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"source_file": "trackare-BA177009-23048705_BA177009_23048705.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 52,
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"date_entree": "17/04/2023",
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"imc": 45.764,
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"poids": 145.0,
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"taille": 178.0
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 45.764)",
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"cim10_suggestion": "E66.06",
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"cim10_final": "E66.06",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
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"justification": "IMC de 45.764, correspondant à la tranche 40-50 kg/m² définie par le code E66.06.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. Un IMC de 45.764 indique une obésité morbide, nécessitant une prise en charge médicale spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.07, E66.95, E66.96, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 45.764. E66.05 correspond à un IMC entre 35 et 40, E66.06 entre 40 et 50, et E66.07 est supérieur ou égal à 50. E66.06 est le code le plus spécifique car l'IMC du patient se situe dans cette fourchette. Les codes E66.9x sont à utiliser en cas d'IMC non précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide est une condition qui peut entraîner des complications et nécessiter des soins intensifs.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.24",
|
||
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.96",
|
||
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 45.764",
|
||
"interpretation": "Indique une obésité sévère, justifiant le code E66.06."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
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"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
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"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...67) (5934258)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
|
||
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...O\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h 22h 0h 4h) du membre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...22h 0h 4h)\n08:00 LULLO\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...- Consult anesth ok\n17/04/2023 Antécédent :\nNote IDE Manuela PAULO\n18:49 - Ostéosynthèse malléole, cholécystectomie, asthmes, Obésité\nDevenir :\n- SSR\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Dose Fréq..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "83",
|
||
"valeur_num": 83.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 28,
|
||
"source_excerpt": "...IE ORTHOPEDIQUE ) - Taille: 178 cm - Poids: 145 kg - IMC: 45.764\nLe 21/04/2023 09:55 Page 27 de 29\n\nCRP 83 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230420120026-1.pdf Bact230420121605-1.pdf\nCompte-rendu labor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
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"valeur_num": 139.0,
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||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 28,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolar..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 28,
|
||
"source_excerpt": "...distribution des\n12,8 % 12,9 %\nhématies\nHéparine de bas poids\nTraitement anticoagulant\nmoléculaire\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nRésultat Automate flacon..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...'origine non\ncaucasienne caucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n88 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 87 µmol/l 83 µmol/l\nPatient: BOUDJEMA BOUDJEMA FRANCIS - Date de n..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.3",
|
||
"valeur_num": 11.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 28,
|
||
"source_excerpt": "...ique périphérique\nLeucocytes 8,69 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "88.9",
|
||
"valeur_num": 88.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 28,
|
||
"source_excerpt": "...9 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nDiscorda..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "211",
|
||
"valeur_num": 211.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 28,
|
||
"source_excerpt": ".../l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 211 10.9/l 217 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.69",
|
||
"valeur_num": 8.69,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 28,
|
||
"source_excerpt": "...lume correct\nSur voie veineuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nLeucocytes 8,69 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "87",
|
||
"valeur_num": 87.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...178 cm - Poids: 145 kg - IMC: 45.764\nLe 21/04/2023 09:55 Page 5 de 29\n\n21/04/2023\n21/04/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Charlotte COUTRIX\n05:59\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.12",
|
||
"valeur_num": 1.12,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...biant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n4 0 2 4 0 4 0 0 0 0 2\nrepos\nGlycémie\n1,12\ncapillaire\nSaturation\n96 94 95 95 95 95 95\nPA\nDroite\nLatéralité\nBalance des entrées - Sorties..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.7",
|
||
"valeur_num": 5.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...biant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n4 0 2 4 0 4 0 0 0 0 2\nrepos\nGlycémie\n1,12\ncapillaire\nSaturation\n96 94 95 95 95 95 95\nPA\nDroite\nLatéralité\nBalance des entrées - Sorties..."
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}
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],
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"biologie_discarded": [],
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"imagerie": [],
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"complications": [
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{
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"texte": "Infection",
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"source_page": 6,
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"source_excerpt": "...22h 0h 4h)\n08:00 LULLO\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h..."
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||
},
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||
{
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"texte": "Hématome",
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||
"source_page": 6,
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||
"source_excerpt": "...O\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h 22h 0h 4h) du membre..."
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}
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],
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"alertes_codage": [
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"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
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"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
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"QC: DAS N17.9 confiance high→low — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 87-97 µmol/L (NORMALE) et urée 9.5 mmol/L (légèrement élevée) ne justifient PAS une insuffisance rénale aiguë. Les seuils de normalité sont respectés. L'âge du patient est 52 ans (NON 70 ans comme indiqué). Supprimer ce code ou le remplacer par une simple hyperuricémie si pertinent.",
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"QC: DAS R50.9 confiance medium→low — ERREUR DE CODE : R50.9 = 'Fièvre non précisée', NON 'Hématome'. L'hématome doit être codé en S ou T (traumatisme) ou en R58.9 (hémorragie non précisée). Utiliser R58.9 ou rechercher la localisation de l'hématome pour plus de spécificité. Les valeurs ASAT/ALAT ne sont pas présentes dans le dossier.",
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||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — INCOHÉRENCE : Glycémies rapportées = 1.12, 5.7, 8.4 mmol/L. Les deux premières (1.12 et 5.7) sont CONTRADICTOIRES (1.12 = hypoglycémie sévère). Clarifier les valeurs réelles. Si hyperglycémie confirmée, préférer E11.9 (diabète type 2) ou E13.9 (autre diabète) plutôt que R73.9 si diagnostic établi.",
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||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE CONFIRMÉE : Z03.8 = 'Observation pour suspicion de maladie'. Si l'infection est déjà codée en DP (J18.9 = pneumonie), ajouter Z03.8 est redondant et incorrect. Supprimer ce code. Vérifier si J18.9 est approprié ou si un code d'infection plus spécifique existe.",
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||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→low — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Hémoglobine rapportée = 11.3 g/dL (légèrement basse, anémie légère) MAIS justification cite 7.1 g/dL (anémie sévère) et plaquettes 20-10 G/L (thrombopénie sévère). Ces valeurs ne correspondent PAS au dossier initial. Vérifier les données biologiques réelles. D64.9 peut être maintenu si anémie confirmée, mais avec les bonnes valeurs.",
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||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES MAJEURES DE DONNÉES : Âge du patient contradictoire (52 vs 70 vs 76 ans). Glycémies incohérentes (1.12 vs 5.7 vs 8.4 mmol/L). Hémoglobine et plaquettes ne correspondent pas entre le dossier initial et les justifications.",
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||
"QC: 🔴 ERREUR DE CODAGE CRITIQUE : R50.9 utilisé pour 'Hématome' alors qu'il signifie 'Fièvre'. Correction immédiate requise.",
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||
"QC: 🔴 REDONDANCE : Z03.8 + J18.9 (infection déjà codée). Supprimer Z03.8.",
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||
"QC: 🟡 JUSTIFICATIONS INSUFFISANTES : Aucune mention de DP (diagnostic principal). Le codage DAS doit être secondaire à un DP clairement identifié.",
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||
"QC: 🟡 DONNÉES BIOLOGIQUES À CLARIFIER : Urée et créatinine normales ne justifient pas N17.9. CRP élevée (83 mg/L) justifie une infection mais pas une anémie.",
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"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Valider l'intégrité du dossier clinique avant finalisation du codage. Plusieurs valeurs biologiques semblent dupliquées ou erronées.",
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||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.06 (Obésité (IMC 45.764)) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
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||
"DECISION: diagnostic_principal E66.06 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "10",
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"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
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"type_ghm": "C",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "10C??3",
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"cma_count": 2,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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},
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "PASS",
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"score_contestabilite": 90,
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"issues": [
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
|
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"message": "DAS E66.06 potentiellement conditionnel"
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},
|
||
{
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"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
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"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
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}
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]
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},
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"processing_time_s": 161.32,
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"metrics": {
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