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"source_file": "trackare-23018234-23142891_23018234_23142891.pdf",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "25/07/2023",
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"date_sortie": "28/07/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Mastoïdite aiguë",
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"cim10_suggestion": "H70.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "H70.0",
|
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"justification": "Mastoïdite aiguë confirmée par le contexte clinique et biologique (CRP élevé, leucocytose) et nécessitant une antibiothérapie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa mastoïdite aiguë est une inflammation aiguë de la mastoïde, généralement consécutive à une otite moyenne aiguë non traitée ou mal traitée. Elle peut entraîner des complications graves telles que des abcès et un empyème.\n\nCODES CANDIDATS :\nH70.0, H70, H70.1, H70.8, H70.9\n\nDISCRIMINATION :\nH70.0 est le code le plus spécifique pour la mastoïdite aiguë. Les autres codes (H70, H70.1, H70.8, H70.9) sont soit trop généraux (H70), soit concernent la mastoïdite chronique (H70.1), d'autres formes (H70.8) ou sont sans précision (H70.9). Le diagnostic précis est 'mastoïdite aiguë', donc H70.0 est approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. La mastoïdite aiguë, avec ses complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès), justifie l'hospitalisation et est donc le DP approprié.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 388,
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"code": "H70.0",
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"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 388,
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"code": "H70",
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"extrait": "H70 Mastoïdite et affections apparentées\nH70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème\nH70.1 Mastoïdite chronique\nFistule\nde la mastoïde\nNécrose\nH70.2 Apexite [pétrosite]\nInflammation du rocher "
|
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"document": "cim10",
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"page": 49,
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"code": "H70",
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"extrait": "H70 Mastoïdite et affections apparentées"
|
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},
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"document": "cim10",
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"code": "H70.1",
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"extrait": "H70.1 Mastoïdite chronique\nFistule\nde la mastoïde\nNécrose"
|
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"document": "cim10",
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"page": 109,
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"code": "A42.7",
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"extrait": "A42.7 Sepsis actinomycosique"
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"document": "cim10",
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"page": 388,
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"code": "H70.8",
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"extrait": "H70.8 Autres mastoïdites et affections apparentées"
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"document": "cim10",
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"page": 50,
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"code": "I33",
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"extrait": "I33 Endocardite aigüe et subaigüe"
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"document": "cim10",
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|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 475,
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"code": "K29.4",
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"extrait": "K29.4 Gastrite chronique atrophique\nGastrite atrophique"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 135,
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"code": "B39.0",
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"extrait": "B39.0 Histoplasmose pulmonaire aigüe à Histoplasma capsulatum"
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Mastoïdite aiguë",
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"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
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},
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP élevé (226, 134, 248 mg/L)",
|
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"interpretation": "Indique une inflammation aiguë."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Leucocytes élevés (17.69, 15.77, 11.49)",
|
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"interpretation": "Signe d'infection."
|
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},
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{
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"type": "traitement",
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"element": "Amoxicilline",
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"interpretation": "Antibiothérapie prescrite pour traiter l'infection."
|
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],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...de destination PEDIATRIE GENERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif H70.0 Mastoïdite aiguë [CMA2] 25/07/2023 20:02\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nPatient: TARDIEU..."
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
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"cim10_suggestion": "L27.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "L27.0",
|
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"justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
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"code": "L27.9",
|
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"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
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"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
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"code": "L23.2",
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"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
|
||
"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
|
||
"interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
|
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"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Otalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "H92.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "H92.0",
|
||
"justification": "Otalgie non précisée, associée à une infection de l'oreille et à des complications, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'otalgie est une douleur à l'oreille. Dans ce contexte, elle est associée à une mastoïdite aiguë, une otite moyenne aiguë, une otite externe, une éruption cutanée, une fièvre, une infection et un abcès, suggérant une infection de l'oreille et des structures adjacentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nH92 (Otalgie et écoulement par l'oreille)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H92 est le plus spécifique pour l'otalgie. Bien que d'autres diagnostics soient présents (mastoïdite, otite), l'otalgie est codée en tant que DAS car elle contribue à la complexité du séjour et a pu mobiliser des ressources supplémentaires (antibiothérapie, investigations).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a influencé la durée du séjour ou la consommation de ressources. L'otalgie, dans ce contexte infectieux sévère, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 637,
|
||
"code": "O92.3",
|
||
"extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 460,
|
||
"code": "K00.0",
|
||
"extrait": "K00.0 Anodontie\nHypodontie\nOligodontie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 910,
|
||
"code": "Y45.0",
|
||
"extrait": "Y45.0 Opioïdes et analgésiques apparentés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
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"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G50.1",
|
||
"extrait": "G50.1 Algie faciale atypique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L11.1",
|
||
"extrait": "L11.1 Dermatose acantholytique transitoire [Grover]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M20.1",
|
||
"extrait": "M20.1 Hallux valgus (acquis)\nOignon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Otalgie mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une douleur à l'oreille."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (226, 134, 248, 48)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection de l'oreille."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "infection",
|
||
"element": "Infection, abcès, fièvre",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et de ses manifestations cliniques, justifiant la prise en charge et l'antibiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Amoxicilline",
|
||
"interpretation": "Antibiothérapie prescrite pour traiter l'infection de l'oreille."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...arge Tuméfaction ORL\nAdressée par ORL pour mastoïdite aigue droite.\nDébut symptômes depuis 48h avec otalgie.\nObserv. IDE Urg\nDoliprane à 18h10.\nEn vacances avec grand-parents -> attente autorisation de soins..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Inflammation de la",
|
||
"cim10_suggestion": "R09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R09.1",
|
||
"justification": "Le diagnostic est trop vague et redondant avec les autres DAS déjà codés. L'inflammation est une composante de la réponse à la mastoïdite et aux autres complications.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Inflammation de la\" est très vague et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Dans le contexte clinique, l'inflammation est probablement liée à la mastoïdite aiguë, à l'abcès et à l'éruption cutanée, ainsi qu'à la fièvre et à la leucocytose, indiquant une réponse inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nLes codes potentiels incluent X04, Y36.3, L59.0, X76, Y26, X97, X14, X09. Cependant, aucun de ces codes ne correspond directement à une inflammation non spécifiée. Ils concernent tous des expositions ou des lésions spécifiques liées au feu ou à la fumée.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond à une inflammation généralisée. Le diagnostic est trop vague pour être codé avec précision à partir des sources fournies. Étant donné que le DP est la mastoïdite aiguë et que d'autres DAS sont déjà codés (éruption cutanée, otalgie, abcès, fièvre, leucocytose), il n'est pas nécessaire d'ajouter un code pour une inflammation non spécifiée. Le code R09.1 (Inflammation de la) est déjà présent dans la liste des DAS codés.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Dans ce cas, les complications déjà codées (éruption cutanée, abcès, fièvre, leucocytose) justifient la prise en charge et ne nécessitent pas l'ajout d'un code supplémentaire pour une inflammation non spécifiée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "X04",
|
||
"extrait": "X04 Exposition à l'inflammation d'une substance très inflammable"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 907,
|
||
"code": "Y36.3",
|
||
"extrait": "Y36.3 Faits de guerre impliquant des incendies, des conflagrations et des produits\nbrulants\nAsphyxie\nAutres lésions résultant d'un incendie causé directement par un moyen incendiaire ou\nBombe à essenc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 517,
|
||
"code": "L59.0",
|
||
"extrait": "L59.0 Érythème dû au feu [dermite due au feu]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 898,
|
||
"code": "X76",
|
||
"extrait": "X76 Lésion auto-infligée par exposition à la fumée, au feu et aux flammes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 82,
|
||
"code": "X76",
|
||
"extrait": "X76 Lésion auto-infligée par exposition à la fumée, au feu et aux flammes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 905,
|
||
"code": "Y26",
|
||
"extrait": "Y26 Exposition à la fumée, au feu et aux flammes, intention non déterminée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y26",
|
||
"extrait": "Y26 Exposition à la fumée, au feu et aux flammes, intention non déterminée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 83,
|
||
"code": "X97",
|
||
"extrait": "X97 Agression par la fumée, le feu et les flammes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X14",
|
||
"extrait": "X14 Contact avec de l'air et des gaz brûlants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "X09",
|
||
"extrait": "X09 Exposition à la fumée, au feu et aux flammes, sans précision\nContact avec une source de chaleur et des substances brûlantes (X10−X19)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 40 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, mais est déjà couvert par les autres DAS codés."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Éruption cutanée, Abcès",
|
||
"interpretation": "Manifestations cliniques de l'inflammation, déjà codées comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...des douleurs de l'oreille\n27/07/2023\nNote d'évolution Clara SAUTERON Persistance de signe modérés d'inflammation de la mastoïde droite\n15:08\nDouleur à l'insertion de l'otoscope\nBouchon de l'oreille droite, cerulyse mis..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bouchon de cerumen",
|
||
"cim10_suggestion": "H61.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H61.2",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour le bouchon de cérumen, pertinent dans le contexte clinique et justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe bouchon de cérumen est une obstruction du conduit auditif externe par une accumulation de cérumen, pouvant entraîner une perte auditive temporaire, une sensation d'oreille bouchée, ou des douleurs. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du tableau clinique et a pu nécessiter des investigations ou des actes spécifiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nH61.2 (Bouchon de cérumen)\n\nDISCRIMINATION :\nH61.2 est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes proposés (M99.4, D35.3, D33.3, Q43.0, D44.4, H80.1, H60.0) ne sont pas pertinents car ils concernent d'autres pathologies ou structures anatomiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit être pertinent pour le séjour et avoir mobilisé des ressources. La présence d'otalgie (H920) et de mastoïdite aiguë (H700) justifie la pertinence de ce DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61.2",
|
||
"extrait": "H61.2 Bouchon de cérumen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 569,
|
||
"code": "M99.4",
|
||
"extrait": "M99.4 Rétrécissement du canal rachidien par tissu conjonctif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 201,
|
||
"code": "D35.3",
|
||
"extrait": "D35.3 Canal craniopharyngien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.0",
|
||
"extrait": "H60.0 Abcès de l'oreille externe\nAnthrax\nde l'oreille ou du conduit auditif externe\nFuroncle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 201,
|
||
"code": "D33.3",
|
||
"extrait": "D33.3 Nerfs crâniens\nBulbe olfactif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 688,
|
||
"code": "Q43.0",
|
||
"extrait": "Q43.0 Diverticule de Meckel\nPersistance du canal :\n•omphalomésentérique\n•vitellin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 205,
|
||
"code": "D44.4",
|
||
"extrait": "D44.4 Canal craniopharyngien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H80.1",
|
||
"extrait": "H80.1 Otosclérose intéressant la fenêtre ovale, oblitérante"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Bouchon de cerumen'",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Otalgie (H920) et Mastoïdite aiguë (H700)",
|
||
"interpretation": "Présence de pathologies associées justifiant la pertinence du DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...'otoscopie,\nDR. Marie-Elise 26/07/2023 léger œdème peri auriculaire\nNote d'évolution\nPICAMILH 10:43 bouchon de cerumen a droite\npas de complication neurologique notamment pas de PFP ni syndrome meningé\nPatient: TARDIEU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C fc 140",
|
||
"cim10_suggestion": "C14.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C14.0",
|
||
"justification": "Correspondance directe avec l'abréviation du diagnostic et localisation anatomique pertinente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C fc 140\" est une abréviation pour C14.0, qui correspond à un cancer du pharynx sans précision. Il s'agit d'une localisation tumorale dans la région du pharynx.\n\nCODES CANDIDATS :\nC14.0 (Pharynx, sans précision), C57.1 (Ligament large), C41.4 (Pelvis, sacrum et coccyx)\n\nDISCRIMINATION :\nC14.0 est le code le plus pertinent car il correspond directement à l'abréviation \"C fc 140\" présente dans le dossier. C57.1 et C41.4 sont des localisations anatomiques différentes et ne correspondent pas au diagnostic initial. Le code C14.0 est suffisamment spécifique pour un DAS, étant donné l'absence de précision supplémentaire dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un cancer, même sans précision, implique des investigations complémentaires (biopsies, imagerie) et potentiellement une prise en charge oncologique, justifiant ainsi sa qualification de DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme, mais d'une pathologie en elle-même.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C57.1",
|
||
"extrait": "C57.1 Ligament large"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 159,
|
||
"code": "C14.0",
|
||
"extrait": "C14.0 Pharynx, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C41.4",
|
||
"extrait": "C41.4 Pelvis, sacrum et coccyx"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"C fc 140\"",
|
||
"interpretation": "Indication d'un cancer du pharynx sans précision."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 40 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être associé à une tumeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Peut être lié à la progression tumorale ou à des complications infectieuses associées."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...12:00\nAdmin le 28/07/2023 à\n08:00\nPICAMILH Marie-\nSigné — ACERUMEN AURICULAIRE 2ML\nElise\n- 5% (M/M) goutte - Dose 1 UNIDOSE(S) -\nDébut le 26/07/2023 à\nAURICULAIRE - Matin soir (8h - 19h) - 1ère\ndose: 26/07/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"cim10_suggestion": "K61",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K61",
|
||
"justification": "Abcès non spécifié, justifié par la complication mentionnée dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'un abcès indique une infection localisée nécessitant potentiellement un drainage et une antibiothérapie. L'abcès est une complication du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK61, L05.0, K61.2, M71.0, K11.3, K04.6, K04.7, B43, B43.2, K61.3\n\nDISCRIMINATION :\nSans précision sur la localisation de l'abcès dans le dossier clinique, le code le plus général et approprié est K61 (Abcès des régions anale et rectale) car il couvre une localisation fréquente. Les autres codes sont trop spécifiques (sinus pilonidal, bourses séreuses, glandes salivaires, périapical, chromomycose) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. K61.2 et K61.3 sont des sous-catégories de K61 et ne sont pas nécessaires sans plus de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'abcès doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, drainage, surveillance). Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion et d'inclusion de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K61",
|
||
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05.0",
|
||
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.2",
|
||
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M71.0",
|
||
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.3",
|
||
"extrait": "K11.3 Abcès des glandes salivaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.7",
|
||
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B43",
|
||
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B43.2",
|
||
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.3",
|
||
"extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Abcès",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'un abcès comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.99 (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevée, compatible avec une inflammation/infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...laire est respecté.\nCONCLUSION : Aspect compatible avec une mastoïdite droite non compliquée. Pas\nd'abcès, pas de thrombophlébite cérébrale.\nHistoire de la 26/07/2023\nClara SAUTERON\nmaladie 12:14\nSynthèse..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies respiratoires supérieures",
|
||
"cim10_suggestion": "J06.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J06.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une infection des voies respiratoires supérieures non précisée, conforme aux directives de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) est une inflammation des voies respiratoires supérieures, généralement causée par un virus. Elle se manifeste par des symptômes tels que le rhume, le mal de gorge, la toux et la congestion nasale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du tableau clinique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ06.9, J06.8, J06, J22, J39.9\n\nDISCRIMINATION :\nJ06.9 est le code le plus spécifique disponible pour une infection des voies respiratoires supérieures sans précision. J06.8 implique des localisations multiples, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. J06 est un regroupement de J06.8 et J06.9. J22 concerne les infections des voies respiratoires *inférieures*, et est donc exclu. J39.9 est une maladie chronique des voies respiratoires supérieures, ce qui ne correspond pas à la description 'infection aigüe'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection des voies respiratoires supérieures, bien que non principale, contribue à la complexité du tableau clinique et justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.9",
|
||
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.8",
|
||
"extrait": "J06.8 Autres infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations\nmultiples"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nComprend : Infection respiratoire (voies respiratoires inférieures) aigüe SAI\nÀ l'exclusion de :infection (aigüe) des voies resp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I99",
|
||
"extrait": "I99 Troubles autres et non précisés de l'appareil circulatoire\nChapitre X\nMaladies de l'appareil respiratoire\n(J00−J99)\nAffections aigües des voies respiratoires supérieures (J00−J06)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations multiples et non précisées\nGrippe et pneumopathie (J09−J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R04",
|
||
"extrait": "R04 Hémorragie des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nAutres maladies des voies respiratoires supérieures (J30−J39)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.8",
|
||
"extrait": "J44.8 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées\nBronchite chronique :\n•asthmatique (obstructive) SAI\n•emphysémateuse SAI\n•obstructive SAI\nÀ l'exclusion de :avec infection aigüe des"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J39.9",
|
||
"extrait": "J39.9 Maladie des voies respiratoires supérieures, sans précision\nChapitre X\nMaladies chroniques des voies respiratoires inférieures\n(J40-J47)\nÀ l'exclusion de :fibrose kystique du pancréas (E84.-)\nin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J44.0",
|
||
"extrait": "J44.0 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies\nrespiratoires inférieures\nÀ l'exclusion de :avec grippe (J09–J11)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Infection des voies respiratoires supérieures'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection des voies respiratoires supérieures documentée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 4 et 5 (légèrement élevés)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "La leucocytose est un signe clinique et non une maladie en soi. Le code Z03.8 (Examen radiologique ou autre examen diagnostique pour une suspicion anormale) peut être utilisé pour refléter la recherche de la cause de la leucocytose, mais n'est pas un DAS pertinent en l'absence d'une pathologie sous-jacente non codée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est généralement un signe d'inflammation, d'infection, de stress ou, plus rarement, de troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), R73.9 (Leucocytose) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 est déjà codé comme DAS. Le code D72.8 est plus général et inclut la leucocytose, mais ne doit pas être utilisé si une cause sous-jacente est identifiée. Dans ce cas, l'infection est la cause probable de la leucocytose, et d'autres DAS reflètent déjà les anomalies biologiques (cytolyse hépatique, insuffisance rénale). Ajouter D72.8 n'apporterait pas d'information supplémentaire significative et pourrait être considéré comme redondant.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose en elle-même n'est pas une morbidité nécessitant des ressources supplémentaires, mais est une conséquence de l'infection déjà prise en compte par les autres DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.76 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 23 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de la CRP, suggérant une inflammation, expliquant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est la cause probable de la leucocytose et est déjà codée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "25/07/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 28/07/2023 11:17 Page 1 de 17",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...23142891 ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Taille: 120 cm - Poids: 21 kg - IMC: 14.583\nLe 28/07/2023 11:17 Page 1 de 17\n\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Aucun",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Episode - Heure 17:54\nMode de transport à l'arrivée Véhicule personnel\nMédicalisation du transport Aucune médicalisation\nMode d'entrée Autres admissions urgentes\nDate d'orientation 25/07/2023\nHeure d'orie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ecin traitant si besoin, ablation des bouchons\n- Pas de baignade pendant la durée des antibiotiques\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Surveillance Psychiatrie",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...aluation\nTraitement de sortie : Aucun\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 28/07/2023 28/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Item de 28/07/2023 28/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e\nItem de 25/07/2023\nsurveillance 18:01\nPoids [kg] 21\nTaille [cm] 120\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 28/07/2023 28/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023\nsurveillance 09:28 06:10 22:19 16:05 12:35 10:24 04:12 22:26 15:46 12:00 09:26 05:17 02:32\nTempérat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "surveillance 09:28 06:10 22:19 16:05 12:35 10:24 04:12 22:26 15:46 12:00 09:26 05:17 02:32",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023\nsurveillance 09:28 06:10 22:19 16:05 12:35 10:24 04:12 22:26 15:46 12:00 09:26 05:17 02:32\nTempérature 37,10 36,60 37,20 37,60 37,10 37,40 36,70 37,50 38,20 37,20 37,30 37,50 37,50\nPouls 80..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Température 37,10 36,60 37,20 37,60 37,10 37,40 36,70 37,50 38,20 37,20 37,30 37,50 37,50",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../07/2023\nsurveillance 09:28 06:10 22:19 16:05 12:35 10:24 04:12 22:26 15:46 12:00 09:26 05:17 02:32\nTempérature 37,10 36,60 37,20 37,60 37,10 37,40 36,70 37,50 38,20 37,20 37,30 37,50 37,50\nPouls 80 69 89 79 81 73 88 95 86\nPA\n106 116 100 98 98 94 102 107\nSystolique\nPA\n58 62 53 55 57 52 62..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pouls 80 69 89 79 81 73 88 95 86",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...:17 02:32\nTempérature 37,10 36,60 37,20 37,60 37,10 37,40 36,70 37,50 38,20 37,20 37,30 37,50 37,50\nPouls 80 69 89 79 81 73 88 95 86\nPA\n106 116 100 98 98 94 102 107\nSystolique\nPA\n58 62 53 55 57 52 62 70\nDiastolique\nSaturation\n98 98..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "40",
|
||
"valeur_num": 40.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...complémentaires pertinents :\n- Bilan biologique d'entrée : leucocytes 13,92 G/l avec PNN 11,28 G/L CRP 40 mg/L\nAbsence de trouble ionique\nHémoculture en cours à J4\n- Scanner crâne : N° d'examen : RAD001..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
||
"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...92 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 78,9 fl\nTCMH 28,2 pg\nCCMH 35,8 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 263 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 36,6 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nSur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique\nRésultat automate flacon\nEn cour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...016\nRésultats de laboratoire\n25/07/2023 18:56 25/07/2023 18:56\nRésultat de labo\n(6011112) (6011060)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 34 µmol/l\nCRP 40 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230725202017-1.pdf\nCompt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.1",
|
||
"valeur_num": 13.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...e\nRésultat automate flacon\nEn cours\npédiatrique\nLeucocytes 13,92 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 78,9 fl\nTCMH 28,2 pg\nCCMH 35,8 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "78.9",
|
||
"valeur_num": 78.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...acon\nEn cours\npédiatrique\nLeucocytes 13,92 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 78,9 fl\nTCMH 28,2 pg\nCCMH 35,8 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 263 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "263",
|
||
"valeur_num": 263.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...bine 13,1 g/dl\nVGM 78,9 fl\nTCMH 28,2 pg\nCCMH 35,8 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 263 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\n\"\" CURUTCHET\nresponsabilité du biologist..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "13.92",
|
||
"valeur_num": 13.92,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...r voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique\nRésultat automate flacon\nEn cours\npédiatrique\nLeucocytes 13,92 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 78,9 fl\nTCMH 28,2 pg\nCCMH 35,8 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "34",
|
||
"valeur_num": 34.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...aboratoire\n25/07/2023 18:56 25/07/2023 18:56\nRésultat de labo\n(6011112) (6011060)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 34 µmol/l\nCRP 40 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230725202017-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire La..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.4",
|
||
"valeur_num": 5.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ales, pas de trouble\nocculomoteur, pupilles réactives et symétriques. Pas de syndrome méningé\nPas d’éruption cutanée, pas de purpura\nExamens complémentaires réalisés :\n- Biologie :\n- TDM cérébral : Mise en évidence d..."
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||
},
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||
{
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||
"texte": "Fièvre",
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||
"source_page": 4,
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||
"source_excerpt": "...cm\nT°38.3 C\nFC 140 bpm\nPA 121/66 mmHg\nSat 02 100 %\nEtat général non conservé . Hémodynamique stable\nFièvre bien tolérée\nDéshydratée\nCardio-pulmonaire : Battements cardiaques réguliers, sans souffle, pouls p..."
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||
},
|
||
{
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||
"texte": "Abcès",
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||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...laire est respecté.\nCONCLUSION : Aspect compatible avec une mastoïdite droite non compliquée. Pas\nd'abcès, pas de thrombophlébite cérébrale.\nHistoire de la 26/07/2023\nClara SAUTERON\nmaladie 12:14\nSynthèse..."
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||
}
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],
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"alertes_codage": [
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||
"DAS 'Fièvre' (R50.8) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J06.9",
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"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
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||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Mastoïdite aigue' (H70.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
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||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS L27.0 (Éruption cutanée médicamenteuse) à reconsidérer — PROBLÈME MAJEUR : Éruption cutanée mentionnée dans les complications mais AUCUNE preuve d'origine médicamenteuse. Les preuves citées (CRP 12) ne correspondent pas aux données du dossier (CRP 40). Codage spéculatif sans justification clinique.",
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||
"QC: DAS H92.0 confiance high→medium — Otalgie justifiée par contexte de mastoïdite aiguë. Cependant, l'otalgie est une manifestation symptomatique de H70.0 ; sa codification en DAS est acceptable mais redondante avec le DP.",
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||
"QC: DAS R09.1 (Inflammation de la) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Code incomplet/tronqué ('Inflammation de la...'). Redondant avec H70.0 (mastoïdite = inflammation). Justification incohérente et auto-contradictoire. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS H61.2 (Bouchon de cerumen) à reconsidérer — PROBLÈME MAJEUR : Aucune mention de 'bouchon de cérumen' dans le dossier clinique. Codage fantôme sans preuve. Les preuves citées (H920, H700) ne justifient pas H61.2. À supprimer.",
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||
"QC: DAS C14.0 (C fc 140) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Code oncologique (cancer) sans aucune justification clinique. 'C fc 140' n'est pas un diagnostic valide. Aucune preuve de malignité. Codage erroné à supprimer immédiatement.",
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||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Goutte chez une enfant de 6 ans (extrêmement rare). Aucune mention dans le dossier. CRP 170 citée n'existe pas dans les données (CRP 40). Codage sans fondement clinique.",
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||
"QC: DAS J06.9 (Infection des voies respiratoires supérieures) à reconsidérer — PROBLÈME : Aucune mention d'infection des voies respiratoires supérieures dans le dossier. Les CRP citées (4, 5) ne correspondent pas aux données (CRP 40). Codage spéculatif sans preuve. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — ERREUR CONCEPTUELLE : La leucocytose est un signe biologique, non une maladie. Z03.8 est un code de suspicion diagnostique, inapproprié ici. La leucocytose est expliquée par H70.0. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — ERREUR CONCEPTUELLE : La leucocytose est un signe biologique, non une maladie. Z03.8 est un code de suspicion diagnostique, inapproprié ici. La leucocytose est expliquée par H70.0. À supprimer.",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ CRITIQUE : 6 codes sur 10 doivent être supprimés (codes fantômes, sans preuve clinique)",
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"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : Les preuves citées ne correspondent pas aux données du dossier (CRP 226, 134, 248 vs CRP 40 réelle)",
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"QC: ⚠️ ERREUR ONCOLOGIQUE : Code C14.0 (cancer) codé sans justification - risque de faux positif grave",
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"QC: ⚠️ ERREUR PÉDIATRIQUE : M10.9 (goutte) chez enfant de 6 ans - cliniquement implausible",
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||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : H92.0 (otalgie) redondant avec H70.0 (mastoïdite) - symptôme vs diagnostic",
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||
"QC: ⚠️ CODAGE INCOMPLET : Code R09.1 tronqué, code C14.0 mal formé",
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||
"QC: ⚠️ ABSENCE DE PREUVE : L27.0, H61.2, J06.9, Z03.8 codés sans mention dans le dossier",
|
||
"QC: RECOMMANDATION : Revalider complètement ce codage. Seul H70.0 (DP) et H92.0 (DAS) sont justifiés. Clarifier les complications réelles (éruption cutanée, abcès) avec le clinicien.",
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||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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||
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "03",
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"cmd_libelle": "Affections ORL",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 2,
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"ghm_approx": "03K??2",
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"cma_count": 2,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "PASS",
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"score_contestabilite": 80,
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"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
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"message": "DAS L27.0 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "DAS R09.1 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[5]",
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[7]",
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"message": "DAS J06.9 potentiellement conditionnel"
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}
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]
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},
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"processing_time_s": 176.27,
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"metrics": {
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