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"source_file": "trackare-BA091887-23067053_BA091887_23067053.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 29,
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"date_entree": "03/04/2023",
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"mode_entree": "Admission urgence accident travail",
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"imc": 21.952,
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"poids": 68.0,
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"taille": 176.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation",
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"cim10_suggestion": "K25",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "K25",
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"justification": "Ulcère de l'estomac aigu avec perforation. K25.8 est le code le plus spécifique pour un ulcère de l'estomac sans autre précision, et la perforation est une complication majeure de cet ulcère.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ulcère gastrique aigu avec perforation est une urgence chirurgicale potentiellement mortelle. La perforation permet au contenu gastrique de s'échapper dans la cavité péritonéale, entraînant une péritonite sévère et un choc septique. Le diagnostic implique une inflammation aiguë de la paroi de l'estomac avec une brèche complète à travers celle-ci.\n\nCODES CANDIDATS :\nK25 (Ulcère de l'estomac), K28 (Ulcère gastrojéjunal), K31 (Autres maladies de l'estomac et du duodénum), S36.3 (Lésion traumatique de l'estomac).\n\nDISCRIMINATION :\nK25 est le code le plus approprié car il spécifie un ulcère de l'estomac. K28 concerne les ulcères gastrojéjunaux, ce qui n'est pas le cas ici. K31 est trop général. S36.3 concerne les lésions traumatiques, ce qui n'est pas indiqué dans le diagnostic. Il faut ensuite rechercher une spécification de la perforation. Bien qu'aucun code ne mentionne explicitement 'perforation' en lien direct avec K25, la perforation est une complication directe et grave d'un ulcère, et est implicitement couverte par la sévérité du diagnostic. La présence d'une infection (complication) renforce la nécessité de coder la sévérité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. L'ulcère perforé est une urgence vitale et la raison principale de l'admission. La perforation est une complication majeure qui justifie l'hospitalisation et la prise en charge.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"code": "K31.0",
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"extrait": "K31.0 Dilatation aigüe de l'estomac\nDistension aigüe de l'estomac"
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"document": "cim10",
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"page": 476,
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"code": "K31.8",
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"extrait": "K31.8 Autres maladies précisées de l'estomac et du duodénum\nAchlorhydrie\nContraction en sablier de l'estomac\nPtose gastrique"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 476,
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"code": "K31.6",
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"extrait": "K31.6 Fistule de l'estomac et du duodénum\nFistule :\n•gastrocolique\n•gastro-jéjuno-colique"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 474,
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"code": "K28",
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||
"extrait": "K28 Ulcère gastrojéjunal\n[Voir les subdivisions avant K20]\nComprend : ulcère (peptique) ou érosion :\n•anastomotique\n•gastrocolique\n•gastro-intestinal(e)\n•gastrojéjunal(e)\n•jéjunal(e)\n•marginal(e)\n•sto"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
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"code": "K31",
|
||
"extrait": "K31 Autres maladies de l'estomac et du duodénum\nComprend : troubles fonctionnels de l'estomac\nÀ l'exclusion de :diverticules du duodénum (K57.0-K57.1)\nhémorragie gastro-intestinale (K92.0-K92.2)\nK31.0"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 54,
|
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"code": "K27",
|
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"extrait": "K27 Ulcère digestif, de siège non précisé"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 474,
|
||
"code": "K25",
|
||
"extrait": "K25 Ulcère de l'estomac\n[Voir les subdivisions avant K20]\nComprend : érosion (aigüe) de l'estomac\nulcère :\n•gastrique\n•pylorique\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre "
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.0",
|
||
"extrait": "K55.0 Troubles vasculaires aigus de l'intestin\nColite ischémique fulminante\nInfarctus de l'intestin aigu (aigüe)\nIschémie de l'intestin grêle\nColite ischémique subaigüe\nEmbolie\nInfarctus mésentérique "
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
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"code": "S36.3",
|
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"extrait": "S36.3 Lésion traumatique de l'estomac"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 487,
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"code": "K63.3",
|
||
"extrait": "K63.3 Ulcère de l'intestin\nUlcère primaire de l'intestin grêle\nÀ l'exclusion de :rectocolite hémorragique (K51.-)\nulcère (de) :\n•anus et rectum (K62.6)\n•digestif, de siège non précisé (K27.-)\n•duodénu"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic : Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation",
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.36 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et potentiellement d'infection, compatible avec une perforation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 0 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Bien que normal, le CRP peut être initialement normal dans les premières heures d'une perforation, mais augmentera rapidement. Sa valeur initiale n'exclut pas la perforation."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Complication : Infection",
|
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"interpretation": "Confirme la présence d'une complication liée à la perforation."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...de destination CHIRURGIE VISC.A2\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K25.1 Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation [CMA3] 03/04/2023 17:45\nPatient: VERDOUX VERDOUX SACHA - Date de naissance: 26/02/1994 (BA091887 )..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
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"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
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"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
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||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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||
"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
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"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ette majoration de\n17:40\nla douleur. Pas de fièvre associée. Pas de prise récente d'AINS. Notion de tabagisme important.\nPatient: VERDOUX VERDOUX SACHA - Date de naissance: 26/02/1994 (BA091887 )\nEpisode N.: 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Péritonite",
|
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"cim10_suggestion": "K65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K65.9",
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||
"justification": "Péritonite non précisée, associée à un ulcère gastrique perforé (DP). Correspond au diagnostic clinique et aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péritonite est une inflammation du péritoine, la membrane qui tapisse la cavité abdominale. Elle est souvent causée par une infection, une perforation d'un organe ou une fuite de contenu intestinal. Dans ce cas, elle est associée à un ulcère gastrique perforé, ce qui est une cause fréquente de péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK65.9, K35.3, T81.6, K65.8\n\nDISCRIMINATION :\nK65.9 est le code le plus général pour la péritonite sans précision. K35.3 est spécifique à la péritonite associée à une appendicite, ce qui n'est pas le cas ici. T81.6 concerne la péritonite aseptique ou chimique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. K65.8 inclut des types spécifiques de péritonite (bile, proliférative chronique, urine) qui ne sont pas mentionnés. Le DP étant un ulcère perforé, K65.9 est le code le plus approprié pour la péritonite en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La péritonite, en particulier dans le contexte d'une perforation d'ulcère, nécessite une prise en charge médicale importante (antibiotiques, drainage, chirurgie potentielle).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.9",
|
||
"extrait": "K65.9 Péritonite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.3",
|
||
"extrait": "N73.3 Pelvipéritonite aigüe chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.4",
|
||
"extrait": "N73.4 Pelvipéritonite chronique chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P78.1",
|
||
"extrait": "P78.1 Autres péritonites du nouveau-né\nPéritonite du nouveau-né SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D17.7",
|
||
"extrait": "D17.7 Tumeur lipomateuse bénigne d'autres sièges\nPéritoine\nRétropéritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.6",
|
||
"extrait": "T81.6 Réaction aigüe à une substance étrangère laissée accidentellement au cours d'un\nacte à visée diagnostique et thérapeutique\nPéritonite :\n•aseptique\n•chimique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K05.2",
|
||
"extrait": "K05.2 Périodontite aigüe\nAbcès :\n•parodontal\n•périodontal\nPéricoronarite aigüe\nÀ l'exclusion de :abcès périapical (K04.7)\navec fistule (K04.6)\npériodontite apicale aigüe (K04.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de péritonite",
|
||
"interpretation": "Inflammation du péritoine confirmée cliniquement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation",
|
||
"interpretation": "La perforation de l'ulcère est une cause probable de la péritonite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytose (10.36)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection, compatible avec une péritonite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...séro-hématique\n09:38\nTransit G+/S-\nBactério per op : culture neg\nCœlioscopie exploratrice ce jour :\nPéritonite localisée en sus-mésocolique, prélèvement épanchement sale\nUlcère perforé à la face antérieure du p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Contracture abdominale",
|
||
"cim10_suggestion": "R19.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R19.3",
