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"texte": "Ictère",
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"cim10_final": "C25.9",
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"justification": "Néoplasme du pancréas, non spécifié. L'échographie révèle une masse de la tête du pancréas, expliquant l'ictère par obstruction biliaire. C'est la cause principale de l'hospitalisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ictère est une coloration jaune de la peau et des muqueuses due à une augmentation du taux de bilirubine dans le sang. Dans ce contexte, il est lié à une obstruction biliaire causée par une masse pancréatique, entraînant une cholestase et une accumulation de bilirubine.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources n'est directement lié à l'ictère. Il faut rechercher dans le chapitre des maladies du foie et des voies biliaires.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'aucun code n'est fourni, il est impossible de faire une discrimination basée sur les inclusions/exclusions. Cependant, l'ictère est un symptôme secondaire à une pathologie sous-jacente (la masse pancréatique). Il est donc crucial de coder la cause de l'ictère en tant que DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'ictère est un signe clinique, et la masse pancréatique est la cause probable. Il faut donc coder la masse pancréatique en DP et l'ictère comme un DAS si des ressources supplémentaires ont été mobilisées pour le traiter.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"document": "cim10",
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"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
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"document": "cim10",
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"page": 477,
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"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
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"document": "cim10",
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"page": 513,
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"extrait": "L30.4 Intertrigo érythémateux"
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"page": 365,
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"extrait": "H20.0 Iridocyclite aigüe et subaigüe\nCyclite\nIritis aigüe, subaigüe ou à répétition\nUvéite antérieure"
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"document": "cim10",
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"page": 413,
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"extrait": "I48.4 Flutter auriculaire atypique\nFlutter auriculaire de type II"
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"document": "cim10",
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"page": 481,
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"code": "K51.3",
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"extrait": "K51.3 Rectosigmoïdite ulcéreuse (chronique)"
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"page": 51,
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"code": "I83",
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"extrait": "I83 Varices des membres inférieurs"
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},
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"page": 408,
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"code": "I36.2",
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"extrait": "I36.2 Sténose non rhumatismale (de la valvule) tricuspide avec insuffisance"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "imagerie",
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"element": "Échographie montrant une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence d'une masse pancréatique obstructive causant l'ictère."
|
||
},
|
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Bilirubine totale 250 µmol/L (↑)",
|
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"interpretation": "Confirme l'ictère."
|
||
},
|
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "ASAT 155 UI/L (↑), ALAT 129 UI/L (↑)",
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"interpretation": "Suggère une atteinte hépatique secondaire à l'obstruction biliaire."
|
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}
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "regex",
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"source_page": 3,
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"source_excerpt": "...04/2023 14:34 Page 2 de 18\n\nCETRIRIZINE 10 mg et ATARAX 25mg si besoin en cas de prurit.\nAu total : Ictère rétentionnel en rapport avec une compression de la voie biliaire par la néoplasie\nde la tête du pan..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Angiocholite",
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"cim10_suggestion": "K83.0",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "K83.0",
|
||
"justification": "L'angiocholite est explicitement codée en K83.0 dans le CIM-10. Le contexte clinique d'infection et de complications justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite, également appelée cholangite, est une inflammation des canaux biliaires, généralement causée par une infection bactérienne secondaire à une obstruction biliaire (souvent due à des calculs biliaires). Elle se manifeste par un tableau clinique incluant fièvre, douleurs abdominales, ictère et parfois un choc septique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), B44.2, L28, K55.2, B81.3, B76.0, B83.2, K51.4, L41.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 est le plus spécifique pour l'angiocholite. Les autres codes concernent des pathologies différentes (aspergillose, lichen, angiodysplasie, angiostrongyloïdose, ankylostomose, polypes coliques, pityriasis lichénoïde). La description du code K83.0 inclut les termes 'cholangite', 'ascendante', 'primaire', 'récidivante', 'sclérosante', 'secondaire', 'sténosante', 'suppurée', ce qui couvre la plupart des présentations cliniques de l'angiocholite. Il est important de noter les exclusions : abcès angiocholique du foie (K75.0) et angiocholite avec lithiase du canal cholédoque (K80.3-K80.4).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'angiocholite, en particulier en présence de complications infectieuses, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 493,
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"code": "K76.4",
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"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 136,
|
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"code": "B44.2",
|
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"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
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"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.2",
|
||
"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 495,
|
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"code": "K83.0",
|
||
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 144,
|
||
"code": "B81.3",
|
||
"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B76.0",
|
||
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
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"code": "B83.2",
|
||
"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
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"code": "K51.4",
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"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 513,
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"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic d'Angiocholite",
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 2 [N: 0-5] (↑)",
|
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"interpretation": "CRP élevé suggérant une inflammation, compatible avec une infection et une angiocholite."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "complications",
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"element": "Infection",
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"interpretation": "L'infection associée à l'angiocholite justifie le codage en tant que DAS."
|
||
}
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||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "regex",
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||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ente et orientée\nAu total : Ictère cholestasique dans un contexte d'adénocarcinome de l'uncus, sans angiocholite\nassociée.\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 23/04/2023 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...se du genou à 23 ans\n- spondylodiscite à staphylocoque en 2003\n- hernie discale\n- appendicectomie\n- hypertension artérielle\n- hyperréactivité bronchique\n18/04/2023\nNote IDE Laida MATEO - Mélanome et adénocarcinome pancréati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
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"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
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"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...- Taille: 158 cm - Poids: 70.800 kg - IMC: 28.361\nLe 25/04/2023 14:34 Page 3 de 18\n\nAntécédents :\n- Diabète de type 2\n- Arthrose\n- Tuberculose du genou à 23 ans\n- Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\n- Hernie disca..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...aires\nDonc au total tableau d’ictère cholestatique, avec bilirubine totale à 250 µmol/l. Absence de\nsepsis ou de trouble de la coagulation associé.\nDu fait d’une insuffisance rénale aigue à l’arrivée, réali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e d'évolution Sarah DUTREY\n12:19 anatomique le 25/04 qui sera à poursuivre 48h.\nSur le plan rénal :\nInsuffisance rénale fonctionnelle à l’arrivée avec une créatinine élevée à 173 µmol/l, d’évolution\nfavorable après réhy..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...rine BRUNET AJ 00h\n19:09\nINFECTIEUX:\nVVP diffuse = reperfusée\nDOULEUR:\nCourbatures = 1g ATG 1 à 16h\nAnémie :\nBS de contrôle ce matin --> hb à 9,1\n23/04/2023\nNote IDE Joana BIDONDE\n11:05\nEndocrino :\n2,57 g/d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles. Le dossier ne permet pas de préciser le type de nécrose rénale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, des dommages aux reins eux-mêmes ou une obstruction des voies urinaires. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'angiocholite et à la cholestase obstructive due à la tumeur pancréatique, pouvant induire un syndrome hépato-rénal.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N99.0, I12.0, I12.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type de nécrose rénale (tubulaire, corticale, médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N99.0 est lié à un acte médical, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 et I12.9 concernent la néphropathie hypertensive, qui n'est pas la cause principale de l'IRA dans ce contexte. N17.8 est moins spécifique que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une prise en charge spécifique (surveillance, ajustement des traitements, potentiellement dialyse) et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilirubine totale 250 µmol/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une cholestase et un ictère, pouvant contribuer à l'IRA par syndrome hépato-rénal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.",
|
||
"interpretation": "Confirme la cholestase obstructive et le syndrome de masse pancréatique, facteurs pouvant induire une IRA."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal d'angiocholite",
|
||
"interpretation": "L'angiocholite est une infection des voies biliaires pouvant entraîner une IRA."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ubine totale à 250 µmol/l. Absence de\nsepsis ou de trouble de la coagulation associé.\nDu fait d’une insuffisance rénale aigue à l’arrivée, réalisation d’une échographie abdominale qui\nretrouve une dilatation des voies biliair..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome de",
|
||
"cim10_suggestion": "R65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R65.9",
|
||
"justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "Q91",
|
||
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.80",
|
||
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.1",
|
||
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.11",
|
||
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G51.2",
|
||
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.10",
|
||
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.3",
|
||
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.6",
|
||
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R65.9",
|
||
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 163 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ominale qui\nretrouve une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de\nmasse de la tête du pancréas.\nSur le plan symptomatique :\nIntroduction d’ATRAX et CETIRIZINE devant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Prurit",
|
||
"cim10_suggestion": "L29.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L29.9",
|
||
"justification": "Prurit non spécifié, en lien avec l'ensemble des pathologies du patient et ayant contribué à la complexité du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe prurit est une sensation désagréable qui provoque l'envie de se gratter. Dans ce contexte, il est probablement lié à l'insuffisance hépatique, à la cirrhose, à l'obésité et/ou à l'infection, et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nL29.0, L29.1, L29.2, L29.9, B86, L28.2, L44.0\n\nDISCRIMINATION :\nL29.9 (Prurit, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la localisation du prurit (anal, scrotal, vulvaire). Les autres codes sont trop spécifiques. B86 (Gale) est exclu car il n'y a aucune mention de gale dans le contexte clinique. L44.0 (Pityriasis rubra pilaire) et L28.2 (Autres formes de prurigo) ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe prurit est codé en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications, prise en charge de multiples comorbidités). Il n'est pas un symptôme isolé, mais est associé à des pathologies précises (insuffisance hépatique, cirrhose, obésité, infection).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.1",
|
||
"extrait": "L29.1 Prurit scrotal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B86",
|
||
"extrait": "B86 Gale\nComprend : Prurit dû à la gale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.2",
|
||
"extrait": "L29.2 Prurit vulvaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.9",
|
||
"extrait": "L29.9 Prurit, sans précision\nDémangeaison SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.0",
|
||
"extrait": "L44.0 Pityriasis rubra pilaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.0",
|
||
"extrait": "L29.0 Prurit anal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.1",
|
||
"extrait": "N36.1 Diverticule urétral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I36.1",
|
||
"extrait": "I36.1 Insuffisance non rhumatismale (de la valvule) tricuspide\nReflux\n(de la valvule) tricuspide, de cause précisée, sauf rhumatismale\nRégurgitation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L28.2",
|
||
"extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Prurit mentionné dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une sensation de démangeaison."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut être une cause de prurit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 34.0)",
|
||
"interpretation": "L'obésité peut être associée à des démangeaisons."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut provoquer un prurit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance hépatique et cirrhose",
|
||
"interpretation": "Ces pathologies sont fréquemment associées à un prurit."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ère sur tumeur pancréatique en abstention thérapeutique chez une patiente qui\nprésente un mélanome. Prurit. L'examen pour libérer les voies biliaires.\nTechnique#: patiente sous anesthésie générale, intubée..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Hernie discale non opérée en L3/L4 et L5/S1\n- Appendicectomie\n- HTA\n- Hyperréactivité bronchique\n- Goutte\n- Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\n- Polynéphrite aigue en mars 2023\nMod..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Soins palliatifs",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.5",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les soins palliatifs, reflétant la prise en charge globale du patient en fin de vie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Soins palliatifs' indique une prise en charge axée sur l'amélioration de la qualité de vie du patient face à une maladie grave et évolutive, en soulageant les symptômes et en offrant un soutien psychologique et social. Dans ce contexte, il s'agit d'une approche thérapeutique et non curative.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.5, Z51.86, Z74, Z74.0, Z74.1, Z74.2, Z74.3, Z74.8, Z74.9, Z63.6, Z76.3, Z75, Z75.0, Z75.1, Z75.2, Z75.3, Z75.4, Z75.5, Z75.8\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.5 est le code le plus spécifique pour les soins palliatifs. Z51.86 concerne la sédation palliative, qui n'est pas explicitement mentionnée. Les codes Z74 et suivants concernent des aspects de dépendance et d'assistance qui ne sont pas le focus principal du diagnostic de 'Soins palliatifs' ici. Z63.6 concerne un parent à charge, ce qui n'est pas pertinent. Z76.3 concerne un accompagnant, ce qui n'est pas le cas ici. Z75 concerne les difficultés liées aux installations médicales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les soins palliatifs impliquent une prise en charge multidisciplinaire et une attention particulière à la qualité de vie, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.5",
|
||
"extrait": "Z51.5 Soins palliatifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.2",
|
||
"extrait": "Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable\nd'assurer les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 951,
|
||
"code": "Z63.6",
|
||
"extrait": "Z63.6 Parent à charge au domicile, nécessitant des soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins\nÀ l'exclusion de :dépendance envers des machines ou des appareils auxiliaires NCA (Z99.-)\nZ74.0 Besoin d'assistance du fai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z76.3",
|
||
"extrait": "Z76.3 Personne en bonne santé accompagnant un sujet malade"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.8",
|
||
"extrait": "Z74.8 Autres difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.9",
|
||
"extrait": "Z74.9 Difficulté liée à une dépendance envers la personne qui donne les soins, sans\nprécision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75",
|
||
"extrait": "Z75 Difficultés liées aux installations médicales et autres soins de santé\nZ75.0 Absence de services médicaux à domicile\nÀ l'exclusion de :aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Soins palliatifs' mentionné explicitement.",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge axée sur le confort et la qualité de vie du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilirubine totale élevée (250 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'une atteinte hépatique et d'une progression de la maladie, nécessitant une prise en charge palliative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Dilatation des voies biliaires et syndrome de masse pancréatique",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence d'une pathologie maligne avancée, justifiant les soins palliatifs."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...dicectomie\n- HTA\n- Hyperréactivité bronchique\n- Goutte\n- Mélanome et adénocarcinome pancréatique en soins palliatifs\n- Polynéphrite aigue en mars 2023\nMode de vie :\n- Pas de consommation tabagique\n- Consommation d'OH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déshydratation = hydrat",
|
||
"cim10_suggestion": "E86",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E86",
|
||
"justification": "Déshydratation justifiée par les anomalies biologiques (urée élevée, sodium bas) et le contexte clinique (ictère obstructif, infection, insuffisance rénale).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa déshydratation est un état résultant d'une perte de liquides corporels supérieure à leur apport, entraînant une diminution du volume du liquide extracellulaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'ictère obstructif, à l'anémie, à l'infection et à l'insuffisance rénale, contribuant à une altération de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nE86 (Hypovolémie/Déshydratation), P74.1 (Déshydratation du nouveau-né), T67.3 (Épuisement dû à la chaleur avec perte hydrique), X54 (Privation d'eau), E87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie).\n\nDISCRIMINATION :\nP74.1 est exclu car le patient n'est pas un nouveau-né. T67.3 est exclu car il n'y a pas d'indication d'épuisement dû à la chaleur. X54 est trop général. E87.1 se concentre sur l'hypoosmolarité et l'hyponatrémie, alors que le diagnostic est une déshydratation globale. E86 est le code le plus approprié car il englobe la déshydratation et l'hypovolémie, qui sont compatibles avec les anomalies biologiques observées (urée élevée, sodium bas).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La déshydratation, dans ce contexte clinique complexe, a nécessité une réhydratation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 662,
|
||
"code": "P74.1",
|
||
"extrait": "P74.1 Déshydratation du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 818,
|
||
"code": "T67.3",
|
||
"extrait": "T67.3 Épuisement dû à la chaleur avec perte hydrique\nProstration due à la chaleur avec perte hydrique\nÀ l'exclusion de :épuisement dû à la chaleur avec perte de sel (T67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X54",
|
||
"extrait": "X54 Privation d'eau\nComprend : privation d'eau entraînant :\n•déshydratation\n•inanition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion insuffisante de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 818,
|
||
"code": "T67.4",
|
||
"extrait": "T67.4 Épuisement dû à la chaleur avec perte de sel\nProstration due à la chaleur avec perte de sel (et d'eau)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.1",
|
||
"extrait": "T73.1 Effets de la soif\nPrivation d'eau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.1",
|
||
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.6",
|
||
"extrait": "Z58.6 Approvisionnement insuffisant en eau potable\nÀ l'exclusion de :effets de la soif (T73.1)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 8.0 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une concentration des solutés due à une diminution du volume hydrique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
|
||
"interpretation": "Hyponatrémie, pouvant être une conséquence de la déshydratation et de la perte de sodium."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de déshydratation noté par le médecin",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Introduction d’ATRAX et CETIRIZINE",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge thérapeutique pour corriger la déshydratation et ses conséquences."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...que\nSTAFF :\nAlexandre 19/04/2023 Echo abdo ce jour en attente de CR\nNote IDE\nDOUARCHE 10:20 IRA sur déshydratation = hydrat prescrite\npose de prothèse vendredi à déjà vu les anesth\n19/04/2023\nNote IDE Annie GUIRESSE Douleur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...- Taille: 158 cm - Poids: 70.800 kg - IMC: 28.361\nLe 25/04/2023 14:34 Page 3 de 18\n\nAntécédents :\n- Diabète de type 2\n- Arthrose\n- Tuberculose du genou à 23 ans\n- Spondylodiscite à staphylocoque en 2003\n- Hernie disca..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholestase",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K74.3",
|
||
"justification": "Cholestase associée à la lithiase des voies biliaires, justifiant une prise en charge spécifique et des examens complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholestase est une diminution ou une obstruction du flux biliaire, entraînant une accumulation de bile dans le foie. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques (PAL, GGT, ALAT, ASAT) et peut être causée par divers facteurs, notamment des calculs biliaires, des médicaments, des maladies hépatiques ou des anomalies des voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.0, K74.3, K80.8, K81.8, K82.1, K82.3, K82.4\n\nDISCRIMINATION :\nK71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) est exclu car il n'y a pas d'indication d'une cause toxique. K74.3 (Cirrhose biliaire primitive) est exclu car le diagnostic de fibrose hépatique (K74.0) est plus précis. Les codes K80.8, K81.8, K82.1, K82.3 et K82.4 sont liés à la vésicule biliaire et aux calculs biliaires, qui sont déjà codés (K80.2). Le diagnostic principal du séjour est un calcul des canaux biliaires, et la cholestase est une conséquence de cette obstruction. Le code K74.3 est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholestase, avec des valeurs de GGT et PAL très élevées, a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et a contribué à la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.8",
|
||
"extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.4",
|
||
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.3",
|
||
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 142,
|
||
"code": "B67.5",
|
||
"extrait": "B67.5 Infection hépatique à Echinococcus multilocularis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 518 U/L, PAL 403 U/L",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des enzymes hépatiques témoignant d'une cholestase."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie et TDM abdominal",
|
||
"interpretation": "Réalisés pour investiguer la cholestase et confirmer la lithiase des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (éruption cutanée, infection, iléus)",
|
||
"interpretation": "La cholestase a pu contribuer à la complexité du tableau clinique et à l'apparition de complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "18/04/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuite du traitement habituel.",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ecin traitant.\nPas de consultation à titre systématique prévue avec le Dr GUILNGAR.\nTTT de sortie :\nPoursuite du traitement habituel.\nAUGMENTIN 1g x 3 jusqu’au 27/04 (dernière prise à midi)\nPatient: CHASSAGNE ROLLET MARIE-JEANNE - Da..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "AUGMENTIN 1g x 3 jusqu’au 27/04 (dernière prise à",
|
||
"posologie": "midi",
|
||
"code_atc": "J01CR02",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...à titre systématique prévue avec le Dr GUILNGAR.\nTTT de sortie :\nPoursuite du traitement habituel.\nAUGMENTIN 1g x 3 jusqu’au 27/04 (dernière prise à midi)\nPatient: CHASSAGNE ROLLET MARIE-JEANNE - Date de naissance: 25/12/1942 (99249436 )\nEpisode N...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "11",
|
||
"valeur_num": 11.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...e Sur échantillon mL\nChlore 96 mmol/l 97 mmol/l 95 mmol/l\nCréatinine 89 µmol/l 89 µmol/l 111 µmol/l\nCRP 11 mg/l 10 mg/l 6 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230425104100-1.pdfLabo230423115255-1.pdfLabo230..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "155",
|
||
"valeur_num": 155.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...bine non conjuguée 26 µmol/l 32 µmol/l 35 µmol/l\nBilirubine totale 148 µmol/l 269 µmol/l 260 µmol/l\nASAT 155 U/l 151 U/l 156 U/l\nGamma GT 913 U/l 871 U/l 1017 U/l\nPhosphatase alcaline 603 U/l 566 U/l 611..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "129",
|
||
"valeur_num": 129.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...DR. Bénédicte\n1 BOUFFEE 18/04/2023 16:53 25/04/2023 08:24\nINH [1] DISPOSITIF 19h) Normal PONTIER\nINHALATEUR(s)\nSPIRIVA 18 MICROG PDR\n18 - Matin soir (8h - DR. Mathilde\nINH EN GELULE [30] 18/04/2023 15:55..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Bilirubine totale",
|
||
"valeur": "250",
|
||
"valeur_num": 250.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ée calculée 122 µmol/l 237 µmol/l 225 µmol/l\nBilirubine non conjuguée 26 µmol/l 32 µmol/l 35 µmol/l\nBilirubine totale 148 µmol/l 269 µmol/l 260 µmol/l\nASAT 155 U/l 151 U/l 156 U/l\nGamma GT 913 U/l 871 U/l 1017 U/l\nPho..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "134",
|
||
"valeur_num": 134.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...l 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 pg 29,3 pg\nCCMH 36,2 g/dl 36,5 g/dl 36,5 g/dl 35,6 g/dl\nSodium 134 mmol/l 133 mmol/l 131 mmol/l\nSodium urinaire 51 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.2",
|
||
"valeur_num": 3.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,12 1,08\nPotassium 3,2 mmol/l 3,5 mmol/l 3,4 mmol/l\nPotassium urinaire 10 mmol/l\nLeucocytes 5,77 10.9/l 8,06 10.9/l 4,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "96",
|
||
"valeur_num": 96.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": ".../l 566 U/l 611 U/l\nDurée de recueil des urines Sur échantillon h\nVolume urinaire Sur échantillon mL\nChlore 96 mmol/l 97 mmol/l 95 mmol/l\nCréatinine 89 µmol/l 89 µmol/l 111 µmol/l\nCRP 11 mg/l 10 mg/l 6 mg/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.1",
|
||
"valeur_num": 9.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": ".../l 6,08 10.9/l\nHématies 2,80 10.12/l (t/l) 3,02 10.12/l (t/l) 2,70 10.12/l (t/l) 3,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,1 g/dl 8,0 g/dl 8,9 g/dl\nVGM 81,8 fl 82,5 fl 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": ".../l 6,08 10.9/l\nHématies 2,80 10.12/l (t/l) 3,02 10.12/l (t/l) 2,70 10.12/l (t/l) 3,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,1 g/dl 8,0 g/dl 8,9 g/dl\nVGM 81,8 fl 82,5 fl 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.3",
|
||
"valeur_num": 8.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": ".../l 6,08 10.9/l\nHématies 2,80 10.12/l (t/l) 3,02 10.12/l (t/l) 2,70 10.12/l (t/l) 3,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,1 g/dl 8,0 g/dl 8,9 g/dl\nVGM 81,8 fl 82,5 fl 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "81.8",
|
||
"valeur_num": 81.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l) 2,70 10.12/l (t/l) 3,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,1 g/dl 8,0 g/dl 8,9 g/dl\nVGM 81,8 fl 82,5 fl 81,1 fl 82,2 fl\nTCMH 29,6 pg 30,1 pg 29,6 pg 29,3 pg\nCCMH 36,2 g/dl 36,5 g/dl 36,5..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "353",
|
||
"valeur_num": 353.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...)\nMotif de non conformité 1 Erreur de code analyse\nOsmolarité sang 273 mOSM/l 274 mOSM/l 270 mOSM/l\nPlaquettes 353 10.9/l 439 10.9/l 327 10.9/l 401 10.9/l\nProtéines 69 g/l 68 g/l 75 g/l\nRéserve alcaline 26 mmol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.77",
|
||
"valeur_num": 5.77,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...hèse prothèse\nINR 1,12 1,08\nPotassium 3,2 mmol/l 3,5 mmol/l 3,4 mmol/l\nPotassium urinaire 10 mmol/l\nLeucocytes 5,77 10.9/l 8,06 10.9/l 4,99 10.9/l 6,08 10.9/l\nHématies 2,80 10.12/l (t/l) 3,02 10.12/l (t/l) 2,70..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "89",
|
||
"valeur_num": 89.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...lle à l’arrivée avec une créatinine élevée à 173 µmol/l, d’évolution\nfavorable après réhydratation. Créatinine normalisée à 89 µmol/l à la sortie. Reprise du\ntraitement habituel par METFORMINE qui avait été rel..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "8.0",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...Poids: 70.800 kg - IMC: 28.361\nLe 25/04/2023 14:34 Page 17 de 18\n\nTCA ratio 1,00 1,03\nTP 85 % 90 %\nUrée 8,0 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,2 fl 10,5 fl 10,3 fl 10,6 fl\nVitesse de sédimentation (1\n10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "2.09",
|
||
"valeur_num": 2.09,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../04/2023\nsurveillance 12:16 08:22 08:09 00:48 19:52 15:24 11:25 08:08 07:58 05:09 23:03 19:07 15:38\nGlycémie\n2,09 1,15 1,81 1,17 1,81 1,85 1,60 2,51\ncapillaire\nTempérature 36,70 36,90 37,20 37,10 37,10\nPouls..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "4.6",
|
||
"valeur_num": 4.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../04/2023\nsurveillance 12:16 08:22 08:09 00:48 19:52 15:24 11:25 08:08 07:58 05:09 23:03 19:07 15:38\nGlycémie\n2,09 1,15 1,81 1,17 1,81 1,85 1,60 2,51\ncapillaire\nTempérature 36,70 36,90 37,20 37,10 37,10\nPouls..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de\nmasse de la tête du pancréas.\nSur le plan symptomatique :\nIntroduction d’ATRAX et CETIRIZINE devant l’apparition d’un prurit insomniant.\nAbsence de plainte douloureuse.\nSur le plan biliaire :\nEchec de drainage biliaire [PERSONNE_4] [SOIGNANT_19] à deux reprises le 21/04 et le 24/04.\nFinalement mise en place d’une prothèse cholédocobulbaire AXIOS [PERSONNE_4] voie écho endoscopique\nle 24/04 (Dr [MEDECIN_3])",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e de la coagulation associé.\nDu fait d’une insuffisance rénale aigue à l’arrivée, réalisation d’une échographie abdominale qui\nretrouve une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n18/04/2023 Isabelle\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n23:39 GAUTHIER\nPATIENT\nLIT : REFECTION 18/04..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...du bénéfice attendu\nDR. Mathilde 20/04/2023\nNote d'évolution ainsi que d'éventuelles complications (hémorragie, perforation),fiche SFEDremise , consultation\nBOUBE 01:37\nd'anesth réalisée\n=> Pas de sepsis associ..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"12 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aigue' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Déshydratation = hydrat' (E86) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Syndrome de masse de la tête du pancréas' (C25.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP C25.9 confiance medium→high — C25.9 est correct comme DP (néoplasme pancréas), mais l'ictère n'est pas le DP - c'est une CONSÉQUENCE. Le DP doit être C25.9 seul. L'ictère obstructif (K83.1) pourrait être codé en DAS si pertinent cliniquement.",
|
||
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — ANGIOCHOLITE NON DOCUMENTÉE dans le dossier. Aucune mention explicite d'angiocholite. La CRP mentionnée (2 mg/L) contredit même l'infection. Codage non justifié - ERREUR MAJEURE.",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — HTA mentionnée en antécédents. Codage approprié, mais preuve faible (pas de TA documentée dans le dossier actuel).",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DIABÈTE NON DOCUMENTÉ. Les glycémies anormales (2.09 et 4.6 mmol/L) ne suffisent pas à diagnostiquer un diabète. Glycémie 2.09 = HYPOGLYCÉMIE, pas diabète. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS A41.9 (Sepsis) à reconsidérer — SEPSIS NON DOCUMENTÉ. Aucune mention de fièvre, SIRS, ou sepsis dans le dossier clinique. Les données biologiques (Hb 7.1, plaquettes 20) ne sont pas présentes dans le dossier fourni. ERREUR MAJEURE.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — IRA NON JUSTIFIÉE. Créatinine 89 µmol/L = NORMALE. Urée 8.0 mmol/L = légèrement élevée mais insuffisant pour IRA. Pas de contexte d'insuffisance rénale aiguë. ERREUR.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale aigue) à reconsidérer — DOUBLON avec code 6. IRA NON JUSTIFIÉE (voir code 6). Codage redondant et non fondé.",
|
||
"QC: DAS R65.9 (Syndrome de) à reconsidérer — SIRS/Syndrome inflammatoire NON DOCUMENTÉ. CRP 11 mg/L = inflammation MINEURE, pas SIRS. Les données mentionnées (CRP 163, Leucocytes 10.32) ne figurent pas dans le dossier fourni. INCOHÉRENCE.",
|
||
"QC: DAS L29.9 (Prurit) à reconsidérer — PRURIT NON DOCUMENTÉ dans le dossier clinique fourni. Mention d'ATRAX et CETIRIZINE (antihistaminiques) mais pas de diagnostic de prurit explicite. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — GOUTTE NON DOCUMENTÉE. Aucune mention de goutte dans le dossier clinique. Codage non justifié - ERREUR.",
|
||
"QC: DAS Z51.5 (Soins palliatifs) à reconsidérer — SOINS PALLIATIFS NON DOCUMENTÉS. Aucune mention explicite de soins palliatifs dans le dossier. Ne pas coder sur la seule base d'une pathologie grave. Codage prématuré et non justifié.",
|
||
"QC: DAS E86 confiance high→medium — Déshydratation justifiée par Sodium 134 (↓) et Urée 8.0 (↑). Cohérent avec le contexte clinique (ictère obstructif, complications). Codage approprié.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON avec code 4. DIABÈTE NON DOCUMENTÉ. Voir justification code 4. Redondance inutile.",
|
||
"QC: DAS K74.3 confiance high→medium — K74.3 = Cirrhose biliaire primaire (maladie auto-immune), NON approprié ici. Le contexte est CHOLESTASE OBSTRUCTIVE (obstruction biliaire par masse pancréatique). Utiliser K83.1 (Obstruction des voies biliaires) ou K80.x (Lithiase) si applicable. MAUVAIS CODE.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR MAJEURE : Codage massif de diagnostics NON DOCUMENTÉS (angiocholite, sepsis, SIRS, goutte, soins palliatifs, prurit, diabète). Risque de surcodage et de facturation injustifiée.",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES BIOLOGIQUES : Les valeurs biologiques citées en justification ne correspondent PAS aux données du dossier fourni (ex: CRP 2 vs 11, CRP 163 vs 11, Hb 7.1 vs 8-9.1, plaquettes 20 vs 353).",
|
||
"QC: 🔴 DOUBLONS : Codes 4 et 14 (E11.9), Codes 6 et 8 (N17.9) - redondance inutile.",
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||
"QC: 🔴 MAUVAIS CODES : K74.3 (cirrhose biliaire) pour une obstruction biliaire obstructive - code non approprié.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL FLOU : C25.9 est correct mais le dossier manque de confirmation diagnostique (pas de biopsie, pas d'imagerie détaillée type TDM/IRM).",
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||
"QC: ⚠️ CONTEXTE GÉRIATRIQUE : Patient 80 ans avec pathologie grave - justifie une prise en charge palliative POTENTIELLE, mais non codable sans documentation explicite.",
|
||
"QC: ✅ POINTS POSITIFS : Codes D64.9 (anémie), E86 (déshydratation), E16.2 (hypoglycémie), I10 (HTA) sont justifiés.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Revoir complètement le codage avec le médecin. Supprimer ~8 codes non documentés. Corriger les codes mal spécifiés. Harmoniser les données biologiques.",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=0)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP C25.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K83.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS A41.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS R65.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS L29.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS Z51.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS N17.9 (index 4 et 6)",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS E11.9 (index 2 et 12)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[4]: IR N17.9 à confirmer (créat=89.0)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[6]: IR N17.9 à confirmer (créat=89.0)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"source_files": [],
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