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18 KiB
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"source_file": "trackare-98200358-23108560_98200358_23108560.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 70,
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"date_entree": "20/06/2023",
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"date_sortie": "23/06/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"poids": 88.0,
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"taille": 189.0
|
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "I10",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "I10",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
|
"RULE-DAS-TO-DP"
|
|
]
|
|
},
|
|
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
|
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I15.0",
|
|
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 62,
|
|
"code": "O13",
|
|
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
|
|
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I15.2",
|
|
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 428,
|
|
"code": "I95.8",
|
|
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 998,
|
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"code": "I10",
|
|
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I13.9",
|
|
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 399,
|
|
"code": "I10",
|
|
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 353,
|
|
"code": "G93.2",
|
|
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
|
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
|
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
|
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
|
}
|
|
],
|
|
"source": "regex"
|
|
},
|
|
"dp_final": {
|
|
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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|
},
|
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"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
|
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Hypoglycémie",
|
|
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "E16.2",
|
|
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 235,
|
|
"code": "E16.2",
|
|
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 909,
|
|
"code": "Y42.3",
|
|
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 258,
|
|
"code": "E89.1",
|
|
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 806,
|
|
"code": "T38.3",
|
|
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 735,
|
|
"code": "R73.9",
|
|
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 235,
|
|
"code": "E16.1",
|
|
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 41,
|
|
"code": "E12",
|
|
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 251,
|
|
"code": "E72.5",
|
|
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 41,
|
|
"code": "E15",
|
|
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 735,
|
|
"code": "R73.0",
|
|
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
|
|
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
|
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Complications : Infection",
|
|
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Anémie",
|
|
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "D64.9",
|
|
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D55",
|
|
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 660,
|
|
"code": "P61.2",
|
|
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 212,
|
|
"code": "D55.9",
|
|
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 214,
|
|
"code": "D58.9",
|
|
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D50",
|
|
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 211,
|
|
"code": "D51.9",
|
|
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 997,
|
|
"code": "D50",
|
|
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D51",
|
|
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D58",
|
|
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 212,
|
|
"code": "D55.8",
|
|
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
|
"interpretation": "Anémie modérée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
|
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
|
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "9.9",
|
|
"valeur_num": 9.9,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 12,
|
|
"source_excerpt": "...9,8 %\nIndice de distribution des\n15,0 %\nhématies\nLeucocytes 8,43 10.9/l\nHématies 3,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,9 g/dl\nVGM 85,1 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "85.1",
|
|
"valeur_num": 85.1,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 12,
|
|
"source_excerpt": "...ibution des\n15,0 %\nhématies\nLeucocytes 8,43 10.9/l\nHématies 3,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,9 g/dl\nVGM 85,1 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "197",
|
|
"valeur_num": 197.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 12,
|
|
"source_excerpt": "...l\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 197 10.9/l\nPatient: DUCASSOU DUCASSOU ALAIN - Date de naissance: 10/05/1953 (98200358 )\nEpisode N.:..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "8.43",
|
|
"valeur_num": 8.43,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 12,
|
|
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 29,8 %\nIndice de distribution des\n15,0 %\nhématies\nLeucocytes 8,43 10.9/l\nHématies 3,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,9 g/dl\nVGM 85,1 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/d..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "1.82",
|
|
"valeur_num": 1.82,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...A\n91 59 54 67\nDiastolique\nSaturation\n99 96 98 98\nEchelle\nEN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,82 1,11 1,47 1,18 1,90 1,50\ncapillaire\nPA\nDroite\nLatéralité\nVentilationVentilationVentilation Ven..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — La glycémie de 1.82 n'est pas une hypoglycémie sévère. E16.2 est réservé aux hypoglycémies nécessitant une prise en charge spécifique. Il faudrait vérifier si cette glycémie a causé des complications nécessitant une prise en charge particulière. Si non, il faudrait envisager un code plus général comme E16.9 (Troubles de la régulation glycémique). La durée de séjour de 35 jours mentionnée dans la justification est incohérente avec la durée de séjour de 3 jours indiquée dans le dossier clinique. L'infection mentionnée comme complication n'est pas précisée et pourrait être liée à d'autres problèmes sous-jacents.",
|
|
"QC: Incohérence dans la durée du séjour mentionnée dans la justification du code E16.2 (35 jours vs 3 jours).",
|
|
"QC: Incohérence dans l'âge du patient mentionné dans la justification du code D64.9 (76 ans vs 70 ans).",
|
|
"QC: Il est crucial de rechercher la cause de l'anémie pour un codage plus précis (D64.9 est trop général).",
|
|
"QC: La glycémie de 1.82 n'est pas une hypoglycémie sévère et nécessite une évaluation plus approfondie pour déterminer si un code plus spécifique est approprié.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "05",
|
|
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "05M??2",
|
|
"cma_count": 2,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "PASS",
|
|
"score_contestabilite": 95,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"processing_time_s": 93.98,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 2,
|
|
"das_active": 2,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |