Dom/t2a_v2
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t2a_v2/output/structured/137_23083269/137_23083269_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

534 lines
21 KiB
JSON
Raw Blame History

{
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"source_excerpt": "...se et des paresthésies aux quatre\nCHEF DE PÔLE membres. Glycémie en regard normale 0.69 g/L. Test d'hypotension orthostatique positif avec tension passée de 122/64\nDr Stéphanie BORDES COUECOU\nmmHg (FC 92/min) à 96/57 mmHg (FC..."
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Hypotension orthostatique",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Motif principal du séjour : épreuve de jeûne pour bilan de malaises",
"Nadir de glycémie documenté à 0.49 g/l (hypoglycémie confirmée)",
"Investigations spécifiques endocriniennes (insuline, peptide C) réalisées",
"Absence de symptômes pendant l'épreuve de jeûne = diagnostic de l'étiologie des malaises",
"L'épilepsie est un antécédent chronique connu, pas le motif de prise en charge active",
"L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non l'étiologie diagnostiquée"
],
"reason": "L'hypoglycémie (E16.2) est le diagnostic principal car c'est l'étiologie identifiée lors du séjour expliquant les malaises antérieurs. L'épreuve de jeûne a confirmé une hypoglycémie significative (0.49 g/l) avec investigations endocriniennes ciblées. L'épilepsie est un antécédent chronique sans prise en charge active durant ce séjour. L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non une étiologie.",
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"Motif principal du séjour : épreuve de jeûne pour bilan de malaises",
"Nadir de glycémie documenté à 0.49 g/l (hypoglycémie confirmée)",
"Investigations spécifiques endocriniennes (insuline, peptide C) réalisées",
"Absence de symptômes pendant l'épreuve de jeûne = diagnostic de l'étiologie des malaises",
"L'épilepsie est un antécédent chronique connu, pas le motif de prise en charge active",
"L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non l'étiologie diagnostiquée"
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"reason": "L'hypoglycémie (E16.2) est le diagnostic principal car c'est l'étiologie identifiée lors du séjour expliquant les malaises antérieurs. L'épreuve de jeûne a confirmé une hypoglycémie significative (0.49 g/l) avec investigations endocriniennes ciblées. L'épilepsie est un antécédent chronique sans prise en charge active durant ce séjour. L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non une étiologie.",
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"Motif principal du séjour : épreuve de jeûne pour bilan de malaises",
"Nadir de glycémie documenté à 0.49 g/l (hypoglycémie confirmée)",
"Investigations spécifiques endocriniennes (insuline, peptide C) réalisées",
"Absence de symptômes pendant l'épreuve de jeûne = diagnostic de l'étiologie des malaises",
"L'épilepsie est un antécédent chronique connu, pas le motif de prise en charge active",
"L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non l'étiologie diagnostiquée"
],
"reason": "L'hypoglycémie (E16.2) est le diagnostic principal car c'est l'étiologie identifiée lors du séjour expliquant les malaises antérieurs. L'épreuve de jeûne a confirmé une hypoglycémie significative (0.49 g/l) avec investigations endocriniennes ciblées. L'épilepsie est un antécédent chronique sans prise en charge active durant ce séjour. L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non une étiologie.",
"candidates": [
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"diagnostics_associes": [
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"justification": "Glycémie veineuse à jeun 0.97 g/L (normal 3.9-5.5), nadir à 0.49 g/L pendant l'épreuve de jeûne strict avec insuline et peptide C bas, confirmant une hypoglycémie endogène. Motif principal de l'hospitalisation et ayant mobilisé des ressources (épreuve de jeûne 72h, dosages hormonaux).",
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"justification": "Antécédent actif pertinent pour le séjour : suivi neurologique en cours, traitement par Keppra 500mg, crises récentes (février 2023), et l'épreuve de jeûne a été réalisée dans ce contexte de bilan de malaises post-traumatiques. Diagnostic chronique ayant mobilisé des ressources pendant l'hospitalisation.",
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"preuves_cliniques": [],
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{
"texte": "Dénutrition sévère",
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{
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"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Cétonurie positive (4.6) et cétones sériques mesurées à 3.3 mmol/L documentées lors de l'épreuve de jeûne. Complication métabolique ayant nécessité une surveillance clinique spécifique pendant le séjour.",
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"actes_ccam": [],
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"biologie_cle": [
{
"test": "Troponine",
"valeur": "négative",
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"source_excerpt": "...+/+ sans BSA\nBiologie:\nCortisol à 8h : 293 nmol/L (réveil 6h10)\nGlycémie veineuse à jeun : 0.97 g/L\nTroponine négative\nbeta HCG négatifs\nCréatinine 61 umol/L soit DFG 128 ml/min selon CKD-EPI\nCalcémie 2.44 mmo..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "61",
"valeur_num": 61.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...: 293 nmol/L (réveil 6h10)\nGlycémie veineuse à jeun : 0.97 g/L\nTroponine négative\nbeta HCG négatifs\nCréatinine 61 umol/L soit DFG 128 ml/min selon CKD-EPI\nCalcémie 2.44 mmol/L\nHypophysiogramme :\nCortisol à 8h 3..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.49",
"valeur_num": 0.49,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...souple indolore, transit normal\nMV +/+ sans BSA\nBiologie:\nCortisol à 8h : 293 nmol/L (réveil 6h10)\nGlycémie veineuse à jeun : 0.97 g/L\nTroponine négative\nbeta HCG négatifs\nCréatinine 61 umol/L soit DFG 128 m..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "0.62",
"valeur_num": 0.62,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...émie 2.44 mmol/L\nHypophysiogramme :\nCortisol à 8h 379 nmol/L ; ACTH en cours\nProlactine 33.65 ng/ml\nTSH 0.62 mui/L, T4L 16.9 pmol/L ; T3L 6.14 pmol/L\nIGF1 en cours\nEpreuve de jeune strict sur 72h :\nPatie..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.48",
"valeur_num": 0.48,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...36,60 36,70\nPouls 96 121 148 116 91\nPA\n101 107 117 93 119\nSystolique\nPA\n65 61 56 58 69\nDiastolique\nGlycémie\n0,48 0,57 0,62 0,71 0,68 0,74 0,92 1\ncapillaire\nCET CETONEMIE\nCétonurie 4.6\nEchelle\nEN EN EN EN EN..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.7",
"valeur_num": 2.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...36,60 36,70\nPouls 96 121 148 116 91\nPA\n101 107 117 93 119\nSystolique\nPA\n65 61 56 58 69\nDiastolique\nGlycémie\n0,48 0,57 0,62 0,71 0,68 0,74 0,92 1\ncapillaire\nCET CETONEMIE\nCétonurie 4.6\nEchelle\nEN EN EN EN EN..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...émie 2.44 mmol/L\nHypophysiogramme :\nCortisol à 8h 379 nmol/L ; ACTH en cours\nProlactine 33.65 ng/ml\nTSH 0.62 mui/L, T4L 16.9 pmol/L ; T3L 6.14 pmol/L\nIGF1 en cours\nEpreuve de jeune strict sur 72h :\nClini..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypotension orthostatique' (I95.1) — sévérité non_evalue",
"QC: DP I95.1 confiance medium→high — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de symptômes d'hypotension orthostatique documentés, pas de mesures tensionnelles comparatives (couché/debout). La justification est vide. Code non justifié.",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Trois justifications INCOMPLÈTES ou VIDES - dossier de codage non finalisé",
"QC: ⚠️ Conflit potentiel : Hypoglycémie (E16.2) + Hypotension orthostatique (I95.1) peuvent être liées (syncope hypoglycémique ?). L'I95.1 pourrait être une CONSÉQUENCE de l'hypoglycémie, non un diagnostic indépendant",
"QC: ⚠️ Manque de clarté : Aucune mention de symptomatologie clinique (malaise, syncope, convulsion) justifiant ces diagnostics",
"QC: ⚠️ Biologie : Troponine négative et TSH normale - pas de pathologie cardiaque ou thyroïdienne associée",
"QC: ⚠️ Contexte manquant : Raison de l'épreuve de jeûne ? Suspicion diagnostique initiale ? Diagnostic final du séjour ?",
"HAS 2021 — Dénutrition sévère (E43) : IMC 17.0 (seuil adulte : <18.5 modéré, ≤17 sévère)",
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition sévère' (E43) — sévérité severe, marqueurs : severe",
"QC: DAS E43 (Dénutrition sévère) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. IMC 17.0 = normal (18.5-24.9). Pas de poids, taille, ou signes de dénutrition documentés. Codage injustifié.",
"QC: DAS E16.3 (Cétose) à reconsidérer — Aucune preuve dans le dossier fourni. Justification mentionne cétonurie et cétones sériques MAIS ces valeurs n'apparaissent pas dans la biologie listée. Données invoquées absentes du dossier = codage non justifiable.",
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Aucun code n'a de preuve documentée dans le dossier fourni. Les justifications invoquent des données absentes (cétonurie, cétones sériques, 4 glycémies vs 2 présentes).",
"QC: 🔴 Incohérence majeure : Justifications détaillées mais données sources manquantes = risque de codage frauduleux ou dossier incomplet.",
"QC: 🟡 Contexte clinique flou : Pas de diagnostic principal, pas de motif d'admission, pas de traitement mentionné. Épreuve de jeûne en cours ? Suivi endocrinologique ?",
"QC: 🟡 E16.2 + E16.3 : Redondance potentielle si hypoglycémie + cétose confirmées (syndrome de jeûne). Clarifier la séquence causale.",
"QC: 🟡 G40.9 : Antécédents anciens (4-8 ans) sans suivi actuel documenté. Pertinence pour codage DAS actuel à justifier.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander dossier complet avec : résultats biologiques complets, compte-rendu neurologique, diagnostic principal, et contexte de l'épreuve de jeûne avant validation.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E16.3 (Cétose) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[3] E16.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=25)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS G40.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E43 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E16.3 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP I95.1 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [
"CRH 23083269.pdf",
"trackare-16019953-23083269_16019953_23083269.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "05M??3",
"cma_count": 2,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 25,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS G40.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS E43 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS E16.3 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP I95.1 basé sur du conditionnel",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "E43",
"libelle": "Dénutrition sévère",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Albumine",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Albumine exigée par la CPAM pour valider une dénutrition (critère ATIH)"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "17.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC nécessaire pour classifier le degré de dénutrition",
"confirmation_detail": "IMC < 18.5 confirme la dénutrition sévère"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Préalbumine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Renforce la preuve de dénutrition si albumine limite"
}
],
"score": 35,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/2 obligatoires (1 confirmé), 0/1 recommandés"
}
],
"score_global": 35,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"crh",
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
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