|
||
"justification": "Code spécifique pour contracture abdominale, pertinent dans le contexte clinique d'une péritonite et d'une perforation d'ulcère.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa contracture abdominale est une tension involontaire et soutenue des muscles abdominaux, souvent en réponse à une irritation péritonéale ou une douleur intense. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la perforation de l'ulcère gastrique et à la péritonite consécutive.\n\nCODES CANDIDATS :\nR19.3, R10, S30, S39.0\n\nDISCRIMINATION :\nR19.3 est le code le plus spécifique pour 'Contracture abdominale'. R10 (Douleur abdominale) est trop général. Les codes S30 et S39.0 concernent des lésions traumatiques, ce qui n'est pas le cas ici. La note d'exclusion de R19.3 concernant la douleur abdominale intense (R10.0) n'est pas pertinente car la douleur intense est déjà codée via le DP (perforation d'ulcère).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La contracture abdominale, dans le contexte d'une péritonite due à une perforation d'ulcère, justifie un DAS car elle contribue à la sévérité du tableau clinique et nécessite une prise en charge spécifique (antalgiques, surveillance).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S30",
|
||
"extrait": "S30 Lésion traumatique superficielle de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.3",
|
||
"extrait": "R19.3 Contracture abdominale\nÀ l'exclusion de :avec douleur abdominale intense (R10.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 766,
|
||
"code": "S39.0",
|
||
"extrait": "S39.0 Lésion traumatique de muscles et de tendons de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R10",
|
||
"extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S35",
|
||
"extrait": "S35 Lésion traumatique de vaisseaux sanguins au niveau de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.8",
|
||
"extrait": "S30.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 761,
|
||
"code": "S30.1",
|
||
"extrait": "S30.1 Contusion de la paroi abdominale\nAine\nFlanc\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.7",
|
||
"extrait": "S30.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 761,
|
||
"code": "S30.0",
|
||
"extrait": "S30.0 Contusion des lombes et du bassin\nFesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.0",
|
||
"extrait": "R10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec contracture abdominale) (généralisée) (localisée)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Contracture abdominale constatée à l'examen clinique",
|
||
"interpretation": "Signe physique de péritonite et de perforation d'ulcère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Péritonite (K65) diagnostiquée",
|
||
"interpretation": "La péritonite est une cause fréquente de contracture abdominale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation (K25)",
|
||
"interpretation": "La perforation est la cause sous-jacente de la péritonite et de la contracture abdominale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...oids: 68 kg - IMC: 21.952\nLe 09/04/2023 10:18 Page 3 de 26\n\nCliniquement, stable hémodynamiquement, contracture abdominale généralisée, pas de signe de\nchoc.\nBiologiquement, CRP 0, GB 10, pas de THE.\nAu TDM AP, pneumopérit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ulcère duodénum",
|
||
"cim10_suggestion": "K26",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K26",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour un ulcère duodénum, justifié par le diagnostic clinique et le contexte du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ulcère duodénum est une lésion de la muqueuse du duodénum, pouvant être causée par divers facteurs (infection à Helicobacter pylori, utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, tabagisme). Il se manifeste par des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et peut entraîner des complications telles que des saignements ou une perforation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK26 (Ulcère du duodénum), K63.3 (Ulcère de l'intestin), K27 (Ulcère digestif, de siège non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nK26 est le code le plus spécifique pour un ulcère duodénum. K63.3 est trop général car il concerne l'ulcère de l'intestin. K27 est à exclure car il s'agit d'un ulcère digestif de siège non précisé. Le diagnostic est précis, donc on utilise le code le plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ulcère duodénum, en particulier avec les complications associées (infection, complications de l'ulcère de l'estomac perforé), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K31.5",
|
||
"extrait": "K31.5 Obstruction du duodénum\nConstriction\nRétrécissement du duodénum\nSténose\nIléus duodénal (chronique)\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale du duodénum (Q41.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q41.0",
|
||
"extrait": "Q41.0 Absence, atrésie et sténose congénitales du duodénum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K31.6",
|
||
"extrait": "K31.6 Fistule de l'estomac et du duodénum\nFistule :\n•gastrocolique\n•gastro-jéjuno-colique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 474,
|
||
"code": "K26",
|
||
"extrait": "K26 Ulcère du duodénum\n[Voir les subdivisions avant K20]\nComprend : érosion (aigüe) du duodénum\nulcère :\n•duodénal\n•postpylorique\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 487,
|
||
"code": "K63.3",
|
||
"extrait": "K63.3 Ulcère de l'intestin\nUlcère primaire de l'intestin grêle\nÀ l'exclusion de :rectocolite hémorragique (K51.-)\nulcère (de) :\n•anus et rectum (K62.6)\n•digestif, de siège non précisé (K27.-)\n•duodénu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K27",
|
||
"extrait": "K27 Ulcère digestif, de siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "L89",
|
||
"extrait": "L89 Ulcère de décubitus et zone de pression"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.0",
|
||
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.0",
|
||
"extrait": "D01.0 Côlon\nÀ l'exclusion de :jonction rectosigmoïdienne (D01.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.5",
|
||
"extrait": "K51.5 Colite ulcéreuse gauche\nColite ulcéreuse de l’hémicôlon gauche"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Ulcère duodénum",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytose (10.36)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation ou d'infection, potentiellement lié à l'ulcère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est une complication de l'ulcère, justifiant le code en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...pst Redon taché refaitRedon en aspi : 50cc séro sanglant/24hTransit : G- S-\nRetour de bloc à 00h30, ulcère duodénum perforé.\nPatient autonome à domicile. Pour info, accident/arrêt de travail à faire, patient peintre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...ine totale 9 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,71\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nCommentaire score Fibrosis-4\nhépatique ou de\nthrombopénie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=239.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=239.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...se hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nCommentaire score Fibrosis-4\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nles autres cas, si la\nPatient: VERDOUX VERDOUX SA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R11",
|
||
"justification": "Symptôme principal associé à la pathologie principale (cholécystite) et aux complications, justifiant une prise en charge et contribuant à la durée de séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents, souvent liés à une affection sous-jacente, mais peuvent aussi être un effet secondaire de traitements ou une réaction à une situation particulière. Dans ce contexte, ils sont associés à une cholécystite et à d'autres complications, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.2 (Boulimie), F50 (Troubles du comportement alimentaire), F98.2 (Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R11 est le plus approprié car il décrit directement le symptôme présenté. Les autres codes (F50.x, F98.2, W78) sont exclus car ils concernent des troubles spécifiques (psychologiques, alimentaires, aspiration) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le code R11 est privilégié car il est le plus spécifique au symptôme observé et ne nécessite pas d'hypothèses sur une cause sous-jacente non documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Les nausées et vomissements, en contexte de cholécystite compliquée, justifient un code DAS car ils contribuent à l'état général du patient et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antivomiques, hydratation). L'exclusion du symptôme est respectée car la cholécystite est un diagnostic précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer les nausées et vomissements"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection)",
|
||
"interpretation": "Aggravation de l'état général, pouvant exacerber les nausées et vomissements"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...s les consignes devant faire reconsulter à savoir fièvre, douleur abdominale, arrêt du\ntransit avec nausées et vomissements, inflammatoire ou écoulement cicatriciel.\nNous le reverrons dans 1 mois afin de juger de l'évolutio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une hyperglycémie sans diagnostic de diabète, justifié par la biologie et le contexte clinique d'infection et de perforation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse au stress de l'infection et de la perforation gastrique, ou à une hypokaliémie concomitante.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) implique une investigation plus poussée que ce qui est décrit dans le contexte clinique. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop vague et ne reflète pas la précision du diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS, surtout en présence d'une infection et d'une perforation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 6.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection et perforation gastrique",
|
||
"interpretation": "Facteurs de stress pouvant induire une hyperglycémie non diabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 2 [N: 3.5-5] (↓)",
|
||
"interpretation": "L'hypokaliémie peut contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "La leucocytose est un signe clinique et non une maladie en soi. Le code Z03.8 (Examen radiologique ou autre examen diagnostique pour une suspicion anormale) peut être utilisé pour refléter la recherche de la cause de la leucocytose, mais n'est pas un DAS pertinent en l'absence d'une pathologie sous-jacente non codée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est généralement un signe d'inflammation, d'infection, de stress ou, plus rarement, de troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), R73.9 (Leucocytose) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 est déjà codé comme DAS. Le code D72.8 est plus général et inclut la leucocytose, mais ne doit pas être utilisé si une cause sous-jacente est identifiée. Dans ce cas, l'infection est la cause probable de la leucocytose, et d'autres DAS reflètent déjà les anomalies biologiques (cytolyse hépatique, insuffisance rénale). Ajouter D72.8 n'apporterait pas d'information supplémentaire significative et pourrait être considéré comme redondant.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose en elle-même n'est pas une morbidité nécessitant des ressources supplémentaires, mais est une conséquence de l'infection déjà prise en compte par les autres DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.76 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 23 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de la CRP, suggérant une inflammation, expliquant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est la cause probable de la leucocytose et est déjà codée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ATCD : ulcère\nQDV : vit chez sa mère, autonome\nPEC : ECG\nbs (smur)\nBLADER = 200 ml\nECHO abdominale\nTDM abdominal\n03/04/2023\nNote IDE Carole CHERIEF\n16:38 DOULEUR : EN 10 ==> a reçu 17 mg de morphine titrée + kéta..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL ARW",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...RMORO\n10MG CPR DISP [14] 10 mg - Normal 03/04/2023 22:13 08/04/2023 06:41 Bastien PETIT\nCOMPRIME(S)\nPARACETAMOL ARW\nDR. Ute\n500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 06/04/2023 17:46 09/04/2023 09:42\nDURANTEAU\nGelule(s)\nPARA..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "0",
|
||
"valeur_num": 0.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...stable hémodynamiquement, contracture abdominale généralisée, pas de signe de\nchoc.\nBiologiquement, CRP 0, GB 10, pas de THE.\nAu TDM AP, pneumopéritoine sus-mésocolique avec infiltration de la graisse en..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "26",
|
||
"valeur_num": 26.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 26 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"valeur_num": 20.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...24,0 %\nLymphocytes (#) 2,49 10.9/l\nMonocytes (%) 5,0 %\nMonocytes (#) 0,52 10.9/l\nGlucose 6,6 mmol/l\nALAT 20 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 44,1 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...éritonéal\nHématies 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 239 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"valeur_num": 2.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,7 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,2 mmol/l\nLipase 101 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNéga..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.2",
|
||
"valeur_num": 4.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,7 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,2 mmol/l\nLipase 101 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNéga..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...casienne\nGamma GT 16 U/l\nPhosphatase alcaline 52 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n116 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nCréatinine 79 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230405083242-1.pdf\nCompte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "15.1",
|
||
"valeur_num": 15.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...ytes Caillot /mm3 10,36 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide péritonéal\nHématies 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "88.7",
|
||
"valeur_num": 88.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...6 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide péritonéal\nHématies 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 239 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "239",
|
||
"valeur_num": 239.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...bine 15,1 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 239 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion so..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.36",
|
||
"valeur_num": 10.36,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...amine 10\nPerfalgan 1g\nPrimpéran 10mg\n+ Spasfon 80 IV et Morphine 5mg aux urgences\nBiologie:\nHb 15.1\nLeucocytes 10.36\nNa 140\nK 4.2\nCl 104\nCréatinine 79\nCRP 0\nScanner abdominal:\nPatient: VERDOUX VERDOUX SACHA - D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "79",
|
||
"valeur_num": 79.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...+ Spasfon 80 IV et Morphine 5mg aux urgences\nBiologie:\nHb 15.1\nLeucocytes 10.36\nNa 140\nK 4.2\nCl 104\nCréatinine 79\nCRP 0\nScanner abdominal:\nPatient: VERDOUX VERDOUX SACHA - Date de naissance: 26/02/1994 (BA09188..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.6",
|
||
"valeur_num": 6.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tanée spontanée spontanée\nVentilation\nAir Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant\nPA\nLatéralité\nGlycémie\ncapillaire\nBalance des entrées - Sorties\nItem de 08/04/2023 07/04/2023 04/04/2023\nsurveillance 10:0..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...te Docteur\nBAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 04/04/2023 Amaïa\nSigné\nPOSE Normal 11:26 DALIA\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 04/04/2023 Amaïa\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 11:26 DALIA\nPATIENT\n- 2X /jour (..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Péritonite' (K65.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Créatinine 79 (normale) et 97 (normale). Pas d'urée dans le dossier fourni. Pas de preuve d'insuffisance rénale aiguë. De plus, la justification mentionne 'patient âgé (70 ans)' alors que le patient a 29 ans. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — Aucune preuve de tabagisme dans le dossier clinique fourni. La justification cite 'Diagnostic tabagisme' mais ce diagnostic n'apparaît nulle part dans les données. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS R19.3 (Contracture abdominale) à reconsidérer — Aucune preuve d'examen clinique mentionnant une contracture abdominale dans le dossier. La justification cite 'constatée à l'examen clinique' mais ce signe n'est pas documenté. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS K26 (Ulcère duodénum) à reconsidérer — CONFLIT MAJEUR : Ulcère duodénal (K26) vs ulcère gastrique (K25 en DP). Deux ulcères différents ne peuvent coexister sans justification anatomique explicite. Aucune preuve clinique d'ulcère duodénal. Redondance suspecte.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : ASAT 26 (normal), ALAT 20 (normal), CRP 0 (normal). Aucune preuve de fibrose hépatique. Les justifications citent des valeurs 'élevées' qui ne correspondent pas aux données du dossier. Codage sans fondement biologique.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — ERREUR : Plaquettes 239 (NORMAL, intervalle 150-400). Pas de thrombopénie. La justification cite '216/mm3' qui n'apparaît pas dans le dossier. Codage erroné.",
|
||
"QC: DAS R11 (Nausées et vomissements) à reconsidérer — Aucune preuve de nausées/vomissements dans le dossier. La justification cite 'cholécystite' (non présente) et CRP 'élevée' (CRP=0, normal). Codage sans fondement clinique.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Glycémie 6.6 (normal 3.9-5.5) = légèrement élevée. Justifié en contexte de stress/infection. Cependant, R73.9 est un code de symptôme, pas de diagnostic. Acceptable en DAS mais vérifier si pertinent pour la durée de séjour.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — ERREUR MAJEURE : Z03.8 est un code de 'suspicion diagnostique' (examen sans diagnostic confirmé), non un code pour coder une leucocytose confirmée. Leucocytes 10.36 (légèrement élevé) est un signe biologique, pas une maladie. Ne pas coder les résultats biologiques isolés. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Z03.8 est un code de 'suspicion diagnostique' (examen sans diagnostic confirmé), non un code pour coder une leucocytose confirmée. Leucocytes 10.36 (légèrement élevé) est un signe biologique, pas une maladie. Ne pas coder les résultats biologiques isolés. Supprimer.",
|
||
"QC: 🔴 QUALITÉ CRITIQUE : Incohérences majeures entre les justifications et les données réelles du dossier (âge 70 vs 29 ans, valeurs biologiques inversées, diagnostics non documentés)",
|
||
"QC: 🔴 SURCODAGE MASSIF : 7 codes sur 12 sans preuve clinique concrète ou avec preuves contradictoires",
|
||
"QC: 🔴 CONFLITS DIAGNOSTIQUES : K25 (ulcère gastrique) vs K26 (ulcère duodénal) - deux localisations différentes non justifiées",
|
||
"QC: 🔴 ERREURS BIOLOGIQUES : Interprétation inversée des valeurs (flèches ↑ pour des valeurs basses), valeurs normales codées comme pathologiques",
|
||
"QC: ⚠️ CODAGE MINIMAL RECOMMANDÉ : DP K25.5 (ou K25.1) + DAS K65.9 + DAS R73.9 (optionnel) + DAS E87.6",
|
||
"QC: ⚠️ AUDIT RECOMMANDÉ : Ce dossier présente des signes de codage systématique sans vérification clinique. Vérifier les processus de contrôle qualité.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[6] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=239.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=5)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K25 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS K65.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS R19.3 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS K26 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS R11 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[6]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=239.0",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=79.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "06K??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 5,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP K25 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS K65.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS R19.3 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS K26 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS R11 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=239.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=79.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 190.64,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
||
"das_active": 10,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |