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      "Marche difficile avec 2 béquilles depuis [durée] = symptôme moteur chronique compatible avec dysplasie de hanche",
      "Contexte pré-opératoire (consultation cardio, techniques anesthésiques) suggère une intervention chirurgicale programmée",
      "La dysplasie de hanche (Q65.9) explique le handicap moteur et justifie une prise en charge active",
      "Élimination des comorbidités : obésité et dépression sont chroniques sans prise en charge active documentée",
      "Hypotension orthostatique (I95.1) n'est pas mentionnée dans le contexte clinique"
    ],
    "reason": "La marche difficile avec 2 béquilles depuis longtemps et le contexte pré-opératoire orientent vers une dysplasie de hanche comme motif principal de prise en charge. Les comorbidités chroniques (obésité, dépression) ne sont pas activement traitées. Cependant, le dossier est fragmentaire et ne documente pas explicitement le diagnostic ou l'acte chirurgical prévu, d'où une confiance moyenne.",
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      "Marche difficile avec 2 béquilles depuis [durée] = symptôme moteur chronique compatible avec dysplasie de hanche",
      "Contexte pré-opératoire (consultation cardio, techniques anesthésiques) suggère une intervention chirurgicale programmée",
      "La dysplasie de hanche (Q65.9) explique le handicap moteur et justifie une prise en charge active",
      "Élimination des comorbidités : obésité et dépression sont chroniques sans prise en charge active documentée",
      "Hypotension orthostatique (I95.1) n'est pas mentionnée dans le contexte clinique"
    ],
    "reason": "La marche difficile avec 2 béquilles depuis longtemps et le contexte pré-opératoire orientent vers une dysplasie de hanche comme motif principal de prise en charge. Les comorbidités chroniques (obésité, dépression) ne sont pas activement traitées. Cependant, le dossier est fragmentaire et ne documente pas explicitement le diagnostic ou l'acte chirurgical prévu, d'où une confiance moyenne.",
    "candidates": [
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    "candidates": [
      {
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      "source_excerpt": "...100 Kg, Taille : 163 cm,\n. Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 37.6\n. Psychiatrie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108\nle Dr Vaeze Pression artérielle : 132 / 83\n. Autres/1 Dysp..."
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    {
      "texte": "Hypotension orthostatique",
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      "justification": "Symptôme clinique explicitement signalé pouvant se majorer en cas d'hypovolémie. Pertinent car impacte la gestion hémodynamique peropératoire et justifie une surveillance spécifique.",
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      "texte": "Dysplasie de hanche",
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        "reason": "Code générique Q65.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie Q65 est présent.",
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        ]
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      "justification": "Antécédent anatomique pertinent pour le séjour car associé à la marche difficile avec béquilles depuis 3 mois, impactant la mobilité et la réhabilitation postopératoire.",
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      "source_excerpt": "...sion/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108\nle Dr Vaeze Pression artérielle : 132 / 83\n. Autres/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A priori sans\nInterrogatoire / Autorisation / problème\nLatéralité : Etat génér..."
    },
    {
      "texte": "Dysplasie de hanche congénitale",
      "cim10_suggestion": "Q65.8",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "Q65.8",
      "justification": "Diagnostic congénital explicitement mentionné comme indication chirurgicale. La dysplasie de hanche a mobilisé des ressources supplémentaires (technique chirurgicale spécifique, matériel adapté) et justifie l'intervention réalisée.",
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      "source_excerpt": "...TE SUR HANCHE DYSPLASIQUE.\nHistoire de la maladie :\nPatiente âgée de 52 ans.\nPatiente victime d’une dysplasie de hanche congénitale associée à une dysraphie antérieure et un épispadias et à une\nextrophie vésicale.\nEn ce qui concern..."
    },
    {
      "texte": "Dysraphie antérieure",
      "cim10_suggestion": "Q06.8",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "Q06.8",
      "justification": "Malformation congénitale associée explicitement mentionnée dans le contexte clinique du patient, faisant partie de son tableau clinique global.",
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      "source_excerpt": "...ie :\nPatiente âgée de 52 ans.\nPatiente victime d’une dysplasie de hanche congénitale associée à une dysraphie antérieure et un épispadias et à une\nextrophie vésicale.\nEn ce qui concerne la hanche, il s’agit d’une dysplas..."
    },
    {
      "texte": "Épispadias",
      "cim10_suggestion": "Q64.0",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "Q64.0",
      "justification": "Malformation congénitale urogénitale explicitement mentionnée dans le contexte clinique du patient.",
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      "source": "llm_das",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...s.\nPatiente victime d’une dysplasie de hanche congénitale associée à une dysraphie antérieure et un épispadias et à une\nextrophie vésicale.\nEn ce qui concerne la hanche, il s’agit d’une dysplasie tout à fait ha..."
    },
    {
      "texte": "Extrophie vésicale",
      "cim10_suggestion": "Q64.1",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "Q64.1",
      "justification": "Malformation congénitale urogénitale majeure explicitement mentionnée dans le contexte clinique du patient.",
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      "source": "llm_das",
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      "source_excerpt": "...d’une dysplasie de hanche congénitale associée à une dysraphie antérieure et un épispadias et à une\nextrophie vésicale.\nEn ce qui concerne la hanche, il s’agit d’une dysplasie tout à fait habituelle, j’ai plus l’opérer..."
    },
    {
      "texte": "Anémie",
      "cim10_suggestion": "D64.9",
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      "cim10_final": "D64.9",
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      "source": "nuke3",
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      "source_excerpt": "...le.\nElle bénéficiera d’une rééducation libérale, avec un traitement martial pour compenser un peu l’anémie postopératoire.\nElle bénéficiera d’une rééducation libérale, avec un traitement martial pour compen..."
    },
    {
      "texte": "Infection (site non précisé)",
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      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "R50.9",
      "justification": "Le texte mentionne explicitement 'Complications : Infection' dans le contexte clinique. Les signes vitaux montrent une température élevée (37,7°C le 28/04) et une tachycardie persistante (pouls 94-114), compatibles avec une infection. Cette complication a mobilisé des ressources (surveillance, traitement) pendant le séjour en chirurgie orthopédique.",
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      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
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      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [
    {
      "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 Epispadia et ect..."
    },
    {
      "texte": "(8 interventions au total) . Capacité d'effort/ Non évaluable/ patient",
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      "source_excerpt": ".... Autres/1 Epispadia et ectropie vésicale . Etat général/Altéré . Brochure d'information remise au\n(8 interventions au total) . Capacité d'effort/ Non évaluable/ patient\nATCD cardio-vasculaires : Marche difficile avec 2 béquilles depuis . Rapport bénéfice/risque expliq..."
    },
    {
      "texte": "ATCD cardio-vasculaires : Marche difficile avec 2 béquilles depuis . Rapport bénéfice/risque expliqué",
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      "source_excerpt": "...hure d'information remise au\n(8 interventions au total) . Capacité d'effort/ Non évaluable/ patient\nATCD cardio-vasculaires : Marche difficile avec 2 béquilles depuis . Rapport bénéfice/risque expliqué\n. Consultation cardio Dr Groulier GCS 3 mois . Risque dentaire expliqué\n4-23 . Pas de virose récent..."
    },
    {
      "texte": ". Consultation cardio Dr [MEDECIN_3] 3 mois . Risque dentaire expliqué"
    },
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      "source_excerpt": "...ulier GCS 3 mois . Risque dentaire expliqué\n4-23 . Pas de virose récente . Techniques Anesthésiques\ncs pre op . Pas de symptome cardio-vasculaire, Technique d'anesthésie envisagée :\npas de cardiopathie évolutive décelé auscultation normale Anesthésie : AG avec IOT\nsignale hypota o..."
    },
    {
      "texte": "pas de cardiopathie évolutive décelé auscultation normale Anesthésie : AG avec IOT",
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      "source_excerpt": "...ues Anesthésiques\ncs pre op . Pas de symptome cardio-vasculaire, Technique d'anesthésie envisagée :\npas de cardiopathie évolutive décelé auscultation normale Anesthésie : AG avec IOT\nsignale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse norm..."
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    {
      "texte": "signale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :",
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      "source_excerpt": "...ésie envisagée :\npas de cardiopathie évolutive décelé auscultation normale Anesthésie : AG avec IOT\nsignale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse normale\nATCD pulmonaires : RAS Examen général :\nATCD médicaux : F..."
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      "source_excerpt": "...ation normale Anesthésie : AG avec IOT\nsignale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse normale\nATCD pulmonaires : RAS Examen général :\nATCD médicaux : Femme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. E..."
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      "source_excerpt": "...nale hypota orthostatique pouvant se Hémostase clinique :\nmajorer si hypovolémie . Anamnèse normale\nATCD pulmonaires : RAS Examen général :\nATCD médicaux : Femme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2..."
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      "texte": ". Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 37.6",
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      "source_excerpt": "...ale\nATCD pulmonaires : RAS Examen général :\nATCD médicaux : Femme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 37.6\n. Psychiatrie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108\nle Dr Vaeze Pression artérielle :..."
    },
    {
      "texte": ". Psychiatrie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108",
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      "source_excerpt": "...emme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm,\n. Endocrino-métabolique/Obésité B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 37.6\n. Psychiatrie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108\nle Dr Vaeze Pression artérielle : 132 / 83\n. Autres/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A pr..."
    },
    {
      "texte": "le Dr [MEDECIN_4] artérielle : 132 / 83"
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    {
      "texte": ". Autres/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A priori sans",
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      "source_excerpt": "...trie/Dépression/PMD suivie par Fréquence cardiaque : 108\nle Dr Vaeze Pression artérielle : 132 / 83\n. Autres/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A priori sans\nInterrogatoire / Autorisation / problème\nLatéralité : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié..."
    },
    {
      "texte": "Interrogatoire / Autorisation / problème",
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      "source_excerpt": "...ze Pression artérielle : 132 / 83\n. Autres/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A priori sans\nInterrogatoire / Autorisation / problème\nLatéralité : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Pr..."
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    {
      "texte": "Latéralité : Etat général : 3 vaccins Covid",
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      "source_excerpt": "...s/1 Dysplasie de hanche . Abord(s) veineux : A priori sans\nInterrogatoire / Autorisation / problème\nLatéralité : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Prothèse :\n. Accompagné par/Personne de Etat d..."
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    {
      "texte": ". Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Prothèse :",
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      "source_excerpt": "...A priori sans\nInterrogatoire / Autorisation / problème\nLatéralité : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Prothèse :\n. Accompagné par/Personne de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte..."
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    {
      "texte": ". Accompagné par/Personne de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
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      "source_excerpt": "...té : Etat général : 3 vaccins Covid\n. Côté vérifié avec le patient/Droit Etat dentaire / Prothèse :\n. Accompagné par/Personne de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement é..."
    },
    {
      "texte": "confiance sa soeur",
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    {
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      "source_excerpt": "...e / Prothèse :\n. Accompagné par/Personne de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré..."
    },
    {
      "texte": "participe à la décision",
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      "source_excerpt": "...de Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampa..."
    },
    {
      "texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
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      "source_excerpt": "...aucune prothèse\nconfiance sa soeur\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation opératoire : mai..."
    }
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  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
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      "source_excerpt": "...12,3 %\nhématies\nLeucocytes 9,62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178..."
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      "source_excerpt": "...12,3 %\nhématies\nLeucocytes 9,62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178..."
    },
    {
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    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 22,9 % 26,2 %\nIndice de distribution des\n12,5 % 12,3 %\nhématies\nLeucocytes 9,62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/..."
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  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
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      "source_excerpt": "...Normal\nCOUCHAGE : AIDE - 2xJ [14h 22h] 25/04/2023 Laétitia\nSigné\nPARTIELLE Normal 23:47 HOSTAINS\nDESINFECTION\n1 Mois (30j) - Matin 26/04/2023 Manon\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:00 FORDIN\nPATIENT\nLIT : RE..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 4 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — La marche difficile avec 2 béquilles depuis longtemps et le contexte pré-opératoire orientent vers une dysplasie de hanche comme motif principal de prise en charge. Les comorbidités chroniques (obésité, dépression) ne sont pas activement traitées. Cependant, le dossier est fragmentaire et ne documente pas explicitement le diagnostic ou l'acte chirurgical prévu, d'où une confiance moyenne.",
    "CMA niveau 2 : 'Hypotension orthostatique' (I95.1) — sévérité non_evalue",
    "QC: DP E66.9 confiance medium→high — IMC 37.6 documenté explicitement = obésité confirmée. Code approprié et justifié par donnée objective.",
    "QC: DAS I95.1 (Hypotension orthostatique) à reconsidérer — CRITIQUE : Aucune preuve clinique dans le dossier. La justification dit 'symptôme clinique explicitement signalé' mais le dossier ne mentionne PAS d'hypotension orthostatique. C'est une HYPOTHÈSE de risque peropératoire, non un diagnostic établi. Codage non justifié = risque de fraude PMSI.",
    "QC: ⚠️ ALERTE FRAUDE PMSI : 3 codes sur 4 manquent de preuves cliniques concrètes dans le dossier",
    "QC: ⚠️ Code I95.1 : Codage d'une hypothèse thérapeutique, non d'un diagnostic établi → À SUPPRIMER",
    "QC: ⚠️ Code F32.9 : Diagnostic psychiatrique insuffisamment spécifié (traitement suggère trouble bipolaire/psychotique) → À CLARIFIER",
    "QC: ⚠️ Code Q65.9 : Diagnostic non confirmé, basé sur symptôme non spécifique → À JUSTIFIER ou SUPPRIMER",
    "QC: ⚠️ Dossier incomplet : Absence de preuves documentées (imagerie, rapports spécialisés, examens cliniques détaillés)",
    "QC: ⚠️ Risque de surcodage : Justifications rétrospectives sans support clinique explicite",
    "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Dysraphie antérieure' (Q06.8) — sévérité non_evalue",
    "QC: 🔴 CRITIQUE : Aucune preuve clinique documentée pour AUCUN code. Les justifications sont génériques sans référence au dossier réel.",
    "QC: 🔴 CRITIQUE : Conflit diagnostique majeur entre Q64.0 (épispadias) et Q64.1 (extrophie vésicale). Ces deux malformations graves coexistent exceptionnellement. Clarifier le diagnostic exact.",
    "QC: 🟠 GRAVE : D64.9 (anémie) codée sans justification clinique - risque de surcodage.",
    "QC: 🟠 GRAVE : Tous les codes Q (malformations congénitales) manquent de preuves documentées (examens, imagerie, compte-rendu opératoire).",
    "QC: 🟡 MOYEN : Codes Q65.8 et Q06.8 manquent de spécificité - utiliser codes plus précis si données disponibles.",
    "QC: 🟡 MOYEN : Absence de codes relatifs à la prise en charge chirurgicale (actes) - vérifier cohérence avec les interventions réalisées.",
    "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander au clinicien les preuves documentées (CR opératoire, imagerie, examen clinique) avant validation définitive.",
    "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié",
    "QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : Codage de l'infection insuffisamment documenté. R50.9 ne justifie pas une 'complication infectieuse' sans preuve étiologique.",
    "QC: ⚠️ Anémie : bilan étiologique incomplet. Manquent ferritine, B12, folates pour affiner le diagnostic au-delà de D64.9.",
    "QC: ⚠️ Incohérence : deux valeurs d'hémoglobine différentes (8.3 vs 9.2) sans explication temporelle. Clarifier si mesures successives ou erreur de saisie.",
    "QC: ⚠️ Leucocytes 9.62 (légèrement élevés) et plaquettes 178 (basses-normales) : cohérents avec anémie mais absence d'interprétation clinique.",
    "QC: ✓ Obésité : codage approprié et bien justifié.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 36.731)) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostics_associes[2] Q65.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=10)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP E66.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I95.1 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS R50.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP E66.9 en high sans preuve"
  ],
  "source_files": [
    "CONSULTATION ANESTHESISTE 23050890.pdf",
    "CRH 23050890.pdf",
    "CRO 23050890.pdf",
    "trackare-09009875-23050890_09009875_23050890.pdf"
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  "ghm_estimation": {
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    "type_ghm": "M",
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        "message": "DP E66.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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        "message": "DAS I95.1 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[8]",
        "message": "DAS R50.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-12",
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            "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
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          {
            "categorie": "clinique",
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            "statut": "present",
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        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      },
      {
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        "libelle": "Anémie",
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          {
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            "element": "Hémoglobine",
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            "valeur": "8.3",
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            "impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
            "confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Ferritine",
            "statut": "absent",
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            "impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "VGM",
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            "valeur": "87.1",
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            "impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
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        ],
        "score": 85,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
      }
    ],
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