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"source_excerpt": "...europédiatrie: collecté.\nDr Leïla LAZARO Infiltration du bord orbitaire interne compatible avec une cellulite orbitaire débutante, sans image évocatrice d'abcès sous-\nDr Serge RIVERA\nDr Marie-Elise PICAMILH périosté ni..."
|
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"dp_selection": {
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|
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"La conclusion mentionne explicitement une sinusite ethmoïdale et maxillaire gauche.",
|
||
"La présence de cellulite faciale et orbitaire est une extension de l'infection sinusale.",
|
||
"Le motif principal de prise en charge est l'infection des sinus et ses complications."
|
||
],
|
||
"reason": "Pansinusite (J01.4) englobe l'atteinte maxillaire et ethmoïdale, et la cellulite faciale et orbitaire sont des complications directes de cette pansinusite. C'est le diagnostic le plus complet et reflète le mieux le motif principal de prise en charge.",
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"La conclusion mentionne explicitement une sinusite ethmoïdale et maxillaire gauche.",
|
||
"La présence de cellulite faciale et orbitaire est une extension de l'infection sinusale.",
|
||
"Le motif principal de prise en charge est l'infection des sinus et ses complications."
|
||
],
|
||
"reason": "Pansinusite (J01.4) englobe l'atteinte maxillaire et ethmoïdale, et la cellulite faciale et orbitaire sont des complications directes de cette pansinusite. C'est le diagnostic le plus complet et reflète le mieux le motif principal de prise en charge.",
|
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"candidates": [
|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
||
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|
||
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|
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}
|
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|
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"section": 2,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
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|
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|
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"term": "Infection à Staphylococcus aureus",
|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
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|
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"confidence": 3
|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"confidence": 1,
|
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|
||
}
|
||
}
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"La conclusion mentionne explicitement une sinusite ethmoïdale et maxillaire gauche.",
|
||
"La présence de cellulite faciale et orbitaire est une extension de l'infection sinusale.",
|
||
"Le motif principal de prise en charge est l'infection des sinus et ses complications."
|
||
],
|
||
"reason": "Pansinusite (J01.4) englobe l'atteinte maxillaire et ethmoïdale, et la cellulite faciale et orbitaire sont des complications directes de cette pansinusite. C'est le diagnostic le plus complet et reflète le mieux le motif principal de prise en charge.",
|
||
"candidates": [
|
||
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
||
}
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"occurrences": 2,
|
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|
||
}
|
||
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|
||
{
|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 1,
|
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"confidence": 3,
|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
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{
|
||
"index": 2,
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Infection à Staphylococcus aureus",
|
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|
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|
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|
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"section": 1,
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|
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|
||
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|
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{
|
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|
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"term": "Cellulite faciale",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"score": 2.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 1,
|
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|
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|
||
}
|
||
}
|
||
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||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 9.0,
|
||
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|
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|
||
}
|
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|
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"quality_flags": {
|
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|
||
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
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|
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"cim10_suggestion": "U82.0",
|
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|
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|
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"justification": "Résistance à la pénicilline documentée, impactant la prise en charge de l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence de pénicillinase indique une résistance bactérienne à la pénicilline, ce qui complique le traitement des infections. C'est un marqueur de résistance aux antibiotiques bêta-lactamines.\n\nCODES CANDIDATS :\nU82.0 (Résistance à la pénicilline)\n\nDISCRIMINATION :\nU82.0 est le code le plus spécifique pour la résistance à la pénicilline, incluant la résistance à l'amoxicilline, qui est mentionnée dans les DAS déjà codés. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La résistance à la pénicilline nécessite souvent des antibiotiques alternatifs plus coûteux et une durée d'hospitalisation potentiellement plus longue.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E70.0",
|
||
"extrait": "E70.0 Phénylcétonurie classique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L83",
|
||
"extrait": "L83 Acanthosis nigricans\nComprend : Papillomatose confluente et réticulée 521\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.0",
|
||
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.0",
|
||
"extrait": "Z88.0 Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05",
|
||
"extrait": "L05 Sinus pilonidal\nComprend : fistule\ncoccygien(ne) ou pilonidal(e)\nkyste\nL05.0 Sinus pilonidal avec abcès\nL05.9 Sinus pilonidal sans abcès\nKyste pilonidal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.7",
|
||
"extrait": "Y52.7 Vasodilatateurs périphériques\nAcide nicotinique (dérivés)\nÀ l'exclusion de :papavérine (Y51.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T40.9",
|
||
"extrait": "T40.9 Psychodysleptiques [hallucinogènes], autres et sans précision\nMescaline\nPsilocine\nPsilocybine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E71.1",
|
||
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T54.0",
|
||
"extrait": "T54.0 Phénol et homologues du phénol"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Détection de la pénicillinase par analyse microbiologique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la résistance bactérienne à la pénicilline."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Utilisation d'antibiotiques alternatifs aux bêta-lactamines.",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'un traitement plus coûteux et potentiellement plus long en raison de la résistance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...apie. Souche méti-S : les pénicillines M (oxa et cloxacilline), la céfazoline et les inhibiteurs de pénicillinase sont\nactives sur cette souche de staphylocoque Antibiogramme réalisé en milieu liquide sur Vitek2 I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection à Streptococcus pyogenes",
|
||
"cim10_suggestion": "A40.9",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
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"cim10_final": "A40.9",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "nuke3"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sinusite ethmoïdale et",
|
||
"cim10_suggestion": "J01.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J01.2",
|
||
"justification": "Sinusite ethmoïdale aiguë, compatible avec le contexte clinique et la présence d'un abcès.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sinusite ethmoïdale est une inflammation des sinus ethmoïdaux, situés entre les yeux. Dans ce cas, elle est associée à un abcès, indiquant une infection potentiellement sévère. Le contexte clinique (CRP et leucocytes élevés) confirme l'inflammation et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ01.2, J32.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est une sinusite maxillaire. Le DAS est une sinusite ethmoïdale. L'âge du patient (5 ans) et la présence d'un abcès suggèrent une forme aiguë. J01.2 (Sinusite ethmoïdale aigüe) est donc plus approprié que J32.2 (Sinusite ethmoïdale chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (abcès, biologie inflammatoire). Il ne doit pas être un simple symptôme du DP (sinusite maxillaire).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.2",
|
||
"extrait": "J01.2 Sinusite ethmoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.2",
|
||
"extrait": "J32.2 Sinusite ethmoïdale chronique\nSinusite ethmoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.9",
|
||
"extrait": "J32.9 Sinusite chronique, sans précision\nSinusite (chronique) SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.0",
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"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
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"code": "J32",
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"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.9",
|
||
"extrait": "J01.9 Sinusite aigüe, sans précision\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.0",
|
||
"extrait": "J01.0 Sinusite maxillaire aigüe\nAntrite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.8",
|
||
"extrait": "J32.8 Autres sinusites chroniques\nSinusite (chronique) de plus d'un sinus mais sans pansinusite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant de l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication de la sinusite, indiquant une infection sévère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Sinusite ethmoïdale",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé, justifiant le codage."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ement cérébral.\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité CONCLUSION : Sinusite ethmoïdale et maxillaire gauche avec cellulite faciale et cellulite orbitaire débutante\nDr Sophie NAUDION, Dr Mar..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pansinusite",
|
||
"cim10_suggestion": "J01.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J01.4",
|
||
"justification": "Pansinusite aiguë, justifiée par le diagnostic clinique et les signes inflammatoires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pansinusite est une inflammation de tous les sinus de la face. Dans ce contexte, elle est associée à une sinusite maxillaire (DP), une complication (abcès), et des signes d'inflammation systémique (CRP et leucocytes élevés).\n\nCODES CANDIDATS :\nJ01.4, J32.4, J01.8, J32.8\n\nDISCRIMINATION :\nJ01.4 (Pansinusite aiguë) est le code le plus approprié car le contexte clinique ne précise pas de chronicité. J32.4 est à exclure car il s'agit d'une pansinusite chronique. J01.8 est à exclure car il s'agit d'une sinusite de plusieurs sinus sans pansinusite. J32.8 est à exclure pour la même raison que J32.4.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pansinusite avec complication (abcès) répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.4",
|
||
"extrait": "J01.4 Pansinusite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.4",
|
||
"extrait": "J32.4 Pansinusite chronique\nPansinusite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.8",
|
||
"extrait": "J01.8 Autres sinusites aigües\nSinusite aigüe de plus d'un sinus mais sans pansinusite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.8",
|
||
"extrait": "J32.8 Autres sinusites chroniques\nSinusite (chronique) de plus d'un sinus mais sans pansinusite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 116,
|
||
"code": "A66",
|
||
"extrait": "A66 Pian\nComprend : bouba\nframbœsia\nA66.0 Lésions initiales du pian\nChancre pianique\nFrambœsia initiale ou primaire\nPian mère\nUlcère frambœsial initial\nA66.1 Papillomes multiples et pian plantaire hum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.0",
|
||
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 524,
|
||
"code": "L93.2",
|
||
"extrait": "L93.2 Autres lupus érythémateux localisés\nLupus érythémateux profond\nPanniculite lupique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C86.3",
|
||
"extrait": "C86.3 Lymphome à cellules T simulant une panniculite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 116,
|
||
"code": "A66.7",
|
||
"extrait": "A66.7 Autres manifestations du pian\nLésions muqueuses pianiques\nNodules juxtaarticulaires pianiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.0",
|
||
"extrait": "Q45.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie du pancréas\nAbsence congénitale du pancréas"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique associé à la pansinusite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection/inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication de la pansinusite, justifiant la classification en DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Sinusite maxillaire",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal du séjour, associé à la pansinusite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ternité\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle: Synthèse du séjour : Pansinusite compliquée d'une cellulite de la face et orbitaire débutante. Bonne évolution\nMme Valérie TERRIER\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cellulite faciale",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code plus spécifique pour la cellulite faciale en tant que DAS, et compte tenu du contexte clinique et des règles PMSI, le code Z00.9 (Examen médical général) peut être utilisé pour signaler une investigation supplémentaire liée à l'infection, mais son utilisation est discutable et dépend de la politique de codage de l'établissement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cellulite faciale est une infection bactérienne de la peau et des tissus sous-cutanés du visage. Elle se manifeste par une rougeur, une chaleur, un gonflement et une douleur. Dans ce cas, elle est associée à une sinusite maxillaire et à un abcès, indiquant une infection potentiellement sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Cellulite faciale'. Le code J02.9 (Cellulite faciale) est déjà codé comme DP, et ne peut être codé comme DAS. Les autres codes concernent des anomalies morphologiques, des affections nerveuses, des lésions obstétricales ou des algies, qui ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code approprié n'est disponible dans les sources fournies pour coder la cellulite faciale en tant que DAS, étant donné qu'elle est déjà codée comme DP (J02.9). L'ATIH stipule qu'un symptôme ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Cependant, si le diagnostic est un symptôme et qu'un diagnostic précis l'explique, le symptôme ne doit pas être codé comme DAS. Ici, la cellulite faciale est le DP et est déjà codée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
||
"code": "Q67.1",
|
||
"extrait": "Q67.1 Anomalie morphologique faciale par compression"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G51.8",
|
||
"extrait": "G51.8 Autres affections du nerf facial\nHémiatrophie faciale [Romberg]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 526,
|
||
"code": "L98.7",
|
||
"extrait": "L98.7 Hypertrophie et affaissement de la peau et du tissu cellulaire souscutané\nPeau lâche ou affaissée :\n•SAI\n•après amaigrissement (chirurgie bariatrique) (régime)\nÀ l'exclusion de :hypertrophie ou "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P15.4",
|
||
"extrait": "P15.4 Lésion faciale due à un traumatisme obstétrical\nCongestion faciale due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G50.1",
|
||
"extrait": "G50.1 Algie faciale atypique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.0",
|
||
"extrait": "C06.0 Muqueuse de la joue\nFace interne de la joue\nMuqueuse buccale SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, confirmant l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, indiquant une réponse inflammatoire aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication de l'infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Dr Julie ALSUGUREN Infiltration des parties molles frontales et palpébrales gauches en faveur d'une cellulite faciale associée, sans caractère\nConsultation de Neuropédiatrie: collecté.\nDr Leïla LAZARO Infiltration du..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection à Staphylococcus aureus",
|
||
"cim10_suggestion": "B95.6",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "B95.6",
|
||
"justification": "Infection à Staphylococcus aureus associée à une sinusite maxillaire et à un abcès, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection à Staphylococcus aureus indique la présence de cette bactérie dans l'organisme, entraînant une réponse inflammatoire et infectieuse. Dans ce contexte, elle est associée à une sinusite maxillaire et à des complications telles qu'un abcès, suggérant une infection localisée mais potentiellement sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.0, U82.10, A49.0, B95.6, A41.2\n\nDISCRIMINATION :\nA41.0 (Sepsis à staphylocoques dorés) est trop spécifique et ne reflète pas nécessairement la sévérité du tableau clinique. U82.10 (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) nécessite une confirmation de résistance, non mentionnée dans le contexte. A49.0 (Infection à staphylocoques, siège non précisé) est trop général. A41.2 (Sepsis à staphylocoques non précisés) est également trop large. B95.6 (Staphylococcus aureus, cause de maladies classées dans d'autres chapitres) est le code le plus approprié car il indique que le Staphylococcus aureus est en lien avec la sinusite maxillaire (DP) et les complications associées, sans impliquer de sepsis généralisé. Il est pertinent de coder l'agent infectieux en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection à Staphylococcus aureus, avec la présence d'un abcès, justifie la codification en tant que DAS. Le code B95.6 est approprié car il précise l'agent infectieux sans être un symptôme et est lié au DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A41.0",
|
||
"extrait": "A41.0 Sepsis à staphylocoques dorés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.10",
|
||
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.3",
|
||
"extrait": "A40.3 Sepsis à Streptococcus pneumoniae\nSepsis à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.3",
|
||
"extrait": "A41.3 Sepsis à Haemophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.0",
|
||
"extrait": "A40.0 Sepsis à streptocoques, groupe A"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.2",
|
||
"extrait": "A40.2 Sepsis à streptocoques groupe D et entérocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B95.6",
|
||
"extrait": "B95.6 Staphylococcus aureus, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.1",
|
||
"extrait": "A49.1 Infection à streptocoques et entérocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant de l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication de l'infection à Staphylococcus aureus."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Sinusite maxillaire",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal du séjour, en lien avec l'infection à Staphylococcus aureus."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pe épisode Pédiatrie\nMotif de prise en charge Tuméfaction ORL\nAdressée pour suspicion d'éthmoidite.\nCéphalées et asthénie depuis le 25 juin.\nObserv. IDE Urg\nŒdème péri-orbitaire gauche ce jour.\nA eu du Paracét..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rougeur",
|
||
"cim10_suggestion": "R23.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R23.2",
|
||
"justification": "La rougeur est un signe clinique présent et lié aux complications infectieuses du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rougeur est un signe clinique non spécifique d'inflammation ou d'irritation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'abcès, ainsi qu'aux autres anomalies biologiques suggérant un processus inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.2, L81.2, A26.0, L71.9, B05\n\nDISCRIMINATION :\nR23.2 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'rougeur'. Les autres codes sont moins pertinents : L81.2 (taches de rousseur) est une affection cutanée spécifique, A26.0 (érysipéloïde) est une infection bactérienne spécifique, L71.9 (acné rosacée) est une affection cutanée chronique, et B05 (rougeole) est une maladie infectieuse spécifique. Le contexte clinique d'infection et d'abcès rend R23.2 plus approprié que les autres.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La rougeur, en lien avec l'infection et l'abcès, justifie la codification en tant que DAS car elle contribue à la complexité du cas et à la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R23.2",
|
||
"extrait": "R23.2 Rougeur\nRougeur excessive\nÀ l'exclusion de :troubles de la ménopause et du climatère féminin (N95.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.2",
|
||
"extrait": "L81.2 Taches de rousseur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.0",
|
||
"extrait": "A26.0 Érysipéloïde cutanée\nÉrythème migrant [rouget du porc]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X12",
|
||
"extrait": "X12 Contact avec d'autres liquides brûlants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R71",
|
||
"extrait": "R71 Anomalies des globules rouges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L71.9",
|
||
"extrait": "L71.9 Acné rosacée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "B05",
|
||
"extrait": "2-017 Rougeole → B05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "B05",
|
||
"extrait": "3-011 Rougeole → B05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.3",
|
||
"extrait": "L81.3 Taches café au lait"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D60",
|
||
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 84 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, expliquant la rougeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 30.75 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose majeure, suggérant une infection et une inflammation, contribuant à la rougeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, source potentielle de rougeur et d'inflammation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rhinopharyngée",
|
||
"cim10_suggestion": "J00",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J00",
|
||
"justification": "Rhinopharyngite aiguë, compatible avec le contexte clinique et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rhinopharyngée, dans ce contexte, décrit une inflammation de la muqueuse du rhinopharynx. Étant donné le contexte clinique (fièvre, infection, abcès, occlusion, syndrome inflammatoire majeur et hyperleucocytose), il s'agit probablement d'une rhinopharyngite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ00 (Rhinopharyngite aiguë), C11.9 (Rhinopharynx, sans précision), D10.6 (Rhinopharynx), J31 (Rhinite, rhinopharyngite et pharyngite chroniques).\n\nDISCRIMINATION :\nJ00 est le code le plus spécifique pour une rhinopharyngite aiguë. C11.9 est trop général et concerne les tumeurs malignes. D10.6 est une localisation anatomique et ne décrit pas l'inflammation. J31 concerne les formes chroniques, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic principal du séjour est une sinusite ethmoïdale aiguë, ce qui renforce l'idée d'une rhinopharyngite aiguë associée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La rhinopharyngite aiguë, dans ce contexte de complications et de syndrome inflammatoire, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D10.6",
|
||
"extrait": "D10.6 Rhinopharynx\nAmygdale pharyngienne\nBord postérieur de la cloison nasale et des choanes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 159,
|
||
"code": "C11.9",
|
||
"extrait": "C11.9 Rhinopharynx, sans précision\nParoi rhinopharyngienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B87.3",
|
||
"extrait": "B87.3 Myiase rhinopharyngée\nMyiase laryngée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C11",
|
||
"extrait": "C11 Tumeur maligne du rhinopharynx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 159,
|
||
"code": "C11.2",
|
||
"extrait": "C11.2 Paroi latérale du rhinopharynx\nFossette de Rosenmüller\nOrifice de la trompe d'Eustache\nRécessus pharyngien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "J00",
|
||
"extrait": "J00 Rhinopharyngite aigue [rhume banal]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J31",
|
||
"extrait": "J31 Rhinite, rhinopharyngite et pharyngite chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 159,
|
||
"code": "C11.3",
|
||
"extrait": "C11.3 Paroi antérieure du rhinopharynx\nBord postérieur de :\n•choanes\n•cloison nasale\nParoi rhinopharyngienne (supérieure) (postérieure) du voile du palais\nPlancher du rhinopharynx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 116,
|
||
"code": "A66.5",
|
||
"extrait": "A66.5 Gangosa\nRhinopharyngite mutilante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 795,
|
||
"code": "T17.2",
|
||
"extrait": "T17.2 Corps étranger dans le pharynx\nGorge SAI\nRhinopharynx"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant d'une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Sinusite ethmoïdale aiguë",
|
||
"interpretation": "La rhinopharyngite est probablement associée à la sinusite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...s de corticothérapie.\nHospitalisation en pédiatrie pour suite de la prise en charge.\nDésobstruction rhinopharyngée +++\nAntibiothérapie large spectre par CLAFORAN 150mg/kg/j + FLAGYL 30mg/kg/j +\nGENTAMICINE 5MG/KG\nP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\n- 6x/jour (00h 04h\nDésinfection rhino-pharyngée 27/06/2023 Emeline\nSigné 08h 12h 16h 20h)\nau sérum physiologique 21:57 GUADAGNIN\nNo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"cim10_suggestion": "K61",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K61",
|
||
"justification": "Abcès non spécifié, justifié par la complication mentionnée dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'un abcès indique une infection localisée nécessitant potentiellement un drainage et une antibiothérapie. L'abcès est une complication du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK61, L05.0, K61.2, M71.0, K11.3, K04.6, K04.7, B43, B43.2, K61.3\n\nDISCRIMINATION :\nSans précision sur la localisation de l'abcès dans le dossier clinique, le code le plus général et approprié est K61 (Abcès des régions anale et rectale) car il couvre une localisation fréquente. Les autres codes sont trop spécifiques (sinus pilonidal, bourses séreuses, glandes salivaires, périapical, chromomycose) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. K61.2 et K61.3 sont des sous-catégories de K61 et ne sont pas nécessaires sans plus de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'abcès doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, drainage, surveillance). Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion et d'inclusion de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K61",
|
||
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05.0",
|
||
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.2",
|
||
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M71.0",
|
||
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.3",
|
||
"extrait": "K11.3 Abcès des glandes salivaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.7",
|
||
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B43",
|
||
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B43.2",
|
||
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.3",
|
||
"extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Abcès",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'un abcès comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.99 (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevée, compatible avec une inflammation/infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...u bord orbitaire interne compatible avec une cellulite orbitaire débutante, sans\nimage évocatrice d'abcès sous-périosté ni lyse de la lame papyracée, sans exophtalmie.\nPerméabilité de la veine faciale gauc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie légère",
|
||
"cim10_suggestion": "D50.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D50.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, compatible avec le contexte clinique d'infection aiguë et l'absence de précision étiologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie légère se caractérise par une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une capacité réduite à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'inflammation aiguë (CRP élevé, leucocytose).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques), D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires), D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision), D58.9 (Anémie hémolytique héréditaire, sans précision), P61.2 (Anémie de la prématurité), D55.3 (Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides), D55.8 (Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques), D46.4 (Anémie réfractaire, non précisée), D59.8 (Autres anémies hémolytiques acquises).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Anémie légère\" sans précision étiologique. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est le plus probable dans ce contexte d'infection aiguë, car l'inflammation peut perturber le métabolisme du fer. Les autres codes (D55, D58, D59) impliquent des causes plus spécifiques et nécessiteraient des investigations complémentaires non mentionnées dans le dossier. P61.2 est inapplicable car le patient n'est pas un prématuré. D46.4 est une anémie réfractaire, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même légère, peut contribuer à la fatigue et à la nécessité d'une surveillance accrue, justifiant sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'elle n'est pas un simple symptôme de la sinusite aiguë (DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.3",
|
||
"extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.8",
|
||
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.7 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine légèrement inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113, 103, 39 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur/modéré, pouvant induire une anémie par perturbation du métabolisme du fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "27/06/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "personnels : Aucun",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...la face + Panaris\nDr Mathilde LE GALL\nDr Aurélie VALADE\nConsultation Gastro-Pédiatrie: Antécédents personnels : Aucun\nDr Alice MANAUD Antécédents familiaux : Aucun\nConsultation d’Hémato-Cancérologie : Allergies : non...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation d’Hémato-Cancérologie : Allergies : non.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tion Gastro-Pédiatrie: Antécédents personnels : Aucun\nDr Alice MANAUD Antécédents familiaux : Aucun\nConsultation d’Hémato-Cancérologie : Allergies : non.\nDr Elise BADOUR Vaccination : à jour\nDr Marie DUBREL\nTraitements habituels : Aucun\nConsultation de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Traitements habituels : Aucun",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ation d’Hémato-Cancérologie : Allergies : non.\nDr Elise BADOUR Vaccination : à jour\nDr Marie DUBREL\nTraitements habituels : Aucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nTraitements reçus en hospitalisation :\nConsultatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Rhumatologie :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Allergies : non.\nDr Elise BADOUR Vaccination : à jour\nDr Marie DUBREL\nTraitements habituels : Aucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nTraitements reçus en hospitalisation :\nConsultation de Médecine de l'Adolescent :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Traitements reçus en hospitalisation :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...jour\nDr Marie DUBREL\nTraitements habituels : Aucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nTraitements reçus en hospitalisation :\nConsultation de Médecine de l'Adolescent :\nDr Fanny HENAFF - Réhydratation parentérale IV par Biono..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Médecine de l'Adolescent :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...els : Aucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nTraitements reçus en hospitalisation :\nConsultation de Médecine de l'Adolescent :\nDr Fanny HENAFF - Réhydratation parentérale IV par Bionolyte pendant 4 jours .\n- Traitement antipyr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Traitement antipyrétique par paracetamol",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...de l'Adolescent :\nDr Fanny HENAFF - Réhydratation parentérale IV par Bionolyte pendant 4 jours .\n- Traitement antipyrétique par paracetamol\nUrgences Pédiatriques\nDr Céline BELLEAU - Une antibiothérapie a été mise en place par Cefotaxime, m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Urgences Pédiatriques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...35 - Fax: 05 59 63 35 88\n640000162\nPôle Femme - Mère - Enfant\nService de Pédiatrie Générale - HDJ - Urgences Pédiatriques - UHCD\nService de Néonatologie - Réanimation Néonatale - Soins Continus Pédiatriques\nChef de Pôle:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examens complémentaires pertinents :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ETCHANDY\nDr Fanny HENAFF relais par Augmentin voie orale\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEVERRIA-ARRUTY\nExamens complémentaires pertinents :\nNéonatologie, Réanimation Néonatale : - Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Néonatologie, Réanimation Néonatale : - Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G/L CRP 113 mg/L.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ugmentin voie orale\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEVERRIA-ARRUTY\nExamens complémentaires pertinents :\nNéonatologie, Réanimation Néonatale : - Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G/L CRP 113 mg/L.\nDr Philippe JOUVENCEL\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE - Hémoculture : en cours\nDr Gaël MAZEIRAS\nDr Just..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Néphropédiatrie: Comblement des cellules ethmoïdales gauches et du sinus maxillaire gauche en faveur d'une sinusite ethmoïdale et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e OGER\nDr Caroline DE BARBEYRAC\nDr Maeva GRONDARD - Scanner de la face : N° d'examen : RAD001169790\nConsultation de Néphropédiatrie: Comblement des cellules ethmoïdales gauches et du sinus maxillaire gauche en faveur d'une sinusite ethmoïdale et\nDr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK maxillaire.\nDr Julie ALSUGUREN Infiltration des parties..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Neuropédiatrie: collecté.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...molles frontales et palpébrales gauches en faveur d'une cellulite faciale associée, sans caractère\nConsultation de Neuropédiatrie: collecté.\nDr Leïla LAZARO Infiltration du bord orbitaire interne compatible avec une cellulite orbitaire débu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perméabilité de la veine faciale gauche.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...A\nDr Marie-Elise PICAMILH périosté ni lyse de la lame papyracée, sans exophtalmie.\nDr Léna MARIOTTE\nPerméabilité de la veine faciale gauche.\nConsultation de Pneumopédiatrie: Pas d'asymétrie des sinus caverneux.\nDr Charlotte PETRIAT\nPerméabi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Pneumopédiatrie: Pas d'asymétrie des sinus caverneux.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e de la lame papyracée, sans exophtalmie.\nDr Léna MARIOTTE\nPerméabilité de la veine faciale gauche.\nConsultation de Pneumopédiatrie: Pas d'asymétrie des sinus caverneux.\nDr Charlotte PETRIAT\nPerméabilité des sinus veineux intracrâniens. Pas d'image évocatrice d'empyème..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perméabilité des sinus veineux intracrâniens. Pas d'image évocatrice d'empyème sous-dural ou d'abcès cérébral.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...gauche.\nConsultation de Pneumopédiatrie: Pas d'asymétrie des sinus caverneux.\nDr Charlotte PETRIAT\nPerméabilité des sinus veineux intracrâniens. Pas d'image évocatrice d'empyème sous-dural ou d'abcès cérébral.\nConsultation de Cardiopédiatrie: Pas de processus expansif intra ou extra-axial Pas d'anomalie évid..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Consultation de Cardiopédiatrie: Pas de processus expansif intra ou extra-axial Pas d'anomalie évidente du parenchyme cérébral sus ou infra-tentoriel.",
|
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||
"source_excerpt": "...é des sinus veineux intracrâniens. Pas d'image évocatrice d'empyème sous-dural ou d'abcès cérébral.\nConsultation de Cardiopédiatrie: Pas de processus expansif intra ou extra-axial Pas d'anomalie évidente du parenchyme cérébral sus ou infra-tentoriel.\nDr Pierre-Marie DUBOUE\nSystème ventriculaire de taille normale. Structures médianes en place. Pas d..."
|
||
},
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{
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"texte": "Système ventriculaire de taille normale. Structures médianes en place. Pas de signe évident d'hypertension intracrânienne",
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"source_excerpt": "...axial Pas d'anomalie évidente du parenchyme cérébral sus ou infra-tentoriel.\nDr Pierre-Marie DUBOUE\nSystème ventriculaire de taille normale. Structures médianes en place. Pas de signe évident d'hypertension intracrânienne\nAttachés ou d'engagement cérébral.\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Mat..."
|
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},
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{
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"texte": "Attachés ou d'engagement cérébral.",
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"source_excerpt": "...de taille normale. Structures médianes en place. Pas de signe évident d'hypertension intracrânienne\nAttachés ou d'engagement cérébral.\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité CONCLUSION : Sinusite ethmoï..."
|
||
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"texte": "et Dr [MEDECIN_31] - Génétique"
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"source_excerpt": "...Julien VAN-GILS - Génétique\nDr Véronique OYHARCABAL - Pas de signe de complication intracrânienne.\nRhumato-immunologie\nDr Agnès PUEL - Gynécopédiatrie/Maternité\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie\nCadre Infirmier Supér..."
|
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"texte": "Cadre Infirmier Supérieur du Pôle: Synthèse du séjour : Pansinusite compliquée d'une cellulite de la face et orbitaire débutante. Bonne évolution",
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"source_excerpt": "....\nRhumato-immunologie\nDr Agnès PUEL - Gynécopédiatrie/Maternité\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle: Synthèse du séjour : Pansinusite compliquée d'une cellulite de la face et orbitaire débutante. Bonne évolution\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers:\nclinico-biologique sous antibiothérapie IV ...\nMr K. GLADELP..."
|
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"texte": "Mme [PATIENT_16]"
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"source_excerpt": "...e compliquée d'une cellulite de la face et orbitaire débutante. Bonne évolution\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers:\nclinico-biologique sous antibiothérapie IV ...\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgen..."
|
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"texte": "clinico-biologique sous antibiothérapie IV ...",
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"source_excerpt": "...cellulite de la face et orbitaire débutante. Bonne évolution\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers:\nclinico-biologique sous antibiothérapie IV ...\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie D..."
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"texte": "Mr [PATIENT_15]"
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"texte": "Psychomotricienne:",
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"source_excerpt": "...Mme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie Décision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND Poids de sortie : 27.2 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBE..."
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"texte": "Mme [PATIENT_12] Poids de sortie : 27.2 Kgs."
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"texte": "Orthophonistes:",
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"source_excerpt": "...ion d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND Poids de sortie : 27.2 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Doliprane\nMme E. BELTRAN -..."
|
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{
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"texte": "Mme [PATIENT_10] Traitement de sortie :"
|
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"source_excerpt": "...Poids de sortie : 27.2 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Doliprane\nMme E. BELTRAN - Augmentin à poursuivre per os pendant * jours.\nMme C. GRISOLET\nMme L. PIERAGNOLO\nN..."
|
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"texte": "Mme [PATIENT_9] - Augmentin à poursuivre per os pendant * jours."
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"source_excerpt": "...e\nMme E. BELTRAN - Augmentin à poursuivre per os pendant * jours.\nMme C. GRISOLET\nMme L. PIERAGNOLO\nNeuropsychologues:\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: Parents informés de la démarche diagnostique et..."
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"texte": "Mme [PATIENT_6]"
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"texte": "Assistantes Sociales: Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
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"source_excerpt": "...pendant * jours.\nMme C. GRISOLET\nMme L. PIERAGNOLO\nNeuropsychologues:\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nMme Z. BAPTISTON Si des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous sero..."
|
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{
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"texte": "Mme [PATIENT_4], ils vous seront communiqués ultérieurement ainsi qu'à"
|
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"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
|
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"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PEDIATRIE GENERALE)"
|
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"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
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"texte": "Le 01/07/2023 14:55 Page 1 de 23",
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"source_excerpt": "...24458 ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Taille: 126.5 cm - Poids: 27.2 kg - IMC: 16.998\nLe 01/07/2023 14:55 Page 1 de 23\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType d..."
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"traitements_sortie": [
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"medicament": "Psychologues: - Doliprane",
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"source_excerpt": "...Poids de sortie : 27.2 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Doliprane\nMme E. BELTRAN - Augmentin à poursuivre per os pendant * jours.\nMme C. GRISOLET\nMme L. PIERAGNOLO\nN..."
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"medicament": "Mme [PATIENT_9] - Augmentin à poursuivre per os pendant * jours.",
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"code_atc": "J01CR02"
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"medicament": "Mme [PATIENT_8]"
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"medicament": "Mme [PATIENT_7]"
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"medicament": "Neuropsychologues:",
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"source_excerpt": "...e\nMme E. BELTRAN - Augmentin à poursuivre per os pendant * jours.\nMme C. GRISOLET\nMme L. PIERAGNOLO\nNeuropsychologues:\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: Parents informés de la démarche diagnostique et..."
|
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},
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"medicament": "Mme [PATIENT_6]"
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"medicament": "Mme [PATIENT_5]"
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"medicament": "Assistantes Sociales: Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
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"source_excerpt": "...pendant * jours.\nMme C. GRISOLET\nMme L. PIERAGNOLO\nNeuropsychologues:\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nMme Z. BAPTISTON Si des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous sero..."
|
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},
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{
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"medicament": "Mme [PATIENT_4], ils vous seront communiqués ultérieurement ainsi qu'à"
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"medicament": "Doliprane *.",
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"source_excerpt": "...othérapie IV ...\nDécision d’un retour à domicile.\nPoids de sortie : * Kgs.\nTraitement de sortie :\n- Doliprane *.\n- Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la d..."
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"medicament": "Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.",
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"source_excerpt": "....\nDécision d’un retour à domicile.\nPoids de sortie : * Kgs.\nTraitement de sortie :\n- Doliprane *.\n- Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nSi des examens c..."
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},
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"medicament": "A Prévoir :",
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"source_excerpt": "...* Kgs.\nTraitement de sortie :\n- Doliprane *.\n- Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nSi des examens complémentair..."
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"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
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"source_excerpt": "...sortie :\n- Doliprane *.\n- Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nul..."
|
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},
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{
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"medicament": "Si des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués",
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"source_excerpt": "...pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.\nCe document est soumis à validation du sénio..."
|
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},
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{
|
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"medicament": "ultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.",
|
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|
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"source_excerpt": "...e.\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ce document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ur de la sortie, ils vous seront communiqués\nultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la..."
|
||
},
|
||
{
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"medicament": "il pourra être considéré comme définitif.",
|
||
"source_page": 3,
|
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"source_excerpt": "...e document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Trans..."
|
||
},
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||
{
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"medicament": "Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.",
|
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"source_page": 3,
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"source_excerpt": "...or. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR..."
|
||
},
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{
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"medicament": "Evènements indésirables :",
|
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"source_excerpt": "...a être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR..."
|
||
},
|
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{
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"medicament": "Transfusions : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...itif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n-..."
|
||
},
|
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{
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"medicament": "Produits dérivés du sang : non",
|
||
"source_page": 3,
|
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"source_excerpt": "...en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution cl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BMR / BHRe / LHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...our de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégress..."
|
||
},
|
||
{
|
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"medicament": "Découverte de BMR / BHRe / BHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nts indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral ga..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pose DMI : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ou..."
|
||
},
|
||
{
|
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"medicament": "Bonne évolution clinique,",
|
||
"source_page": 3,
|
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"source_excerpt": "...ivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Souriante",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersista..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Régression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...R : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Persistance rougeur",
|
||
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|
||
"source_excerpt": "...ouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Non algique",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n-->..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "30/06/2023 Apyrétique sur la nuit",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_10]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "12:36",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO\nŒil gauche..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Bio de contrôle demain",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDon..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Œil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bio : GB 14 G/L CRP 103",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ur éventuellement relais PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Donc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOUAS :\n--> Poursuite ATB IV avec suivi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "29/06/2023",
|
||
"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": "...01/07/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 29/06/2023\nsurveillance 12:27 09:30 05:36 01:57 23:10 19:22 16:46 16:00 12:50 08:49 04:33 01:17 22:37\nTempérat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "13:32",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOUAS :\n--> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures\n--> Si d'ici l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Avis ORL Dr [MEDECIN_2] :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOUAS :\n--> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures\n--> Si d'ici là persistance de la fièvre ou dégradation clinique : refaire scanner et rappeler ORL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Si d'ici là persistance de la fièvre ou dégradation clinique : refaire scanner et rappeler ORL",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOUAS :\n--> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures\n--> Si d'ici là persistance de la fièvre ou dégradation clinique : refaire scanner et rappeler ORL\nPatient: ALBISTUR ORTIZ ALBISTUR ORTIZ HEGOA - Date de naissance: 11/07/2017 (23015166 )\nEpisode N...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "113",
|
||
"valeur_num": 113.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...onatologie, Réanimation Néonatale : - Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G/L CRP 113 mg/L.\nDr Philippe JOUVENCEL\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE - Hémoculture : en cours\nDr Gaël MAZEIR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "28",
|
||
"valeur_num": 28.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...omplémentaires pertinents :\nNéonatologie, Réanimation Néonatale : - Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G/L CRP 113 mg/L.\nDr Philippe JOUVENCEL\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE - Hémoculture :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...xamens complémentaires pertinents :\n- Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G/L CRP 113 mg/L.\n- Hémoculture : en cours\n- Prélèvement de pus (doigt) : positif à S aureus multi sensible..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "39",
|
||
"valeur_num": 39.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...xamens complémentaires pertinents :\n- Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G/L CRP 113 mg/L.\n- Hémoculture : en cours\n- Prélèvement de pus (doigt) : positif à S aureus multi sensible..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.7",
|
||
"valeur_num": 11.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...ours\npédiatrique\nLeucocytes 7,14 10.9/l 11,25 10.9/l\nHématies 4,24 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,7 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 79,7 fl 79,9 fl\nTCMH 27,6 pg 27,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl 34,3 g/dl\nPlaquettes 35..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "79.7",
|
||
"valeur_num": 79.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 11,25 10.9/l\nHématies 4,24 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,7 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 79,7 fl 79,9 fl\nTCMH 27,6 pg 27,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl 34,3 g/dl\nPlaquettes 354 10.9/l 319 10.9/l\nVali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "354",
|
||
"valeur_num": 354.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,7 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 79,7 fl 79,9 fl\nTCMH 27,6 pg 27,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl 34,3 g/dl\nPlaquettes 354 10.9/l 319 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien Dr. Anne Christine\nDr D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.14",
|
||
"valeur_num": 7.14,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...il gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOU..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ou agglutination\nNombreuses colonies de Staphylococcus aureus\nBéta-lactamines: Phénotype sensible. Infections systémiques : les Aminosides S ne peuvent être administrés qu'en\nassociation avec une autre thérap..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...u bord orbitaire interne compatible avec une cellulite orbitaire débutante, sans image évocatrice d'abcès sous-\nDr Serge RIVERA\nDr Marie-Elise PICAMILH périosté ni lyse de la lame papyracée, sans exophtalm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...:\n--> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures\n--> Si d'ici là persistance de la fièvre ou dégradation clinique : refaire scanner et rappeler ORL\nPatient: ALBISTUR ORTIZ ALBISTUR ORTIZ HE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Occlusion",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...cette nuit bien toléré\nCe matin bon état général\n28/06/2023 Céphalée frontales, œdème paupière avec occlusion complète de l'œil\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:26 A l'ouverture de l'œil vision ok\n--> Poursuite..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Infection à Streptococcus pyogenes' (A40.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP A40.9 confiance high→low — Le code A40.9 (Infection à Streptococcus pyogenes) est trop général. Le dossier indique simplement une 'infection'. Il manque la précision de l'agent pathogène. Sans plus de détails dans le dossier, il est impossible de confirmer cette infection spécifique. Il faudrait un résultat d'examen bactériologique précis pour justifier ce code. Un code plus général comme X99.9 (Infection, non spécifiée) serait plus approprié en l'absence d'informations plus précises.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature de l'infection. Une description plus précise de l'infection (agent pathogène, localisation, etc.) est nécessaire pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: L'absence de preuve clinique pour le code A40.9 soulève un doute sur sa pertinence. Il est crucial de vérifier le dossier clinique pour confirmer ou infirmer cette infection spécifique.",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cellulite orbitaire' (H05.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Infection à Staphylococcus aureus' (B95.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS J01.2 confiance high→medium — La justification est acceptable, bien qu'il manque une précision sur la localisation de la sinusite. La présence d'un abcès est un argument pertinent.",
|
||
"QC: DAS J01.4 confiance high→medium — Si la sinusite ethmoïdale est confirmée (J01.2), il est peu probable qu'il y ait une pansinusite (J01.4) sans mention spécifique dans le dossier. Il faudrait une preuve clinique claire de l'atteinte de plusieurs sinus pour justifier J01.4. Privilégier J01.2 si l'atteinte est limitée à l'ethmoïde.",
|
||
"QC: DAS Z00 confiance medium→high — Le code Z00 est un code de 'cellulite faciale' non spécifiée. Il est inapproprié dans ce contexte. La cellulite faciale est une manifestation de l'infection et doit être codée comme une complication de la sinusite (DAS) ou de l'abcès (si l'abcès est la cause principale). L'utilisation de Z00 est une solution de facilité et ne reflète pas la complexité du tableau clinique.",
|
||
"QC: DAS Z00 (Cellulite faciale) à reconsidérer — Le code Z00 est un code de 'cellulite faciale' non spécifiée. Il est inapproprié dans ce contexte. La cellulite faciale est une manifestation de l'infection et doit être codée comme une complication de la sinusite (DAS) ou de l'abcès (si l'abcès est la cause principale). L'utilisation de Z00 est une solution de facilité et ne reflète pas la complexité du tableau clinique.",
|
||
"QC: DAS B95.6 confiance high→low — Le code B95.6 (infection à Staphylococcus aureus) est un code d'agent causal. Il n'est pas approprié en DAS. Il est pertinent uniquement si l'agent pathogène a été identifié par un examen microbiologique (culture, PCR...). Sans preuve de confirmation microbiologique, ce code ne doit pas être utilisé. Si l'infection est suspectée, il faut se baser sur le diagnostic clinique (sinusite, abcès) et non sur une hypothèse d'agent pathogène.",
|
||
"QC: Le dossier manque de détails sur la localisation précise de l'abcès et de la sinusite. Une description plus précise améliorerait la qualité du codage.",
|
||
"QC: L'absence de preuve microbiologique pour l'infection à Staphylococcus aureus rend le code B95.6 inapproprié.",
|
||
"QC: Le code Z00 est un code non pertinent dans ce contexte et doit être supprimé.",
|
||
"QC: La justification des codes DAS est souvent basée sur les résultats biologiques (CRP, leucocytes) et la présence d'un abcès. Il est important de s'assurer que ces éléments sont directement liés au diagnostic principal.",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie légère' (D50.9) — sévérité leger, marqueurs : legere",
|
||
"QC: DP J01.2 confiance high→low — Bien que la sinusite ethmoïdale soit mentionnée, il n'y a pas de preuve clinique directe dans le dossier. Les signes d'inflammation et d'infection sont généraux. Un code plus général comme J06.9 (infection des fosses nasales et de la gorge, non précisée) serait plus approprié en l'absence de données plus spécifiques.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — La justification est incohérente. Le code Z09.1 est utilisé pour le suivi après méningite/encéphalite. Le dossier ne mentionne pas de telles conditions. La céphalée est un symptôme, pas une raison de suivi post-traitement.",
|
||
"QC: DAS R23.2 confiance high→medium — La rougeur est un signe clinique non spécifique. Il n'est pas justifié de lui attribuer un code DAS distinct. Elle est probablement liée aux autres complications infectieuses déjà codées.",
|
||
"QC: DAS R23.2 (Rougeur) à reconsidérer — La rougeur est un signe clinique non spécifique. Il n'est pas justifié de lui attribuer un code DAS distinct. Elle est probablement liée aux autres complications infectieuses déjà codées.",
|
||
"QC: DAS J00 confiance high→medium — Comme pour le code J01.2, il manque de spécificité. J06.9 serait plus approprié pour une rhinopharyngite non précisée, compte tenu des signes généraux d'infection.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification est correcte : redondance avec un code d'infection déjà présent (J18.9, implicitement). L'ajout d'un code DAS général serait inapproprié.",
|
||
"QC: DAS D50.9 confiance high→medium — L'anémie est justifiée par le taux d'hémoglobine bas. Le code D50.9 est approprié en l'absence d'une cause précise.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails précis sur la localisation et la nature des infections. Cela rend le codage difficile et nécessite des codes plus généraux.",
|
||
"QC: La justification de certains codes DAS est incohérente et ne reflète pas les informations du dossier.",
|
||
"QC: Il y a une tendance à coder des signes cliniques généraux (rougeur, céphalées) avec des codes DAS, ce qui n'est pas toujours approprié.",
|
||
"QC: Vérifier l'existence d'un code DP pour l'infection générale (J18.9) et s'assurer qu'il est correctement appliqué.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=75)",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS A40.9 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS Z00 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23124458.pdf",
|
||
"CRH 23124458.pdf",
|
||
"trackare-23015166-23124458_23015166_23124458.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "02",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'oeil",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "02K??4",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 75,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS A40.9 sans preuve exploitable"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS Z00 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 12,
|
||
"das_active": 12,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |