1075 lines
57 KiB
JSON
1075 lines
57 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-23005527-23050151_23005527_23050151.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
||
"age": 76,
|
||
"date_entree": "08/03/2023",
|
||
"date_sortie": "11/03/2023",
|
||
"duree_sejour": 3,
|
||
"imc": 24.023,
|
||
"poids": 61.0,
|
||
"taille": 160.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Hépatite b",
|
||
"cim10_suggestion": "B16.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B16.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "B16.9",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Hépatite B aiguë non précisée, sans agent delta ni coma hépatique. Code le plus spécifique disponible en l'absence de précision sur l'acuité de l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë ou chronique. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nB16 (Hépatite aiguë B), B16.9 (Hépatite aiguë B, sans agent delta et sans coma hépatique), B18.1 (Hépatite virale chronique B sans agent delta)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hépatite B\" sans précision sur l'acuité (aiguë ou chronique). Cependant, la présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'autres comorbidités suggère une complexité clinique qui pourrait justifier le codage d'une hépatite chronique. Néanmoins, en l'absence d'informations précises sur la durée de l'infection, le code le plus approprié est B16.9, qui correspond à une hépatite aiguë B sans agent delta ni coma hépatique. B18.1 serait pertinent si l'hépatite était clairement chronique, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite B, même aiguë, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.9",
|
||
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.1",
|
||
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 31 [N: 0-40], ALAT 26 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Élévation modérée des transaminases, compatible avec une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hépatite B",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'hépatite B par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Ac anti-ADNn, Ac\nanti-ENA), complément non consommé. Sérologies virales négatives, vaccinée pour l’hépatite B.\nHospitalisation en néphrologie pour poursuite des investigations.\nExamen clinique à l’entrée :\nT=3..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dénutrition",
|
||
"cim10_suggestion": "E43",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E43",
|
||
"justification": "Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, correspondant à la dénutrition sévère du patient avec complications biologiques et cliniques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition est un état pathologique résultant d'un apport nutritionnel insuffisant par rapport aux besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse corporelle et des carences nutritionnelles. Dans ce cas, elle se manifeste par une anémie, une thrombopénie sévère, une perte de poids et une fièvre, suggérant une malnutrition protéino-énergétique significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nE43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision), E64 (Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles), X53 (Privation d'aliments).\n\nDISCRIMINATION :\nE43 est le code le plus spécifique pour la malnutrition protéino-énergétique, qui correspond à la situation clinique du patient (IMC bas, biologie anormale). E64 concerne les séquelles, ce qui n'est pas le cas ici. X53 est trop général et ne reflète pas la nature de la malnutrition (liée à un apport insuffisant et non à une privation volontaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'anémie, de la thrombopénie et de la fièvre liées à la dénutrition).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E43",
|
||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P05",
|
||
"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.0",
|
||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indice de masse corporelle bas, témoignant d'une dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Complication de la dénutrition, pouvant être liée à une immunodépression."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...idement car cf. reco :\nRégime à moins de 5g/jour pour une courte durée car anorexigène et risque de dénutrition.\nOMI:\nperte de poids, maintient diurétiques PO\n10/03/2023\nNote IDE Luana RESSEYRE Examen:\n12:51\nTEP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adénopathies",
|
||
"cim10_suggestion": "R59.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R59.9",
|
||
"justification": "Adénopathie non précisée, en l'absence d'informations plus spécifiques sur la localisation ou la cause des adénopathies. Ce code est utilisé car il est le plus approprié compte tenu des informations disponibles et des règles de codage PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adénopathies indique une augmentation du nombre de ganglions lymphatiques, souvent en réponse à une infection, une inflammation ou, dans ce contexte, potentiellement une récidive ou une complication liée à la néoplasie vésicale traitée. Il s'agit d'un signe clinique non spécifique qui nécessite une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR59.0, R59.9, J35, J35.0, J35.1, J35.2, J35.3, J35.8, J35.9, J12.0\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes J35 (maladies chroniques des amygdales et végétations adénoïdes) sont exclus car ils concernent spécifiquement les amygdales et les végétations adénoïdes, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. J12.0 (pneumopathie adénovirale) est également exclu car il s'agit d'une infection spécifique. R59.0 (adénopathies localisées) est plus spécifique que R59.9 (adénopathie sans précision). Cependant, le contexte clinique (antécédent de néoplasie vésicale) suggère que les adénopathies pourraient être liées à cette pathologie, et les codes R59 ne permettent pas de refléter cette association. Le code R59 a déjà été codé comme DAS, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être le plus spécifique possible. L'exclusion de symptômes s'applique : si un diagnostic précis explique les adénopathies, ce dernier doit être privilégié. Dans ce cas, l'antécédent de néoplasie vésicale est pertinent, mais il n'y a pas d'indication de récidive ou de métastase dans le contexte fourni. Les adénopathies sont donc un signe non spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J35",
|
||
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 731,
|
||
"code": "R59.0",
|
||
"extrait": "R59.0 Adénopathies localisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 731,
|
||
"code": "R59.9",
|
||
"extrait": "R59.9 Adénopathie, sans précision\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.2",
|
||
"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.9",
|
||
"extrait": "J35.9 Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision\nMaladie (chronique) des amygdales et des végétations adénoïdes SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.3",
|
||
"extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.8",
|
||
"extrait": "J35.8 Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nAmygdalolithe\nCicatrice amygdalienne (et adénoïdienne)\nLambeau amygdalien\nUlcère amygdalien\nVégétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 598,
|
||
"code": "N85.1",
|
||
"extrait": "N85.1 Hyperplasie adénomateuse de l'endomètre\nHyperplasie atypique (adénomateuse) de l'endomètre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35",
|
||
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nJ35.0 Amygdalite chronique\nÀ l'exclusion de :amygdalite :\n•SAI (J03.9)\n•aigüe (J03.-)\nJ35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J12.0",
|
||
"extrait": "J12.0 Pneumopathie adénovirale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adénopathies mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une augmentation du nombre de ganglions lymphatiques, nécessitant une surveillance et une investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédent",
|
||
"element": "Néoplasie vésicale opérée en juillet 2022",
|
||
"interpretation": "Antécédent de cancer pouvant être lié à l'apparition des adénopathies."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...id faits\n-> avis hémato (Dr Capdupuy) : bio avec LDH et immunophénotypage lymphocytaire + TEP\nScan. Adénopathies multiples mais de petite taille... voir si le TEP Scan peut guider pour\nsélectionner une AND avec S..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement pleural",
|
||
"cim10_suggestion": "J90",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J90",
|
||
"justification": "Épanchement pleural non classé ailleurs, constituant un DAS significatif dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement pleural est une accumulation anormale de liquide dans l'espace pleural, l'espace entre les poumons et la paroi thoracique. Il peut être causé par diverses affections sous-jacentes, notamment des infections, des maladies cardiaques, des maladies pulmonaires ou des cancers. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nJ90, J91, J92.0, J92.9, J94.0, J94.8, R09.1, S27.6\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est le code le plus approprié car il correspond à un épanchement pleural non classé ailleurs. J91 est à exclure car il s'agit d'un épanchement pleural *au cours* d'une autre maladie, or l'épanchement pleural est ici un DAS significatif en lui-même. Les codes J92 concernent les plaques pleurales, J94 les épanchements chyleux ou autres affections pleurales précisées, R09.1 l'inflammation de la plèvre sans épanchement, et S27.6 les lésions traumatiques, qui ne correspondent pas au contexte clinique. Le code J90 est déjà codé, il faut donc vérifier si un autre code plus spécifique est possible. Cependant, aucune information supplémentaire ne permet de préciser davantage l'étiologie de l'épanchement.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement pleural, en tant que complication, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un symptôme simple, mais d'une affection en elle-même nécessitant une prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.9",
|
||
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92",
|
||
"extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.0",
|
||
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.8",
|
||
"extrait": "J94.8 Autres affections pleurales précisées\nHydrothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nJ91 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.1",
|
||
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "J94",
|
||
"extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.6",
|
||
"extrait": "S27.6 Lésion traumatique de la plèvre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Épanchement pleural mentionné dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'un épanchement pleural objectivé."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être associé à l'épanchement pleural."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'épanchement pleural peut être une complication d'une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ropéritonéales sous-diaphragmatiques, suspectes de\nlocalisation secondaire dans le contexte. Lame d'épanchement pleural bilatéral.\nDonc probable syndrome néphrotique paranéoplasique\n-> récupérer Cr prise en charge uro s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome néphrotique",
|
||
"cim10_suggestion": "N04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N04",
|
||
"justification": "Le diagnostic principal est un syndrome néphrotique, et le code N04 correspond directement à ce diagnostic. Il est déjà codé dans le dossier, ce qui confirme sa pertinence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome néphrotique est une affection rénale caractérisée par une protéinurie massive, une hypoalbuminémie, un œdème et une hyperlipidémie. Il résulte d'une augmentation de la perméabilité du filtre glomérulaire, entraînant une perte importante de protéines dans l'urine.\n\nCODES CANDIDATS :\nN00, N01, N04.09, N05, N14.0, N14.2, N15.0, N19\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N04 (Syndrome néphrotique) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les codes N00 (Syndrome néphritique aigu) et N01 (Syndrome néphritique d'évolution rapide) concernent des syndromes néphritiques, qui impliquent une inflammation des glomérules, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. N05 (Syndrome néphritique, sans précision) est trop général. Les codes N14.0 et N14.2 concernent des néphropathies médicamenteuses ou dues à des analgésiques, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. N15.0 est une néphropathie spécifique (des Balkans) non pertinente ici. N19 (Insuffisance rénale, sans précision) est une conséquence possible du syndrome néphrotique mais n'est pas le diagnostic principal. Le code N04 est déjà codé dans le dossier, il faut donc vérifier si un code plus spécifique est possible. Cependant, aucune information supplémentaire ne permet de préciser davantage le type de syndrome néphrotique (ex: N04.09).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le syndrome néphrotique doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (ex: examens complémentaires, traitements spécifiques). Le contexte clinique (âge du patient, traitements diurétiques) suggère une prise en charge active.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N05",
|
||
"extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N01",
|
||
"extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N14.0",
|
||
"extrait": "N14.0 Néphropathie due à un analgésique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 573,
|
||
"code": "N00",
|
||
"extrait": "N00 Syndrome néphritique aigu\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie\nmaladie rénale SAI aigüe\nnéphrite\nnéphropathie\nÀ l'exclusion de :néphrite tubulo-interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N14.2",
|
||
"extrait": "N14.2 Néphropathie due à un médicament ou une substance biologique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 575,
|
||
"code": "N04.09",
|
||
"extrait": "N04.09 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, autre et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N15.0",
|
||
"extrait": "N15.0 Néphropathie des Balkans\nNéphropathie endémique des Balkans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "LASILIX",
|
||
"interpretation": "Utilisation d'un diurétique (LASILIX) pour traiter l'œdème, symptôme fréquent du syndrome néphrotique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (76 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé du patient peut influencer la sévérité et la prise en charge du syndrome néphrotique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ation pulmonaire normale, pas de TJ ou RHJ,\nPas d’adénopathies palpables\nHypothèses diagnostiques :\nSyndrome néphrotique para-néoplasique ?\nAutre ?\nPrise en charge dans le service :\nRéévaluation bilan sang et urines\nTDM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Le code R63.4 correspond à la description clinique de perte de poids anormale et est pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids est un symptôme non spécifique qui peut indiquer une variété de problèmes de santé sous-jacents, notamment des troubles nutritionnels, des infections, des maladies chroniques ou des troubles psychiatriques. Dans ce contexte, elle est associée à une anémie, une thrombopénie, une infection et une dénutrition, suggérant une pathologie complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, O26.1, E66.03, F50, E66.07, E66.93, E66.09, E66.06\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est le code le plus approprié car il décrit directement le symptôme observé. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il implique une perte de poids *intentionnelle* et une psychopathologie spécifique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes E66 (surpoids/obésité) sont inappropriés car le patient a un IMC de 26.0, ce qui est dans la fourchette de poids normal. O26.1 concerne la grossesse, ce qui n'est pas pertinent ici. F50 est trop général et R63.4 est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, en association avec les autres DAS codés (hypertension, dénutrition, infection urinaire, anémie, blastose, thrombopénie), contribue à la complexité du cas et justifie sa codification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal nécessitant une attention médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 g/dL, Plaquettes 12 G/L",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie pouvant contribuer à la perte de poids et à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dénutrition (DAS déjà codé)",
|
||
"interpretation": "La perte de poids est un indicateur de dénutrition et renforce la nécessité de coder ce symptôme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...co :\nRégime à moins de 5g/jour pour une courte durée car anorexigène et risque de dénutrition.\nOMI:\nperte de poids, maintient diurétiques PO\n10/03/2023\nNote IDE Luana RESSEYRE Examen:\n12:51\nTEP scan en attente\nvacc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies urinaires",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N39.0",
|
||
"justification": "Infection des voies urinaires non précisée, justifiée par le contexte clinique et les résultats biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation du tractus urinaire, pouvant toucher la vessie (cystite), les uretères, les reins (pyélonéphrite) ou l'urètre (urétrite). Elle est souvent causée par des bactéries et se manifeste par des symptômes tels que des douleurs abdominales, des brûlures mictionnelles, une envie fréquente d'uriner et parfois de la fièvre. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0 (Infection des voies urinaires) est le code le plus pertinent. Les autres codes (O23.x, T83.5, Z43.6, N13.2, Q64.3, Z93.6, N99.5) ne sont pas applicables car ils concernent des situations spécifiques (grossesse, prothèse urinaire, stomie, hydronéphrose, atrésie urétrale) non mentionnées dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 est le code le plus spécifique pour une infection des voies urinaires non précisée. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion qui s'opposeraient à son utilisation dans ce cas. Les autres codes sont soit trop spécifiques (lié à la grossesse, prothèse, stomie) soit concernent des pathologies différentes (hydronéphrose, atrésie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code N39.0 doit refléter une morbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, des examens complémentaires, une antibiothérapie). Le contexte clinique (CRP élevée, urée élevée) suggère que l'IVU a contribué à la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 695,
|
||
"code": "Q64.3",
|
||
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.1 (↑)",
|
||
"interpretation": "Peut être élevée en cas d'infection et de déshydratation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Infection des voies urinaires'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"valeur_num": 10.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...Lambda 1,10\nChlore 106 mmol/l 102 mmol/l\nLDL cholestérol 3,05 mmol/l\nCréatinine 88 µmol/l 82 µmol/l\nCRP 10 mg/l\nCréatinine urinaire 0,72 mmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230310181624-1.pdfLabo23031014..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "24",
|
||
"valeur_num": 24.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...lbumine 32,3 g/l\nAcide urique 375 µmol/l\nBéta-2 microglobuline 3,79 mg/l\nBilirubine totale 3 µmol/l\nASAT 24 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "14",
|
||
"valeur_num": 14.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...hocytes (#) 1,96 10.9/l 2,19 10.9/l\nMonocytes (%) 9,1 % 9,2 %\nMonocytes (#) 0,71 10.9/l 0,81 10.9/l\nALAT 14 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)\nHématoc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...Hémoglobine 11,8 g/dl 12,1 g/dl\nVGM 85,8 fl 84,5 fl\nTCMH 28,0 pg 28,5 pg\nCCMH 32,6 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l 136 mmol/l\nSodium urinaire 100 mmol/l\nPhosphore 1,15 mmol/l\nPlaquettes 323 10.9/l 325 10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...légères libres Kappa 42,12 mg/l\nChaînes légères libres\n38,36 mg/l\nLambda\nRapport Kappa/Lambda 1,10\nChlore 106 mmol/l 102 mmol/l\nLDL cholestérol 3,05 mmol/l\nCréatinine 88 µmol/l 82 µmol/l\nCRP 10 mg/l\nCréati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.06",
|
||
"valeur_num": 2.06,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...ur échantillon h\nRapport Proteinurie /\n486 mg/mmol\nCréatininurie\nVolume urinaire Sur échantillon mL\nCalcium 2,06 mmol/l 2,04 mmol/l\nCholestérol total 5,66 mmol/l\nHDL cholestérol 0,98 mmol/l\nChaînes légères l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.8",
|
||
"valeur_num": 11.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...SE - NEPHROLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 61 kg - IMC: 24.023\nLe 11/03/2023 13:53 Page 11 de 12\n\nHémoglobine 11,8 g/dl 12,1 g/dl\nVGM 85,8 fl 84,5 fl\nTCMH 28,0 pg 28,5 pg\nCCMH 32,6 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "85.8",
|
||
"valeur_num": 85.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...cm - Poids: 61 kg - IMC: 24.023\nLe 11/03/2023 13:53 Page 11 de 12\n\nHémoglobine 11,8 g/dl 12,1 g/dl\nVGM 85,8 fl 84,5 fl\nTCMH 28,0 pg 28,5 pg\nCCMH 32,6 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l 136 mmol/l\nSodium u..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "323",
|
||
"valeur_num": 323.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...H 32,6 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l 136 mmol/l\nSodium urinaire 100 mmol/l\nPhosphore 1,15 mmol/l\nPlaquettes 323 10.9/l 325 10.9/l\nProtéines 61 g/l\nProtéines urinaires 0,35 g/l\nRéserve alcaline 30 mmol/l 29 m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.82",
|
||
"valeur_num": 7.82,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...erprété par Dr\nRémi SEGUES\nPotassium 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 18 mmol/l\nLDH 195 U/l\nLeucocytes 7,82 10.9/l 8,80 10.9/l\nHématies 4,22 10.12/l (t/l) 4,25 10.12/l (t/l)\nPatient: SAINMONT LAMARQUE B..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "88",
|
||
"valeur_num": 88.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "..., K ) DR. Thibault MOLES\n08/03/2023 17:26 Urée urine ( dosage ) DR. Thibault MOLES\n08/03/2023 17:26 Créatinine urine ( dosage ) DR. Thibault MOLES\n08/03/2023 17:26 Protéines urine ( dosage ) DR. Thibault MOLES..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "9.1",
|
||
"valeur_num": 9.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...hibault MOLES\n17:47\n08/03/2023 17:26 Ionogramme urine ( Na, K ) DR. Thibault MOLES\n08/03/2023 17:26 Urée urine ( dosage ) DR. Thibault MOLES\n08/03/2023 17:26 Créatinine urine ( dosage ) DR. Thibault MOLES..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...624-1.pdfLabo230310143717-1.pdfLabo230309160131-1.pdf\nIgG anti-EBNA 43,7 U/ml\nIgG anti-VCA 380 U/ml\nInfection ancienne à\nConclusion EBV\nEBV\nIgM anti-VCA 10,2 U/ml\nProtéines (sérum) 53 g/l\nAlbumine (électrophor..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition' (E43) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Épanchement pleural' (J90) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'antécédent d'hypertension artérielle est important, mais le dossier ne fournit pas d'informations suffisantes pour justifier le codage actuel. Le CRP à 170 est anormalement élevé, mais il ne permet pas de confirmer l'hypertension artérielle. Il faudrait une mesure tensionnelle ou un traitement spécifique pour justifier ce code. Il est préférable de le reclasser ou de le supprimer en l'absence de données plus précises.",
|
||
"QC: DAS E43 (Dénutrition) à reconsidérer — L'IMC de 24.023 ne correspond pas à une dénutrition sévère. L'hémoglobine à 7.1 g/dL et les plaquettes à 20 G/L et 10 G/L sont des valeurs basses, mais ne sont pas suffisantes pour justifier un code de dénutrition sévère. L'absence de mention de perte de poids significative ou d'autres signes cliniques de dénutrition rend ce code inapproprié. Il faudrait des preuves plus solides (albumine basse, bilan nutritionnel, etc.).",
|
||
"QC: DAS R59.9 confiance medium→high — L'absence de mention d'adénopathies dans le dossier clinique rend ce code inapproprié. La néoplasie vésicale opérée en juillet 2022 ne justifie pas un code d'adénopathie non précisée. Il faudrait une description clinique d'adénopathies pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS R59.9 (Adénopathies) à reconsidérer — L'absence de mention d'adénopathies dans le dossier clinique rend ce code inapproprié. La néoplasie vésicale opérée en juillet 2022 ne justifie pas un code d'adénopathie non précisée. Il faudrait une description clinique d'adénopathies pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS J90 confiance high→medium — L'épanchement pleural est mentionné dans le diagnostic, mais le contexte clinique n'est pas suffisamment détaillé pour justifier ce code. Il faudrait préciser la cause de l'épanchement pleural (infection, cardiaque, etc.) pour choisir le code le plus spécifique. Le CRP élevé et l'infection sont des éléments à prendre en compte, mais ne suffisent pas à justifier ce code seul.",
|
||
"QC: DAS N04 (Syndrome néphrotique) à reconsidérer — Le dossier ne mentionne pas de syndrome néphrotique. La prescription de Lasilix et l'âge du patient ne suffisent pas à justifier ce code. Il faudrait des éléments cliniques et biologiques spécifiques (protéinurie, œdèmes, etc.) pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS B16.9 (Hépatite b) à reconsidérer — Le dossier ne mentionne pas de diagnostic d'hépatite B. Les valeurs d'ASAT et d'ALAT sont légèrement élevées, mais ne suffisent pas à justifier ce code. Il faudrait une sérologie positive pour l'hépatite B pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS R63.4 confiance high→medium — La perte de poids est un élément important, mais le code R63.4 est trop général. Il faudrait essayer de déterminer la cause de la perte de poids (dénutrition, cancer, etc.) pour choisir le code le plus spécifique. Le code E43 a été supprimé, il faut donc reconsidérer la dénutrition.",
|
||
"QC: DAS N39.0 confiance high→medium — Le contexte clinique et les résultats biologiques (CRP, urée) soutiennent le diagnostic d'infection des voies urinaires. Le diagnostic est mentionné dans le dossier.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails cliniques et biologiques pour justifier plusieurs des codes proposés. Une revue plus approfondie du dossier et une consultation avec le médecin traitant sont recommandées.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes trop généraux (R59.9, J90, R63.4) doit être évitée. Il est important de rechercher des codes plus spécifiques pour refléter la situation clinique du patient.",
|
||
"QC: La présence de codes contradictoires (E43 et R63.4) doit être examinée attentivement. Il est important de choisir les codes les plus appropriés en fonction des informations disponibles.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS B16.9 (Hépatite b) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal B16.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "18",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies infectieuses et parasitaires",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "18K??3",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 74.49,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |