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"source_file": "trackare-22007584-23105969_22007584_23105969.pdf",
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"texte": "Fibrillation auriculaire",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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},
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"document": "cim10",
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"page": 50,
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"code": "I48",
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"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
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},
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"document": "cim10",
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"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
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"document": "cim10",
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"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
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"page": 413,
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"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
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"page": 413,
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"code": "I48.2",
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"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
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"document": "cim10",
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"page": 715,
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"code": "R00.2",
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"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
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"page": 413,
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"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 715,
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"code": "R00.0",
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"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 413,
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"code": "I49.1",
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"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
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],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
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"source": "regex"
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Dyslipidémie",
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"cim10_suggestion": "E78.5",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "E78.5",
|
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"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex"
|
||
},
|
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{
|
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"texte": "Hypercholestérolémie",
|
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"cim10_suggestion": "E78.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie essentielle, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Chez ce patient de 71 ans, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, probablement en lien avec son hypertension artérielle et son insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Bien que E78.2 (Hyperlipidémie mixte) puisse être envisagé, il n'y a pas d'indication d'hyperglycéridémie dans le contexte clinique fourni. E78 est trop général. Le code E78.5 (Dyslipidémie) est déjà codé comme DAS, et E78.0 apporte une spécificité supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie une prise en charge et un suivi spécifiques, ce qui correspond à la définition d'un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T46.6",
|
||
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E75.5",
|
||
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hypercholestérolémie identifiée en biologie",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hypercholestérolémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (71 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires liées à l'hypercholestérolémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...07/23\nALLERGIE non connue\nATCD fracture humérus D, insuffisance coronaire stentée, FA sous Eliquis, hypercholestérolémie\nMODE de VIE autonome pour les AVQ, en couple, des enfants, en activité (évènementiel sportif)\n-> ar..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
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"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
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"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [],
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"imagerie": [],
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"complications": [
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{
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"texte": "Infection",
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"source_page": 5,
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"source_excerpt": "...NTIFICATION 18:22 DUFOURNAUD\n04/07/2023 Aurélie\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n18:22 DUFOURNAUD\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 04/07/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Signé\nfois 18:22 DUFOURNAUD\nPATIENT\nDESINFEC..."
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}
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],
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"alertes_codage": [
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"Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant",
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"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
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"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Bien que la dyslipidémie contribue au risque cardiovasculaire, le code E78.5 est trop général. Il faudrait rechercher un code plus spécifique (E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) si les valeurs lipidiques sont connues. Le code Y52.6 (traitement antihyperlipidémiant) est pertinent et pourrait justifier le codage en DAS si la dyslipidémie est la raison principale de la prise en charge. Sans plus de détails, il est préférable de le reclasser en DP.",
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"QC: DAS E78.0 (Hypercholestérolémie) à reconsidérer — Le code E78.0 est redondant avec E78.5. Si une dyslipidémie est présente, il est préférable de préciser le type de dyslipidémie (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, etc.) avec un code plus spécifique si les données le permettent. Sinon, E78.5 suffit. L'âge du patient n'est pas un argument suffisant pour justifier ce code.",
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"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — L'infection urinaire est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 est inapproprié dans ce contexte. Il n'y a pas de justification pour le coder en DAS.",
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"QC: Vérifier les valeurs lipidiques précises pour un codage plus spécifique de la dyslipidémie (E78.1-E78.4).",
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"QC: Le codage des complications doit être justifié par leur impact sur la prise en charge et la durée du séjour. L'infection urinaire semble déjà prise en compte par le code DP N39.0.",
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"QC: L'IMC de 27.978 est un facteur de risque, mais ne justifie pas un codage en DAS. Il est important de se concentrer sur les diagnostics établis.",
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"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
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"DECISION: diagnostic_principal I48.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "05",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
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"message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
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"message": "DAS Z00.0 potentiellement conditionnel"
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