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t2a_v2/output/structured/204_23142660/204_23142660_fusionne_cim10.json
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{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 66,
"date_entree": "07/08/2023",
"date_sortie": "11/08/2023",
"duree_sejour": 4,
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"poids": 90.0,
"taille": 174.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Rétention urinaire postopératoire",
"cim10_suggestion": "R33.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R33.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "R33.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (1, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Code spécifique pour la rétention urinaire postopératoire, déjà codé dans le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rétention urinaire postopératoire est l'incapacité à vider complètement la vessie après une intervention chirurgicale. Elle peut être due à un œdème, une inflammation, un spasme vésical ou une obstruction mécanique. Elle nécessite souvent la pose d'une sonde urinaire pour drainer la vessie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR33.0, Q64.3, D30.4, Z43.6, Z46.6, Z93.6, R30, R39.0, S37, N32.4, N35.0\n\nDISCRIMINATION :\nR33.0 est le code le plus spécifique pour la rétention urinaire postopératoire. Les autres codes concernent des pathologies plus larges (atrésie urétrale, douleur à la miction, rupture de la vessie) ou des procédures (pose de sonde, surveillance de stomie) et ne reflètent pas le diagnostic principal. Le contexte clinique indique que R33.0 a déjà été codé, ce qui suggère qu'il s'agit du code pertinent. Il est important de ne pas ajouter un code redondant.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La rétention urinaire postopératoire nécessite souvent une surveillance accrue, une pose ou un changement de sonde, et potentiellement des investigations complémentaires, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 695,
"code": "Q64.3",
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
},
{
"document": "cim10",
"page": 200,
"code": "D30.4",
"extrait": "D30.4 Urètre\nÀ l'exclusion de :orifice urétral de la vessie (D30.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.6",
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 942,
"code": "Z46.6",
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z93.6",
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R30",
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
},
{
"document": "cim10",
"page": 724,
"code": "R39.0",
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S37",
"extrait": "S37 Lésion traumatique des organes pelviens et urinaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N32.4",
"extrait": "N32.4 Rupture de la vessie, non traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 586,
"code": "N35.0",
"extrait": "N35.0 Rétrécissement urétral posttraumatique\nRétrécissement de l'urètre comme séquelle (d') (de) :\n•accouchement\n•traumatisme"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Rétention urinaire postopératoire constatée à l'examen clinique",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par l'observation clinique de l'incapacité à uriner."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Pose d'une sonde urinaire",
"interpretation": "Nécessité d'une intervention thérapeutique pour drainer la vessie, confirmant la rétention."
}
],
"source": "llm_das"
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Rétention urinaire postopératoire",
"chosen_code": "R33.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Score 2.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Pool mono-candidat fragile (symptôme)",
"candidates": [
{
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"term": "Rétention urinaire postopératoire",
"code": "R33.0",
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"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": true,
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"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 2.0
}
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"dp_trackare": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Rétention urinaire postopératoire",
"chosen_code": "R33.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Score 2.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Pool mono-candidat fragile (symptôme)",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Rétention urinaire postopératoire",
"code": "R33.0",
"confidence": "high",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
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"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
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"score": 2.0,
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"section": 1,
"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
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"debug_scores": {
"top1": 2.0
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"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Rétention urinaire postopératoire",
"chosen_code": "R33.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [
"Score 2.0 — source: llm_das"
],
"reason": "Pool mono-candidat fragile (symptôme)",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Rétention urinaire postopératoire",
"code": "R33.0",
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"is_comorbidity_like": false,
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"confidence": 3,
"symptom_malus": -2
}
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"debug_scores": {
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}
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"quality_flags": {
"trackare_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Résidu postmictionnel important",
"cim10_suggestion": "R39.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R39.1",
"justification": "Le code R39.1 est le code CIM-10 approprié pour 'Résidu postmictionnel important' et a déjà été codé. Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe résidu postmictionnel important indique une incapacité de la vessie à se vider complètement après la miction. Cela peut entraîner des infections urinaires, une distension vésicale et potentiellement des lésions rénales à long terme. Dans ce contexte, il est lié à l'hypertrophie bénigne de la prostate.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Résidu postmictionnel important'. Le code R39.1 a déjà été codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R39.1 a déjà été utilisé. Il n'y a pas d'autres codes pertinents dans les sources fournies pour affiner le diagnostic. Il est important de ne pas ajouter de code redondant.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires. L'infection associée à la rétention urinaire et l'hypertrophie prostatique justifient la présence de ce DAS. Cependant, le code R39.1 est déjà présent et spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R15",
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.3",
"extrait": "K03.3 Résorption pathologique des dents\nGranulome pulpaire\nRésorption dentaire (externe)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 557,
"code": "M71.4",
"extrait": "M71.4 Dépôts calciques dans une bourse séreuse\nÀ l'exclusion de :épaule (M75.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 801,
"code": "T29.7",
"extrait": "T29.7 Corrosions de parties multiples du corps, au moins une corrosion du troisième\ndegré mentionnée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 557,
"code": "M70.4",
"extrait": "M70.4 Bursite prépatellaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.6",
"extrait": "K03.6 Dépôts [accrétions] sur les dents\nDépôts [accrétions] sur les dents :\n•bétel\n•materia alba\n•noir\n•orange\n•tabac\n•vert\nPigmentation des dents :\n•SAI\n•extrinsèque SAI\nTartre (dentaire) :\n•sousging"
},
{
"document": "cim10",
"page": 802,
"code": "T30.7",
"extrait": "T30.7 Corrosion du troisième degré, partie du corps non précisée\nCorrosion du troisième degré SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 688,
"code": "Q43.7",
"extrait": "Q43.7 Persistance du cloaque\nCloaque SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 803,
"code": "T32.5",
"extrait": "T32.5 Corrosions couvrant entre 50% et moins de 60% de la surface du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 803,
"code": "T32.7",
"extrait": "T32.7 Corrosions couvrant entre 70% et moins de 80% de la surface du corps"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un résidu postmictionnel important objectivé par l'imagerie ou la mesure directe.",
"interpretation": "Confirme la présence du diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Présence d'une infection urinaire (recherche d'éléments bactériens).",
"interpretation": "Justifie la sévérité du DAS et la mobilisation de ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
"cim10_suggestion": "N40",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N40",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3"
},
{
"texte": "Infection non précisée",
"cim10_suggestion": "A49.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "A49.8",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "A49.8",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Code le plus spécifique pour une infection bactérienne non précisée, en accord avec le diagnostic initial et les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection non précisée indique la présence d'une infection chez le patient, mais sans identification spécifique de l'agent pathogène ou du site de l'infection. Cela peut être dû à un manque d'investigations complémentaires ou à une infection débutante. En tant que DAS, cette infection a contribué à la complexité de la prise en charge et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nA49.8, A04.9, B71.9, B20.9, Z22.9, Z22\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A49.8 (Autres infections bactériennes, siège non précisé) est le plus spécifique parmi les options fournies pour une infection bactérienne non précisée. Z22.9 et Z22 sont trop généraux (porteur de germes) et ne reflètent pas une infection active. Les autres codes (A04.9, B71.9, B20.9) concernent des types d'infections spécifiques qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic initial. A41.9 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a influencé la durée de séjour ou la consommation de ressources. Une infection, même non précisée, peut justifier un DAS si elle a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 933,
"code": "Z22.9",
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 114,
"code": "A54.9",
"extrait": "A54.9 Infection gonococcique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.9",
"extrait": "B71.9 Infection par cestodes, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B20.9",
"extrait": "B20.9 Maladie par VIH à l'origine d'une maladie infectieuse ou parasitaire non précisée\nMaladie par VIH à l'origine d'une infection SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.8",
"extrait": "A04.8 Autres infections intestinales bactériennes précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 933,
"code": "Z22",
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse\nComprend : sujet suspecté porteur\nZ22.0 Sujet porteur de typhoïde\nZ22.1 Sujet porteur d'autres maladies intestinales infectieuses\nZ22"
},
{
"document": "cim10",
"page": 657,
"code": "P39.8",
"extrait": "P39.8 Autres infections spécifiques précisées de la période périnatale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B82.0",
"extrait": "B82.0 Helminthiase intestinale, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection documentée dans le dossier du patient."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Antibiothérapie",
"interpretation": "Mise en place d'un traitement antibiotique suggérant une infection active."
}
],
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...hésiste : Docteur GARAZI-ECHEVERRIA\nIntervention sous anesthésie générale\nProtocole opératoire :\nDésinfection protocole CLIN. Champage stérile.\nUrétrocystoscopie première pour vérification de labsence danoma..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 3 documents fusionnés",
"QC: DP N40 confiance medium→high — L'hypertrophie bénigne de la prostate est mentionnée sans preuve clinique. L'absence de preuve clinique justifie la suppression du code. Le dossier mentionne une complication (infection), mais ne précise pas si cette complication est liée à une hypertrophie de la prostate. Sans cette information, le code N40 est inapproprié.",
"QC: DAS R39.1 confiance high→medium — Le code R39.1 est justifié par la présence d'un résidu postmictionnel important objectivé et la présence d'une infection urinaire. La justification fournie est cohérente avec les informations disponibles. Cependant, il serait idéal d'avoir plus de détails sur la méthode d'objectivation du résidu postmictionnel (mesure directe, imagerie) pour une confiance plus élevée.",
"QC: Le dossier clinique est très limité. L'absence d'informations sur la relation entre l'hypertrophie de la prostate (si elle existe) et l'infection rend le codage difficile. Il est crucial d'obtenir plus de détails cliniques pour un codage précis et justifié.",
"QC: La justification du code N40 est inexistante. Il est impératif de justifier chaque code avec des preuves cliniques concrètes.",
"QC: La mention d'une 'complication' est trop vague. Il faudrait préciser la nature de cette complication et son lien avec les autres éléments du dossier.",
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Pool mono-candidat fragile (symptôme)",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS R33.0 (Rétention urinaire postopératoire) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"CMA niveau 2 : 'Infection non précisée' (A49.8) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS A49.8 confiance high→medium — Bien que l'infection soit mentionnée, le code A49.8 est trop général. Il est crucial de déterminer le type d'infection (urinaire, pulmonaire, etc.) pour un codage précis et conforme aux règles PMSI. Sans plus de détails, ce code est insuffisant et pourrait entraîner un rejet lors du contrôle qualité. Il faut rechercher des informations plus précises dans le dossier clinique.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur le type d'infection. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour un codage précis et conforme aux règles PMSI.",
"QC: L'IMC du patient (29.727) indique un surpoids. Bien qu'il ne soit pas directement lié à l'infection, il pourrait être pertinent pour d'autres aspects de la prise en charge et du codage (ex: comorbidités).",
"QC: La présence d'une complication (infection) justifie une analyse plus fine des conditions de prise en charge et de la tarification PMSI. Vérifier si des forfaits majorés sont applicables.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS A49.8 (Infection non précisée) promu en DP",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal R33.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostics_associes[2] A49.8 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=70)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS N40 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP R33.0 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [
"CRO 23142660.pdf",
"LETTRE DE SORTIE 23142660.pdf",
"trackare-20017781-23142660_20017781_23142660.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "23M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP symptomatique (R33.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS N40 sans preuve exploitable"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP R33.0 basé sur du conditionnel"
}
]
},
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}