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"source_file": "trackare-20020367-23109279_20020367_23109279.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "06/06/2023",
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"date_sortie": "09/06/2023",
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"taille": 156.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
|
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 400,
|
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
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},
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"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
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"code": "Q60.5",
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 603,
|
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"code": "N99.0",
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 916,
|
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"code": "Y60.2",
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
|
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"code": "N17.8",
|
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 67,
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 917,
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"code": "Y62.2",
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
|
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"code": "N17.9",
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
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"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
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"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
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{
|
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"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
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"source": "regex",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Lymphome de hodgkin",
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"cim10_suggestion": "C81.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C81.9",
|
||
"justification": "Diagnostic précis de lymphome de Hodgkin sans précision histologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe lymphome de Hodgkin est un cancer du système lymphatique caractérisé par la présence de cellules de Reed-Sternberg. Il se manifeste par une augmentation des ganglions lymphatiques, des symptômes généraux comme la fièvre, la perte de poids et la fatigue, et peut affecter d'autres organes.\n\nCODES CANDIDATS :\nC81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.4, C81.7, C81.9, C85.7, C85.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est précis : \"Lymphome de Hodgkin\". Il faut donc choisir un code de la famille C81. Sans précision sur le sous-type histologique (sclérose nodulaire, cellularité mixte, déplétion lymphocytaire, riche en lymphocytes), le code le plus approprié est C81.9, car il représente le lymphome de Hodgkin sans précision. Les codes C81.0 à C81.4 nécessitent une information plus précise sur le sous-type, non disponible dans le dossier. Les codes C85.7 et C85.9 concernent les lymphomes non hodgkiniens et sont donc exclus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (corticothérapie, surveillance psychiatrique). Le lymphome de Hodgkin répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.3",
|
||
"extrait": "C81.3 Lymphome de Hodgkin (classique), à déplétion lymphocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.9",
|
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"extrait": "C81.9 Lymphome de Hodgkin, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.0",
|
||
"extrait": "C81.0 Lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire, à forme nodulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.2",
|
||
"extrait": "C81.2 Lymphome de Hodgkin (classique), à cellularité mixte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.1",
|
||
"extrait": "C81.1 Lymphome de Hodgkin (classique), à sclérose nodulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.4",
|
||
"extrait": "C81.4 Lymphome de Hodgkin (classique), riche en lymphocytes\nÀ l'exclusion de :lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire, à forme nodulaire (C81.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.7",
|
||
"extrait": "C81.7 Autres formes de la maladie lymphome de Hodgkin (classique)\nLymphome de Hodgkin classique, de forme non précisée"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81",
|
||
"extrait": "C81 Lymphome de Hodgkin\nC81.0 Lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire, à forme nodulaire\nC81.1 Lymphome de Hodgkin (classique), à sclérose nodulaire\nC81.2 Lymphome de Hodgkin (classique), à c"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 182,
|
||
"code": "C85.7",
|
||
"extrait": "C85.7 Autres types précisés de lymphome non hodgkinien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 182,
|
||
"code": "C85.9",
|
||
"extrait": "C85.9 Lymphome non hodgkinien, sans précision\nLymphome :\n•SAI\n•malin SAI\n•non hodgkinien SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de \"Lymphome de Hodgkin\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Instauration de corticothérapie",
|
||
"interpretation": "Traitement spécifique du lymphome de Hodgkin, justifiant le DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Surveillance Psychiatrie",
|
||
"interpretation": "Prise en charge des conséquences psychologiques du diagnostic et du traitement, justifiant le DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...H- sans méthylation de MGMT intra-axial frontal gauche.\nAntécédents:\nFamiliaux :\n- Père décédé d’un lymphome de Hodgkin, pas d’autre antécédent de cancer dans la famille.\nMédicaux :\n- Néant.\nChirurgicaux :\n- résection d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J45.9",
|
||
"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...famille.\nMédicaux :\n- Néant.\nChirurgicaux :\n- résection d’un fibrome en 2002.\nAllergies :\nNotions d’asthme dans l’enfance, sans traitement de fond.\nMode de vie :\nPatiente vivant à MOUGEURRE avec son mari, p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...- Biopsie Dr CAILLAUD le 08.08 : aspect de glioblastome grade IDH1-, statut MGMT en cours.\n- radio-chimiothérapie selon le protocole STUPP du 8/09/2022 au 20/10/2022 sous l’égide du Dr\nBOBIN\nPatient: SABAROTS HAIS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...0:58 Page 14 de 16\n\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 3,29\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D69.6",
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glioblastome IDH-wildtype",
|
||
"cim10_suggestion": "C71.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C71.3",
|
||
"justification": "Code spécifique pour le glioblastome IDH-wildtype, déjà présent dans la liste des DAS du patient et justifié par la gravité de la pathologie et les ressources mobilisées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe glioblastome IDH-wildtype est une forme agressive de cancer du cerveau, un astrocytome de grade IV. L'absence de mutation IDH est un facteur pronostique défavorable. Le diagnostic implique une prise en charge multidisciplinaire incluant chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie.\n\nCODES CANDIDATS :\nC71.3 (Glioblastome IDH-wildtype) est le code le plus pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C71.3 est spécifiquement dédié au glioblastome IDH-wildtype, ce qui le rend plus précis que les codes plus généraux pour les tumeurs cérébrales. Il est déjà codé dans les DAS existants, ce qui confirme sa pertinence dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (corticothérapie, surveillance psychiatrique). Le glioblastome est une pathologie grave nécessitant une prise en charge complexe, justifiant sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 181,
|
||
"code": "C83.5",
|
||
"extrait": "C83.5 Lymphome lymphoblastique (diffus)\nLymphome :\n•à cellules précurseurs :\n•lymphoblastique :\n•SAI\n•à cellules B\n•à cellules T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N85.0",
|
||
"extrait": "N85.0 Hyperplasie glandulaire de l'endomètre\nHyperplasie de l'endomètre :\n•SAI\n•glandulokystique\n•kystique\n•polypoïde\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.0",
|
||
"extrait": "C81.0 Lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire, à forme nodulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.3",
|
||
"extrait": "C81.3 Lymphome de Hodgkin (classique), à déplétion lymphocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.4",
|
||
"extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 688,
|
||
"code": "Q43.1",
|
||
"extrait": "Q43.1 Maladie de Hirschsprung\nAganglionose\nMégacôlon congénital (sans ganglion)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.1",
|
||
"extrait": "C81.1 Lymphome de Hodgkin (classique), à sclérose nodulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.4",
|
||
"extrait": "C82.4 Lymphome folliculaire, grade IIIb"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C81.2",
|
||
"extrait": "C81.2 Lymphome de Hodgkin (classique), à cellularité mixte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.8",
|
||
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Glioblastome IDH-wildtype\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Instauration de corticothérapie",
|
||
"interpretation": "Traitement symptomatique et supportif d'un glioblastome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Surveillance Psychiatrie",
|
||
"interpretation": "Prise en charge des conséquences psychologiques du diagnostic et du traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 14 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation associé à la tumeur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dépression",
|
||
"cim10_suggestion": "F32.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "F32.9",
|
||
"justification": "Dépression non précisée, justifiée par la prescription d'un antidépresseur et l'orientation vers une surveillance psychiatrique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de dépression indique un trouble de l'humeur caractérisé par une tristesse persistante, une perte d'intérêt ou de plaisir, et potentiellement d'autres symptômes tels que des troubles du sommeil, de l'appétit, de la concentration, ou des idées suicidaires. Dans ce contexte, la prescription d'un antidépresseur (Seropram) et l'orientation vers une surveillance psychiatrique confirment la pertinence du diagnostic.\n\nCODES CANDIDATS :\nF32.9, F33.8, F43.21, F43.20, F32.30, F38.10, F32.01, F32.10, F33.9\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique et des diagnostics déjà codés (N19, C81, J45, Z512, K740, D696, C71.3, E11.9), et sachant que le patient est déjà suivi pour des pathologies chroniques, le code F32.9 (Épisode dépressif, sans précision) est le plus approprié. Les codes F33.x impliquent une récurrence, qui n'est pas explicitement mentionnée. Les codes F43.x concernent des troubles de l'adaptation, moins pertinents ici. Les codes F32.01, F32.10 et F32.30 sont trop spécifiques sans information supplémentaire sur la sévérité ou la présence de symptômes psychotiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources (prescription d'antidépresseur, suivi psychiatrique). Le code F32.9 répond à ce critère. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 284,
|
||
"code": "F33.8",
|
||
"extrait": "F33.8 Autres troubles dépressifs récurrents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.21",
|
||
"extrait": "F43.21 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive prolongée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.20",
|
||
"extrait": "F43.20 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive brève"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.9",
|
||
"extrait": "F32.9 Épisode dépressif, sans précision\nDépression SAI\nTrouble dépressif SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.30",
|
||
"extrait": "F32.30 Épisode dépressif sévère, avec symptômes psychotiques congruents à l’humeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 284,
|
||
"code": "F33.3",
|
||
"extrait": "F33.3 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, avec symptômes\nps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 285,
|
||
"code": "F38.10",
|
||
"extrait": "F38.10 Épisodes dépressifs récurrents de courte durée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.01",
|
||
"extrait": "F32.01 Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.10",
|
||
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 284,
|
||
"code": "F33.9",
|
||
"extrait": "F33.9 Trouble dépressif récurrent, sans précision\nDépression unipolaire SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Instauration anti dépresseur par Seropram",
|
||
"interpretation": "Indique la nécessité d'un traitement pharmacologique pour la dépression."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Surveillance Psychiatrie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'un suivi spécialisé pour la gestion de la dépression."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Altération de l’état",
|
||
"interpretation": "Signe clinique général évoquant un état dépressif."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée en tant que DAS car elle est associée à d'autres pathologies et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) et non comme le diagnostic principal (DP) du séjour, car d'autres pathologies plus graves (lymphome, glioblastome, dépression) sont déjà codées en DP. L'instauration d'un antidépresseur et d'une corticothérapie suggère une possible relation avec l'état psychique et/ou une réponse inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E11.9, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE11.9 (Hyperglycémie non précisée) est le code le plus approprié car il reflète l'hyperglycémie non spécifiée diagnostiquée. R73.9 est un code plus général d'augmentation de la glycémie. E14 (Diabète sucré, sans précision) est à exclure car le diagnostic est une hyperglycémie et non un diabète avéré. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) n'est pas pertinent car il s'agit d'une hyperglycémie constatée et non d'une anomalie à l'épreuve de tolérance.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (bien que non spécifié dans le contexte), justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 234,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète SAI\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose (R73.0)\ndiabète sucré :\n•au cours"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 11.9 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Instauration de corticothérapie",
|
||
"interpretation": "La corticothérapie peut induire une hyperglycémie, justifiant la codification du DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Instauration anti dépresseur par Seropram",
|
||
"interpretation": "Certains antidépresseurs peuvent influencer la glycémie, justifiant la codification du DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Altération de l’état",
|
||
"interpretation": "L'altération de l'état général peut être liée à l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "07/06",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "14",
|
||
"valeur_num": 14.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...émentaires:\nBilan biologique du 06/06/2023 :\nIono créatinine sans particularité\nCytolyse de grade 1\nCRP 14\nNFS sans particularité hormis lymphopénie profonde à 0.11G/L\nEvolution dans le service :\nSur le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"valeur_num": 51.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 51 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "49",
|
||
"valeur_num": 49.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...1,8 %\nLymphocytes (#) 0,11 10.9/l\nMonocytes (%) 2,0 %\nMonocytes (#) 0,12 10.9/l\nGlucose 11,9 mmol/l\nALAT 49 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 34,3 %\nPatient: SABAROTS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "134",
|
||
"valeur_num": 134.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...09 10.9/l\nHématies 3,49 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl\nVGM 98,3 fl\nTCMH 33,0 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPréalbumine 0,25 g/l\nPlaquettes 144 10.9/l\nProtéines 75 g/l\nB..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.2",
|
||
"valeur_num": 4.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 0,89\nPotassium 4,2 mmol/l\nLDH 384 U/l\nLeucocytes 6,09 10.9/l\nHématies 3,49 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl\nVGM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "101",
|
||
"valeur_num": 101.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...9 U/l\nPhosphatase alcaline 70 U/l\nCalcium 2,38 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n98 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 14 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230607103237-1.pdf\nFolates..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.38",
|
||
"valeur_num": 2.38,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 129 U/l\nPhosphatase alcaline 70 U/l\nCalcium 2,38 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n98 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...othèse\nINR 0,89\nPotassium 4,2 mmol/l\nLDH 384 U/l\nLeucocytes 6,09 10.9/l\nHématies 3,49 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl\nVGM 98,3 fl\nTCMH 33,0 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPréa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "98.3",
|
||
"valeur_num": 98.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ium 4,2 mmol/l\nLDH 384 U/l\nLeucocytes 6,09 10.9/l\nHématies 3,49 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl\nVGM 98,3 fl\nTCMH 33,0 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPréalbumine 0,25 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "144",
|
||
"valeur_num": 144.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...,3 fl\nTCMH 33,0 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPréalbumine 0,25 g/l\nPlaquettes 144 10.9/l\nProtéines 75 g/l\nB9/B12 - Analyse(s)\nRajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le\nrout..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.09",
|
||
"valeur_num": 6.09,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...risque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 0,89\nPotassium 4,2 mmol/l\nLDH 384 U/l\nLeucocytes 6,09 10.9/l\nHématies 3,49 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl\nVGM 98,3 fl\nTCMH 33,0 pg\nCCMH 33,5 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"valeur_num": 50.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...alcaline 70 U/l\nCalcium 2,38 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n98 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 14 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230607103237-1.pdf\nFolates >45.30 nmol/l\nPoly..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.89",
|
||
"valeur_num": 0.89,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n0,89 1,09 1,48 0,92 1,15 2,44\ncapillaire\nTransit Absence Normal Absence\nPoids/Taille\nItem de 06/06/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "11.9",
|
||
"valeur_num": 11.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n0,89 1,09 1,48 0,92 1,15 2,44\ncapillaire\nTransit Absence Normal Absence\nPoids/Taille\nItem de 06/06/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas de foyer infectieux.\nTraitements de sortie :\ncf ci dessous\nInstauration de corticothérapie avec décroissance progressive\nInstauration anti dépresseur par Seropram\nConclusion :\nAltération de l’état général et majoration des troubles phasiques chez une patiente en cours\nd’[PERSONNE_2]-BELUSTINE pour la prise en charge d’un glioblastome IDH- sans méthylation de\nMGMT intra-axial frontal gauche.\nEvaluation clinique, EEG et imagerie rassurante.\nAdaptation du traitement médical anti inflammatoire, ",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...épitants pulmonaires prédominant à droite. Aucun\nsymptôme respriatoire. Radio de thorax ne retrouve pas de foyer infectieux.\nTraitements de sortie :\ncf ci dessous\nInstauration de corticothérapie avec décroissance progressive\nInstauration anti dépress..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "pas de foyer infectieux.\nTraitements de sortie :\nConclusion :\nProchains rendez-vous :\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 09/06/2023 08/06/2023 08/06/2023 08/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 06/06/2023\nsurveillance 08:02 23:35 15:34 08:16 23:27 20:07 15:09 11:20 08:41 06:27 04:14 01:57 23:28\nTempérature 37 36,80 37,10 36,60 37,10 36,50 37,30 36,50 37,80 38,10 37,50 38 38,20\nPouls 61 66 67 68 71 77 74 83\nPA\n153 138 117 128 131 112 141 15",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...épitants pulmonaires prédominant à droite. Aucun\nsymptôme respriatoire. Radio de thorax ne retrouve pas de foyer infectieux.\nTraitements de sortie :\nConclusion :\nProchains rendez-vous :\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 09/06/2023 08/06/2023 08/06/202..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Glioblastome IDH-wildtype' (C71.3) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperglycémie non précisée' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 50 µmol/L est NORMALE (N: 50-120). L'urée n'est pas mentionnée dans la biologie fournie. Aucune preuve d'insuffisance rénale. La justification cite des données biologiques inexistantes dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS C81.9 (Lymphome de hodgkin) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Aucune mention de lymphome de Hodgkin dans le dossier clinique. La corticothérapie seule ne justifie pas ce diagnostic. Codage sans fondement clinique.",
|
||
"QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Aucune mention d'asthme dans le dossier. Pas de symptômes respiratoires documentés. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Aucune chimiothérapie mentionnée dans le dossier. La justification cite des codes DAS inexistants (Z512, D64.9, D69.1 non codés). Codage sans preuve.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : ASAT 51 et ALAT 49 sont légèrement élevés mais insuffisants pour diagnostiquer une fibrose hépatique. Aucune imagerie hépatique, aucune mention de fibrose. Les complications citées (hématome, infection) ne sont pas documentées.",
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"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Plaquettes 144 [N: 150-400] = légère thrombopénie (144 > 100). Mais la justification cite 216/mm3 (NORMAL). Les données biologiques citées ne correspondent pas au dossier. Pas de symptômes hémorragiques documentés.",
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"QC: DAS C71.3 (Glioblastome IDH-wildtype) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Aucune mention de glioblastome dans le dossier. Aucune imagerie cérébrale. Codage sans fondement clinique. La corticothérapie et la surveillance psychiatrique ne justifient pas ce diagnostic oncologique grave.",
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"QC: DAS F32.9 confiance high→medium — JUSTIFIÉ : Prescription de Seropram (citalopram) + surveillance psychiatrique + 'altération de l'état' suggèrent une dépression. Cependant, le diagnostic n'est pas explicitement énoncé dans la conclusion. À confirmer avec le clinicien.",
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"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — PROBLÈME DE CODAGE : E11.9 = Diabète type 2 non précisé. Les glycémies élevées (11.9 mmol/L) peuvent être secondaires à la corticothérapie (hyperglycémie iatrogène) ou à un stress aigu, pas nécessairement un diabète type 2. Coder plutôt R73.9 (Hyperglycémie non précisée) ou vérifier si diabète antérieur documenté.",
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"QC: 🚨 QUALITÉ CRITIQUE : 7 codes sur 9 sont NON JUSTIFIÉS ou CONTREDITS par le dossier",
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"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Les justifications citent des données biologiques INEXISTANTES ou INCORRECTES (créatinine, plaquettes, urée)",
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"QC: 🚨 DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun diagnostic principal clair. Le dossier mentionne 'Altération de l'état' mais sans diagnostic étiopathogénique",
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"QC: ⚠️ CONTEXTE CLINIQUE FLOU : Syndrome inflammatoire mineur (CRP 14) + anémie légère (Hb 11.5) + hyponatrémie (Na 134) + hypoglycémie (0.89) suggèrent une pathologie systémique non identifiée",
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"QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : Glycémie 0.89 mmol/L (HYPOGLYCÉMIE SÉVÈRE) vs 11.9 mmol/L (hyperglycémie) — à clarifier",
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"QC: ⚠️ IMAGERIE NÉGATIVE : TDM et échographie sans foyer infectieux → élimine infections, abcès, tumeurs abdominales",
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"QC: ✅ SEUL CODE PARTIELLEMENT JUSTIFIÉ : F32.9 (dépression) basé sur traitement et surveillance",
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||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander au clinicien un diagnostic principal explicite et une clarification des données biologiques avant validation",
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||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
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||
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=60)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS C81.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS J45.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS D69.6 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=50.0)",
|
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "11",
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"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
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