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"source_file": "trackare-99246761-23149994_99246761_23149994.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 23,
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"date_entree": "04/08/2023",
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"date_sortie": "07/08/2023",
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"duree_sejour": 3
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Tétraparésie spastique",
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"cim10_suggestion": "G82.4",
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"cim10_confidence": "high",
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "G82.4",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
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]
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},
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"justification": "Code CIM-10 correspondant à la tétraparésie spastique, sans précision sur le degré de motricité, ce qui est suffisant compte tenu des informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tétraparésie spastique se caractérise par une faiblesse ou une paralysie des quatre membres, associée à une augmentation du tonus musculaire (spasticité). Elle résulte d'une atteinte du système nerveux central, souvent suite à une lésion de la moelle épinière ou à des troubles neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nG82.4 (Tétraplégie spastique), G82.40 (Tétraplégie spastique, complète motrice), G82.41 (Tétraplégie spastique, incomplète motrice), G82.1 (Paraplégie spastique), G80.0 (Paralysie cérébrale spastique quadriplégique)\n\nDISCRIMINATION :\nG82.4 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'tétraparésie spastique'. G80.0 (paralysie cérébrale) est à exclure car le contexte clinique ne suggère pas une origine congénitale. Les codes G82.40 et G82.41 nécessiteraient une précision sur le degré de motricité (complète ou incomplète) non disponible dans le dossier. G82.1 concerne une paraplégie (membres inférieurs uniquement) et est donc incorrect.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tétraparésie spastique, en tant que complication neurologique, justifie la classification en DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
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"code": "G82.4",
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"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
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"code": "G82.40",
|
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"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
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"code": "G82.49",
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"extrait": "G82.49 Tétraplégie spastique, sans précision"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 350,
|
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"code": "G82.1",
|
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"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 351,
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"code": "G82.41",
|
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"extrait": "G82.41 Tétraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.0",
|
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"extrait": "G80.0 Paralysie cérébrale spastique quadriplégique\nParalysie spastique tétraplégique congénitale (cérébrale)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.1",
|
||
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Tétraparésie spastique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une faiblesse et d'une spasticité des quatre membres, confirmant le diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 40 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, pouvant être associé à la cause sous-jacente de la tétraparésie ou à une complication infectieuse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...8/2023\nNote IDE Douleur: confortable\nSNIEGULA 16:08\ninfectieux: apyrétique - sous ATB iv\nSurv neuro\nTétraparésie spastique\nRisque infectieux\nApyrétique par deux fois ce matin\nPrélèvements +\nATB gramme en cours\nRepose VVP\nE..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
||
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
|
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"texte": "Cervicale",
|
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"cim10_suggestion": "M54.2",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
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"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s locaux des cicatrices\nPatient va bien, pas de fièvre depuis hier.\nChute cette nuit avec extension cervicale, cervicalgies initialement, pas de cervicalgies ce\n06/08/2023\nNote d'évolution DR. Joe FADDOUL jour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Saturation\n97 98 98 96 98 97 97\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n07/08/2023 DOULEUR : Céphalées au réveil, ATG2 fait IV\nNote IDE Maïalen VERGARA\n13:22 Confortable par la suite\nPatient: COSSU COSS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection du site d'implantation d'un site d'accès spinal",
|
||
"cim10_suggestion": "T84.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "T84.6",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une infection liée à un dispositif implanté dans la colonne vertébrale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection du site d'implantation d'un site d'accès spinal indique la présence d'une infection localisée au niveau du point d'entrée d'un dispositif médical (par exemple, une pompe à baclofène, un stimulateur médullaire) dans la colonne vertébrale. Cela peut entraîner une inflammation, de la douleur et potentiellement des complications neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nT84.6, T83.6, O86.0, T87.4, M46.3, M46.5\n\nDISCRIMINATION :\nT84.6 est le code le plus spécifique car il concerne directement les infections et réactions inflammatoires dues à un appareil de fixation interne, ce qui correspond précisément à un site d'accès spinal implanté. Les autres codes sont moins pertinents : O86.0 concerne les plaies obstétricales, T87.4 les moignons d'amputation, M46.3 et M46.5 sont trop généraux (discite, spondylopathie infectieuse) et ne précisent pas la relation avec un implant. T83.6 concerne les implants de l'appareil génital et urinaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, investigations complémentaires, surveillance). Le diagnostic principal (DP) doit refléter la raison principale de l'hospitalisation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M46.0",
|
||
"extrait": "M46.0 Enthésopathie spinale\nAtteinte des insertions ligamentaires ou musculaires de la colonne vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 831,
|
||
"code": "T87.4",
|
||
"extrait": "T87.4 Infection d'un moignon d'amputation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 752,
|
||
"code": "S04.7",
|
||
"extrait": "S04.7 Lésion traumatique du nerf spinal\nNerf crânien XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 330,
|
||
"code": "G06.1",
|
||
"extrait": "G06.1 Abcès et granulome intrarachidiens\nAbcès (embolique) de la moelle épinière [toute localisation]\nAbcès ou granulome intrarachidien :\n•épidural\n•extradural\n•sousdural"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M46",
|
||
"extrait": "M46 Autres spondylopathies inflammatoires\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nM46.0 Enthésopathie spinale\nAtteinte des insertions ligamentaires ou musculaires de la colonne vertébrale\nM46.1 Sac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.0",
|
||
"extrait": "Q05.0 Spina bifida cervical, avec hydrocéphalie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 40 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire confirmant l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection du site d'implantation d'un site d'accès spinal",
|
||
"interpretation": "Diagnostic clinique principal justifiant le code."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Antibiothérapie (implicite)",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'un traitement antibiotique pour l'infection, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre d'origine infectieuse non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une fièvre d'origine infectieuse non précisée, conformément aux directives de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre d'origine infectieuse non précisée indique la présence d'une fièvre dont la cause infectieuse est suspectée mais n'a pas été identifiée avec certitude. Cela peut être une manifestation initiale d'une infection ou une fièvre persistante sans diagnostic clair.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50 (Fièvre d'origine autre et inconnue), A94 (Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision), A92.9 (Fièvre virale transmise par des moustiques, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R50 est le plus approprié car il englobe la fièvre d'origine infectieuse non précisée sans spécifier le type d'infection ou le mode de transmission. Les codes A92 et A94 sont trop spécifiques et nécessiteraient une identification de l'agent infectieux ou du vecteur, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic initial est une fièvre d'origine infectieuse *non précisée*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fièvre, en tant que complication d'une infection, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "A94",
|
||
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B20.9",
|
||
"extrait": "B20.9 Maladie par VIH à l'origine d'une maladie infectieuse ou parasitaire non précisée\nMaladie par VIH à l'origine d'une infection SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 123,
|
||
"code": "A93.8",
|
||
"extrait": "A93.8 Autres fièvres virales précisées, transmises par des arthropodes\nMaladie virale de Piry\nStomatite vésiculaire virale [fièvre de l'Indiana]\nSyndrome de fièvre sévère avec thrombocytopénie [SFST]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R50.8",
|
||
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K52.3",
|
||
"extrait": "K52.3 Colite non infectieuse indéterminée\nÀ l'exclusion de :colite d'origine non précisée (A09.9)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A92",
|
||
"extrait": "A92 Autres fièvres virales transmises par des moustiques\nÀ l'exclusion de :maladie de la Ross River (B33.1)\nA92.0 Fièvre de chikungunya\nFièvre hémorragique de chikungunya\nA92.1 Fièvre due au virus O'n"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 40 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre d'origine infectieuse non précisée",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Justifie la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "40",
|
||
"valeur_num": 40.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...19:45\nRésultat de labo\n(6020200) (6019998) (6019336) (6019296) (6019312)\nChlore 99 mmol/l 99 mmol/l\nCRP 40 mg/l 70 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230805233212-1.pdf Bact230804215215-1.pdf Bact230806..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 13,5 g/dl 13,8 g/dl\nVGM 88,8 fl 86,3 fl\nTCMH 29,0 pg 29,0 pg\nCCMH 32,7 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 139 mmol/l 136 mmol/l\nPlaquettes 231 10.9/l 222 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Anne Chr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.5",
|
||
"valeur_num": 4.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,3 % 41,1 %\nIndice de distribution des\n12,8 % 12,7 %\nhématies\nPotassium 4,5 mmol/l 3,8 mmol/l\nUrine Sondage aller\nNature du prélèvement\nretour\nLeucocytes 5,12 10.9/l 5 /µL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "99",
|
||
"valeur_num": 99.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...4/08/2023 20:00 04/08/2023 19:45\nRésultat de labo\n(6020200) (6019998) (6019336) (6019296) (6019312)\nChlore 99 mmol/l 99 mmol/l\nCRP 40 mg/l 70 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230805233212-1.pdf Bact23080..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.5",
|
||
"valeur_num": 13.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...e\npériphérique périphérique\nCulture ECBU TK Stérile.\nHématies 4,65 10.12/l (t/l) 4,76 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl 13,8 g/dl\nVGM 88,8 fl 86,3 fl\nTCMH 29,0 pg 29,0 pg\nCCMH 32,7 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 139 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "88.8",
|
||
"valeur_num": 88.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ure ECBU TK Stérile.\nHématies 4,65 10.12/l (t/l) 4,76 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl 13,8 g/dl\nVGM 88,8 fl 86,3 fl\nTCMH 29,0 pg 29,0 pg\nCCMH 32,7 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 139 mmol/l 136 mmol/l\nPlaquett..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "231",
|
||
"valeur_num": 231.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...g/dl\nVGM 88,8 fl 86,3 fl\nTCMH 29,0 pg 29,0 pg\nCCMH 32,7 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 139 mmol/l 136 mmol/l\nPlaquettes 231 10.9/l 222 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Anne Christine\nDr Pierre SABATIER Dr Pier..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.12",
|
||
"valeur_num": 5.12,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...% 12,7 %\nhématies\nPotassium 4,5 mmol/l 3,8 mmol/l\nUrine Sondage aller\nNature du prélèvement\nretour\nLeucocytes 5,12 10.9/l 5 /µL 10,74 10.9/l\nRésultat Automate flacon\nEn cours En cours\naérobie\nLe volume de sang..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...à J 10\nCOUCHAGE : AIDE - 2xJ [14h 22h] 05/08/2023 Chantal\nRéalisé\nPARTIELLE Normal 21:34 HIRIART\nDESINFECTION Sandy DE\n04/08/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal SOUSA\n21:27\nPATIENT PEREIRA\n1 Semaine..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 4 : 'Infection du site d'implantation d'un site d'accès spinal' (T84.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→low — Le diagnostic de 'cervicale' est vague. Il n'y a pas de description précise de la douleur cervicale (aiguë, chronique, radiculaire, etc.). Sans plus de détails, un code plus général comme M54.5 (Troubles de la posture et autres spécifiés de la région cervicale) serait plus approprié. La prescription d'antalgiques/myorelaxants est une conséquence du traitement, pas une preuve du diagnostic précis.",
|
||
"QC: DAS G82.4 (Tétraparésie spastique) à reconsidérer — Le diagnostic de tétraparésie spastique est extrêmement grave et nécessite une documentation clinique très précise. L'absence de détails sur le degré de motricité est un problème majeur. Un code aussi spécifique ne peut être justifié avec les informations fournies. Il est crucial de vérifier si ce diagnostic est réellement posé et documenté de manière adéquate. Le lien avec la CRP est artificiel et ne justifie pas ce code.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 confiance high→medium — Le code Z09.1 est inapproprié. Il est utilisé pour le suivi après une méningite ou encéphalite, ce qui n'est pas le cas ici. Les céphalées sont un symptôme, pas une raison de surveillance post-traitement. Il faudrait identifier la cause des céphalées et la coder en conséquence. La mention de méningite à entérovirus est cruciale et doit être vérifiée et codée si elle est confirmée. Si les céphalées sont liées à l'infection, un code Z09.8 (Examen et surveillance après un autre diagnostic ou traitement) pourrait être envisagé, mais nécessite une justification plus précise.",
|
||
"QC: DAS T84.6 confiance high→medium — Le code T84.6 est pertinent si une infection du site d'implantation est confirmée. Cependant, il faut vérifier la documentation clinique pour confirmer cette infection. La CRP élevée et l'antibiothérapie sont des éléments indirects, mais ne suffisent pas à justifier ce code. Il faudrait une description de signes cliniques d'infection (rougeur, chaleur, douleur, écoulement, etc.).",
|
||
"QC: DAS R50.9 confiance high→medium — Le code R50.9 est trop général. La fièvre est une conséquence de l'infection. Il faudrait identifier la cause de l'infection et la coder en priorité. Le code R50.9 ne devrait être utilisé que si la cause de la fièvre est inconnue. La CRP élevée est un indicateur d'inflammation, mais ne suffit pas à justifier ce code.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails cliniques précis pour justifier certains codes DAS. Une documentation plus détaillée est nécessaire.",
|
||
"QC: Le diagnostic de tétraparésie spastique (G82.4) est particulièrement préoccupant et nécessite une vérification approfondie et une justification clinique solide.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes Z (examen et surveillance) semble inappropriée et nécessite une réévaluation.",
|
||
"QC: La CRP élevée est un indicateur d'inflammation, mais ne doit pas être utilisée comme justification unique pour un code de diagnostic.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS G82.4 (Tétraparésie spastique) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal G82.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "01",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "01M??4",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 95,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS G82.4 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 139.41,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 4,
|
||
"das_active": 4,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |