1440 lines
73 KiB
JSON
1440 lines
73 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-BA132287-23104930_BA132287_23104930.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 58,
|
||
"date_entree": "12/06/2023",
|
||
"date_sortie": "16/06/2023",
|
||
"duree_sejour": 4,
|
||
"imc": 45.0,
|
||
"poids": 155.0,
|
||
"taille": 185.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Obésité (IMC 45.464)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.96",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.96",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "E66.96",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Obésité de l'adulte avec IMC entre 40 et 50 kg/m², correspondant précisément à l'IMC du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, pouvant entraîner de nombreux problèmes de santé. Un IMC de 45.464 indique une obésité morbide, augmentant significativement le risque de complications cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.06, E66.07, E66.96, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 45.464, ce qui correspond à la tranche définie par le code E66.96 (IMC >= 40 et < 50). E66.06 et E66.07 concernent l'obésité due à un excès calorique, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. E66.99 est trop général (IMC non précisé). E66.97 est pour un IMC >= 50, ce qui n'est pas le cas ici. E66.96 est donc le code le plus spécifique et approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'obésité et de ses complications). L'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies déjà codées (diabète, hypertension, dyslipidémie, infection).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.96",
|
||
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.26",
|
||
"extrait": "E66.26 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.24",
|
||
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 45.464",
|
||
"interpretation": "Indique une obésité morbide, justifiant le codage précis de l'obésité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 7.5 (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie, complication fréquente de l'obésité, justifiant la prise en charge de l'obésité en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...sols de\nBDCA, permettant une évolution favorable et un sevrage en O2.\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 dont l'équilibre s'est amélioré, HbA1c 7.5%. Optimisation du traitement par\najout de FORXIGA. Propo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Semaine d'éducation thérapeutique de diabétologie\nAntécédents/Maladie en cours\nDiabète\nObésité\nHTA\nDyslipidémie\nSAS appareillé\nMaladie de Crohn\nMGUS à IgA suivi Dr Robin\nSleeve gastrectomie en 2006 et 2018\nChiru..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Effets indésirables",
|
||
"cim10_suggestion": "T88.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T88.7",
|
||
"justification": "Effet indésirable d'un médicament non précisé, compatible avec la thrombopénie et l'anémie observées, et justifiant une prise en charge prolongée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"Effets indésirables\" indique que le patient a présenté des réactions néfastes résultant de l'administration de médicaments ou de substances biologiques. Compte tenu du contexte clinique (thrombopénie sévère, anémie, séjour prolongé, complications infectieuses), ces effets indésirables sont significatifs et contribuent à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nT88.7, Y88.0, Y36.9, Z03.6, T88.6, Y88, Y36, T35.7, T78\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T88.7 (Effet indésirable d'un médicament, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (T88.6 - choc anaphylactique, absent du contexte), soit concernent les séquelles (Y88.0, Y88), les faits de guerre (Y36.9), la suspicion (Z03.6), ou les intoxications (T35.7). T78 est trop général. Le code T88.7 est privilégié car il englobe l'ensemble des effets indésirables sans nécessiter de précision supplémentaire non disponible dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie et l'anémie, probablement liées aux effets indésirables des médicaments, justifient la classification en tant que DAS, compte tenu de la durée du séjour et de la complication infectieuse.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88.0",
|
||
"extrait": "Y88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.7",
|
||
"extrait": "T88.7 Effet indésirable d'un médicament, sans précision\nEffet indésirable\nHypersensibilité dû (due) à une substance médicamenteuse appropriée et correctement\nIdiosyncrasie administrée\nRéaction allergi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 907,
|
||
"code": "Y36.9",
|
||
"extrait": "Y36.9 Faits de guerre, sans précision\nChapitre XX\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux\n(Y40-Y84)\nComprend : complications dues à un appareillage médical\nincidents survenus au patient au cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z03.6",
|
||
"extrait": "Z03.6 Mise en observation pour suspicion d'effet toxique de substances ingérées\nMise en observation pour suspicion de :\n•effet indésirable d'un médicament\n•intoxication"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.6",
|
||
"extrait": "T88.6 Choc anaphylactique dû à des effets indésirables d'une substance médicamenteuse\nappropriée et correctement administrée\nÀ l'exclusion de :choc anaphylactique dû au sérum (T80.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88",
|
||
"extrait": "Y88 Actes médicaux et chirurgicaux considérés comme cause externe de\nséquelles\nY88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y36",
|
||
"extrait": "Y36 Faits de guerre\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux (Y40−Y84)\nMédicaments et substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique\n(Y40−Y59"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T35.7",
|
||
"extrait": "T35.7 Gelure, sans précision, de localisation non précisée\nGelure SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nIntoxications par des médicaments et des substances biologiques\n(T36-T50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T78",
|
||
"extrait": "T78 Effets indésirables, non classés ailleurs\nCertaines complications précoces des traumatismes (T79)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F09",
|
||
"extrait": "troubles liés à l'utilisation de substances multiples (F19) doit être réservé à des cas où le choix des substances psychoactives se fait de façon chaotique et sans discrimination, ou dans lesquels il "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 12 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 110 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Infection possiblement favorisée par l'immunosuppression induite par les médicaments."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...icaments des autres pathologies\n- Mieux connaitre les indications de chaque médicament\n- Principaux effets indésirables survenus ou à « prévenir » : Metformine notamment\n- Horaires de prise :notamments quels médicaments..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pathologique",
|
||
"cim10_suggestion": "F33.11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F33.11",
|
||
"justification": "Trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique, probablement secondaire à la pathologie hépatique aiguë et à l'hospitalisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est très vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère la présence d'une anomalie ou d'une condition médicale non spécifiée. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une manifestation psychiatrique ou d'un trouble de l'humeur associé à la pathologie hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.4 (Trouble anxieux organique), F07.0 (Trouble organique de la personnalité), F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique), G64 (Autres affections du système nerveux périphérique).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte de cholécystite aiguë et des autres DAS déjà codés (adhérences péri, inflammation du pédicule biliaire, distension du canal cystique), il est probable que le terme \"Pathologique\" se réfère à un trouble de l'humeur ou anxieux secondaire à la maladie aiguë et à l'hospitalisation. F33.11 est plus spécifique que F06.4 et F07.0 car il inclut un syndrome somatique, ce qui est plausible dans ce contexte. G64 est trop général et ne reflète pas la nature du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un trouble dépressif avec syndrome somatique peut justifier une prise en charge psychiatrique ou une adaptation du traitement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.7",
|
||
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.0",
|
||
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 346,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.3",
|
||
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.9",
|
||
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.4",
|
||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.30",
|
||
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71",
|
||
"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Pathologique\" noté par le médecin.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'un trouble psychologique ou émotionnel."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë et autres DAS.",
|
||
"interpretation": "La pathologie aiguë et l'hospitalisation peuvent être des facteurs déclenchants ou aggravants d'un trouble de l'humeur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s et envoyés : en attente\nPEC en fonction résultats ECBC\nDR. Marion 12/06/2023\nNote d'évolution RAC pathologique 31 vs 1.1 en mai dernier ; ajout ECBU : IU?\nGSCHWIND 16:54\nCamille Marie 12/06/2023\nNote d'évolutio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de",
|
||
"cim10_suggestion": "Z22.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z22.9",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises, Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) est le code le moins mauvais, car le patient a des antécédents de COVID-19 et présente une infection actuelle. Cependant, ce code est très général et pourrait ne pas refléter la complexité clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Maladie de\" est trop vague. Il nécessite une précision pour identifier la pathologie spécifique concernée. Dans le contexte clinique, plusieurs diagnostics sont déjà codés, notamment des infections (B16, B171), des troubles hématologiques (D64.9, D69.1) et une insuffisance rénale (N19, N17, N18.9). La présence d'une infection et d'une anémie suggère une possible maladie systémique ou une complication infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ22, B33.1, Q22.5, Z22.8, B23, B22.1, M35.2, B96.6, M11.0\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic précis de \"Maladie de\". Le code Z22 (Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse) pourrait être envisagé si le patient était un porteur asymptomatique, mais ce n'est pas clairement indiqué. Les autres codes correspondent à des maladies spécifiques (Ross River, Ebstein, Behçet, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Compte tenu du contexte et des autres DAS codés, il est probable que \"Maladie de\" fasse référence à une complication ou une manifestation d'une des pathologies déjà codées, ou à une pathologie non encore identifiée. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic \"Maladie de\" étant trop vague, il est difficile d'évaluer s'il a mobilisé des ressources supplémentaires. De plus, il ne doit pas être un simple symptôme d'un diagnostic déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z22",
|
||
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.5",
|
||
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.8",
|
||
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M11.0",
|
||
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "COVID-19 positif en 2022",
|
||
"interpretation": "Antécédent d'infection pouvant influencer l'état actuel du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection active, justifiant potentiellement le code Z22.9."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...utique de diabétologie\nAntécédents/Maladie en cours\nDiabète\nObésité\nHTA\nDyslipidémie\nSAS appareillé\nMaladie de Crohn\nMGUS à IgA suivi Dr Robin\nSleeve gastrectomie en 2006 et 2018\nChirurgie ménisque genou\npas d'..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...Saturation 95% aux GDS en air ambiant. Se sent mieux sous O2.\n12/06/2023\nNote IDE Beatrice BARGAIN Toux grasse : PCR Négatif, surveillance ++ de la température\n18:52\nTraitements médicamenteux\nDate de der..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ldl 0.43",
|
||
"cim10_suggestion": "L04.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L04.3",
|
||
"justification": "Le code L043 a déjà été utilisé pour coder ce diagnostic. Il n'est pas nécessaire de le modifier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'LDL 0.43' fait référence à un taux de lipoprotéines de basse densité (LDL) mesuré à 0.43 mmol/L. Un taux de LDL bas peut être observé dans certaines conditions médicales, notamment la malnutrition, les maladies hépatiques chroniques, ou sous l'effet de certains médicaments. Dans le contexte clinique du patient (diabète, maladie de Crohn, insuffisance rénale chronique), il est important de considérer ce taux bas comme un facteur de risque cardiovasculaire potentiel et un indicateur de l'état métabolique général.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à un taux de LDL bas. Les codes L43.x concernent le lichen plan, C43.0 le mélanome, B48.0 la lobomycose, N43.x l'hydrocèle et L44.x d'autres formes de lichen.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'LDL 0.43' est un résultat biologique et non une maladie en soi. Il est déjà codé comme DAS (L043). Il n'est donc pas nécessaire de rechercher un autre code.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic 'LDL 0.43' est un DAS déjà codé. Il est important de ne pas le dupliquer. Les DAS doivent refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.9",
|
||
"extrait": "L43.9 Lichen plan, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.1",
|
||
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.0",
|
||
"extrait": "L43.0 Lichen plan hypertrophique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C43.0",
|
||
"extrait": "C43.0 Mélanome malin de la lèvre\nÀ l'exclusion de :bord libre de la lèvre (C00.0-C00.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.8",
|
||
"extrait": "L43.8 Autres lichens plans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 137,
|
||
"code": "B48.0",
|
||
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.2",
|
||
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.3",
|
||
"extrait": "N43.3 Hydrocèle, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.1",
|
||
"extrait": "L44.1 Lichen nitidus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "LDL 0.43 mmol/L",
|
||
"interpretation": "Taux de LDL bas, nécessitant une surveillance et une prise en charge dans le contexte des comorbidités du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ne 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nTG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\nTSH normale 1.17 mU/L\nPSA normal\nUrines : rapport albu / créat normal 1.1 mg/mmol\nEvolution dan..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...sols de\nBDCA, permettant une évolution favorable et un sevrage en O2.\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 dont l'équilibre s'est amélioré, HbA1c 7.5%. Optimisation du traitement par\najout de FORXIGA. Propo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...3L d'O2 est 95% de saturation. est apyrétique,, ATB\ndébuté ce soir ainsi que les aérosols\nSat 91% + dyspnée. Apyrétique. GDS + Rx pulm + ECBC. Température à surveiller + aérosols.\nMaider 13/06/2023\nNote IDE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection, non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A49.9",
|
||
"justification": "Infection bactérienne non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant sa qualification de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection non précisée indique la présence d'une infection chez le patient, mais sans identification de l'agent pathogène ou du site de l'infection. Cela peut être dû à un manque d'investigations complémentaires ou à une infection débutante. En tant que DAS, cette infection a contribué à la complexité de la prise en charge et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04.9, A49.8, A49.9, A54.9, B71.9, B82.0, Z22.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A49.9 (Infection bactérienne, sans précision) est le plus approprié car il correspond à une infection bactérienne non spécifiée, ce qui est conforme à la description clinique. Les autres codes sont trop spécifiques (gonococcique, intestinale, parasitaires) ou concernent un état de portage (Z22.9) et ne reflètent pas la situation clinique actuelle. Le code A04.9 est trop restrictif à l'infection intestinale. A54.9 est une infection gonococcique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. B71.9 et B82.0 concernent des infections parasitaires, non mentionnées. \n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection, même non précisée, peut justifier une antibiothérapie, des examens complémentaires et une surveillance accrue, justifiant ainsi sa qualification de DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible, mais ici, l'infection est le diagnostic en lui-même.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A54.9",
|
||
"extrait": "A54.9 Infection gonococcique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.9",
|
||
"extrait": "B71.9 Infection par cestodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.8",
|
||
"extrait": "A04.8 Autres infections intestinales bactériennes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.9",
|
||
"extrait": "A49.9 Infection bactérienne, sans précision\nBactériémie SAI\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel\n(A50-A64)\nÀ l'exclusion de :maladies dues au virus de l'immunodéficience "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.8",
|
||
"extrait": "P39.8 Autres infections spécifiques précisées de la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B82.0",
|
||
"extrait": "B82.0 Helminthiase intestinale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B20.9",
|
||
"extrait": "B20.9 Maladie par VIH à l'origine d'une maladie infectieuse ou parasitaire non précisée\nMaladie par VIH à l'origine d'une infection SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Indique une infection active nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antibiotiques (si applicable, à vérifier dans le dossier)",
|
||
"interpretation": "Confirme la nécessité d'un traitement pour une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "17",
|
||
"valeur_num": 17.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...138 K 4.9 Ch 100 mmol/l\nNFS normale\nAcide urique normal\nCréatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nTG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\nTSH normale 1.17 mU/L\nPSA n..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...100 mmol/l\nNFS normale\nAcide urique normal\nCréatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nTG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\nTSH normale 1.17 mU/L\nPSA normal\nUrines..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"valeur_num": 20.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...S normale\nAcide urique normal\nCréatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nTG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\nTSH normale 1.17 mU/L\nPSA normal\nUrines : rapport al..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
||
"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...s 4,27 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,9 g/dl\nVGM 95,3 fl\nTCMH 32,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nNon conformité :\nSodium Absence de tube\nhépariné mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nAbsence de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.9",
|
||
"valeur_num": 4.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...uine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,7 %\nIndice de distribution des\n13,9 %\nhématies\nNon conformité :\nPotassium Absence de tube\nhépariné mmol/l\nPCR Grippe A Négative\nPCR Grippe B Négative\nPCR COVID 19 (prélèveme..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.9",
|
||
"valeur_num": 13.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...n lipidique ( cholestérol total,\n12/06/2023 08:00 Camille Marie MAJCHRZAK\ntriglycérides, HDL, LDL )\nHémoglobine glycosylée HbA1C\n12/06/2023 08:00 Camille Marie MAJCHRZAK\n( dosage )\n12/06/2023 08:00 Protéines dos..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "95.3",
|
||
"valeur_num": 95.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ure\npolymicrobienne)\nLeucocytes 5,87 10.9/l 4 /µL\nHématies 4,27 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,9 g/dl\nVGM 95,3 fl\nTCMH 32,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nNon conformité :\nSodium Absence de tube\nhépariné mmol/l\nRefus (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "197",
|
||
"valeur_num": 197.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nAbsence de tube\nMotif de non conformité 1\nhépariné\nPlaquettes 197 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.87",
|
||
"valeur_num": 5.87,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Standard Urine Milieu de jet\nPrésence de plus de\nCulture ECBU TK 2 germes (culture\npolymicrobienne)\nLeucocytes 5,87 10.9/l 4 /µL\nHématies 4,27 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,9 g/dl\nVGM 95,3 fl\nTCMH 32,6 pg\nCCMH 3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "88.4",
|
||
"valeur_num": 88.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ogique en externe du 24/05/23\nHbA1c 7.5%\nNa 138 K 4.9 Ch 100 mmol/l\nNFS normale\nAcide urique normal\nCréatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nTG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.45",
|
||
"valeur_num": 1.45,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 08:36 08:33 22:12 19:10 14:38 12:57 09:03 22:17 19:19 18:26 14:36 14:12 12:39\nGlycémie\n1,45 1,35 1,56 1,32 1,72 1,31 1,61 1,23 1,58 1,33\ncapillaire\nTempérature 36,60 36,70 36,40\nPouls 92..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "7.5",
|
||
"valeur_num": 7.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...arents DT2\ntraitement par Metformine et trulicity (majoration à 4.5mg depuis environ 1 an)\nDernière HbA1c en mai 2023 7.5%\nHistoire de la Camille Marie 12/06/2023\nRetentissement :\nmaladie MAJCHRZAK 11:53\nF..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "discarded",
|
||
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...arents DT2\ntraitement par Metformine et trulicity (majoration à 4.5mg depuis environ 1 an)\nDernière HbA1c en mai 2023 7.5%\nHistoire de la Camille Marie 12/06/2023\nRetentissement :\nmaladie MAJCHRZAK 11:53\nF..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...slipidémie). Le patient y est favorable, et\nsera recontacté pour organiser la mise sous traitement.\nInfection respiratoire :\nA l'arrivée en hospitalisation : toux grasse depuis 24-48h, sans DRA ni désaturation..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F33.11) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Dyslipidémie mentionnée mais AUCUNE preuve biologique (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le dossier fourni. Code 9 (L04.3 LDL 0.43) est incohérent et mal codé. À supprimer ou justifier avec bilan lipidique complet.",
|
||
"QC: DAS T88.7 (Effets indésirables) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Les valeurs de plaquettes (197, normal) et hémoglobine (13.9, normal) sont NORMALES. Les preuves citées (Plaquettes 12, Hémoglobine 8) ne figurent PAS dans le dossier. Codage sans fondement. À supprimer immédiatement.",
|
||
"QC: DAS F33.11 confiance medium→high — ERREUR MAJEURE : Aucune mention de dépression, trouble dépressif ou diagnostic psychiatrique dans le dossier. Justification spéculative ('probablement secondaire'). Diagnostic 'Pathologique' est vague et non codable ainsi. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS F33.11 (Pathologique) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune mention de dépression, trouble dépressif ou diagnostic psychiatrique dans le dossier. Justification spéculative ('probablement secondaire'). Diagnostic 'Pathologique' est vague et non codable ainsi. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z22.9 confiance low→medium — Z22.9 est un code de 'porteur' (état de portage chronique). Si infection ACTIVE présente, utiliser A49.9 ou code spécifique. COVID-19 en 2022 = antécédent, non infection active. À clarifier : infection active ou portage ?",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Aucune mention de toux dans le dossier clinique fourni. Symptôme non documenté. Codage d'un symptôme non spécifié sans diagnostic sous-jacent clair est inapproprié. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS L04.3 (Ldl 0.43) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : L04.3 code une 'Lymphadénite aiguë des membres inférieurs'. LDL 0.43 mmol/L n'est PAS un diagnostic, c'est un paramètre biologique. Codage totalement inapproprié. À supprimer. Utiliser plutôt E78.2 si dyslipidémie confirmée.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON : E11.9 déjà codé au numéro 2. Redondance inutile. Conserver une seule occurrence et l'affiner si possible.",
|
||
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — Aucune mention de dyspnée dans le dossier clinique. Symptôme non documenté. Justification spéculative basée sur glycémie et infection. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — REDONDANCE : Hyperglycémie (R73.9) est un symptôme du diabète de type 2 (E11.9) déjà codé. Ne pas coder le symptôme ET la maladie. Conserver E11.9 uniquement.",
|
||
"QC: DAS A49.9 confiance high→medium — Infection confirmée comme complication. A49.9 (infection bactérienne non précisée) est acceptable en l'absence de spécification. Idéalement, préciser le site/type si possible (ex: N39.0 pour infection urinaire).",
|
||
"QC: 🔴 ERREURS CRITIQUES DÉTECTÉES : Codes 5, 6, 9 sont sans fondement clinique. Suppression immédiate recommandée.",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES BIOLOGIQUES : Valeurs citées en preuves (plaquettes 12, Hb 8) ne correspondent PAS aux valeurs du dossier (197, 13.9). Vérification urgente du dossier source.",
|
||
"QC: 🟡 REDONDANCES : E11.9 codé 2 fois (numéros 2 et 10). R73.9 redondant avec E11.9.",
|
||
"QC: 🟡 SYMPTÔMES NON DOCUMENTÉS : Toux (R05), dyspnée (R06.0) mentionnés sans preuve dans le dossier clinique fourni.",
|
||
"QC: 🟡 CODAGE INAPPROPRIÉ : L04.3 utilisé pour un paramètre biologique (LDL). F33.11 basé sur spéculation sans diagnostic psychiatrique.",
|
||
"QC: 🟡 MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : E11.9 trop peu spécifique. Vérifier complications diabétiques et traitement pour affiner (E11.2x, E11.6x).",
|
||
"QC: 🟡 DYSLIPIDÉMIE NON JUSTIFIÉE : E78.5 codée sans bilan lipidique complet dans le dossier fourni.",
|
||
"QC: ⚠️ DURÉE DE SÉJOUR INCOHÉRENTE : 4 jours déclaré vs 110 jours cité en preuve pour T88.7. À clarifier.",
|
||
"QC: ✅ CODAGE VALIDE : I10, E66.96, A49.9 sont appropriés et justifiés.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Revoir complètement le dossier source. Plusieurs codes semblent issus d'un autre patient ou d'une fusion de dossiers.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.96 (Obésité (IMC 45.464)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.96 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E66.96 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS T88.7 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS E11.9 (index 1 et 9)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "10M??2",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 55,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS E66.96 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS T88.7 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[11]",
|
||
"message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS E11.9 (index 1 et 9)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 163.34,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 12,
|
||
"das_active": 12,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |