénale. Le code N19 (insuffisance rénale non spécifiée) n'est pas justifié par les données biologiques. Codage erroné.",
"QC: DAS S12.9 (Fracture-tassement vertébral L3 type Magerl A3) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : S12.9 = fracture cervicale (C1-C7). Le diagnostic mentionne 'Fracture-tassement vertébral L3' = LOMBAIRE. Code anatomique incorrect. Doit être S32.0 (fracture lombaire) ou plus spécifiquement S32.01 (L3). De plus, aucune mention de SpineJack ou intervention neurochirurgicale dans le dossier fourni.",
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Code S12.9 (cervical) utilisé pour fracture L3 (lombaire) — Incohérence anatomique majeure",
"QC: 🔴 Code N19 (insuffisance rénale) codé avec créatinine NORMALE — Suppression obligatoire",
"QC: 🔴 Code E78.5 (dyslipidémie) sans aucune preuve biologique ou clinique — Suppression obligatoire",
"QC: 🟡 Infection mentionnée ('Infectieux: apyrétique - pansement') mais pas codée en diagnostic principal/complication — Ajouter code infectieux approprié (A49.9 ou spécifique selon site)",
"QC: 🟡 Dossier fragmentaire : mentions de 'SpineJack' et 'intervention neurochirurgicale' non documentées dans le texte fourni — Vérifier complétude du dossier",
"QC: 🟡 Justifications incomplètes : toutes les preuves marquées 'aucune' — Nécessite documentation clinique explicite",
"QC: ⚠️ Recommandation : Recodage complet requis avec focus sur diagnostic principal (fracture L3 + infection) et suppression des codes non justifiés",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E78.5 (Dyslipidémie) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[5] E78.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP S92.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS S12.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS D72.8 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E78.5 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=68.0)",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP S92.0 en high sans preuve"
],
"source_files": [
"CRH 23090475.pdf",
"trackare-BA112518-23090475_BA112518_23090475.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "K",
"severite": 1,
"ghm_approx": "21K??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP S92.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS S12.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS D72.8 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[5]",
"message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=68.0)"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP S92.0 en high sans preuve"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "S92.0",
"libelle": "Fracture de la cheville gauche (talus)",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Imagerie osseuse",
"statut": "present",
"valeur": "r\nOrtho: MI Gche chaud coloré sensible et mobile, AAP en place bien tolorée\n[MEDECIN_9] 11/05/2023 -->en attente de sa botte platrée cet am\nNote IDE\n[MEDECIN_9] 13:09\nInfectieux: apyrétique - pansement propre -\n[PERSONNE_1]: confortable\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA112518 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] CHIRURGIE - [PATIENT_2]-CHIRURGIE ) - Taille: 178 cm - Poids: 79 kg - IMC: 24.934\nLe 12/05/2023 10:43 Page 2 de 23",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Imagerie indispensable pour confirmer une fracture"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires"
},
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "68",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "S12.9",
"libelle": "Fracture-tassement vertébral L3 type Magerl A3",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Imagerie osseuse",
"statut": "present",
"valeur": "r\nOrtho: MI Gche chaud coloré sensible et mobile, AAP en place bien tolorée\n[MEDECIN_9] 11/05/2023 -->en attente de sa botte platrée cet am\nNote IDE\n[MEDECIN_9] 13:09\nInfectieux: apyrétique - pansement propre -\n[PERSONNE_1]: confortable\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA112518 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] CHIRURGIE - [PATIENT_2]-CHIRURGIE ) - Taille: 178 cm - Poids: 79 kg - IMC: 24.934\nLe 12/05/2023 10:43 Page 2 de 23",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Imagerie indispensable pour confirmer une fracture"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires"
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"score_global": 72,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"crh",
"trackare"
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"metrics": {
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