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"texte": "Asthme",
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 448,
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"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 448,
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"code": "J45.9",
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"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
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"page": 448,
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"code": "J45.1",
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"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 448,
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"code": "J45.0",
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"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 52,
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"code": "J46",
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"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
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"document": "cim10",
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"page": 544,
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"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
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"document": "cim10",
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"page": 241,
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"code": "E32.1",
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"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 448,
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"code": "J45",
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"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 388,
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"code": "H70.0",
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"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 435,
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"code": "J05.1",
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"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
|
||
}
|
||
],
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||
"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 3,
|
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"source_excerpt": "...hanche droite 2023\n- DMLA (cécité complète à droite, cinq 10e à gauche\n- Tremblements essentiels\n- Asthme\nPatient: OROS OROS JACQUELINE - Date de naissance: 29/04/1940 (11011389 )\nEpisode N.: 23087691 ( NE..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Dysphagie",
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"cim10_suggestion": "R13",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "R13",
|
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"justification": "Dysphagie non précisée, correspondant à la description clinique et sans contre-indication dans le contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphagie est une difficulté à avaler, pouvant être causée par des problèmes neurologiques, musculaires ou obstructifs. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR13 (Dysphagie), D50.1 (Dysphagie sidéropénique), F45.31 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique), K30 (Dyspepsie fonctionnelle)\n\nDISCRIMINATION :\nR13 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'Dysphagie' sans présupposer une cause spécifique. D50.1 est une dysphagie liée à une carence en fer, non mentionnée dans le contexte. F45.31 est une forme psychogène, et K30 est une dyspepsie fonctionnelle, qui ne sont pas explicitement indiquées. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier une cause spécifique de la dysphagie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysphagie, en compliquant l'alimentation et potentiellement nécessitant des adaptations, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 719,
|
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"code": "R13",
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"extrait": "R13 Dysphagie\nComprend : Déglutition difficile"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
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"code": "Q12.3",
|
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"extrait": "Q12.3 Aphakie congénitale"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 210,
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||
"code": "D50.1",
|
||
"extrait": "D50.1 Dysphagie sidéropénique\nSyndrome de :\n•Kelly–Paterson\n•Plummer–Vinson"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.4",
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||
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.1",
|
||
"extrait": "K91.1 Syndromes consécutifs à une intervention gastrique\nSyndrome (de) :\n•chasse\n•postgastrectomique\n•postvagotomie"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
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"code": "G72.1",
|
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"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 114,
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"code": "A54.5",
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"extrait": "A54.5 Pharyngite gonococcique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 475,
|
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"code": "K30",
|
||
"extrait": "K30 Dyspepsie fonctionnelle\nComprend : Indigestion\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•nerveuse (F45.3)\n•névrotique (F45.3)\n•psychogène (F45.3)\npyrosis (R12)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Dysphagie'",
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||
"interpretation": "Présence d'une difficulté à avaler rapportée dans le dossier du patient."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...quiver eyes, hyperaction des frontalis et signe de Souques, PF\nBOURDAIN 19:48\n210-240 L/min, minime dysphagie aux solides\nJ3 cure d'immuno\n07/05/2023\nNote d'évolution DR. Xabi DOAT Poursuite amélioration,\n16:2..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Myasthénique",
|
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"cim10_suggestion": "G70",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G70",
|
||
"justification": "Le diagnostic de myasthénie est clairement indiqué et justifie un codage en tant que DAS, compte tenu de la complexité du patient et de ses comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Myasthénique\" décrit une faiblesse musculaire qui s'aggrave avec l'effort et s'améliore au repos. Il peut s'agir d'une myasthénie auto-immune, congénitale ou d'une autre forme d'affection neuromusculaire affectant la jonction neuromusculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nG70 (Myasthénie et autres affections neuro-musculaires), G70.2 (Myasthénie congénitale et au cours du développement), M60.8 (Autres myosites), M60.1 (Myosite interstitielle), M60.9 (Myosite, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G70 est le plus approprié car il englobe la myasthénie en général. Le code G70.2 est spécifique à la myasthénie congénitale, qui n'est pas précisée dans le contexte clinique. Les codes M60.x concernent les myosites, qui sont des affections musculaires différentes de la myasthénie (atteinte de la jonction neuromusculaire). Le diagnostic de G70 est déjà présent dans la liste des DAS, il est donc pertinent de le conserver.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La myasthénie, même si déjà codée, peut justifier des soins spécifiques (surveillance, ajustement de traitements, etc.) et donc être maintenue comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
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"code": "G70",
|
||
"extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 347,
|
||
"code": "G70.2",
|
||
"extrait": "G70.2 Myasthénie congénitale et au cours du développement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 665,
|
||
"code": "P94.0",
|
||
"extrait": "P94.0 Myasthénie transitoire du nouveau-né\nÀ l'exclusion de :myasthénie (G70.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.8",
|
||
"extrait": "M60.8 Autres myosites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.1",
|
||
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.9",
|
||
"extrait": "M60.9 Myosite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.6",
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"extrait": "I25.6 Ischémie myocardique asymptomatique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G72.1",
|
||
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 902,
|
||
"code": "Y13",
|
||
"extrait": "Y13 Intoxication par d'autres substances pharmacologiques agissant sur le\nsystème nerveux autonome et exposition à ces produits, intention non\ndéterminée\nComprend : parasympathicolytiques [anticholine"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B87.3",
|
||
"extrait": "B87.3 Myiase rhinopharyngée\nMyiase laryngée"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de 'Myasthénique'",
|
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"interpretation": "Présence d'une faiblesse musculaire, motif de surveillance et potentiellement d'ajustement thérapeutique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 22 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être associé à une myasthénie auto-immune."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r depuis l'opération de PTH droite compliquée\n06/05/2023\nNote d'évolution DR. Xabi DOAT\n11:21 Score myasthénique = 85/100 (légère dysphonie, dysphagie sans fausse route, difficultés\nmastication)\nTenue Barré sans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysphonie",
|
||
"cim10_suggestion": "R49.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R49.0",
|
||
"justification": "Dysphonie non précisée, justifiée par la présence d'un DAS et la consultation orthophonique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphonie est un trouble de la voix caractérisé par une qualité vocale anormale, souvent un enrouement ou une difficulté à projeter la voix. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources (orthophoniste).\n\nCODES CANDIDATS :\nR49.0, J38.1, R49.1, F44.4, J38.2, J38, J38.0\n\nDISCRIMINATION :\nR49.0 (Dysphonie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. J38.1 (Polype des cordes vocales) et J38.2 (Nodules des cordes vocales) impliquent une étiologie spécifique non précisée dans le dossier. F44.4 (Troubles moteurs dissociatifs) est moins probable en l'absence d'éléments suggérant une origine psychogène. J38 (Maladies des cordes vocales et du larynx) est trop général. J38.0 (Paralysie des cordes vocales) n'est pas évoquée dans le dossier. R49.1 (Aphonie) implique une perte totale de la voix, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (consultation orthophonique). Le code R49.0 est pertinent car il justifie la consultation orthophonique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.0",
|
||
"extrait": "R49.0 Dysphonie\nEnrouement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.1",
|
||
"extrait": "J38.1 Polype des cordes vocales et du larynx\nÀ l'exclusion de :polypes adénomateux (D14.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.1",
|
||
"extrait": "R49.1 Aphonie\nPerte de la voix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.4",
|
||
"extrait": "F44.4 Troubles moteurs dissociatifs\nDans les formes les plus fréquentes de ces troubles, il existe une perte de la capacité à bouger une partie ou la\ntotalité d'un membre ou de plusieurs membres. Les "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.2",
|
||
"extrait": "J38.2 Nodules des cordes vocales\nCordite (fibrineuse) (nodulaire) (tubéreuse)\nNodules :\n•du chanteur\n•laryngés\n•vocaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 665,
|
||
"code": "P94.2",
|
||
"extrait": "P94.2 Hypotonie congénitale\nSyndrome non spécifique du bébé « poupée de son »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J38",
|
||
"extrait": "J38 Maladies des cordes vocales et du larynx, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.0",
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||
"extrait": "J38.0 Paralysie des cordes vocales et du larynx\nLaryngoplégie\nParalysie de la glotte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 194,
|
||
"code": "D14.1",
|
||
"extrait": "D14.1 Larynx\nÉpiglotte (partie sushyoïdienne)\nÀ l'exclusion de :épiglotte, face antérieure (D10.5)\npolype des cordes vocales et du larynx (J38.1)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
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||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de dysphonie",
|
||
"interpretation": "Présence d'un trouble de la voix."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Consultation orthophoniste (Z505)",
|
||
"interpretation": "Mobilisation de ressources supplémentaires pour la prise en charge de la dysphonie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...oite compliquée\n06/05/2023\nNote d'évolution DR. Xabi DOAT\n11:21 Score myasthénique = 85/100 (légère dysphonie, dysphagie sans fausse route, difficultés\nmastication)\nTenue Barré sans soucis\nMingazzini bien tenu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Orthophoniste",
|
||
"cim10_suggestion": "Z50.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z50.5",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Orthophoniste' est déjà codé comme DAS et reflète la prise en charge des troubles de la communication du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'un orthophoniste indique une intervention pour des troubles de la communication (langage, parole, voix, déglutition). Dans ce contexte, cela est lié à la dysphagie (R13) et à la dysphonie (R490) déjà codées, ainsi qu'à la myasthénie (G700) qui peut affecter les muscles de la parole et de la déglutition.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Orthophoniste'. Z505 (Orthophoniste) est déjà codé comme DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic 'Orthophoniste' est déjà codé (Z505). Il n'est donc pas nécessaire de rechercher un autre code. La présence d'un orthophoniste est une conséquence des autres diagnostics (dysphagie, dysphonie, myasthénie) et justifie la prise en charge.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Z505 répond à ce critère car la présence d'un orthophoniste implique des séances de rééducation et donc une consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 460,
|
||
"code": "K00.0",
|
||
"extrait": "K00.0 Anodontie\nHypodontie\nOligodontie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.4",
|
||
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 969,
|
||
"code": "Z96.2",
|
||
"extrait": "Z96.2 Présence d'implants otologiques et audiologiques\nAérateur transtympanique [Diabolo]\nAppareil acoustique de conduction osseuse\nEndoprothèse [Stent] de la trompe d'Eustache\nImplant cochléaire\nProt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.4",
|
||
"extrait": "Z46.4 Mise en place et ajustement d'un appareil orthodontique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61.8",
|
||
"extrait": "H61.8 Autres affections précisées de l'oreille externe\nExostose du conduit auditif externe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61.0",
|
||
"extrait": "H61.0 Périchondrite de l'oreille externe\nChondrodermite nodulaire chronique de l'hélix\nPérichondrite du pavillon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille\nH92.0 Otalgie\nH92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)\nH92.2 Otorragie\nÀ l'exclusion de :otorragie traumatique – coder se"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un orthophoniste dans l'équipe soignante",
|
||
"interpretation": "Indique une intervention pour des troubles de la communication."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dysphagie (R13) et Dysphonie (R490)",
|
||
"interpretation": "Justifient la nécessité d'une prise en charge orthophonique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Myasthénie (G700)",
|
||
"interpretation": "Peut entraîner des troubles de la parole et de la déglutition nécessitant une intervention orthophonique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...23 * recueil des paramètres vocaux et des critères de réalisation phonétique par le biais d'un\nNote Orthophoniste COUDANNE\n12:39 enregistrement vidéo\nDESPAGNE\n* évaluation de la déglutition:\nPatient: OROS OROS JAC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tremblements essentiels",
|
||
"cim10_suggestion": "G25.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "G25.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic précis de 'Tremblements essentiels' correspond directement au code G25.0 du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes tremblements essentiels sont un trouble neurologique caractérisé par des tremblements rythmiques, involontaires, qui affectent généralement les mains, la tête et la voix. Ils ne sont pas causés par une autre maladie neurologique et peuvent être héréditaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nG25.0, G25.2, R25.1, X34.0, X34.9, X34, X34.8\n\nDISCRIMINATION :\nG25.0 est le code le plus spécifique pour 'Tremblement essentiel'. R25.1 est à exclure car le diagnostic précis de tremblement essentiel est posé. Les codes X34 sont relatifs à des tremblements de terre et ne sont pas pertinents. G25.2 concerne d'autres formes de tremblements, moins précises.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le tremblement essentiel peut nécessiter une surveillance neurologique, des ajustements médicamenteux ou une prise en charge spécifique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G25.0",
|
||
"extrait": "G25.0 Tremblement essentiel\nTremblement familial\nÀ l'exclusion de :tremblements SAI (R25.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G25.2",
|
||
"extrait": "G25.2 Autres formes précisées de tremblement\nTremblement intentionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 722,
|
||
"code": "R25.1",
|
||
"extrait": "R25.1 Tremblement, sans précision\nÀ l'exclusion de :chorée SAI (G25.5)\ntremblement :\n•essentiel (G25.0)\n•hystérique (F44.4)\n•intentionnel (G25.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 889,
|
||
"code": "X34.0",
|
||
"extrait": "X34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage dû à un tremblement de\nterre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 889,
|
||
"code": "X34.9",
|
||
"extrait": "X34.9 Victime de tremblement de terre, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 889,
|
||
"code": "X34",
|
||
"extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre\nX34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X34",
|
||
"extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 889,
|
||
"code": "X34.8",
|
||
"extrait": "X34.8 Victime d'autres effets précisés de tremblement de terre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.0",
|
||
"extrait": "S24.0 Commotion et œdème de la moelle dorsale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X36",
|
||
"extrait": "X36 Victime d’avalanche, glissement de terrain et autres mouvements telluriques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention des 'Tremblements essentiels' dans les antécédents du patient.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...17:09 - Prothèse totale de hanche droite 2023\n- DMLA (cécité complète à droite, cinq 10e à gauche\n- Tremblements essentiels\n- Asthme\nPatient: OROS OROS JACQUELINE - Date de naissance: 29/04/1940 (11011389 )\nEpisode N.: 2308..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ohérente; ptosis bilatéral en nette régression\nPF = 200\n09/05/2023\nNote IDE Valentine KEHRIG Déglut/toux OK, saturation = 96%\n04:39\n- Lever OK\n- Non algique\nMH : patiente arrivée pour Ptosis bilatéral ave..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la",
|
||
"cim10_suggestion": "F43.23",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "F43.23",
|
||
"justification": "Trouble de l'adaptation avec prédominance d'une perturbation d'autres émotions, reflétant la vulnérabilité du patient âgé face à l'infection et aux comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Troubles de la\" est très vague et nécessite une précision. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'un trouble de l'adaptation lié à l'âge, à la comorbidité et à l'infection, entraînant une perturbation émotionnelle ou comportementale. L'état inflammatoire et l'hyperglycémie peuvent également contribuer à ce trouble.\n\nCODES CANDIDATS :\nF43.21, F43.23, F43.24, F43.25, F43.28, F43.20, F92, F10, F23\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes F43.2x représentent des troubles de l'adaptation, qui semblent les plus pertinents compte tenu du contexte clinique. F92 (Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels) est trop général. F10 et F23 (troubles psychotiques) sont moins probables en l'absence d'éléments suggérant une psychose. Parmi les F43.2x, F43.23 (perturbation d'autres émotions) est un choix raisonnable car le diagnostic initial est vague et pourrait englober diverses perturbations émotionnelles. F43.28 (autres symptômes précisés) est moins spécifique. F43.20 et F43.21 (réactions dépressives) ne sont pas suffisamment étayés par le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, une prise en charge spécifique, des examens complémentaires). Le trouble de l'adaptation, s'il est significatif, peut justifier une prise en charge psychologique ou psychiatrique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.23",
|
||
"extrait": "F43.23 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.24",
|
||
"extrait": "F43.24 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "F92",
|
||
"extrait": "F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.25",
|
||
"extrait": "F43.25 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation mixte des émotions et des\nconduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.28",
|
||
"extrait": "F43.28 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres symptômes\nprécisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.21",
|
||
"extrait": "F43.21 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive prolongée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "113 Troubles mentaux et du comportement → F10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F23",
|
||
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.20",
|
||
"extrait": "F43.20 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive brève"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43",
|
||
"extrait": "de support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié). Ailleurs, le facteur de stress est en rapport avec une période de transition ou de crise au cours du développement (scolarisa"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 22 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré pouvant contribuer à un état de détresse émotionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (83 ans)",
|
||
"interpretation": "Vulnérabilité accrue aux troubles de l'adaptation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Facteur de stress pouvant déclencher un trouble de l'adaptation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "R13 (Dysphagie), G700 (Myasthénique), R490 (Dysphonie), J45 (Asthme), R05 (Toux), E11.9 (Hyperglycémie non diabétique)",
|
||
"interpretation": "Comorbidités multiples pouvant contribuer à un état de détresse émotionnelle et à un trouble de l'adaptation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "....\nHistoire de la maladie : a présenté d'apparition plutôt brutale le 29/05 un ptosis bilatéral, des\ntroubles de la déglutition, et une dysarthrie\nMode de vie : actuellement hospi aux Embruns (depuis le 20 avril) su..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection respiratoire aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "J22",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J22",
|
||
"justification": "Infection respiratoire aiguë non précisée, justifiée par la biologie inflammatoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection respiratoire aiguë est un terme générique désignant une infection des voies respiratoires supérieures ou inférieures. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la morbidité du patient pendant son séjour, au-delà du diagnostic principal d'emphysème interstitiel.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ06.9, J20.5, J22, J44.0, J96.0, U04\n\nDISCRIMINATION :\nJ06.9 est trop général. J20.5 et J20.2 nécessitent une identification spécifique du virus ou de la bactérie, ce qui n'est pas précisé. J44.0 est exclu car le DP est un emphysème interstitiel et non une MPOC. J96.0 (Insuffisance respiratoire aiguë) est un état sévère qui pourrait être envisagé, mais l'infection respiratoire aiguë est la cause initiale. U04 (SRAS) est trop spécifique et ne correspond pas au tableau clinique. J22 est le code le plus approprié car il décrit l'infection respiratoire aiguë sans spécifier l'agent pathogène, ce qui correspond aux informations disponibles. De plus, le patient a déjà J22 codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'infection respiratoire aiguë a entraîné une biologie anormale (CRP, leucocytes, glycémie) et des complications (fièvre, infection), justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "U04",
|
||
"extrait": "U04 Syndrome respiratoire aigu sévère [SRAS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.9",
|
||
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 455,
|
||
"code": "J96.0",
|
||
"extrait": "J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J44.0",
|
||
"extrait": "J44.0 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies\nrespiratoires inférieures\nÀ l'exclusion de :avec grippe (J09–J11)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.5",
|
||
"extrait": "J20.5 Bronchite aigüe due au virus respiratoire syncytial [VRS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations multiples et non précisées\nGrippe et pneumopathie (J09−J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.8",
|
||
"extrait": "J44.8 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées\nBronchite chronique :\n•asthmatique (obstructive) SAI\n•emphysémateuse SAI\n•obstructive SAI\nÀ l'exclusion de :avec infection aigüe des"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 99,
|
||
"code": "A15.7",
|
||
"extrait": "A15.7 Primo-infection tuberculeuse de l'appareil respiratoire, avec confirmation\nbactériologique et histologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R04",
|
||
"extrait": "R04 Hémorragie des voies respiratoires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 12.56 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme courant d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic général confirmant la présence d'une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une hyperglycémie sans diagnostic de diabète, justifié par la biologie et le contexte clinique d'infection et de perforation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse au stress de l'infection et de la perforation gastrique, ou à une hypokaliémie concomitante.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) implique une investigation plus poussée que ce qui est décrit dans le contexte clinique. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop vague et ne reflète pas la précision du diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS, surtout en présence d'une infection et d'une perforation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 6.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection et perforation gastrique",
|
||
"interpretation": "Facteurs de stress pouvant induire une hyperglycémie non diabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 2 [N: 3.5-5] (↓)",
|
||
"interpretation": "L'hypokaliémie peut contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"valeur_num": 22.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...1,57 mmol/l\nChlore 102 mmol/l 99 mmol/l\nLDL cholestérol 2,33 mmol/l\nCréatinine 61 µmol/l 62 µmol/l\nCRP 22 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230507080036-1.pdfLabo230505130842-1.pdfLabo230509130819-1.pdf..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "26",
|
||
"valeur_num": 26.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ose -\nAc anti-noyau contrôle (IAN) Envoyé le 09/05/23\nAlbumine 41,6 g/l\nBilirubine totale 10 µmol/l\nASAT 26 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ifié. Le débit DR. Olivier\n- Matin [8h] Normal 04/05/2023 16:54 09/05/2023 08:28\n[120] FLACON(S) INHALATION en cours est : .4 FLABEAU\nPRESSURISE(S) par .\nPrescriptions de radiologie\nHeure Date Heure\nDate..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 12,9 g/dl 13,8 g/dl\nVGM 85,3 fl 87,3 fl\nTCMH 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 34,1 g/dl 33,9 g/dl\nSodium 136 mmol/l 137 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...éro VIH Négatif\nSérologie négative en\nConclusion VIH l'absence de prise de\nrisque récente.\nINR 0,97\nPotassium 3,8 mmol/l 3,8 mmol/l\nAnticorps anti-ADN (Index)\nEn cours U/ml\n(BioFlash)\nIgG anti-B2GP1 (Index)\nEn..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...61 cm - Poids: 64.8 kg - IMC: 24.999\nLe 09/05/2023 14:43 Page 16 de 18\n\nHDL cholestérol 1,57 mmol/l\nChlore 102 mmol/l 99 mmol/l\nLDL cholestérol 2,33 mmol/l\nCréatinine 61 µmol/l 62 µmol/l\nCRP 22 mg/l\nCompte-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.37",
|
||
"valeur_num": 2.37,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ire très élevé :\n< 1,8 mmol/L (0,7 g/\nPhosphatase alcaline 82 U/l\nTSH 3ème génération 0,57 mUI/L\nCalcium 2,37 mmol/l\nCholestérol total 4,30 mmol/l\nPatient: OROS OROS JACQUELINE - Date de naissance: 29/04/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.9",
|
||
"valeur_num": 12.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...nvoyé le 05/05/23\nLeucocytes 3,16 10.9/l 8,20 10.9/l\nHématies 4,43 10.12/l (t/l) 4,66 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl 13,8 g/dl\nVGM 85,3 fl 87,3 fl\nTCMH 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 34,1 g/dl 33,9 g/dl\nSodium 136 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "85.3",
|
||
"valeur_num": 85.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...6 10.9/l 8,20 10.9/l\nHématies 4,43 10.12/l (t/l) 4,66 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl 13,8 g/dl\nVGM 85,3 fl 87,3 fl\nTCMH 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 34,1 g/dl 33,9 g/dl\nSodium 136 mmol/l 137 mmol/l\nRefus (a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "216",
|
||
"valeur_num": 216.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...annulée(s))\nMotif de non conformité 1 Erreur de code analyse\nOsmolarité sang 278 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 216 10.9/l 327 10.9/l\nAnticorps anti-récepteur de\nEnvoyé le 05/05/23\nl'acéthylcholine\nValidation et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "3.16",
|
||
"valeur_num": 3.16,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...R3\nNégatif\n(Interprétation) (BioFlash)\nMagnésium 0,83 mmol/l\nAnticorps anti-Musk Envoyé le 05/05/23\nLeucocytes 3,16 10.9/l 8,20 10.9/l\nHématies 4,43 10.12/l (t/l) 4,66 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl 13,8 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "61",
|
||
"valeur_num": 61.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...Page 16 de 18\n\nHDL cholestérol 1,57 mmol/l\nChlore 102 mmol/l 99 mmol/l\nLDL cholestérol 2,33 mmol/l\nCréatinine 61 µmol/l 62 µmol/l\nCRP 22 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230507080036-1.pdfLabo230505130842-1.p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.0",
|
||
"valeur_num": 6.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...epos\nTransit Absence Molles Absence Absence Gaz Absence Absence Normal Absence\nPA\nDroite\nLatéralité\nGlycémie\ncapillaire\nDiurèse\nItem de 09/05/2023\nsurveillance 08:28\nPatient: OROS OROS JACQUELINE - Date de na..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...(1\ng/L) Risque cardio-\nvasculaire très élevé :\n< 1,8 mmol/L (0,7 g/\nPhosphatase alcaline 82 U/l\nTSH 3ème génération 0,57 mUI/L\nCalcium 2,37 mmol/l\nCholestérol total 4,30 mmol/l\nPatient: OROS OROS JAC..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...1 PAILLOUX\nDESHABILLAGE : AIDE 04/05/2023 Sylvie\nRéalisé - à 21h Normal\nPARTIELLE 16:00 PAILLOUX\nDESINFECTION 1 Semaine - Matin\n04/05/2023 Sylvie\nENVIRONNEMENT Réalisé midi goûter soir\n17:08 PAILLOUX\nPATIENT N..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 2 : 'Tremblements essentiels' (G25.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS G70 (Myasthénique) à reconsidérer — Le diagnostic de myasthénie n'est pas mentionné dans le dossier. Le CRP élevé n'est pas suffisant pour justifier ce diagnostic complexe. Il faut une preuve clinique directe.",
|
||
"QC: DAS R49.0 confiance high→medium — La dysphonie est cohérente avec la dysphagie et la consultation orthophonique. Cependant, il serait utile d'avoir une mention explicite dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS G25.0 confiance high→medium — Si les tremblements essentiels sont bien mentionnés dans les antécédents, le code est justifié. Vérifier la présence de cette information dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — L'asthme n'est pas mentionné dans le dossier. Le diagnostic doit être confirmé avant de coder.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Justification correcte. La toux est un symptôme secondaire et ne doit pas être codé comme DAS. Il faut coder les pathologies sous-jacentes.",
|
||
"QC: DAS F43.23 (Troubles de la) à reconsidérer — Le diagnostic de trouble de l'adaptation est subjectif et nécessite une justification clinique plus précise. Le CRP et l'âge ne suffisent pas à justifier ce code. Il faut une description précise du trouble.",
|
||
"QC: DAS J22 confiance high→medium — Ce code est un code de lieu (infection respiratoire) et ne doit pas être codé comme DAS. Il doit être codé en codes de lieu.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Le code est approprié pour une hyperglycémie non diabétique. Vérifier que le contexte clinique (infection, perforation gastrique) est bien documenté.",
|
||
"QC: Vérifier la présence des diagnostics mentionnés dans le dossier clinique.",
|
||
"QC: Attention aux codes DAS qui sont en réalité des codes de lieu (Z50.5, J22).",
|
||
"QC: Le diagnostic de myasthénie (G70) et d'asthme (J45.9) ne sont pas étayés par le dossier.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS J45.9 (Asthme) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal J45.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "04",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "04M??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 90,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS R13 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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||
"veto": "VETO-03",
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||
"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[5]",
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||
"message": "DAS J45.9 potentiellement conditionnel"
|
||
}
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||
]
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||
},
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||
"processing_time_s": 149.31,
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||
"metrics": {
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"das_total": 9,
|
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"das_active": 9,
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
|
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"das_ruled_out": 0,
|
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"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |