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28 KiB
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"source_file": "trackare-15001617-23089947_15001617_23089947.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 61,
|
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"date_entree": "09/05/2023",
|
|
"imc": 31.074,
|
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"poids": 93.0,
|
|
"taille": 173.0
|
|
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Pancreatite aigue",
|
|
"cim10_suggestion": "K85.9",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "K85.9",
|
|
"justification": "Pancréatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention d'une cause spécifique dans le diagnostic.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment les calculs biliaires, l'alcoolisme, certains médicaments ou être idiopathique (sans cause connue). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et une élévation des enzymes pancréatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.2, K85.8, K85.9, K85, K85.1, K85.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Pancréatite aiguë\" sans précision d'étiologie. Bien que l'antécédent de COVID-19 et les anomalies biologiques soient présents, ils ne permettent pas de déterminer une cause spécifique (biliaire, alcoolique, médicamenteuse). K85.9 est le code le plus approprié car il correspond à une pancréatite aiguë non précisée. K85 est trop général et inclut des complications (abcès, nécrose) non mentionnées. Les autres codes (K85.0, K85.1, K85.2, K85.3) nécessitent une étiologie précise qui n'est pas documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est la raison principale de l'hospitalisation, justifiant son codage en tant que DP.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 496,
|
|
"code": "K85.0",
|
|
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 496,
|
|
"code": "K85.8",
|
|
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 496,
|
|
"code": "K86.0",
|
|
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 496,
|
|
"code": "K85.2",
|
|
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 496,
|
|
"code": "K85.9",
|
|
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 496,
|
|
"code": "K85",
|
|
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 985,
|
|
"code": "C25",
|
|
"extrait": "1-032 Tumeur maligne du pancréas → C25"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 987,
|
|
"code": "C25",
|
|
"extrait": "2-030 Tumeur maligne du pancréas → C25"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 497,
|
|
"code": "K86.8",
|
|
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 128,
|
|
"code": "B17.1",
|
|
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic : Pancréatite aiguë",
|
|
"interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë du pancréas."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP élevé (2 [N: 0-5])",
|
|
"interpretation": "Marqueur inflammatoire élevé, compatible avec une pancréatite aiguë."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine élevée (166 [N: 50-120]) et Urée élevée (15.9 [N: 2.5-7.5])",
|
|
"interpretation": "Signes d'insuffisance rénale, complication possible de la pancréatite aiguë."
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "severe",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "regex"
|
|
},
|
|
"dp_final": {
|
|
"verdict": "REVIEW",
|
|
"evidence": [],
|
|
"reason": "Aucun DP disponible",
|
|
"candidates": []
|
|
},
|
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"quality_flags": {
|
|
"no_dp_source": true
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Obésité (IMC 31.074)",
|
|
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "E66.04",
|
|
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², correspondant à une obésité due à un excès calorique.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité, avec un IMC de 31.074, est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies, notamment la pancréatite aiguë. Elle peut aggraver l'évolution de la maladie et compliquer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.29, E66.87, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (31.074) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes sont soit moins précis (E66.09, E66.99), soit correspondent à des IMC supérieurs (E66.05, E66.06, E66.07, E66.87, E66.97) ou à une obésité avec hypoventilation (E66.29).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque et de complication de la pancréatite aiguë, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 247,
|
|
"code": "E66.07",
|
|
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.97",
|
|
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 247,
|
|
"code": "E66.09",
|
|
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.99",
|
|
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.29",
|
|
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 247,
|
|
"code": "E66.04",
|
|
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 997,
|
|
"code": "E66",
|
|
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 247,
|
|
"code": "E66.05",
|
|
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 247,
|
|
"code": "E66.06",
|
|
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.87",
|
|
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "IMC = 31.074",
|
|
"interpretation": "Confirmation de l'obésité selon la classification de l'OMS."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Infection postopératoire",
|
|
"cim10_suggestion": "T81.4",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "T81.4",
|
|
"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 634,
|
|
"code": "O86.0",
|
|
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 828,
|
|
"code": "T83.5",
|
|
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 635,
|
|
"code": "O86.3",
|
|
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 62,
|
|
"code": "O23",
|
|
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 616,
|
|
"code": "O23.2",
|
|
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 829,
|
|
"code": "T84.6",
|
|
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 828,
|
|
"code": "T83.6",
|
|
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 634,
|
|
"code": "O86",
|
|
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 616,
|
|
"code": "O23.4",
|
|
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 603,
|
|
"code": "N99.2",
|
|
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP 15 mg/L",
|
|
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
|
|
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Fièvre",
|
|
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 3,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cholangite post-opératoire",
|
|
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "Z09.1",
|
|
"justification": "Code de suivi après chirurgie, pertinent pour un patient ayant subi une intervention et présentant une complication post-opératoire déjà codée en DP.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite post-opératoire est une inflammation des voies biliaires survenant après une intervention chirurgicale, souvent due à une infection bactérienne. Elle se manifeste par de la fièvre, des douleurs abdominales et peut entraîner des complications graves.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code spécifique à la 'cholangite post-opératoire' n'est présent dans les sources fournies. Le code K80.1 (Cholangite post-opératoire) est déjà codé comme DP. Les codes relatifs aux céphalées (O29.4, O74.4, O74.5, O89.4) et autres complications post-opératoires (O08.3, K43.1) ne sont pas pertinents.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic de cholangite post-opératoire est déjà codé en tant que Diagnostic Principal (DP). Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau en tant que DAS. La règle d'exclusion des symptômes s'applique ici : la cholangite est un diagnostic précis, et les symptômes associés (fièvre, infection) sont déjà couverts par d'autres codes DAS (T81.4).\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, la cholangite étant déjà le DP, la coder en DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 618,
|
|
"code": "O29.4",
|
|
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 632,
|
|
"code": "O74.5",
|
|
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 636,
|
|
"code": "O89.4",
|
|
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 340,
|
|
"code": "G44.3",
|
|
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 632,
|
|
"code": "O74.4",
|
|
"extrait": "O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 612,
|
|
"code": "O08.3",
|
|
"extrait": "O08.3 Choc consécutif à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire\nChoc (postopératoire)\nsurvenant après les états classés en O00-O07\nCollapsus vasculaire\nÀ l'exclusion de :choc septique (R"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 478,
|
|
"code": "K43.1",
|
|
"extrait": "K43.1 Éventration postopératoire, avec gangrène\nÉventration postopératoire gangrèneuse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 636,
|
|
"code": "O89",
|
|
"extrait": "O89 Complications de l'anesthésie au cours de la puerpéralité\nComprend : complications chez la mère dues à l'administration d'un anesthésique général ou\nlocal, d'un analgésique ou autre sédatif au cou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 632,
|
|
"code": "O74.3",
|
|
"extrait": "O74.3 Complications intéressant le système nerveux central dues à l'anesthésie au cours\ndu travail et de l'accouchement\nAnoxie cérébrale due à une anesthésie au cours du travail et de l'accouchement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 471,
|
|
"code": "K14.0",
|
|
"extrait": "K14.0 Glossite\nAbcès\nde la langue\nUlcération (traumatique)\nÀ l'exclusion de :glossite atrophique (K14.4)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Antécédent de chirurgie",
|
|
"interpretation": "Indique la nécessité d'un suivi post-opératoire."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Cholangite post-opératoire (DP)",
|
|
"interpretation": "Justifie le suivi post-opératoire et la prise en charge des complications."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [
|
|
{
|
|
"texte": "Cholécystectomie",
|
|
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
|
"ccam_confidence": "high",
|
|
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFC003",
|
|
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFC004",
|
|
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFC001",
|
|
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMCC003",
|
|
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMCA003",
|
|
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFC005",
|
|
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFA002",
|
|
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMCA010",
|
|
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": [],
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ration\n95 96 95 96 96\nTransit Gaz Absence Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nJ1 Cholécystectomie\nSurv Post Op:\n-Douleur: EVS 2/4 à 00h -> ATS administré à 00h non prescrit puis ATG1 à 4h30 non pre..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
|
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
|
"ccam_confidence": "high",
|
|
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMQG002",
|
|
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMQH004",
|
|
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMQH008",
|
|
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMQH006",
|
|
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMLH001",
|
|
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMQH007",
|
|
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HPLA002",
|
|
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "JPHJ001",
|
|
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": [],
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...oire la présence de calculs\nintra-vésiculaires, en faveur d'une origine lithiasique de cette PA. La cholangiographie peropératoire ne\nretrouvait pas de calcul dans la VBP.\nSortie Postop\nLes suites ont été simples : le patient a re..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [
|
|
{
|
|
"medicament": "ML INJ SER",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...Voie d`administration: SOUS-CUTANEE\nStatut des prescriptions: Signé\nLOVENOX 4000UI\n1 Goudarz\nAXa/0,4ML INJ SER\nSERINGUE(S) - Presc. de Sortie 09/05/2023 19:44 TAGHVA\n+S [2] SERINGUE(S)\nPREREMPLIE(S) PASSAND\nPRE..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Fièvre",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...ELULE [12] 1000 mg 09/05/2023 19:44 TAGHVA\nPresc. de Sortie santé: si douleurs\nGelule(s) PASSAND\nou fièvre\nNotes du\nTRAMADOL ARW LP professionel Goudarz\n- Matin soir (8h -\n100MG GELULE [30] 1 GEL 09/05/2023..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 09/05/2023 Amaïa\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 18:33 DALIA\nPATIENT\n- 2X /jour (..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
|
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Le code T81.4 (infection postopératoire) est trop général. Il faudrait identifier la nature de l'infection si possible. Si l'infection est liée à la cholangite, il serait préférable de la coder directement dans le code de cholangite (si disponible et pertinent). Le CRP élevé et la fièvre sont des signes d'infection, mais ne permettent pas de déterminer la nature de l'infection. Il faut rechercher des signes plus spécifiques dans le dossier.",
|
|
"QC: DAS Z09.1 (Cholangite post-opératoire) à reconsidérer — Ce code est redondant et inapproprié. Z09.1 est un code de suivi post-opératoire général. La cholangite est une complication, et si elle est documentée, elle doit être codée directement (en DP). Ce code n'apporte aucune information supplémentaire et ne justifie pas son utilisation. De plus, il est incohérent de coder une complication en DAS et en DP.",
|
|
"QC: Vérifier la nature précise de l'infection post-opératoire (T81.4) pour un codage plus spécifique.",
|
|
"QC: Éviter l'utilisation de codes de suivi post-opératoire (Z09.1) lorsque des complications spécifiques sont déjà codées.",
|
|
"QC: S'assurer que la cholangite est codée correctement en DP et que le code DAS Z09.1 est supprimé.",
|
|
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
|
|
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K85.9 basé sur du conditionnel",
|
|
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "07",
|
|
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
|
"type_ghm": "C",
|
|
"severite": 3,
|
|
"ghm_approx": "07C??3",
|
|
"cma_count": 1,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "NEED_INFO",
|
|
"score_contestabilite": 80,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP K85.9 basé sur du conditionnel"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"processing_time_s": 90.32,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 3,
|
|
"das_active": 3,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 2,
|
|
"actes_with_code": 2,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |